BỆNH GÚT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018... HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ

Trang 1

BỆNH GÚT: CHẨN ĐOÁN VÀ

ĐIỀU TRỊ

BS.CKII ĐOÀN THỊ HUYỀN TRÂN

TRƯỞNG KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

Trang 2

1 BỆNH GÚT

Trang 3

2 DỊCH TỄ GÚT

 Tỷ lệ gặp toàn cầu 0.08% 1

 Châu Âu: 0.9% ở Pháp, 1.4 – 2.5% ở Anh, 1.4% ở Đức 2

 Tỷ lệ gặp ở người lớn tại Hoa Kỳ năm 2007–2008 3

 3.9% (8.3 triệu người)

 Tỷ lệ gặp vẫn hằng định và có xu hướng tăng trong 2 thập kỷ gần đây

 Việt Nam, tỷ lệ bệnh gút: 0,14% dân số năm 2003 4 , 1,0% dân số (940.000 bệnh

 96% là nam giới, 38% ở lứa tuổi 40, với 75% trong độ tuổi lao động

 Hơn 50% BN gút có tăng huyết áp và các bệnh rối loạn chuyển hoá khác

 Tại khoa Khớp Bệnh viện Bạch Mai, bệnh gút chiếm 1,5% các bệnh lý khớp viêm (1978-1989), 6,1% (1991 -1995) và 10,6% (1996-2000), ghi nhân có tình trạng tiêu thụ cao chất uống có cồn và chế độ ăn giàu purin

1 Smith et al Ann Rheum Dis 2014 Aug;73(8):1470-6; 2 Neogi et al Arthritis & Rheumatology, Vol 67, No 10, 2015, pp2557–2568;

3 Zhu et al Arthritis & Rheumatism Vol 63, No 10, Oc 2011, pp 3136–3141; 4 Tran et al The Journal of Rheumatology 2003; 30:10

5 WHO-ILAR COPCORD study, World Bank, WHO, Clearstate surveys

Trang 4

3 ĐỊNH NGHĨA (1)

 Gút: thường gặp trong nhóm bệnh viêm khớp tinh thể, gây ra do lắng đọng tinh thể urat natri trong khớp và mô mềm quanh khớp

 Đi kèm với tăng acid uric trong máu

 Gút cấp: đặc trưng bởi viêm khớp cấp tái phát, điển hình (khớp bàn ngón chân cái),vị trí khác Trừ khớp vai, khớp háng, cột sống.

 Gút mạn: tophy, gây hủy khớp.

 Do rối loạn chuyển hóa nhân purin,

 Nam > nữ, từ 35 - 45 tuổi, có khuynh hướng trẻ hóa

- Thiếu men Glucose – 6-deshydrogenase

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP – Bộ Y Tế 2014

Trang 5

3 ĐỊNH NGHĨA (2)

 Các nguyên nhân gây tăng acid uric thứ phát:

- Tại thận: bệnh thận mạn…

- Bệnh Huyết học: tăng sinh tủy, bệnh máu ác tính,

- Tăng acid uric thoáng qua: ngộ độc rượu, gắng sức do vận động quá mức.

- Bệnh chuyển hóa phối hợp: ĐTĐ, RL Lipid máu, bệnh phó giáp, nhược giáp.

- Bệnh khác: Sarcoidose, vẩy nến, vôi hóa sụn khớp.

- Tổn thương tại khớp: chấn thương, viêm khớp…

- Thuốc: Asp liều thấp, thuốc điều trị ung thư, lợi tiểu, PZA,

Trang 7

5 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

1 Mandell BF et al CleveClinJ Med 2008; 75 Suppl 5:s5-8

2 Figure adapted from Edwards NL; In KlippelJH et al 2001; Arthritis Foundation, Atlanta GA; ÚA

Trang 8

6 CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GÚT

1 Kelgren et al Oxford: Blackwell Scientific, 1963; 2 Decker et al New York, June 510, 1966 Amsterdam: Excerpta Medica Foundation, 1968:3857;

3 Wallace et al Arthritis Rheum 1977;20:895900; 4 Pelaez-Ballestas et al J Rheumatol 2010;37:17438; 5 Janssens et al Arch Intern Med

2010;170:11206; 6 Neogi et al Arthritis & Rheumatology Vol 67, No 10, October 2015, pp 2557–2568; 7 P Brooks and M Hochberg, Rheumatology 2001; 40:896-906

Tiêu chuẩn ARA 1977 (Bennet và Wood 1968) được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam do dễ nhớ và phù hợp với

điều kiện thiếu xét nghiệm.

8

Trang 9

6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

ARA 1977 (BENNETT & WOOD 1968)

2 Hoặc có 2 trong số các tiêu chuẩn sau:

a Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy trên hai đợt sưng đau cấp ở một khớp, bắt đầu đột ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong vòng hai tuần.

b Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn

1 ở khớp bàn ngón ngón chân cái.

c Có hạt tophy ở vành tai, quanh khớp

d Sự công hiệu đặc biệt của Colchicine (trong vòng 48 giờ), được quan sát thấy hoặc hỏi trong tiền sử.

1.

Trang 10

Tiêu chuẩn chẩn đoán OMERACT 2000

1 Có tinh thể urate trong dịch khớp, và/hoặc

2 Hạt tophi có chứa tinh thể urate xác định bằng phân tích hóa học

hoặc kính hiển vi phân cực, và/hoặc

3 Có 6 trên 12 dấu hiệu lâm sàng và X-quang dưới đây:

• Viêm tối đa trong 1 ngày

• Nhiều hơn 1 đợt cấp

• Viêm đơn khớp

• Đau hoặc sưng khớp ngón bàn ngón chân cái

• Viêm khớp cổ chân 01 bên

• Nghi ngờ có tophi

• Tăng acid uric máu

• Có nang dưới sụn xương

• Cấy vi khuẩn dịch khớp âm tính

P Brooks and M Hochberg, Rheumatology 2001;40:896-906 10

Trang 11

6.2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

biên

B2: Tiêu chuẩn vàng

• Soi dịch khớp có tinh thể urate trong dịch khớp

B3: Tiêu chuẩn phân loại

Trang 12

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ACR/EULAR 2015

Loại khớp sưng đau

Cổ chân hay các khớp bàn chân trừ khớp bàn ngón 1

1

Khớp bàn ngón 1 2

Triệu chứng cơn cấp

- Vùng da trên khớp đau: đỏ Có 1 đặc điểm 1

- Không thể chạm vào khớp vì rất đau Có 2 đặc điểm 2

- Rất khó khăn trong đi lại và vận động khớp Có 3 đặc điểm 3

Thời gian của cơn cấp

- Thời gian cơn đau đạt cường độ tối đa <24

Trang 13

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ACR/EULAR 2015

Nồng độ acid uric huyết thanh

Trang 14

7 ĐIỀU TRỊ GÚT: 4 TRỊ LIỆU CHÍNH

1 Chế độ ăn / thay đổi lối sống

2 Điều trị triệu chứng cơn Gút cấp : NSAID,Corticosteroid,

Colchicine

3 Trị liệu hạ acid uric máu:

 Ức chế men xanthine oxidase (XOI): Allopurinol, Febuxostat

 Tăng thải acid uric

 Phân hủy acid uric (pegloticase – chuyển hóa thành allantoin

có độ hòa tan gấp 10 lần))

4 Dự phòng cơn gút cấp: Colchicine liều thấp 3 – 6 tháng kèm

thuốc hạ acid uric máu

Khanna et al Arthritis Care & Research Vol 64, No 10, October 2012, pp 1447–1461; Khanna et al Arthritis Care & Research.Vol 64, No 10, October 2012, pp 1431–1446; Richette P, et al Ann Rheum Dis 2016;0:1–14

Trang 15

7.1 TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ GÚT

BordadGC et al J Rheumatol 2004; 31:2429-32

ULT: Urate lowering therapy

sUA: serum uric aid

Trang 16

7.2 ĐIỀU TRỊ CƠN GÚT CẤP ACR 2012HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Trang 17

7.2.1 Lựa chọn Colchicine

theo ACR 2012

Colchicine Corticoid

Nên dùng colchicine trong vòng 36 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng

Trang 18

7.2.2 Lựa chọn Corticoide

theo ACR 2012

01 hay 02 khớp lớn

Số lượng khớp đau

Trang 19

7.2.3 Lựa chọn NSAIDs theo

ACR 2012

NSAIDs cổ điển (indomethacin, naproxen) hay nhóm ức chế COX 2 (ETORICOXIB, CELECOXIB) đều được chấp thuận

trong điều trị cơn gút cấp

Tuy nhiên không nên sử dụng nhóm thuốc này trên BN:

- Suy gan, suy thận, suy tim

- Đang dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu hay kháng đông

Trang 20

8 ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA GÚT CẤP ACR 2012

lần/ngày

Trang 21

9 ĐIỀU TRỊ HẠ ACID URIC ACR 2012HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Trang 22

9.1 VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ ACID URIC MÁU

 Đảo ngược quá trình lắng đọng acid uric

 giảm kích thước nốt tophy

Trang 23

9.1 VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ

ACID URIC MÁU

Perez Ruiz et al, Effect of Urate lowering therapy on the velocity of size reduction

of Tophi in chronic gout, ACR 2012

Trang 24

HIỆU QUẢ GIẢM HẠT TOPHI: NGHIÊN CỨU PHA 3 EXCEL

Febuxostat làm giảm hạt tophi bền vững

25

Trang 25

10 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GÚT EULAR 2016

 Nguyên tắc chung:

- BN gút nên được tư vấn, giải thích kĩ về tình trạng bệnh hiện

tại, các bệnh lý kèm theo, các liệu trình điều trị cơn gút cấp, dự phòng gút và điều trị duy trì nồng độ acid uric máu dưới

ngưỡng mục tiêu trong suốt cuộc đời.

- Khuyên BN thay đổi lối sống: giảm cân và tránh rượu bia,

giảm ăn thịt và hải sản Khuyến khích chế độ ăn ít béo Tập thể dục thường xuyên

- BN gút nên được tầm soát những yếu tố nguy cơ tim mạch

và các bệnh lý kèm theo như suy thận, đái tháo đường, rối loạn

mỡ máu, bệnh lý mạch máu ngoại biên

Trang 26

10.1 ĐIỀU TRỊ GÚT CẤP EULAR 2016HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Trang 27

10.2 ĐIỀU TRỊ HẠ ACID URIC MÁU EULAR 2016

Richette P et al Ann Rheum Dis 2017;76:29-42

Trang 28

10.2 ĐIỀU TRỊ HẠ ACID URIC MÁU EULAR 2016

Mục tiêu kiểm soát acid uric máu

Trang 29

NHỮNG ĐIỂM MỚI TRONG EULAR 2018

Trang 30

CHẨN ĐOÁN GÚT THEO EULAR 2018

gút ACR/ EULAR 2015.

các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như DECT (Dual energy computed

Trang 31

cường độ chùm tia X khi xuyên qua các cấu trúc có thành phần hóa học khác

nhau (urate hay canxi) sẽ cho phép phổ màu tương ứng cho các cấu trúc này.

Trang 32

dưới 5mg/dL (BN có tophi); dưới 6 mg/dL

Trang 33

10.3 YẾU TỐ THẤT BẠI TRONG ĐIỀU TRỊ GÚT

• BN không được tư vấn đúng và đầy đủ

• BN không tuân thủ điều trị do đặc thù bệnh

Trang 35

11.1 Allopurinol

- Liều khởi đầu 100 mg/ngày, suy thận GĐ 4 hoặc chức năng thận tiến triển kém: 50 mg/ngày.

- Liều hiệu quả: 300 mg/ngày Có thể dùng liều trên 300 mg/ngày

- Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận:

CrCl 10-20 mL/min: 200 mg/ngày CrCl 3-10 mL/min: 100 mg/ngày CrCl <3 mL/min: 100 mg/ngày dùng giãn liều

Trang 36

- HLA-B*5801 liên quan chặt chẽ tới phản ứng da do Allopurinol

McInnes et al Ann Rheum Dis 1981;40:245-9 Ramasamy SN Drug Saf 2013 (epub)

Trang 37

Allopurinol là nguyên nhân hàng đầu gây SJS/TEN ở các nước Đông Nam Á (số liệu từ hiệp hội Malaysia, Singapore and Philippine SEA-SCAR trong 10 năm)

* Drug causality assessment by ALDEN score (> 4): probable and very probable

Data of EuroSCAR: Clinical pharmacology & Therapeutics, 2010

1 Allopurinol

Trang 38

11.2 KHÁC BIỆT GIỮA FEBUXOSTAT VÀ

Purine, không ức chế chọn lọc xanthine oxidase

Hiệu quả Hiệu quả < 6mg/dl (360

μmol/l) với liều 80 mg/24h

Hiệu quả < 6mg/dl (360 μmol/l) với liều ≤ 300 mg/24h

Thải trừ Thải trừ qua gan và thận Thải trừ chủ yếu qua thận

Liều lượng Hiệu quả ngay cả với liều

Đòi hỏi chỉnh liều

Liều lượng trên bệnh

nhân cao tuổi

Dung nạp tốt với liều chuẩn Đòi hỏi chỉnh liều

Trang 40

11.2 Khác biệt trong chuyển hóa và đào thải

Active Metabolite (Oxypurinol)

Chuyển hóa tại gan

Đào thải qua thận

Febuxostat bị bất hoạt bởi chuyển hóa tại gan.1

Febuxostat được đào thải qua nhiều con đường bao gồm mật và thận.2,3

Allopurinol được chuyển hóa thành chất có hoạt tính (oxypurinol), tại gan.4

Allopurinol được đào thải chính qua thận.4

Không cần chỉnh liều ở

bệnh nhân suy thận

nhẹ và trung bình1

1 Takeda Pharmaceuticals North America, Inc New drug application no 21-856: Febuxostat 40 mg and 80 mg 2011 Available at:

http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/briefing/2008-4387b1-02-Takeda.pdf Accessed 28 November 2011

2. Becker MA, et al Arthritis Rheum 2005;52:916-923

3. Mayer MD, et al Am J Ther 2005;12:22-34.

Trang 41

Không ghi nhận phản ứng chéo giữa febuxostat với lympho T mẫn cảm với allopurinol

W-H Chung et al, Journal of Investigative Dermatology (2015) 135, 2237–2248

42

Trang 42

11 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Gút = acid uric.

- Vôi hóa sụn khớp (Chondrocalcinose) = Pyrophosphate de calcium.

- Viêm khớp do Hydroxyapatite = Hydroxyapatite.

Trang 43

thừa cân, RL Lipid máu…

- Hạn chế thức ăn giàu purine: đồ lòng, 1 số loại hải sản Protein

< 1,3 g/kg, thịt < 150 g/ngày.

- Chất cồn có/không alcohol Tuy nhiên, trà, cà phê

(trimethylxanthine): không giới hạn.

Trang 44

thừa cân, RL Lipid máu…

- Hạn chế thức ăn giàu purine: đồ lòng, 1 số loại hải sản Protein

< 1,3 g/kg, thịt < 150 g/ngày Tránh bữa ăn thịnh soạn.

- Chất cồn có/không alcohol Tuy nhiên, trà, cà phê

(trimethylxanthine): không giới hạn.

Trang 46

14 KẾT LUẬN

 Gút: thường gặp, điều trị hạ acid uric máu, tránh biến chứng.

 Không điều trị tăng acid uric máu không triệu chứng (khi acid uric < 10 mg/dL ± bệnh lý đi kèm)

 Điều trị gút cấp, yếu tố nguy cơ, yếu tố thuận lợi.

 Vai trò điều trị không dùng thuốc, giáo dục BN.

 Ức chế xanthine oxidase: lựa chọn ưu tiên hạ acid uric máu, dùng ngoài cơn gút cấp

 Chọn lựa Febuxostat và Allopurinol với tiêu chí cá thể hóa người bệnh

 Vai trò hình ảnh học: siêu âm khớp, chụp CT năng lượng kép

Định dạng
Số trang	47
Dung lượng	2,22 MB