Choáng nhiễm trùng

CHAN DOAN 2- Làm ngay các xét nghiệm để xác định ổ nhiễm trùng và vi trùng gây bệnh bao gồm chẩn đoán hình ảnh và lấy mẫu cấy, tuy nhiên một số bệnh nhân tình trạng không ổn định không

eT Br

Sepsis SIRS resulting from infection (bacterial, viral, fungal, or parasitic)’

Severe sepsis Sepsis associated with signs of at least one acute organ dysfunction, hypoperfusion, or hypotension!

Septic Shock Sepsis-induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitation’

MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome Presence of altered function of two or more organs in an acutely ill patient such that homeostasis cannot be maintained without intervention’

This document lists some [but not all) common clinical criteria that may be used to screen patients for severe sepsis It is intended for healthcare professional educational purposes only By providing this document, Lilly is not making recommendations on diagnosis or treatment of any particular patient The judgment of the physician/clinician, based on knowledge of the specific patient, should always be the deciding factor

Reference:

1 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al Crit Care Med 1992;20:864-874

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATSISIS International Sepsis Definitions

Conference

Mitchell M Levy, MD, FCCP; Mitchell P Fink, MD, FCCP; John C Marshall, MD; Edward Abraham, MD;

Derek Angus, MD, MPH, FCCP: Deborah Cook, MD, FCCP; Jonathan Cohen, MD; Steven M Opal, MD;

Jean-Louis Vincent, MD, FCCP, PhD; Graham Ramsay, MD; For the International Sepsis Definitions Conference

(Crit Care Med 2003; 31:1250-1256)

of experts and opinion lead- ers revisited the 1992 sepsis guidelines and found that apart trom expanding the list of signs and symptoms of sepsis to reflect clinical bed-

side experience, no evidence

exists to support a change to the definitions

Table 1 Diagnostic criteria for sepsis

Altered mental status

— Significant edema or positive fluid balance (>20 mL/kg over 24 hrs)

Hyperglycemia (plasma glucose >120 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetes Inflammatory variables

Leukocytosis (WBC count >12,000 L~}) Leukopenia (WBC count <4000 pL *)

Normal WBC count with >10% immature forms Plasma C-reactive protein >2 sp above the normal value Plasma procalcitonin >2 sp above the normal value Hemodynamic variables

Arterial hypotension? (SBP <90 mm Hg, MAP <70, or an SBP decrease >40 mm Hg in adults

or <2 sp below normal for age)

SWo„ >709”

Cardiac index >3.5 L‘min ‘M78

Organ dysfunction variables

Arterial hypoxemia (Pao./Flo„ <300)

Acute oliguria (urine output <0.5 mL-kg~!-hr7! or 45 mmol/L for at least 2 hrs) Creatinine increase >0.5 mg/dL

Coagulation abnormalities (INR >1.5 or aPTT >60 secs) Ileus (absent bowel sounds)

Thrombocytopenia (platelet count <100,000 wL~?)

Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin >4 mg/dL or 70 mmol/L) Tissue perfusion variables

Hyperlactatemia (>1 mmol/L) Decreased capillary refill or mottling

“Infection defined as a pathologic process induced by a microorganism; ’Svo, sat >70% is normal

in children (normally, 75-80%), and CI 3.5—5.5 is normal in children; therefore, NEITHER should be

used as signs of sepsis in newborns or children; “diagnostic criteria for sepsis in the pediatric

population are signs and symptoms of inflammation plus infection with hyper- or hypothermia (rectal

temperature >38.5 or <35°C), tachycardia (may be absent in hypothermic patients), and at least one

of the following indications of altered organ function: altered mental status, hypoxemia, increased

serum lactate level, or bounding pulses

Conference

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for

management of severe sepsis and septic shock: 2008

R Phillip Dellinger, MD; Mitchell M Levy, MD; Jean M Carlet, MD; Julian Bion, MD; Margaret M Parker, MD; Roman Jaeschke, MD;

Konrad Reinhart, MD; Derek C Angus, MD, MPH; Christian Brun-Buisson, MD; Richard Beale, MD; Thierry Calandra, MD, PhD;

Jean-Francois Dhainaut, MD; Herwig Gerlach, MD; Maurene Harvey, RN; John J Marini, MD; John Marshall, MD; Marco Ranieri, MD;

Graham Ramsay, MD; Jonathan Sevransky, MD; B Taylor Thompson, MD; Sean Townsend, MD; Jeffrey S Vender, MD:

Janice L Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee

Table 1 Determination of the quality of evidence

@ Underlying methodology

A RCT

B Downgraded RCT or upgraded observational studies

C Well-done observational studies

D Case series or expert opinion

@ Factors that may decrease the strength of evidence

1 Poor quality of planning and implementation of available RCTs, suggesting high likelihood of bias

2 Inconsistency of results (including problems with subgroup analyses)

3 Indirectness of evidence (differing population, intervention, control, outcomes, comparison)

4 Imprecision of results

5 High likelihood of reporting bias

@ Main factors that may increase the strength of evidence

1 Large magnitude of effect (direct evidence, RR >2 with no plausible confounders)

2 Very large magnitude of effect with RR >5 and no threats to validity (by two levels)

RCT, randomized controlled trial; RR, relative risk

Crit Care Med 2008;36:296-327

A HOI SUC BAN DAU

1- Mục tiêu của hồi sức trong 6 giờ đầu tiên ở những bệnh

nhân giảm tưới máu mô do nhiễm trùng (tụt HA hoặc tăng lactate máu)

- CVP: 8-12 mmHg (11-16 cmH,0)

- HA trung bình > 65 mmHg

- Lượng nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ

- Độ bảo hoà oxy trong máu TM trung tâm hoặc TM trộn > 70%

A HOI SUC BAN DAU

2- Trong 6 giờ hồi sức đầu tiên cho các bệnh nhân nhiễm trùng

huyết nặng hoặc CHOÁNG nhiễm tring néu SvO, mau TM

trung tâm hoặc TM trộn < 70% sau khi bù đủ dịch (CVP 8 - 12 mmHg), truyén HC để dat Hct > 30% và /hoặc truyền dobutamine (tối đa 20ug/kg/phút) để đạt mục tiêu SvO,

Grade 2C

B CHAN DOAN

1- Cấy máu trước khi cho kháng sinh, để cho kết quả tốt nhất

lấy ít nhất 2 mẫu máu, một mẫu máu rút xuyên da, còn lại

lấy qua các catheter đặt sẵn trừ khi mới đặt (<48 giờ)

Mẫu xét nghiệm: Nước tiểu, dịch não tủy, dịch vết thương,

đàm, các dịch khác cũng nên lấy trước khi cho kháng sinh

Grade D

B CHAN DOAN

2- Làm ngay các xét nghiệm để xác định ổ nhiễm trùng và vi trùng gây bệnh bao gồm chẩn đoán hình ảnh và lấy mẫu

cấy, tuy nhiên một số bệnh nhân tình trạng không ổn định

không cho phép di chuyển ra khỏi ICU lúc này siêu âm có ích trong việc chẩn đoán

1- Kháng sinh đường TM cho ngay trong giờ đầu tiên sau

chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng, sau khi đã lấy các

mẫu cấy

Grade 1B

2- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên bao gồm một hoặc nhiều thuốc có hoạt tính chống lại tác nhân nghỉ ngờ

gây bệnh và thấm được vào vị trí nghi ngờ ổ nhiễm Chọn

lựa kháng sinh dựa vào sự nhạy cảm của vi trùng với

kháng sinh tại cộng đồng và trong bệnh viện

3- Tái đánh giá KS đã cho sau 48 - 72 giờ trên cơ sở những dữ

kiện lâm sàng và vi sinh với mục tiêu sử dụng KS có hoạt phổ hẹp hơn để phòng ngừa kháng thuốc, giảm độc tính,

giảm chỉ phí Một khi đã biết loại vi trùng gây bệnh, không

có bằng chứng về việc phối hợp KS sẽ hiệu quả hơn dùng

một loại KS

Thời gian sử dụng KS là 7 - 10 ngày tùy thuộc đáp ứng lâm

sàng

Grade 1D

E BU DICH

1- Bù dịch có thể dùng các lọai dịch tỉnh thể hoặc dịch

keo tự nhiền hoặc nhân tạo

Không có bằng chứng loại dịch này tốt hơn loại dịch kia

Grade 1B

Vì thể tích phân bố của dịch tinh thể lớn hơn dịch keo, để đạt

mục tiêu bù dịch cần khối lương dịch tinh thể lớn hơn so với

dịch keo và truyền dịch tinh thể gây phù nhiều hơn

Hiệu quả thể tích của một loại dịch là hiệu quả làm gia

tăng thể tích huyết tương và thể tích dịch mô kẻ

- truyền 1.000 mi dich NaCl 9%o sé làm thể tích huyết tương

tăng thêm 275 ml và dịch mô kẻ tăng thêm 825 mI

- truyền 1.000 ml dịch glucose 5% sẽ làm thể tích huyết

tương tăng thêm 70 ml và dịch mô kẻ tăng thêm 250 mi

> Glucose 5% không là dịch làm tăng thể tích có hiệu quả

Loại dịch

Trọng lượng

phân tử trung

binh (daltons)

E BU DICH

1- BU nhanh (Fluid challenge) tée dé bt dich 6 nhiing bénh nhân có giảm thể tích tuần hoàn là 0,5 - 1 lit dich tinh thé

hoặc 0,3 - 0,5 lít dịch keo trong 30 phút, lập lại tùy thuộc

vào đáp ứng (gia tăng của HA và lượng nước tiểu) và sự

dung nạp của bệnh nhân

Grade 1D

Cần phân biệt bù nhanh (Fluid challenge) với tăng lượng dịch

bu duy tri

E BU DICH

Fluid challenge la thuật ngữ dùng để chỉ giai đọan bù dịch ban

đầu, một thể tích lớn được truyền nhanh trong một thời gian

ngắn mà đáp ứng của bệnh nhân phải được đánh giá cần thận

để tránh tình trạng phù phi

Mức độ thiếu thể tích dịch trong lòng mạch thay đổi từ bệnh

nhân này sang bệnh nhân khác

Do tình trạng dãấn TM và thoát dịch ra ngoài mô kẻ, cần bù dịch

tích cực và liên tục trong 24 giờ đấu và lượng nhập luôn lớn hơn nhiều so với lượng xuất

1-Khi đã bù đủ dịch mà không nâng được huyết áp bắt đầu

dùng thuốc vận mạch Thuốc vận mạch cũng có thể sử dụng

để duy trì sự sống và tưới máu mô khi có hạ huyết áp đe dọa

tử vong, để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích máu

Grade 1C

Nếu HA trung bình thấp dưới một mức nào đó cơ chế tự điều hòa

ở những giường mạch máu khác nhau bị mất và tưới máu trở nên phụ thuộc hoàn toàn vào huyết áp > một số bệnh nhân cần thuốc vận mạch để có được áp lực tưới máu tối thiểu và duy trì lưu lượng máu đủ

F THUOC VAN MACH

2- Norepinephrine \o°c dopamine là thuốc vận mạch

dude (We chon dou tien dé nang huyét ap trong CHOANG nhiễm trùng

Grade 1C

Nghiên cứu trên thú vật và người cho thấy norepinephrine và dopamine có lợi hơn epinephrine (tim nhanh, bất lợi cho tuần hòan tạng) và phenylephrine (giảm stroke volume)

Phenylephrine là thuốc kích thích giao cảm ít gây tăng nhịp tim nhất

Dopamin làm tăng HÀ động mạch trung bình và cung lượng

tim chu yéu do tang stroke volume và nhịp tim

Norepinephrine lam tang HA dong mach trung binh do tinh

chất co mạch, ít thay đổi nhịp tim va it lam tang stroke

volume so với dopamine

Norepinephrine co mạch mạnh hơn vì thế nâng HA hiệu quả

hơn dopamine

Dopamin có thể dùng ở những bệnh nhân có suy chức năng

tam thu nhưng gây nhịp tỉm nhanh và loan nhip tim nhiều

hơn

F THUOC VAN MACH

3- (hong dung Dopamin liéu thap với mục tiêu bao

ve than

Grade 1A

Nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên với số lượng bệnh nhân lớn

cho thấy không cải thiện về creatinin máu, nhu cầu thận nhận

tạo, thể tích nước tiểu, thời gian chức năng thận thở lại bình

thường, thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong

F THUOC VAN MACH

4- Tất cả những bệnh nhân sử dụng thuốc vận mạch

nên được đăt catheter động mạch (nếu có sẵn)

Grade 1D

cân nhắc ở những bệnh nhân không

nâng được HA dù đã bù dịch đủ và dùng các thuốc vận mạch theo qui ước liều cao Vasopressin không

được khuyến cáo như thuốc lựa chọn đấu tiên thay thế

cho dopamine và norepinephrine

Liều dùng 0,01 — 0,04 đơn vị / phút ở người lớn

Liều > 0,04 đơn vị / phút gây thiếu máu cơ tim, giảm

cung lượng tim nặng, ngưng tim

G THUOC TANG SUC CO BOP COTIM

1-6 bệnh nhân có cung lượng tim thấp dù đã bù dịch đủ,

Dobutamine có thể được dùng để làm tăng cung lượng tim

Nếu sử dụng trong tình huống có tụt huyết áp phối hợp với

thuốc co mạch

Grade 1C

2- Không sử dụng dobutamin với mục đích làm tăng sự giao

oxy cho mô trên mức bình thường

Grade 1B

H STEROID

1- Corticosteroid TM (Hydrocortisone 200 —- 300

mg/ngày, chia 3 hoặc 4 lần TM hoặc truyền TM)

được khuyến cáo cho các BN CHOÁNG nhiễm

trùng

Grade 1A

H STEROID

2- Liều Hydrocortisone > 300 mg/ ngay không nên

dùng trong nhiễm trùng huyết nặng hoặc CHOÁNG nhiễm trùng với mục đích điều trị CHOÁNG nhiễm

trùng

Grade 1D

(hai nghiên cứu RPCT cho thấy không hiệu quả hoặc có hại)

3- Nếu không có CHOÁNG, corticosteroid không nên

dùng để điều trị nhiễm trùng Tuy nhiên không có

chống chỉ định nếu tiếp tục dùng liều duy trì hoặc dùng corticoid liều stress cho những bệnh nhân

đang dùng corticoid

Grade 1D

Không có nghiên cứu nào chứng minh rằng corticoid liều stress cải

thiện dự hậu của nhiễm trùng huyết mà không có CHOÁNG

H Recombinant human activated protein C

(rhAPC)

1-rhAPC dudc khuyén cao 6 bénh nhan co nguy co tu

vong cao (điểm APACHE II = 25, suy da co quan do

nhiễm trùng, CHOÁNG nhiễm trùng, ARDS do nhiễm

trùng huyết) và không có chống chỉ định tuyệt đối liên quan đến nguy cơ chảy máu hoặc có chống chỉ định tương đối nhưng cân nhắc thấy rhAPC có lợi hơn

Grade 2B

Dap ứng viêm trên nhiễm trùng huyết nang có liên

quan đến hoạt động tiền đông máu và hoạt hoá tế

bào nội mô Đáp ứng viêm trong nhiễm trùng là các

chất tiền đông máu trong giai đoạn sớm rhAPC (Drotrecogin alfa) là một chất kháng đông nội sinh

với đặc tính kháng viêm đã được chung minh làm

giảm tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhiễm trùng

huyết nặng

Liéu rhAPC la 24 ug/kg/gid

H Recombinant human activated protein C

Cee

Chống chỉ định của rhAPC:

- đang có xuất huyết nội

- Xuất huyết não mới đây (trong vòng 3 tháng)

- phẫu thuật cột sống hoặc phẫu thuật trong sọ hoặc chấn thương

sọ não nặng mới đây (trong vòng 2 tháng)

- chấn thương có nguy cơ chảy máu đe dọa sự sống

- đang đặt catheter ngoài màng cứng

- u hoặc sang thương dạng khối trong sọ hoặc có bằng chứng

thoát vị não