SLIDE BÀI GIẢNG VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

Sinh bệnh học VTPQ do RSV Hoại tử TB BM hô hấp, phá hủy TBBM lông chuyển  Thấp nhập lympho, neutrophil quanh tiểu phế quản  Phù nề lớp dưới niêm mạc  Không phá hủy collagen, cơ ha

VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

TS BS TRẦN ANH TUẤN

TK HÔ HẤP

BV NHI ĐỒNG I

NỘI DUNG

 1 Đại cương

 2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

 3 Diễn tiến, biến chứng, tiên lượng

 4 Điều trị

 5 Kết luận

MỤC TIÊU

 1 Nêu được định nghĩa VTPQ

 2 Trình bày được các TCLS, CLS của VTPQ

 3 Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán

VTPQ, các chẩn đoán phân biệt chính

 4 Nêu được các biến chứng của VTPQ

 5 Nêu được yếu tố nguy cơ của VTPQ

 6 Trình bày được nguyên tắc điều trị, mục

tiêu ĐT VTPQ tại BV

I ĐẠI CƯƠNG

 VTPQ: bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới phổ biến nhất ở trẻ dưới 24 tháng tuổi.

 90% trẻ sẽ mắc VTPQ trong 2 năm đầu đời

 Tỷ lệ khám bệnh và nhập viện vì VTPQ gia tăng liên tục

 Khó tránh dịch VTPQ xảy ra hàng năm

1 TẦM QUAN TRỌNG

 TCYTTG: 64 triệu trường hợp trẻ mắc

VTPQ, 160.000 tử vong hàng năm

 Hoa Kỳ: chi phí y tế liên quan với VTPQ: khoảng 700 triệu USD/năm

TẦM QUAN TRỌNG

2 NHẮC LẠI GIẢI PHẨU-SINH LÝ

 Đường dẫn khí :

Đường hô hấp trên : mũi, miệng, hầu,

thanh quản Đường hô hấp dưới : khí quản, phế quản

PQ : PQ gốc P-T, phân đôi tiếp lần lượtthành các PQ nhỏ hơn

10

SUÏN

CÔ TRÔN

VÙNG Phế quản thuỳ 2

DẪN Phế quản phân thuỳ 3

TRUYỀN PQ dưới phân thuỳ 4 – 9

SỤN

VÙNG Tiểu PQ hô hấp 20 – 23 VÙNG

TRAO ĐỔI KHÍ

HÔ Ống phế nang 24 – 27

HẤP Túi phế nang 28

Tiểu phế quản:

Đường dẫn khí nhỏ - đường kính < 2mm,

thành không có sụn, chỉ có cơ trơn

3 ĐỊNH NGHĨA:

Viêm tiểu phế quản :

Viêm nhiễm cấp tính do virút

Tổn thương phế quản nhỏ, TB

Xảy ra ở trẻ < 2 tuổi

Đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng:

ho , khò khè, thở nhanh  co lõm lồng ngực

Wohl MEB, Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children,2006, 7th ed

Saunders Elsevier company, Philadelphia

4 DỊCH TỄ HỌC

thường đông – xuân

tăng cao vào mùa mưa

tháng 8

4 NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân Tỷ lệ Tuổi

thường gặp

Tuổi thường nhập viện

Influenza 6-24% 1 – 24 tháng < 12 tháng Rhinovirus 16-25% Mọi tuổi < 5 tuổi Parainfluenza 7-18% < 5 tuổi < 12 tháng Bocavirus 1-20% 6 – 24 tháng

Coronavirus 1-10% Mọi tuổi < 12 tháng Adenovirus 3-20% < 5 tuổi < 2 tuổi

NGUYÊN NHÂN

 RSV: hàng đầu (50 -75 %),

lây lan rất cao

 Adenovirus (10%) (type 3, 7, 21): thường có

bệnh cảnh nặng hơn, có thể diễn tiến thành

VTPQ tắc nghẽn (obliterative bronchiolitis)

VIRÚT HỢP BÀO HÔ HẤP

RSV: Respiratory Syncytial Virus

Massachusettes Medical Society Hall CB N Engl J Med 2001;344:1928

VIRÚT HỢP BÀO HÔ HẤP ( RSV )

Respiratory Syncytial Virus

The characteristic cytopathic effect of RSV in tissue culture includes the formation of large multinucleated syncytial cells.

5 Cơ chế bệnh sinh

SINH BỆNH HỌC

• Nhiễm RSV thường khu trú ở đường hô

hấp

• TB đích của RSV: TB biểu mô lông chuyển

• Ban đầu virút tăng sinh trong biểu mô

đường hô hấp trên, sau đó trong vài ngày virút lan rộng đến đường hô hấp dưới

• Gây hiện tượng hợp màng tạo TB khổng lồ

có nhiều nhân (hợp bào)

Sinh bệnh học VTPQ do RSV

 Hoại tử TB BM hô hấp, phá hủy TBBM lông chuyển

 Thấp nhập lympho, neutrophil quanh tiểu phế quản

 Phù nề lớp dưới niêm mạc

 Không phá hủy collagen, cơ hay mô đàn hồi

 Mảnh vỡ tế bào và fibrin tạo nút nhầy bít tắt lòng tiểu phế quản

 Các phế nang thường bình thường, ngoại trừ các phế nang ngay bên dưới tiểu phế quản bị viêm

 Co thắt phế quản có thể qua trung gian cơ chế thể

dịch và thần kinh

SINH LÝ BỆNH

dẫn khí nhỏ, tăng sản xuất chất nhầy và co thắt phế quản

KENDIG’S 2012 :

RSV còn có thể gây viêm phổi nặng với:

 Phá hủy lan rộng biểu mô hô hấp

 Hoại tử nhu mô phổi

 Hình thành màng trong (hyaline)

Hậu quả sinh lý

 Cơ chế hô hấp bất thường:

 Trẻ phải hô hấp với một thể tích phổi cao

 Thể tích khí cặn chức năng gia tăng

 Độ đàn hồi động học của phổi giảm

 Tăng kháng lực đường thở

Gia tăng công hô hấp

Hậu quả sinh lý

 Thở nhanh, khó thở

 Giảm dung tích sống và giảm tỷ lệ

thông khí / tưới máu dẫn đến hiện

tượng thiếu oxy máu

 Khi trẻ không còn khả năng bù trừ cho

sự rối loạn trao đổi khí bằng cách tăng thông khí, tình trạng ứ CO2 xảy ra

HỒI PHỤC

 Quá trình hổi phục thường chậm (vài tuần):

 Bắt đầu bằng tái tạo biểu mô tiểu phế quản: sau ngày thứ 3 hay 4

 Lông chuyển xuất hiện trễ hơn nhiều

(khoảng 15 ngày)

 Nút nhầy được đại thực bào lấy đi

Các yếu tố góp phần vào

độ

nặng của

VTPQ

II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

– CẬN LÂM SÀNG

 Thở nhanh, co lõm ngực.

 Trẻ nhỏ : kích thích, bú ít , nôn ói

 Thân nhiệt : BT hay tăng ( 41oC )

 V kết mạc nhẹ, V tai giữa, viêm họng: 50%

 Gan sa

KHÁM LÂM SÀNG

 Dấu hiệu nặng :

 Suy hô hấp :

2 / CẬN LÂM SÀNG

 CTM : BC = 5000 – 24000/mm3

 CRP : thường không tăng cao

 Khí máu ĐM : BT lúc đầu Thiếu oxy máu , Toan hô hấp

 XN siêu vi: phết mũi họng, dịch tỵ hầu (NPA)

 ELISA

 Real-time PCR

Respiratory Syncytial Virus.

Direct fluorescent antibody staining of

respiratory syncytial virus.

Respiratory Syncytial Virus.

Indirect immunofluorescence technique- 40x

 Thâm nhiễm mô kẽ, quanh PQ, PN

 Xẹp phổi: thùy trên phải

 Đông đặc phổi: 24%

 DH hiếm gặp: Tràn khí MP-TK trung thất (1%)

Tràn dịch MP

HEN PQ

2 Đánh giá mức độ nặng của VTPQ

Dựa trên bệnh sử và thăm khám lâm sàng

 VTPQ nặng: khi có dấu hiệu kiệt sức

hay suy hô hấp cấp

-Bứt rứt, kích thích / li bì

-Bỏ bú / bú kém -Thở nhanh > 70l/p

- Thở không đều, có cơn ngưng thở

- Tím tái

- Rên rỉ

- Co lõm ngực nặng

- SpO2 < 92% khí trời

3 / Chẩn đoán phân biệt:

BẪY CẦN TRÁNH

 Bỏ qua các bệnh lý có thể có biểu hiện

lâm sàng tương tự:

VTPQ nặng vs Viêm cơ tim

Lacroix J, Gauthier M, Hubert P et al Urgences et soins intensifs pédiatriques - 2007

KHÒ KHÈ:

 Phải được bác sĩ xác nhận

PHÂN BIỆT HEN NHŨ NHI & VTPQ

VẤN ĐỀ THỰC TẾ

 2 bệnh phổ biến

 Biểu hiện LS tương tự nhau

 Có liên quan mật thiết với nhau

 Bối cảnh cấp tính – cần quyết định ĐT ngay

 Thiếu phương tiện chẩn đoán xác định khách quan

 Chưa có khuyến cáo thống nhất trên thế giới

CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN

THEO KHUYẾN CÁO QUỐC TẾ

Chẩn đoán lâm sàng dựa trên:

PHÂN BIỆT HEN & VTPQ

Từ từ

VHHTđồng thời Có: nếu nhiễm khuẩn Có

BHDƯ đồng thời Có: nếu hen dị ứng Thường không có

TSGĐ dị ứng/ hen Thường có Thường không có

 Cơn khò khè đầu tiên ở trẻ < 6 tháng tuổi: hàng đầu là VTPQ

 Cơn khò khè đầu tiên ở trẻ > 18

tháng tuổi: hàng đầu là hen

W.H.O - A.R.I Program, 8/5/1990: Bronchodilators in treatment of ARI in young children

CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT

 Có thể khó  phân biệt rõ ràng ngay từ đầu

 Xử trí ban đầu có thể tương tự nhau

 Tùy diễn tiến LS, CLS, XQ, đáp ứng ĐT

để  xác định

Hen nhũ nhi Viêm tiểu phế quản

III / DIỄN TIẾN , BIẾN

CHỨNG VÀ TIÊN

LƯỢNG

1 / DIỄN TIẾN :

 Tự hồi phục nếu được điều trị hổ trợ thích hợp

 Thời kỳ ủ bệnh: 4 – 5 ngày

 Triệu chứng rõ, điển hình dần trong 1 – 2 ngày

 Nhập viện: 2 %, thường N 3 – 4

 Cải thiện lâm sàng: trong vòng 3 – 4 ngày

 Xquang về bình thường từ N 9 sau NV

 Thời kỳ diễn tiến từ khi có triệu chứng đến lúckhỏi bệnh trên lâm sàng từ 10 – 14 ngày

 10 – 20 % VTPQ có thể kéo dài hàng tháng

TK Ủ BỆNH

TOÀN PHÁT

KHỞI PHÁT LUI BỆNH & HỒI PHỤC

TK Ủ BỆNH

TOÀN PHÁT

KHỞI PHÁT

DIỄN TIẾN VTPQ DO RSV

5 NG 3-4 NG 4-5 NG

TK Ủ BỆNH

TOÀN PHÁT

KHỞI PHÁT

DIỄN TIẾN VTPQ DO RSV

5 NG 3-4 NG 4-5 NG

YTNC ?

2/ BIẾN CHỨNG:

Suy hô hấp : do rối lọan V/Q

thường gặp ở trẻ dưới 3 tháng tuổi

7% phải thở máy

Ngưng thở: cơ chế không rõ (liên quan với RSV

G glycoprotein-CX3CR1 + chất P)

3-21% trẻ (sinh non, < 2 th)

Cĩ thể là DH ban đầu Tiên lượng tốt

Xẹp phổi : thường ở thùy trên bên phải

trẻ < 3 tháng, có suy hô hấp

BỘI NHIỄM VI TRÙNG

 Nước đang phát triển:

 Ghafoor A, Nomani NK, Ishaq (Pakistan 1999): 36% (PNE, HI)

- Forgie IM, O’Neill KP, Lloyd-Evans N

(Gambia-1991): 22%

 Tràn khí màng phổi – trung thất : ít gặp ( 1 % ) , liên quan đến hổ trợ hô hấp với áp lực dương cao ( NCPAP , thở máy )

 Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn :

RSV không bao giờ diễn tiến thành VTPQ tắc nghẽn

Có thể gặp trong VTPQ do Adenovirus

b / Biến chứng khác :

 Viêm tai giữa cấp

 Rối loạn tiêu hóa

 Tim mạch : Suy tim ( 1 % ) , nhịp nhanh nhỉ

 Mất nước : do sốt , thở nhanh , bú kém , rối

loạn tiêu hóa

 HC tăng tiết ADH không thích hợp ( SIADH )

 Rối loạn điện giải

 Bệnh lý não : 1,8%

TỬ VONG

Hoa Kỳ:

 Tỷ lệ nhập viện vì VTPQ gia tăng, ở mức cao

 Tử vong do VTPQ giảm (dưới 400 trẻ / năm)

 79% tử vong xảy ra ở trẻ dưới 12 tháng tuổi và nhất là trong vài tháng đầu sau sinh.

3 YẾU TỐ NGUY CƠ

 Tuổi < 3 tháng

 TS sanh non, nhẹ cân, SHH sơ sinh (giuùp thở!)

 Bệnh tim BS, đặc biệt TBS tím, cao áp phổi

 Bệnh phổi mãn tính: bệnh xơ nang, loạn sản PQ-phổi, thiểu sản phổi, …

 Suy dinh dưỡng nặng

 Suy giảm miễn dịch: BS, mắc phải

 Bất thường NST, bệnh thần kinh – cơ, bệnh phổi kẽ, bệnh gan mãn tính, rối loạn chuyển hóa, các dị dạng BS khác

LIÊN QUAN GIỮA VTPQ VÀ SUYỄN

NHIỄM VIRUS VÀ KHỞI PHÁT

Tác giả Tỷ lệ mắc suyễn sau

Tiên lượng lâu dài hầu hết là tốt:

giảm dần và biến mất trước khi trẻ lên 10 tuổi

IV / ÑIEÀU TRÒ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

 Nguyên tắc điều trị cơ bản: điều trị nâng

đở nhằm bảo đảm ổn định tình trạng bệnh nhân, oxy hóa máu đầy đủ, cung cấp đủ nước

(Khuyến cáo: Mức độ A)

ĐIỀU TRỊ

 VTPQ nhẹ :

thường ĐT tại nhà

 VTPQ + dấu hiệu suy hô hấp :

nhập viện

CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN

 Trẻ dưới 3 tháng tuổi

 Có yếu tố nguy cơ

 Có dấu hiệu nguy hiểm

 Thở co lõm ngực , thở nhanh ( trên 70 lần / phút )

 Có dấu hiệu mất nước

ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU ĐT TẠI BV :

 ĐT nâng đỡ : Chủ yếu bao gồm cung cấp

đầy đủ nước – điện giải – dinh dưỡng, và bảođảm đủ Oxy

 Phát hiện và ĐT biến chứng có thể có

 Tránh lây lan cho NVYT và BN khác

 ĐT kháng SV đặc hiệu nếu có chỉ định

 Các ĐT còn bàn cãi : thuốc dãn PQ,

corticoid, kháng siêu vi, kháng sinh

1 ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP

Thở oxygen

 Thở oxygen qua canula mũi với FiO2 khoảng 40% đủ giúp điều chỉnh tình trạng thiếu oxy ở hầu hết bệnh nhi

30- Trường hợp nặng: cần cung cấp Oxy với FiO2

bằng 100% ngay, sau đó điều chỉnh FiO2 để đạt được SaO2 ≥ 95%

 Trẻ loạn sản phế quản phổi: chọn FiO2 ở mức

thấp nhất duy trì được SpO2 từ 92-94% , theo dõi SpO2 thường xuyên và theo dõi tình trạng ứ CO2

Thở áp lực dương liên tục qua đường mũi (NCPAP)

 Beasley, Jones, Thia: thở NCPAP giúp

tránh việc đặt nội khí quản, thở máy: cải thiện lâm sàng, giảm thở nhanh, giảm

PaCO2 và gia tăng có ý nghĩa tỷ lệ

FiO2/PaCO2, dung nạp tốt, không có biến chứng

 Cùng với việc sử dụng NCPAP, số bệnh nhi thở máy được giảm thiểu

2 CUNG CẤP NƯỚC – ĐIỆN GIẢI,

DINH DƯỠNG

 Cần phát hiện dấu hiệu mất nước và đánh

giá khả năng uống đủ nước bằng đường

miệng (Mức độ A)

 Cần cung cấp nước theo nhu cầu và bù cả

lượng nước thiếu trong 24-48 giờ đầu Sau đó theo dõi cân nặng của trẻ, lượng

nước tiểu và Natri/máu để điều chỉnh

lượng nước cung cấp (Mức độ C)

CUNG CẤP NƯỚC – ĐIỆN GIẢI,

DINH DƯỠNG

 Tiếp tục cho ăn uống, bú bình thường

 Chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày:

Thở nhanh trên 70 – 80 lần / phút

Nôn ói liên tục nếu ăn uống bằng đường miệngKhi trẻ ăn uống / bú : SpO2 giảm < 90% dù có

thở Oxygen Kém phối hợp các động tác nút – nuốt – hô hấpTăng rõ rệt công hô hấp khi ăn uống / bú

 Chỉ định truyền dịch - nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch :

Khi có mất nước

Khi nuôi ăn bằng đường tiêu hóa chỉ có thể cung cấp được không quá 80 ml/kg/ngày

Lưu ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp

(khi có: giới hạn cung cấp = 2/3 nhu cầu căn bản )

3 THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN

quản sau 1 giờ Không tiếp tục sử dụng KD giãn phế quản

nếu không có đáp ứng (Mức độ B)

Thuốc giãn phế quản

TCYTTG và các hướng dẫn điều trị hiện hành:

 Khuyến cáo không sử dụng thường quy GPQ

 Nhưng khi trẻ có biểu hiện khò khè, khó thở cóthể xem xét tiến hành điều trị thử với thuốc

GPQ tác dụng nhanh, nhất là khi:

 Trẻ > 6 tháng tuổi

 Khò khè tái phát

 Có cơ địa dị ứng bản thân/gia đình

South Australian Child Health Clinical Network Bronchiolitis in Children 24/01/2012 Approved by SA Health Safety & Strategic Governance Committee on: 01/07/2013

Thuốc giãn phế quản

 Liều lượng: KD Salbutamol (0,15mg/kg/lần,

min:1,5mg/lần) - có thể lặp lại lần 2 sau 20 phút

 Phải được đánh giá bởi cùng 1 người ở các

thời điểm: ngay trước khi khí dung và 20 phút sau mỗi lần khí dung

 Đánh giá đáp ứng dựa trên: tổng trạng, nhịp

thở, mức độ sử dụng cơ hô hấp phụ, SpO2,

thông khí phổi (rì rào phế nang, ran rít/ngáy)

 Nếu có đáp ứng sau 1 giờ: có thể dùng tiếp

Thuốc giãn phế quản

Lưu ý:

 Nếu bệnh nhi tím tái, thở co lõm lồng ngực nặng, thở nhanh > 70 lần/phút, SpO2 < 92%

 Cần phun KD Salbutamol với oxy 6 l/ph

để tránh rối loạn tỷ lệ thông khí / tưới máu

4 Khí dung Adrenalin

 Không khuyến cáo sử dụng thường quy khí dung Adrenalin (Mức độ B)

 Trường hợp trẻ khò khè, khó thở, có thể xem xét sử dụng một liều khí dung

Adrenalin Cần đánh giá lại sau 15-30

phút Nếu không có đáp ứng, không sử dụng tiếp (Mức độ B)

5 Kháng sinh hay không kháng sinh ?

BỘI NHIỄM VI TRÙNG

 Nước đang phát triển:

 Ghafoor A, Nomani NK, Ishaq (Pakistan 1999): 36% (PNE, HI)

- Forgie IM, O’Neill KP, Lloyd-Evans N

(Gambia-1991): 22%

Kháng sinh

*Khuyến cáo: Sử dụng KS khi trẻ có biểu hiện:Thở nhanh

Thở co lõm lồng ngực

Có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

Cận lâm sàng: có bằng chứng nhiễm vi khuẩn

KS LỰA CHỌN: như Viêm phổi

Mức độ: C

• XQuang ngực: không tổn thương nhu mô phổi

• Không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

Mức độ: C

6 CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG KHUYẾN CÁO THƯỜNG QUY

 Khí dung Ipratropium bromide (Mức độ B)

 Corticoid (uống, tiêm hay khí dung) (Mức độ B)

 Khí dung nước muối ưu trương 3% (Mức độ

C)

 Vật lý trị liệu hô hấp: chỉ định trong trường hợp xẹp phổi (Mức độ B)

7 CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG KHUYẾN CÁO