Bài viết mô tả 1 BN nam 57 tuổi bị NHL độ ác tính cao loại tế bào T, có TDMP, màng tim, đồng thời tổng hợp y văn về sinh bệnh học của tràn dịch, cũng như bàn luận về phương pháp và kết quả điều trị.
Trang 1228
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI VÀ MÀNG TIM Ở BỆNH NHÂN
U LYMPHO ÁC TÍNH KHÔNG HODGKIN BÁO CÁO
MỘT CA LÂM SÀNG VÀ TỔNG HỢP Y VĂN
Nguyễn Thị Minh Phương*
TÓM TẮT
Tràn dịch màng phổi (TDMP), màng tim và màng bụng là những biến chứng của bệnh u
lympho ác tính không Hodgkin (NHL) Trong đó, TDMP phổ biến nhất Dẫn lưu bạch
huyếtsuy giảm và thâm nhiễm trực tiếp các tế bào lympho ác tính vào màng phổi là nguyên
nhân chính dẫn tới hình thành tràn dịch Nhiều kỹ thuật, bao gồm xét nghiệm tế bào, hóa
mô miễn dịch và di truyền học được áp dụng trong lâm sàng giúp chẩn đoán nhanh và chính
xác tràn dịch do NHL Tràn dịch làm cho tiên lượng xấu cho bệnh nhân (BN) NHL Nghiên
cứu này mô tả một BN nam 57 tuổi bị NHL có TDMP và màng tim
* Từ khóa: U lympho ác tính không Hodgkin; Tràn dịch màng phổi, màng tim
AN AGGRESSIVE FORM OF NON-HODGKIN'S LYMPHOMA
WITH PLEURAL AND PERICARDIAL EFFUSIONS: A CASE
REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE
SUMMARY
Pleural, abdominal and pericardial effusion are complications of lymphoma Among
these types, pleural effusion is the most common An impairment of the lymphatic drainage
and direct infiltration have been identified to be the first cause of effusion formation
Multiple techniques, including cytological examinations, immunochemistry and
cytoge-netics have been applied in the clinic to access the qualities of the effusions and to attain a
fast and precise diagnosis Effusions are associated with poor outcome for patients with
lymphoma The present study describes the 57-year-old male patient with aggressive
non-Hodgkin's lymphoma (NHL) involving pleural and pericardial effusions
* Key words: Non-Hodgkin's lymphoma; Pleural and pericardial effusions
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi, màng tim là
biến chứng thường gặp ở BN NHL [10]
Nhiều thống kê trên thế giới cho thấy ở
BN u lympho không Hodgkin và Hodgkin (Hodgkin disease - HD), 20 - 30% có TDMP [4, 9] Trong các thể NHL, loại
tế bào T, đặc biệt, nguyên bào lympho
* Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Minh Phương (nmphuong@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 9/10/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 5/11/2013
Ngày bài báo được đăng: 12/11/2013
Trang 2229
thường gây tràn dịch [1, 5] Nguyên
nhân chính của TDMP ở BN HD là do
tắc nghẽn ống ngực và dẫn lưu bạch
huyết bị suy giảm [5] Trong NHL, cơ
chế chính gây TDMP là thâm nhiễm trực
tiếp màng phổi [1] Xét nghiệm tế bào
dịch là phương pháp được sử dụng
nhiều, tuy nhiên, kết quả dương tính
thường khác nhau giữa các xét nghiệm
(từ 22,2 đến 94,1%) [5] Để chẩn đoán
chính xác hơn tràn dịch do NHL, các
nghiên cứu đã áp dụng kỹ thuật mới và
hiện đại như hóa mô miễn dịch, đếm tế
bào dòng chảy và di truyền học tế bào
Tràn dịch là một dấu hiệu tiên lượng xấu
cho BN bị NHL [1, 4] Trong nghiên
cứu này, chúng tôi mô tả 1 BN nam 57
tuổi bị NHL độ ác tính cao loại tế bào T,
có TDMP, màng tim, đồng thời tổng hợp
y văn về sinh bệnh học của tràn dịch,
cũng như bàn luận về phương pháp và
kết quả điều trị
GIỚI THIỆU CA BỆNH
BN nam 57 tuổi, có tiền sử nghiện
thuốc lá nhiều năm vào viện 14 - 12 -
2012 với biểu hiện mệt mỏi, sốt nhẹ,
gày, sút cân, vã mồ hôi đêm, ho khan
kéo dài 1 tháng, khó thở tăng dần phải
thở oxy hỗ trợ, đau ngực phải, có triệu
chứng phù áo khoác do khối u lớn trung
thất chèn ép Soi phế quản phát hiện khí quản bị chèn đẩy từ phía trước gây hẹp đoạn 1/3 giữa và dưới Siêu âm có dịch màng phổi bên phải 1.000 ml, trái 600
ml và dịch màng ngoài tim > 400 ml, không có dịch ổ bụng CT-scan ngực có một khối 9 x 12 x 12 cm đậm độ mô mềm không thuần nhất, rải rác có các ổ hoại tử ngấm mạnh thuốc cản quang sau tiêm (tăng 22 HU) chiếm toàn bộ trung thất Khối này xâm lấn các mạch máu vùng nền cổ và tầng trên trung thất, đẩy tim và các mạch máu lớn ra phía sau và xuống dưới, ranh giới khối với các thành phần này khá rõ TDMP 2 bên, ưu thế bên phải, tràn dịch màng ngoài tim BN được nội soi lồng ngực sinh thiết u Khối
u trung thất chắc, dính vào mạch máu trong trung thất Đã cắt 5 mảnh khối u, mỗi mảnh kích thước 0,5 - 1 cm làm giải phẫu bệnh Kết quả: NHL lan tỏa tế bào
T nhỏ Các tế bào u dương tính chủ yếu với các marker LCA, CD43, CD3 và âm tính với marker: CD20, CD79a BN được chọc hút dịch màng phổi nhiều lần, nhiều nhất 1.500 ml và 350 ml dịch màng ngoài tim do khối u và dịch chèn
ép, gây suy hô hấp nặng Điều trị phác đồ CHOP (cyclophosphamide 750 mg/m2, doxorubicin 50 mg/m2, vincristin 1,4 mg/m2 ngày 1 và methylprednisolon
100 mg/m2 từ ngày 1 đến ngày 5) từ
18 - 12 - 2012
Trang 3230
Bảng 1: Kết quả xét nghiệm dịch màng phổi và tim
CÁC XÉT
NGHIỆM
Trước điều trị Chu kỳ 3 Chu kỳ 6 Trước điều trị Chu kỳ 3 Chu kỳ 6
Số lượng
dịch hút ra (ml)
siêu âm)
Hết dịch
Màu sắc Hồng nhạt Vàng chanh Vàng chanh
Số lượng bạch
cầu/mm3
Dày vi trường 200 Dày vi trường
Bạch cầu
lympho
Soi tế bào Lympho ác
tính
Lympho ác tính
Lympho ác tính
Sau 1 chu kỳ CHOP + chọc hút dịch
màng phổi nhiều lần, BN hết khó thở, ăn
ngủ được và ra viện Sau hết 3 chu kỳ,
dịch màng tim hầu như hết trên siêu âm,
chỉ còn dịch màng phổi, số lượng ít
không cần rút Tuy nhiên đến chu kỳ 4,
bệnh chuyển thành bạch cầu lympho cấp
và có thâm nhiễm thần kinh TW với
biểu hiện lâm sàng: đau đầu, yếu 1/2
người trái tăng dần, nói khó, nhìn đôi,
sụp mí mắt trái, yếu tay phải, rối loạn cơ
tròn Tủy đồ có lymphoblast 30% Chọc
dịch não tủy màu trắng trong, protein
12,98 g/l, LDH: 205, ly tâm có nhiều
lympho bào mật độ cao Đếm tế bào
dòng chảy CD3: 74%, CD19 = 0%,
lympho bào 34% MRI sọ não không thấy khối khu trú Chuyển điều trị phác
đồ linker regimen với tiêm methotraxate nội tủy BN lui bệnh hoàn toàn sau điều trị tấn công, hết đau đầu, sức cơ chân tay hồi phục, tự đi lại sinh hoạt được, thị lực cải thiện Tủy đồ hết blast, dịch não tủy
về bình thường Chuyển điều trị củng cố
và duy trì, bệnh ổn định trong 6 tháng Đến 9 - 2013, bệnh tái phát, mặc dù vẫn đang giai đoạn duy trì với biểu hiện đau đầu nhiều, hoa mắt, chóng mặt, bại 1/2 trái, nhìn mờ, động kinh cục bộ, cứng gáy (+), kernig (+) MRI sọ não xuất hiện khối u bán cầu trái 1,6 x 3,2 x 4,2
Trang 4231
cm Dịch não tủy protein 1,8 g/l với
nhiều lympho bào ác tính Bệnh diễn
biến nặng dần và BN tử vong vào tháng
10 - 2013 sau 10 tháng điều trị
BÀN LUẬN
Tràn dịch thanh dịch thường xảy ra ở
một số bệnh ác tính [1] Johnston và CS
nghiên cứu 584 BN bị tràn dịch thanh
dịch và xác định 15% là do NHL [9]
Các nguyên nhân khác bao gồm ung thư,
bệnh lao và bệnh thận [7] Trong tổng số
BN NHL tràn dịch, Johnston và CS thấy
72% là nam và 29% nữ [9] Tràn dịch
thường gặp nhiều hơn ở NHL có nguồn
gốc tế bào T hơn là tế bào B TDMP
trong 26,2% BN NHL loại tế bào T,
ngược lại, loại tế bào B hiếm khi gây
TDMP [8] Trong tất cả các thể NHL
gây TDMP, 41,6% là u nguyên bào
lympho so với 3,8% các thể khác [6]
BN của chúng tôi bị NHL thể lan tỏa tế
bào T nhỏ Bệnh diễn biến tương đối ác
tính, gây TDMP và màng tim nặng,
chuyển bạch cầu lympho cấp và thâm
nhiễm thần kinh TW
Các nguyên nhân khác nhau có thể
dẫn đến tràn dịch ở BN NHL gồm: dẫn
lưu bạch huyết kém do các hạch trung
thất chèn ép gây tắc nghẽn hoặc tắc nghẽn
ống ngực, nhiễm trùng phổi, xạ trị hoặc
do u xâm lấn màng phổi [8] Nguyên
nhân chính gây TDMP trong HD đã
được xác định là tắc nghẽn ống ngực
Tuy nhiên, trong NHL, nguyên nhân đầu tiên là do thâm nhiễm trực tiếp màng phổi BN của chúng tôi TDMP và màng tim được xác định vừa do thâm nhiễm tế bào lympho ác tính, vừa do khối hạch trung thất chèn ép Lý do tràn dịch có thể các tế bào ung thư hạch di căn chặn đường dẫn bạch huyết, dẫn đến suy giảm
và tắc nghẽn đường dẫn bạch mạch Chọc hút dịch từ khoang phế mạc và khoang ngoại tâm mạc với mục đích vừa chẩn đoán vừa điều trị để làm giảm chèn
ép do dịch Sử dụng dịch từ các khoang
cơ thể để tìm tế bào ác tính Das và CS
so sánh chọc hút tế bào kim nhỏ với xét nghiệm tế bào dịch thấy: trong 93,7%
BN cho kết quả chẩn đoán phù hợp [5] Hiện nay, với sự phát triển của nhiều kỹ thuật mới như hóa mô miễn dịch, các chất chỉ điểm sinh học và xét nghiệm di truyền học tế bào được sử dụng rộng rãi
đã giúp chẩn đoán nhanh chóng và chính xác hơn [10]
Ở BN này, chúng tôi tiến hành chọc dịch màng phổi và màng tim vừa để giải chèn ép vừa để chẩn đoán Đã phát hiện các tế bào lympho ác tính trong dịch và việc chọc rút bớt dịch đã giúp BN cải thiện rõ rệt các triệu chứng khó thở, suy
hô hấp
Triệu chứng rõ rệt nhất và duy nhất ở
BN NHL là tràn dịch Một dạng NHL được gọi là u lympho gây tràn dịch nguyên phát khi chỉ có tràn dịch thanh
Trang 5232
dịch mà không thể phát hiện được khối u
hay hạch Sử dụng các dấu ấn phân tử để
chẩn đoán NHL giai đoạn sớm U
lympho gây tràn dịch nguyên phát
thường ở BN AIDS giai đoạn muộn
Mặc dù u lympho gây tràn dịch nguyên
phát được coi là NHL nhưng không phát
hiện khối u Các nghiên cứu cho thấy có
liên quan đến hạch bạch huyết, tổn
thương đáy lưỡi và đường tiêu hóa thứ
phát Cơ chế của loại u lympho này chưa
rõ Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ ra mức độ
tăng của yếu tố tăng trưởng nội mô
mạch máu (VEGF) có thể gây tăng
trưởng mao mạch trong tràn dịch ở u
lympho gây tràn dịch nguyên phát [2]
Chẩn đoán u lympho gây tràn dịch
nguyên phát chủ yếu phụ thuộc vào biểu
hiện lâm sàng, kết quả chẩn đoán hình
ảnh và phân tích tế bào học
Tràn dịch thanh tơ trong u lympho
thường kèm theo tiên lượng xấu Giảm
nhẹ triệu chứng và nâng cao chất lượng
cuộc sống của BN là mục tiêu điều trị
chính Trong u lympho ác tính độ ác tính
cao, bao gồm u lympho Burkitt và u
nguyên bào lympho thường có tràn dịch
thanh tơ và tiên lượng xấu Nếu BN
được điều trị bằng hóa trị liệu, có thể
xảy ra hội chứng ly giải khối u cấp tính
Xét nghiệm dịch cũng có thể giúp phát
hiện hội chứng này và BN được điều trị
thuốc giảm axít uric Nghiên cứu ngẫu
nhiên có đối chứng của Avishay Ellis và
CS trên nhóm BN NHL có TDMP (17 BN) so sánh với nhóm NHL cùng giai đoạn, cùng độ tuổi và giới nhưng không
có tràn dịch (29 BN) Tác giả thấy: BN NHL độ ác tính trung bình và thấp có tràn dịch vẫn đáp ứng hoàn toàn với hóa chất và thời gian sống toàn bộ không khác biệt so với nhóm chứng không bị tràn dịch Tuy nhiên, ở nhóm NHL độ ác tính cao mặc dù số lượng BN ít, nhưng bệnh đáp ứng kém với điều trị, diễn biến xấu nhanh, thời gian sống thêm ngắn hơn rõ rệt BN của chúng tôi thuộc độ ác tính cao thời gian sống thêm ngắn chỉ đạt 10 tháng
KẾT LUẬN
Nghiên cứu mô tả trường hợp BN nam 57 tuổi bị NHL loại tế bào T gây TDMP và màng tim Tràn dịch ở BN này do cơ chế tắc nghẽn đường bạch huyết và thâm nhiễm màng phổi, màng tim Tràn dịch thanh tơ phổ biến trong u lympho ác tính, đặc biệt độ ác tính cao bao gồm u lympho Burkitt, loại tế bào T, đặc biệt là nguyên bào lympho Ở những
BN u lympho ác tính, tràn dịch xuất hiện
làm kết quả điều trị kém
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alexandrakis MG, Passam FH, Kyriakou
DS and Bouros D Pleural effusions in
hematologic malignancies Chest 2004, 125, pp.1546-1555
Trang 6233
2 Aoki Y and Tosato G Vascular endothelial
growth factor/vascular permeability factor in
the pathogenesis of primary effusion lymphomas
Leuk Lymphoma 2001, 41, pp.229-237
3 Ariad S, Benharroch D, Lupu L,
Davidovici B, Dupin N and Boshoff C Early
peripheral lymph node involvement of human
herpesvirus 8-associated body cavity-based
lymphoma in a human immunodieficiency
virus-negative patient Arch Pathol Lab Med
2000, 124, pp.753-755
4 Das DK Serous effusions in malignant
lymphoma: a review Diagn Cytopathol
2006, 34, pp.335-347
5 Das DK, Gupta SK, Ayyagari S,
Bambery PK, Datta BN, Datta U Pleural
effusions in non-Hodgkin's lymphoma A
cytomorphologic, cytochemical and immunologic
study Acta Cytol 1987, 31, pp.119-124
6 Das DK, Gupta SK, Datta U, Sharma
SC and Datta BN Malignant lymphoma of
convoluted lymphocytes: diagnosis by fine needle aspiration cytology and cytochemistry Diagn Cytopathol 1986, 2, pp.307-311
7 DeCamp MM Jr, Metzer SJ, Swanson
SJ and Sugarbaker DJ Malignant effusive
disease of the pleura and pericardium Chest 1997, 112 (4 Suppl), S291-S295
8 Fraser RS, Muller NL, Colman N and Pare PD (eds) Pleural Effusion In: Fraser
and Pare's Diagnosis of Diseases of the Chest 4th edition WB Saunders, Philadelphia 1999, pp.2759-2760,
9 Johnston WW The malignant pleural
effusion A review of cytopathologic diagnosis
of 584 specimens from 472 consecutive patients Cancer 1985, 56, pp.905-909
10 Johnson EJ, Scott CS, Parapia LA and Stark AN Diagnostic differentiation
between reactive and malignant lymphoid cells in serous effusions Eur J Cancer Clin Oncol 1987, 23, pp.245-250