Nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng bằng động học

Nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng bằng động học

NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ CHOÁNG NHIỄM

TRÙNG BẰNG ĐỘNG HỌC

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Mục tiêu của nghiên cứu là theo dõi kết quả điều trị nhiễm trùng huyết

và choáng nhiễm trùng bằng động học của xét nghiệm procalcitonin

Đối tượng và phương pháp: Đo nồng độ PCT, CRP, Bạch cầu huyết trước và sau

khi dùng kháng sinh trên bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết để theo dõi kết quả kết quả điều trị tại Khoa Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng

9 năm 2007 đến tháng 10 năm 2008 Có 36 bệnh nhân, chia làm 2 nhóm, nhóm 1: 23 bệnh nhân cấy máu dương tính, nhóm 2: 13 bệnh nhân cấy máu âm tính Định lượng CRP và PCT tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy

Kết quả: Trị số trung bình (XTB) các xét nghiệm Bạch cầu huyết, CRP và PCT trước

khi điều trị kháng sinh ở nhóm cấy máy dương tính: XTBBC = 17.410,87 /mm3; XTBCRP = 111,24 mg/l; XTBPCT = 20,32 ng/ml Trị số trung bình (XTB) các xét nghiệm Bạch cầu huyết, CRP và PCT sau khi điều trị kháng sinh 48h ở nhóm cấy máy dương tính: XTBBC = 11.850,86 /mm3; XTBCRP = 71,12 mg/l; XTB PCT = 7,64 ng/ml Trị số trung bình (XTB) các xét nghiệm Bạch cầu huyết, CRP và PCT sau khi

điều trị kháng sinh  5 ngày ở nhóm cấy máy dương tính: XTBBC = 11.754,01 /mm3; XTBCRP = 40,70 mg/l; XTBPCT = 1,68 ng/ml So sánh kết quả xét nghiệm trước và sau điều trị kháng sinh 48h: TBC1-2 = 2,867; PBC1-2 < 0,009 Sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê (P < 0,05); TCRP1-2 = 3,544 PCRP1-2 = 0,002  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05); TPCT1-2=2,261 PPCT1-2 = 0,034  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) So sánh kết quả xét nghiệm trước và sau điều trị kháng sinh  5 ngày: TBC1-3=2,677 PBC1-3 = 0,015 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05);

TCRP1-3 = 5,904; PCRP1-3 < 0,001  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,001);

TPCT1-3 =2,994; PPCT1-3 = 0,007 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Sự thay đổi các xét nghiệm ở nhóm 2 cũng tương tự như nhóm 1 Theo dõi động học cho thấy PCT tăng sớm hơn CRP trong những ngày đầu khởi bệnh Khi đáp ứng điều trị, PCT giảm mạnh nhưng CRP tăng ở 1,2 ngày sau đó rồi mới giảm (khoảng 20%) Các trường hợp nhiễm trùng nhẹ thì CRP tăng và giảm tương ứng với PCT

Kết luận: Có thể theo dõi kết quả điều trị kháng sinh bằng động học của PCT, Nồng

độ PCT tăng khi chưa điều trị kháng sinh hoặc điều trị kháng sinh không thích hợp Nồng độ PCT giảm khi bệnh nhân đáp ứng với kháng sinh PCR cũng tăng và giảm tương tự như PCT nhưng trong một số trường hợp bệnh nặng thì CRP thay đổi chậm hơn

ABSTRACT

OBSERVING THE RESULT OF THE TREATMENT IN SEPSIS AND SEPTIC SHOCK BY THE KINETIC OF PROCALCITONIN

Le Xuan Truong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No 1 - 2009:

213 - 221

Background: The aim of the study is to observe the res ult of the treatment in sepsis

and septic shock by the kinetic of procalcitonin

Material and Method: Measure PCT, CRP levels and white cell count in sepsis

patients before and after using antibiotic in order to observe the result of the treatment

at Department of Tropical Diseases in Cho Ray hospital from September 2007 to October 2008 There are 36 patients in 2 groups Group 1: patients with blood-culture positivity (n = 23); Group 2: patients with non blood-culture positivity (n = 13) PCT and CRP quantatitive analysis at Department of Biochemistry in Cho Ray hospital

Results: Mean concentration of tests group 1 before antibiotic treatment: white cell

count 17,410.87 /mm3; CRP = 111.24 mg/l; and PCT = 20.32 ng/ml After 48h antibiotic treatment: white cell count = 11,850.86 /mm3; CRP = 71.12 mg/l; PCT = 7,64 ng/ml After  5 days antibiotic treatment: white cell count = 11754,01 /mm3; CRP = 40.70 mg/l; PCT = 1.68 ng/ml Compare results between before antibiotic treatment and after 48h antibiotic treatment group 1: TBC1-2 = 2.867 PBC1-2 < 0.009 There is a difference (P < 0.05); TCRP1-2 = 3.544 PCRP1-2 = 0.002 There is a difference (P < 0.05); TPCT1-2 =2.261; PPCT1-2 = 0.034 There is a difference (P < 0.05) Compare results between before antibiotic treatment and after  5 days antibiotic treatment: TBC1-3 = 2.677; PBC1-3 = 0.015 There is a difference (P < 0.05);

TCRP1-3 = 5.904 PCRP1-3 < 0.001  There is a difference (P < 0.001); TPCT1-3 =2.994;

PPCT1-3 = 0.007 There is a difference (P < 0.05) The changes of kinetic of tests at group 2 similar to group 1 The changes of kinetic of procalcitonin can be seen serum procalcitonin level raises highly when antibiotic treatment is not used suitably and vise versa CRP also increases and decreases like PCT; but in some cases it changes slowly

Conclusion: The result of antibiotic treatment can be seen by the changes of kinetic

of procalcitonins Serum procalcitonin levels seem to be superior to serum CRP levels

in terms of early diagnosis of sepsis, in detecting the severity of the illness, and in evaluation of the response to antibiotic treatment

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng là nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu tại khoa Hồi sức Cấp cứu Chẩn đoán xác định nhiễm trùng huyết dựa vào cấy máu, nhưng kết quả cấy máu thường chậm và không phải lúc nào cũng dương tính, Những nghiên cứu gần đây cho thấy việc xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc đối với một số kháng sinh trong nhiễm trùng bệnh viện nói chung và nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng nói riêng ngày một gia tăng Một trong những hậu quả của việc gia tăng kháng thuốc đã được nhìn nhận là do việc điều trị kháng sinh không phù hợp và đây là một yếu tố quan trọng quyết định tỉ lệ tử vong ở bệnh viện Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu trước khi có kết quả xét nghiệm vi sinh, các nhà lâm sàng thường dựa vào kinh nghiệm tức là dựa vào tần suất các loại vi khuẩn gây ra nhiễm

trùng bệnh viện đang lưu hành và tình hình kháng thuốc của chúng Chiến lược sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm hiện nay là lựa chọn kháng sinh phổ rộng

đủ mạnh, bao phủ phần lớn các tác nhân gây bệnh Sau khi có kết quả xét nghiệm kháng sinh sẽ điều chỉnh lại cho phù hợp Tuy nhiên trong nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng vấn đề chẩn đoán đúng và việc lựa chọn đúng kháng sinh là yếu

tố quan trọng hàng đầu Trong sử dụng kháng sinh, làm thế nào biết được kháng sinh

có đáp ứng hay không trong thời gian sớm nhất trước khi có những dấu hiệu đáp ứng lâm sàng để có thể điều chỉnh kháng sinh nhanh nhất

Để giải quyết câu hỏi trên, gần đây y văn thế giới có đề cập đến một chỉ tố sinh học mới đó là procalcitonin (PCT) có thể giúp được các nhà lâm sàng phân biệt được chính xác nhiễm trùng do virus hay vi khuẩn, đồng thời có thể theo dõi được việc đáp ứng hay không đáp ứng trong việc sử dụng kháng sinh, có giá trị cao hơn hẳn so với một số chỉ tố được dùng trước đây như CRP, IL6, IL8, IL10, …Các nghiên cứu gần đây cho thấy có thể sử dụng động học của PCT kết hợp với dữ kiện lâm sàng để quyết định thời điểm bắt đầu và thời gian sử dụng kháng sinh tùy theo từng bệnh nhân

nhiễm trùng huyết có cấy máu dương tính (n = 23), nhóm 2: gồm những bệnh nhân bị

nhiễm trùng huyết nhưng cấy máu âm tính (n = 13)

Phương pháp

Tiến hành làm các xét nghiệm PCT, CRP, bạch cầu huyết trước và sau điều trị kháng

sinh Các xét nghiệm trên làm tại Khoa Sinh hóa và Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy

Streptococcus

group B

PCT:7,13 PCT:0,14 PCT:0,1

Tốt ra viện

BC:11,900 BC:7,900 BC:11,71 CRP:115 CRP:14 CRP:1,9

Alcaligenes sp

PCT:1,5 PCT:0,42 PCT:0,34

Tốt ra viện

03 08- Huỳnh Viêm màng Streptococcus BC:22,400 BC:10,940 BC:11,91 Tốt ra

sp

PCT:10 PCT:1,75 PCT:0,34

viện

BC:18,320 BC:8,580 BC:10,3 CRP:84 CRP:43 CRP:41

PCT:2,30 PCT:0,12 PCT:0,09

Tốt ra viện

BC:32,200 BC:17,220 BC:14,130C CRP:115 CRP:96 RP:18

Staphylococcus haemolyticus

PCT:9,93 PCT:2,31 PCT:0,35

Tốt ra viện

BC:20,200 BC:17,360 BC:18,71 CRP:110 CRP:96 CRP:33

Staphylococcus aureus

PCT:11,46 PCT:1,23 PCT:0,11

Tốt raviện

BC:22,800 BC:12,220 BC:9900 CRP:67 CRP:4 CRP:0,9

Acinetobacter

sp

PCT:14,08 PCT:0,33 PCT:0,1

Tốt ra viện

Coagulase Negative

Staphylococcus

PCT:19,86 PCT:2,51 PCT:0,13

Tốt ra viện

BC:59,970 BC:27,660 BC:11,470 CRP:159 CRP:29 CRP:3,5

Enterobacter

sp

PCT:32,21 PCT:4,99 PCT:0,28

Tốt ra viện

BC:6,400 BC:4810 BC:6,21 CRP:110 CRP:34 CRP:4,3

Coagulase Negative

Staphylococcus

PCT:19,86 PCT:2,51 PCT:0,13

Tốt ra viện

BC:12,660 BC:9,420 BC:10,25 CRP:3,5 CRP:5,3 CRP:5

panadol

Coagulase Negative

Staphylococcus

PCT:0,20 PCT:0,24 PCT:0,12

Tốt ra viện

Staphylococcus aureus CRP:76 CRP:82 CRP:82

Tốt ra viện

Staphylococcus aureus

PCT:1,98 PCT:0,24 PCT:0,12

Tốt ra viện

BC:6,700 BC:11,100 BC:7,240 CRP:175 CRP:180 CRP:125

Burkholderia Pseudomallei

PCT:53,12 PCT:25,25 PCT:13,47

Tốt ra viện

BC:31,400 BC:11,640 BC:14,84 CRP:125 CRP:132 CRP:171

Escheria coli

PCT:10 PCT:4,66 PCT:0,91

Tốt ra viện

BC:23,400 BC:19,500 BC:20,79 CRP:119 CRP:152 CRP:18

16

08-78914

Trịnh N Nhiễm trùng

huyết do viêm mô mềm đùi phải

Coagulase Negative

Streptococcus

Tốt ra viện

Coagulase Negative

Staphylococcus

PCT:10

PCT:0,68 PCT:2,41

Tạm ổn Lên 8B1 trị codp

BC:6,300 BC:18,200 BC:6,960 CRP:124 CRP:71 CRP:110

Staphylococcus aureus

PCT:122,55 PCT:7,01 PCT:12,90

Xin về , không cắt mổ

BC:12,000 BC:9,600 BC:19,20 CRP:43 CRP:1,1 CRP:30

Staphylococcus aureus

PCT:0,35 PCT:0,21 PCT:0,26

Tốt ra viện, Viêm da lại BC:9,500 BC:13,00

Máu: (+)

Acinetobacter CRP:88 CRP:103

Nặng xin về

choáng nhiễm trùng, xin về BC:3,900 BC:5,310

Máu: (+)

Burkholderia pseudomallei PCT:76,09 PCT:37,33

+ Trị số trung bình (XTB) các xét nghiệm Bạch cầu huyết, CRP và PCT ở nhóm cấy

máy dương tính trước khi điều trị kháng sinh:

XTBBC = 17410,87  12762,28 /mm3

XTBCRP = 111,24  43,87 mg/l

XTBPCT = 20,32  28,64 ng/ml

+ Trị số trung bình (XTB) các xét nghiệm Bạch cầu huyết, CRP và PCT ở nhóm cấy

máy dương tính sau khi điều trị kháng sinh 48h:

XTBBC = 11850,86  5537,79 /mm3

So sánh kết quả các xét nghiệm trước và sau khi điều trị kháng sinh 48h:

TBC1-2 = 2,867; PBC1-2 = 0,009  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05)

TCRP1-2 = 3,544; PCRP1-2 = 0,002  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05)

TPCT1-2 = 2,261 ; PPCT1-2 = 0,034  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05)

So sánh kết quả các xét nghiệm trước và sau khi điều trị kháng sinh  5 ngày:

TBC1-3 = 2,677; PBC1-3 = 0,015  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05)

TCRP1-3 = 5,904 ; PCRP1-3 < 0,001  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05)

TPCT1-3 = 2,994; PPCT1-3 = 0,007  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Theo dõi các chỉ tố sinh học trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết trước khi điều trị kháng sinh:

+ Bạch cầu:

2/23 TH nhiễm trùng huyết có bạch cầu huyết giảm <4.000 / mm3 (chiếm 8,7%)

8/23 TH nhiễm trùng huyết có bạch cầu huyết ở giới hạn từ 4.000 đến 12.000 / mm3(chiếm 34,8%)

13/23 TH nhiễm trùng huyết có bạch cầu tăng > 12.000 / mm3 (chiếm 56,5%)

+ CRP:

1/23 TH nhiễm trùng huyết có CRP ở giới hạn bình thường < 7 mg/l (chiếm 4,3%) 16/23 TH nhiễm trùng huyết có CRP tăng  7 (chiếm 95,7%)

+ PCT:

2/23 TH nhiễm trùng huyết có PCT thấp < 0,5 ng/ml (chiếm 8,6%)

21/23 TH nhiễm trùng huyết có PCT tăng  0,5 ng/ml (chiếm 91,4%)

Theo dõi các chỉ tố sinh học trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết sau khi điều trị kháng sinh 48h:

+ Bạch cầu:

17/23 TH nhiễm trùng huyết có bạch cầu ở giới hạn bình thường (chiếm 73,9%) 6/23 TH nhiễm trùng huyết có bạch cầu tăng cao (chiếm 26,1%)

+ CRP:

3/23 TH nhiễm trùng huyết có CRP ở giới hạn bình thường (chiếm 13%)

20/23 TH nhiễm trùng huyết có CRP tăng cao (chiếm 87%)

+ PCT:

8/23 TH nhiễm trùng huyết có PCT ở giới hạn bình thường (chiếm 34,8%)

15/23 TH nhiễm trùng huyết có PCT tăng cao (chiếm 65,2%)

Theo dõi các chỉ tố sinh học trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết sau khi điều trị kháng sinh  5 ngày:

+ Bạch cầu:

14/20 TH nhiễm trùng huyết bạch cầu ở giới hạn bình thường (chiếm 70%)

6/10 TH nhiễm trùng huyết bạch cầu tăng cao (chiếm 30%)

+ CRP:

6/20 TH nhiễm trùng huyết CRP ở giới hạn bình thường (chiếm 30%)

14/20 TH nhiễm trùng huyết CRP tăng cao (chiếm 70%)

+ PCT:

14/20 TH nhiễm trùng huyết PCT ở giới hạn bình thường (chiếm 70%)

6/20 TH nhiễm trùng huyết PCT tăng cao (chiếm 30%)

Qua theo dõi động học cho thấy PCT tăng sớm hơn CRP trong những ngày đầu khởi bệnh Khi đáp ứng điều trị, PCT giảm mạnh nhưng CRP trong một số trường hợp (khoảng 20%) còn tăng ở 1,2 ngày sau đó rồi mới giảm Như vậy CRP giảm muộn hơn so với PCT ít nhất là 1, 2 ngày sau (ghi nhận ở các trường hợp nhiễm trùng nặng nặng), Riêng các trường hợp nhiễm trùng huyết nhẹ thì CRP tăng và giảm tương ứng với PCT

PCT tăng cao và sớm trong nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng Không tăng hoặc tăng rất ít trong nhiễm trùng cục bộ, không phải nhiễm trùng

Trong nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm, PCT tăng cao hơn là nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram dương PCT tăng rất cao trong các trường hợp nhiễm trùng huyết có suy tế bào gan, suy đa cơ quan

Riêng bạch cầu huyết, thường tăng trong nhiễm trùng nhưng cũng có một tỉ lệ khoảng 10% bị ức chế cả 3 dòng tế bào khi cơ thể bị nhiễm trung, nhiễm độc nặng Bạch cầu

sẽ tăng lại khi bệnh nhân được điều trị tốt

Theo một số tác giả: Koksal N, Harmanci R, Centinkaya M (Error! Reference source not found.): theo dõi động học của PCT và CRP có thể biết được việc dùng kháng sinh có đáp ứng với điều trị hay không, thay đổi nồng độ PCT có vẻ tốt hơn nồng độ CRP trong các giai đoạn của bệnh và trong đáp ứng điều trị kháng sinh Lê Xuân Trường (Error!

Reference source not found.)

: Nồng độ trung bình của nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết (cấy máu dương tính): 63,24  81,91ng/ml Nhóm theo dõi động học (n = 13) thay đổi như sau:

Ghi nhận bước đầu cho thấy nồng độ PCT thay đổi theo kết quả điều trị kháng sinh

Phan Văn H Viêm mô tế

bào chân phải

BC:39100 CRP:13 PCT:0,93

BC:11600 CRP:6 PCT:0,23

Tốt ra viện

09 08- Nguyễn Thị Q NTH do hồng BC:5230 BC:5030 BC:6200 Tốt ra viện

PCT:3,89 PCT:9,97 PCT:2,52

Tốt ra viện

+ Trị số trung bình (XTB) các xét nghiệm Bạch cầu huyết, CRP và PCT ở nhóm cấy máy âm tính trước khi điều trị kháng sinh:

So sánh kết quả các xét nghiệm trước và sau khi điều trị kháng sinh 48h:

TBC1-2 = 1,206; PBC1-2 = 0,251  Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

TCRP1-2 = 2,536 ; PCRP1-2 = 0,026  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05)

TPCT1-2 = 2,18; PPCT1-2 = 0,049  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05)

So sánh kết quả các xét nghiệm trước và sau khi điều trị kháng sinh  5 ngày:

TBC1-3.=.0,463; PBC1-3 = 0,651  Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

TCRP1-3 = 7,162; PCRP1-3 < 0,001  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05)

TPCT1-3.= 1,850; PPCT1-3 = 0,089  Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

Theo dõi động học các chỉ tố sinh học trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết (cấy máu âm tính) trước khi điều trị kháng sinh:

+ Bạch cầu:

2/13 TH nhiễm trùng có bạch cầu huyết giảm <4.000 / mm3 (chiếm 15,4%)

5/13 TH nhiễm trùng có bạch cầu huyết ở giới hạn từ 4.000 đến 12.000 / mm3 (chiếm 38,5%)

6/13 TH nhiễm trùng có bạch cầu tăng > 12.000 / mm3 (chiếm 46,1%)

+ CRP:

13/13 TH nhiễm trùng có CRP tăng  7 (chiếm 100%)

+ PCT:

13/13 TH nhiễm trùng có PCT tăng  0,5 ng/ml (chiếm 100%)

Theo dõi động học các chỉ tố sinh học trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết (cấy máu âm tính) sau khi điều trị kháng sinh 48h:

+ Bạch cầu: