Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại khoa ung bướu bệnh viện vimec time city thông qua hoạt động dược lâm sàng

Để có căn cứ xây dựng quy trình phát hiện DRP tại Vinmec, đồng thời có được sự hiểu biết rõ hơn về quan điểm tiếp cận, cách đánh giá của các bác sỹ lâm sàng đối với các DRP, đề tài “Phân

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN LÊ TRANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2017

PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC TẠI KHOA UNG BƯỚU BỆNH VIỆN VINMEC TIMES CITY THÔNG QUA HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN LÊ TRANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ 60720405

Người hướng dẫn khoa học

1 TS Phan Quỳnh Lan

2 PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

HÀ NỘI – 2017

PHÂN TÍCH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC TẠI KHOA UNG BƯỚU BỆNH VIỆN VINMEC TIMES CITY THÔNG QUA HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự hướng dẫn tận tình, sự giúp đỡ, động viên của các Thầy Cô, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin trân trọng cảm ơn TS Phan Quỳnh Lan, trưởng

khoa Dược bệnh viện Vinmec, người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình nghiên cứu, người đã luôn định hướng, tạo điều kiện cho những dược sỹ lâm sàng chúng tôi trong những năm tháng xây dựng công tác dược lâm sàng tại bệnh viện Tôi xin gửi

lời biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – trưởng Bộ môn Dược lâm

sàng, trường Đại học Dược Hà Nội vì sự hướng dẫn và định hướng khoa học tận tình, sâu sắc, sự động viên lớn lao đối với tôi trong chặng đường nghiên cứu từ khi thực hiện khóa luận tốt nghiệp Dược sỹ đến luận văn Thạc sỹ

Tôi xin chân thành cảm ơn NCS ThS Nguyễn Tứ Sơn, NCS ThS Đồng Thị Xuân Phương và các Thầy Cô bộ môn Dược lâm sàng, Dược lực đã nhiệt tình giúp đỡ,

động viên và cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu trong quá trình thực hiện luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn đến những đồng nghiệp trong tổ Dược lâm sàng và toàn thể khoa Dược bệnh viện Vinmec vì đã tận tình hỗ trợ công việc trong thời gian tôi học tập

và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Ung bướu và Ban lãnh đạo bệnh viện Vinmec đã ủng hộ và tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các anh chị em, các bạn trong lớp chuyên

ngành Dược lý, dược lâm sàng – cao học 20, đặc biệt là DS Nguyễn Thị Thu Thủy vì

đã động viên, chia sẻ với tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Cuối cùng, tôi muốn dành lời cảm ơn tới gia đình và những người bạn đã luôn yêu thương, chăm sóc và là nguồn động viên lớn lao với tôi trong học tập, công tác cũng như

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 3

1.1.1 Khái quát chung về vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 3

1.1.2 Phương pháp phát hiện DRP 6

1.1.3 Các phương pháp đánh giá hậu quả hoặc ảnh hưởng của DRP 10

1.2 Tổng quan về can thiệp dược lâm sàng 11

1.2.1 Khái niệm chung 11

1.2.2 Các can thiệp dược tại khoa Ung bướu của dược sỹ lâm sàng 11

1.2.3 Góc nhìn của bác sỹ và các nhân viên y tế khác đối với vai trò của dược sỹ lâm sàng và can thiệp dược 15

1.3 Nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân Ung bướu 16

1.3.1 Tại Việt Nam 16

1.3.2 Trên thế giới 17

1.4 Bệnh viện Vinmec và hoạt động dược lâm sàng tại khoa Ung bướu 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.2.3 Các công cụ, tiêu chuẩn và quy ước trong nghiên cứu 27

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Mô tả thực trạng DRP liên quan đến kê đơn thuốc tại khoa Ung bướu thông qua hoạt động dược lâm sàng 31

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 31

3.1.2 Đặc điểm DRP được phát hiện 33

3.2 Phân tích DRP liên quan đến kê đơn thuốc tại khoa Ung bướu trên cơ sở ghi nhận quan điểm đồng thuận và các ý kiến từ phỏng vấn sâu của bác sỹ chuyên khoa Ung bướu và nhóm chuyên gia của bệnh viện 37

3.2.1 Phân tích DRP qua mức độ đồng thuận của BS 37

3.2.2 Phân tích DRP dựa trên ý kiến của nhóm chuyên gia thông qua mức ý nghĩa của DRP 41

3.2.3 Phân tích một số DRP dựa trên tổng hợp ý kiến của bác sỹ trực tiếp kê đơn có DRP, bác sỹ Ung bướu được phỏng vấn (gọi tắt là bác sỹ Ung bướu) 42

3.2.4 Phân tích một số nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng đến quyết định không đồng thuận của bác sỹ qua ý kiến khi phỏng vấn của bác sỹ Ung bướu 50

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Cách thức phát hiện DRP trong nghiên cứu 54

4.2 Đặc điểm của bệnh nhân và thuốc sử dụng trong nghiên cứu 56

4.3 Mô tả thực trạng DRP được dược sỹ phát hiện dựa trên bộ tài liệu tham chiếu 57 4.3.1 Số lượng DRP 57

4.3.2 Số lượng DRP theo hệ thống phân loại 57

4.3.3 Số lượng DRP theo nhóm thuốc 59

4.4 Phân tích DRP qua mức đồng thuận của của bác sỹ trực tiếp kê đơn có DRP, bác sỹ chuyên khoa Ung bướu 60

4.4.1 Phương pháp nghiên cứu 60

4.4.2 Phân tích DRP dựa trên ý kiến của bác sỹ kê đơn có DRP qua mức độ chấp nhận can thiệp của dược sỹ 60

4.4.3 Phân tích DRP dựa trên ý kiến của Nhóm chuyên gia bệnh viện thông qua đánh giá mức ý nghĩa 65 4.4.4 Phân tích một số DRP giữa trên quan điểm đánh giá của bác sỹ kê đơn,

KẾT LUẬN 75

ĐỀ XUẤT 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO 77

PHỤ LỤC 85

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ADR Phản ứng bất lợi của thuốc - Adverse drug reaction

ANC Trị số bạch cầu trung tính tuyệt đối - Absolute neutrophil count

ASCO Hiệp hội Ung thư Mỹ - American Society of Clinical Oncology

BMI Chỉ số khối cơ thể - Body mass index

DSLS Dược sỹ lâm sàng

DRP Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc - Drug – related problems

ESMO Hiệp hội Nội khoa Ung thư Châu Âu - European Society for Medical

Oncology MASCC Hiệp hội đa quốc gia về hỗ trợ Ung thư - Multinational Association of

Supportive Care in Cancer NCCN Mạng lưới ung thư Quốc gia Mỹ - National Comprehensive Cancer

Network

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân Ung bướu trên thế giới 18

Bảng 2.1 Bộ tài liệu tham chiếu 27

Bảng 2.2 Phân nhóm chính của DRP 28

Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Đặc điểm thuốc sử dụng trong nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Số lượng DRP theo bệnh nhân 34

Bảng 3.4 Đặc điểm DRP theo nhóm thuốc 34

Bảng 3.5 Đặc điểm DRP theo hệ thống phân loại đã xây dựng 35

Bảng 3.6 Phân loại can thiệp 36

Bảng 3.7 Mức độ chấp nhận can thiệp của bác sỹ trực tiếp kê đơn 37

Bảng 3.8 Đặc điểm 45 DRP được phân tích 40

Bảng 3.9 Điểm đồng thuận với các DRP của bác sỹ Ung bướu theo thang Likert 40

Bảng 3.10 Mức độ đồng thuận với các DRP của bác sỹ Ung bướu 41

Bảng 3.11 Mức ý nghĩa của DRP theo đánh giá của Nhóm chuyên gia 41

Bảng 3.12 Các DRP được lựa chọn để phân tích định tính 43

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu phát hiện DRP 23

Hình 2.2 Quy trình nghiên cứu phân tích DRP 25

Hình 3.1 Mức độ chấp nhận can thiệp theo phân loại can thiệp 38

Hình 3.2 Mức độ chấp nhận can thiệp của bác sỹ theo nhóm thuốc 39

Hình 3.3: Mức ý nghĩa của các DRP theo phân loại 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện ngày càng được thúc đẩy tại Việt Nam, đặc biệt sau khi Thông tư 31 “Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện” năm

2012 được Bộ y tế ban hành [4] Một trong những nhiệm vụ của dược sỹ được nhấn

mạnh trong thông tư là hoạt động tại khoa lâm sàng, cụ thể là việc phát hiện các vấn đề trong sử dụng thuốc (Drug – related problems – DRP) Hoạt động phát hiện DRP và

những can thiệp hợp lý từ phía dược sỹ đã được chứng minh nâng cao hiệu quả điều trị

và đem lại lợi ích kinh kế [36], [90]

Trong thực tế lâm sàng, việc đưa ra quyết định điều trị, bao gồm cả kê đơn thuốc thường được các bác sĩ cân nhắc dựa trên nhiều yếu tố Hiện nay, bệnh viện chưa có đầy

đủ các hướng dẫn điều trị chuẩn được ban hành thống nhất trong nội bộ làm căn cứ kê đơn, trong thực tế điều trị bác sỹ có thể dựa vào các tài liệu tham khảo khác nhau cũng như cân nhắc các yếu tố khác như đáp ứng cá thể của từng người bệnh, kinh nghiệm điều trị của bác sỹ, chi phí kinh tế mà người bệnh phải chi trả Để có thể đưa ra được những tư vấn hợp lý hiệu quả với bác sỹ sau khi đã phát hiện ra DRP, bên cạnh việc trang bị cho mình đầy đủ những kiến thức chuyên môn khoa học, cập nhật, người dược

sỹ lâm sàng cần hiểu được cách suy luận, phân tích và đưa ra quyết định lâm sàng của bác sỹ Việc tìm hiểu góc nhìn từ hai phía chính là giúp nâng cao hiệu quả hoạt động dược lâm sàng

Việc phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc đặc biệt có ý nghĩa đối với đối tượng người bệnh có bệnh lý đặc biệt và/hoặc sử dụng thuốc có nguy cơ cao như hóa chất điều trị ung thư Những nghiên cứu đã tiến hành tại Việt Nam liên quan đến sử dụng thuốc tại khoa Ung bướu đa số tập trung vào khảo sát thực trạng sử dụng thuốc và đánh giá phản ứng bất lợi của thuốc [6], [9], [12], [13] Chưa có công bố nào về nội dung xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thông qua hoạt động dược lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City (gọi tắt là bệnh viện Vinmec) là một bệnh viện tư nhân mới thành lập cách đây 5 năm Ung bướu là một chuyên khoa trọng điểm tại Vinmec Với định hướng đưa Dược lâm sàng thực sự trở thành một dịch

vụ y tế hiệu quả tại bệnh viện, Vinmec đã xây dựng đội ngũ dược sỹ lâm sàng hoạt động theo từng chuyên khoa Tuy nhiên bệnh viện chưa có quy trình chuẩn xác định DRP

dành cho dược sỹ Để có căn cứ xây dựng quy trình phát hiện DRP tại Vinmec, đồng thời có được sự hiểu biết rõ hơn về quan điểm tiếp cận, cách đánh giá của các bác sỹ

lâm sàng đối với các DRP, đề tài “Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại khoa Ung bướu bệnh viện Vinmec Times City thông qua hoạt động dược lâm sàng” được tiến hành bằng phương pháp kết hợp định lượng và định tính với 2 mục

Từ đó đề xuất các can thiệp mang tính hệ thống nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng

thuốc và hoạt động dược lâm sàng tại khoa Ung bướu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.1 Khái quát chung về vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

1.1.1.1 Khái niệm và phân loại

Hiện tại ở Việt Nam, khái niệm về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc chưa

được đề cập đến trong các văn bản pháp quy cũng như tài liệu chuyên ngành Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE) định nghĩa vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug-related Problems - DRP) là “tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh” [70]

DRP có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ kê đơn thuốc của bác sỹ, cấp phát thuốc của dược sỹ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị của người bệnh Trong mỗi giai đoạn, DRP lại được chia thành nhiều loại khác nhau [71]

- DRP trong kê đơn, truyền đạt đơn thuốc: được tính từ khi bác sỹ kê đơn thuốc đến khi đơn thuốc được chuyển tới khoa Dược, bao gồm DRP về thiếu thông tin trong đơn thuốc, lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng thuốc, tương tác- tương kỵ thuốc và thiếu điều trị [71], [75]

- DRP trong cấp phát thuốc: tính từ khi đơn thuốc tới khoa Dược đến khi thuốc được phát đến khoa phòng để điều dưỡng thực hiện thuốc cho người bệnh hoặc phát cho người bệnh ngoại trú, bao gồm DRP do sai thuốc (sai loại thuốc, sai hàm lượng, sai dạng bào chế), sai nhãn, thiếu hoặc thừa thuốc, thuốc quá hạn sử dụng [49]

- DRP trong chuẩn bị và thực hiện thuốc: bao gồm giai đoạn dược sỹ pha chế một số loại thuốc đặc biệt tại khoa Dược (thuốc độc tế bào, dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch)

và điều dưỡng chuẩn bị thuốc (hoàn nguyên, pha loãng thuốc, nghiền thuốc…), thực hiện thuốc cho bệnh nhân, bao gồm DRP về loại thuốc, dung môi pha thuốc, đường dùng, thời điểm dùng, nồng độ, tốc độ tiêm truyền, tương kỵ thuốc, kỹ thuật dùng thuốc,

bỏ thuốc [23]

- DRP trong theo dõi, giám sát sử dụng thuốc (sau khi thuốc được thực hiện cho bệnh nhân): bao gồm phản ứng có hại của thuốc, DRP do thiếu các xét nghiệm để giám sát, theo dõi độc tính, hiệu quả của thuốc

- DRP trong thông tin và đào tạo bệnh nhân: người bệnh hoặc bác sỹ, nhân viên y tế khác thiếu hoặc chủ động yêu cầu về thông tin thuốc cũng được cho là DRP

- DRP trong giai đoạn người bệnh dùng thuốc ngoại trú sau ra viện: DRP về tuân thủ thuốc của người bệnh

1.1.1.2 Các yểu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRP

Yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRP

Một DRP xảy ra luôn có nguy cơ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế, do vậy việc xây dựng các biện pháp phòng tránh và giảm thiểu tác hại của DRP là rất quan trọng Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất hiện DRP có thể giúp bác sỹ, dược sỹ khu trú nhóm đối tượng bệnh nhân hay nhóm thuốc cần chú ý hơn khi sử dụng để tránh DRP xảy ra thực sự trên bệnh nhân

Nhóm tác giả người Thụy Sỹ gồm Kaufman và cộng sự đã tổng quan các yếu tố nguy cơ xuất hiện DRP dựa trên tổng hợp các nghiên cứu trong y văn đồng thời kết hợp ý kiến thảo luận và đánh giá của một hội đồng các chuyên gia trong lĩnh vực y tế

từ bác sỹ, dược sỹ lâm sàng, dược sỹ nhà thuốc cộng đồng, điều dưỡng – những người

có hoạt động lâm sàng thực tế trong suốt chu trình sử dụng thuốc của người bệnh [52]

Đó có thể là các yếu tố thuộc về người bệnh hoặc các yếu tố thuộc về thuốc Nhóm tác giả đã đưa ra 26 yếu tố gồm 10 yếu tố quan trọng và 16 yếu tố tương đối quan trọng làm xuất hiện DRP được mô tả như sau:

5) Sử dụng nhiều thuốc (>5 thuốc)

10) Sử dụng thuốc có khoảng điều trị hẹp

16 yếu tố nguy cơ tương đối quan trọng

- Nhóm các yếu tố thuộc về bệnh hoặc người bệnh:

1) Bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm

2) Bệnh nhân có vấn đề giao tiếp

3) Bệnh nhân thao tác kém (impaired manual skills)

4) Bệnh nhân có thị lực kém

5) Bệnh nhân suy giảm chức năng thận

6) Bệnh nhân suy giảm chức năng gan

7) Bệnh nhân đã gặp phản ứng bất lợi của thuốc

- Nhóm các yếu tố thuộc về thuốc

8) Thuốc khó sử dụng (difficult to handle)

9) Thuốc người bệnh tự dùng mà không được kê đơn

10) Sử dụng thuốc chống viêm không steroid

11) Sử dụng thuốc lợi tiểu

12) Sử dụng thuốc chống trầm cảm 3 vòng

13) Sử dụng thuốc kháng cholinergic

14) Sử dụng nhóm thuốc benzodiazepin

15) Sử dụng corticoid

16) Sử dụng thuốc đái tháo đường đường uống

Các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRP trên bệnh nhân Ung bướu

Trên bệnh nhân Ung bướu, các yếu tố nguy cơ xảy DRP có điểm chung với các yếu tố nguy cơ trên

Đa số hóa chất điều trị ung thư là thuốc có khoảng điều trị hẹp và đặc điểm dược

lý phức tạp Trên bệnh nhân ung thư, dược động học của các tác nhân chống ung thư có thể thay đổi phức tạp bởi bản thân bệnh lý ung thư cũng như do những vấn đề gặp phải trên người bệnh như suy dinh dưỡng, giảm albumin, phù hay suy giảm chức năng gan, thận Bên cạnh đó, hóa chất điều trị ung thư luôn tiềm tàng nhiều phản ứng bất lợi nên những bệnh nhân sử dụng hóa chất có nguy cơ gặp phải ADR – cũng là một loại DRP

là rất cao [38], [48]

Bệnh nhân ung thư phần lớn sử dụng nhiều hơn 5 thuốc trong ngày Trên bệnh nhân ung thư có điều trị hóa chất, ngoài hóa chất còn có thuốc dự phòng các phản ứng bất lợi xảy ra như thuốc dự phòng nôn, dự phòng phản ứng quá mẫn, dự phòng tiêu chảy,

dự phòng sốt giảm bạch cầu… Do đó, số lượng thuốc được sử dụng trên một bệnh nhân thường lớn Sử dụng nhiều hơn 5 thuốc là một yếu tố nguy cơ xảy ra các DRP như phản ứng bất lợi, tương tác thuốc cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư [20], [38], [79], [91]

1.1.2 Phương pháp phát hiện DRP

Phương pháp phát hiện DRP bao gồm bộ công cụ làm căn cứ xác định và cách thức phát hiện là yếu tố quan trọng, ảnh hưởng lớn đến số lượng DRP cũng như tỷ lệ chấp nhận của bác sỹ khi dược sỹ tiến hành can thiệp dược lâm sàng

1.1.2.1 Bộ công cụ làm căn cứ phát hiện DRP

Việc lựa chọn, xây dựng bộ công cụ làm căn cứ phát hiện DRP là một trong những bước đầu tiên được nhắc đến trong các nghiên cứu xác định DRP Bộ công cụ được nhiều tài liệu chia thành 2 loại chính dựa trên đặc điểm cấu trúc và thành phần: công cụ

đóng (explicit) và công cụ mở (implicit) [67] Tổng quan hệ thống từ 716 bài báo của

Kaufmann năm 2013 đã chỉ ra 46 công cụ sử dụng để phát hiện các vấn đề liên quan đến

kê đơn thuốc [51] Trong đó có 28 công cụ đóng, 8 công cụ mở và 10 công cụ kết hợp

Công cụ đóng thường được xây dựng dựa trên việc tổng quan tài liệu, quan điểm

chuyên gia, hoặc sử dụng phương pháp đồng thuận Ví dụ như các hướng dẫn điều trị hay một danh sách các thuốc, nhóm thuốc với cảnh báo gây hại trên một số đối tượng

cụ thể Ưu điểm của bộ công cụ đóng là dựa trên nhiều căn cứ khoa học đáng tin cậy, có

bộ công cụ này hướng sự tập trung đến thuốc và bệnh, chưa chú ý nhiều đến khía cạnh lâm sàng cụ thể, tính cá thể của từng bệnh nhân, ví dụ như tình trạng bệnh mắc kèm hay tiền sử đáp ứng trước đó với thuốc điều trị [67], [81] Một bộ công cụ đóng cũng thường không đánh giá được sự phù hợp của một đơn thuốc, một liệu pháp điều trị tổng thể, và thường khu trú theo nhóm đối tượng, nhóm thuốc [51] Có nhiều cách xây dựng bộ công

cụ đóng: dựa vào tổng quan tài liệu, nghiên cứu khoa học; quan điểm chuyên gia, hoặc phương pháp đồng thuận hoặc kết hợp các phương pháp Việc xây dựng và thẩm định

bộ công cụ đánh giá sự phù hợp trong sử dụng thuốc cần những bằng chứng khoa học tin cậy Tuy nhiên, một số trường hợp thiếu những bằng chứng ở mức ý nghĩa cao (ví

dụ như các bằng chứng từ nghiên cứu đối chứng) Do đó, phương pháp đồng thuận kết hợp với bằng chứng khoa học trở thành một tiếp cận hữu ích để xây dựng một bộ công

cụ hiệu quả Các phương pháp đồng thuận hay được sử dụng là RAND, Delphi, NGT

Công cụ mở hướng đến các tiêu chí định tính, có thể áp dụng cho mọi loại đơn

thuốc, mọi đối tượng bệnh nhân Nhóm công cụ này khắc phục được nhược điểm của công cụ mở là hướng trọng tâm vào sự cá thể hóa bệnh nhân Công cụ mở căn cứ nhiều trên kiến thức, quan điểm, thái độ của người đánh giá hơn là công cụ đóng, do đó xét về

độ tin cậy là thấp hơn Ngoài ra, sử dụng công cụ mở mất nhiều thời gian (nghiên cứu

sử dụng công cụ MAI – Medication appropriateness index mất tới 10 phút cho việc đánh

giá sự phù hợp của một thuốc) nên chủ yếu dùng trong nghiên cứu, hơn là thực hành thường quy [67] Để kết hợp ưu điểm và hạn chế nhược điểm của hai bộ công cụ, một

số bộ công cụ kết hợp đã được xây dựng để phát hiện DRP [51]

Một số bộ công cụ hay được sử dụng [51], [67], [81]

Bộ công cụ đóng: đa số bộ công cụ đóng được công bố áp dụng cho bệnh nhân

cao tuổi Những bộ công cụ dưới đây đều được thẩm định bằng phương pháp đồng thuận Delphi

- Tiêu chuẩn Beer (Mỹ): công bố lần đầu tiên vào 1991, phiên bản mới nhất 2015 bao gồm 36 thuốc hoặc nhóm thuốc không nên dùng trên người cao tuổi, thuốc không được

sử dụng trong 14 bệnh, tình trạng bệnh ở người cao tuổi

- Tiêu chuẩn Laroche (Pháp - 2007): bao gồm 34 thuốc không nên dùng trên người cao tuổi, có gợi ý phương pháp điều trị thay thế an toàn hơn cho hầu hết các tiêu chuẩn

- Tiêu chuẩn McLeod (Canada – 1997): gồm 38 trường hợp kê đơn không phù hợp nên tránh trên người cao tuổi, trọng tâm là thuốc điều trị bệnh tim mạch, thuốc chống viêm không steroid, thuốc hướng thần Tiêu chuẩn cũng mô tả hậu quả khi sử dụng với bệnh nhân cao tuổi và cung cấp các gợi ý điều trị thay thế

- START/STOPP: START (Ireland – 2007 và cập nhật 2014): gồm 35 tiêu chí kê đơn

để phát hiện tình trạng thiếu điều trị, thường đi kèm bộ tiêu chuẩn STOPP (Ireland –

2008 và cập nhật 2014) gồm 87 tiêu chuẩn kê đơn không phù hợp

Bộ công cụ mở:

- MAI – Medication Appropriateness Index (Mỹ - 1992): gồm 10 câu hỏi được sử dụng

để đánh giá sự phù hợp của đơn thuốc (ví dụ: thuốc có được kê với liều đúng không? thuốc có hiệu quả hay không?), trả lời theo thang Likert 3 điểm, đánh giá phù hợp, phù hợp một phần, không phù hợp

- Lipton (Mỹ -1992): đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc theo 7 nhóm: 1) dị ứng 2) liều dùng 3) cách dùng 4) phác đồ 5) tương tác thuốc 6) trùng lặp liều 7) thiếu điều trị, trả lời theo thang điểm từ 0-9

Bộ công cụ kết hợp:

- Bộ Tiêu chí quản lý chất lượng kê đơn của Úc (2008): gồm 41 tiêu chuẩn kê đơn liên quan đến những thuốc hay được kê đơn tại Úc và những trường hợp bệnh hay gặp ở ngưởi cao tuổi Các tiêu chuẩn được đưa ra dưới dạng câu hỏi từ quá trình kê đơn, ví dụ

“có tiếp cận những tài liệu thông tin thuốc cập nhật không?” hay những tiêu chuẩn tổng hợp như “tỷ lệ kê đơn bệnh nhân suy tim tâm thu không được kê nhóm thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT2” [64]

- POM (Hà Lan – 2009): bộ công cụ giúp quản lý việc sử dụng nhiều thuốc trên người cao tuổi, gồm 6 câu hỏi mở, mỗi câu hỏi được đính kèm một tổng quan về các vấn đề hay gặp liên quan cùng với những gợi ý cụ thể để nâng cao chất lượng đơn kê Ví dụ, câu hỏi “bệnh nhân có tình trạng nào chưa được điều trị không?” sẽ kèm thêm 1 bảng hướng dẫn các trường hợp thiếu điều trị hay gặp được tổng kết từ các hướng dẫn điều trị

1.1.2.2 Cách thức phát hiện DRP

Nhiều cách thức phát hiện và làm giảm số lượng DRP trong kê đơn thực sự xảy

ra đã được nghiên cứu và tổng hợp trong công bố của tác giả Kaufmann - 2015 [51], tác giả Spinewine -2007 [81]

- Đánh giá toàn diện về việc sử dụng thuốc bởi một nhóm đa ngành gồm bác sỹ, dược

sỹ, điều dưỡng và những chuyên gia khác tùy tình trạng bệnh Hiệu quả của cách tiếp cận này đã được chứng minh trong nghiên cứu của Crotty và công sự năm 2004 tại Úc, khi giảm được 55% đơn thuốc chưa phù hợp so với nhóm chứng chỉ giảm được 10% [67] Tuy nhiên, phương pháp này mất thời gian và nhân sự để tiến hành

- Đánh giá sử dụng thuốc thông qua xem xét đơn thuốc, tư vấn bệnh nhân bởi dược sỹ lâm sàng Cách thức tiến hành chi tiết của phương pháp này cũng khác nhau giữa các nghiên cứu, phụ thuộc cách thức triển khai công tác dược lâm sàng Có nghiên cứu tiến hành phát hiện DRP trên cả quá trình từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi xuất viện hoặc chỉ tiến hành một trong các giai đoạn: nhập viện, điều trị nội trú hoặc chỉ xem xét đơn

ra viện; dược sỹ phát hiện DRP tham gia hoạt động đi buồng (ward round) cùng nhóm

chuyên gia hoặc không Tác giả Crotty cũng chỉ ra hiệu quả giảm có ý nghĩa sự không phù hợp trong kê đơn theo thang điểm MAI trong nhóm có dược sỹ lâm sàng đánh giá với nhóm đối chứng Tuy nhiên hiệu quả can thiệp trong phương pháp này phụ thuộc nhiều vào mối liên kết, giao tiếp của dược sỹ và bác sỹ kê đơn cũng như yêu cầu dược

sỹ phải tiếp cận được đầy đủ thông tin lâm sàng của bệnh nhân [81]

- Sử dụng hệ thống hỗ trợ ra quyết định tích hợp với hệ thống kê đơn điện tử trong bệnh viện, phát hiện ra vấn đề liên quan đến thuốc ngay khi bác sỹ tiến hành kê đơn Để phương pháp này có thể tiến hành, hệ thống hỗ trợ cần liên kết được với bệnh án của bệnh nhân, với các thông tin lâm sàng đầy đủ Đồng thời, dữ liệu thông tin thuốc trong

hệ thống cần được cấp nhận thường xuyên Hạn chế của phương pháp này là việc đánh giá chưa mang tính lâm sàng, khó cá thể hóa bệnh nhân Cảnh báo tự động với tần suất lớn, kể cả những cảnh báo không quan trọng sẽ ảnh hưởng đến sự tin cậy đối với hệ thống của bác sỹ kê đơn [81]

1.1.3 Các phương pháp đánh giá hậu quả hoặc ảnh hưởng của DRP

Bên cạnh xác định thì phân tích, đánh giá hậu quả, ảnh hưởng của các DRP là một bước rất quan trọng góp phần phản ánh hiệu quả của hoạt động dược lâm sàng DRP và can thiệp dược có thể ảnh hưởng đến nhiều khía cạnh như: tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (hiệu quả điều trị, tác dụng không mong muốn ), vấn đề kinh tế (chi phí thăm khám, xét nghiệm, điều trị thêm do hậu quả của DRP gây ra), khía cạnh con người (kiến thức về thuốc của người bệnh, sự tuân thủ điều trị, sự hài lòng của người bệnh) Việc đánh giá mức độ của những ảnh hưởng này là không dễ dàng

Tổng quan hệ thống năm 2015 của Võ Thị Hà đã chỉ ra các công cụ đánh giá mức

độ ảnh hưởng, hậu quả của DRP với các cách tiếp cận khác nhau [41]

- Tiếp cận 1: theo hướng đánh giá hậu quả thực tế của các DRP nếu không được can

thiệp: việc đánh giá hậu quả thực tế là rất khó, hơn nữa chỉ đánh giá các DRP mà can thiệp không được chấp nhận, chưa đánh giá được toàn bộ DRP đã được phát hiện Hơn thế nữa, ảnh hưởng thực tế trên bệnh nhân phản ánh quá trình chăm sóc bệnh nhân tổng thế, không chỉ do DRP phát hiện được gây ra

- Tiếp cận 2: theo hướng đánh giá ảnh hưởng thực tế sau khi tiến hành can thiệp dược

lâm sàng và theo dõi bệnh nhân Đây chính xác là cách thức đánh giá chất lượng can thiệp dược Tuy nhiên, cách tiếp cận này cũng không đánh giá được toàn bộ số DRP phát hiện được Hơn nữa, việc đánh giá gặp một số khó khăn về công cụ, tiêu chuẩn, thời gian theo dõi bệnh nhân…để xác định mối liên quan giữa can thiệp và hiệu quả điều trị

- Tiếp cận 3: theo hướng ước tính mức ý nghĩa lâm sàng tiềm tàng của DRP Đây là

cách thức đang được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu về DRP và can thiệp dược gần đây do hai cách tiếp cận trên không sử dụng được cho toàn bộ các DRP được phát hiện được cũng như khó đánh giá chính xác

Đa số các nghiên cứu về DRP, việc đánh giá mức ý nghĩa lâm sàng tiềm tàng thường được thực hiện dưới góc nhìn của một hội đồng bao gồm nhiều chuyên gia trong các lĩnh khác nhau như bác sỹ nội khoa, chuyên gia dược lý lâm sàng

Một số thang đánh giá mức độ ảnh hưởng tiềm tàng của DRP

Ví dụ: liều quá thấp so với tình trạng bệnh

- Một số nghiên cứu về DRP tại Ấn Độ [77], [78] dùng thang 3 mức độ như sau

 Mức độ lớn: vấn đề cần can thiệp để ngăn ngừa hậu quả mà ước tính làm giảm tối thiểu thời gian nằm viện 24h

 Mức độ trung bình: vấn đề cần điều chỉnh để làm tăng hiệu quả điều trị, giảm mức độ bệnh hoặc chi phí điều trị

 Mức độ nhỏ: vấn đề yêu cần điều chỉnh nhỏ và tối ưu hóa điều trị, không ảnh hướng đến thời gian nằm viện, hiệu quả lâm sàng

1.2.1 Khái niệm chung

Theo Hiệp hội Dược sỹ Úc, can thiệp dược được định nghĩa là mọi hoạt động của dược sỹ làm thay đổi việc điều trị hoặc quản lý bệnh nhân [71]

Có nhiều hình thức can thiệp dược lâm sàng như can thiệp ở mức độ chuyên gia, cung cấp tài liệu, tổ chức hội thảo, tập huấn; lấy ý kiến đồng thuận tại chỗ, thăm viếng có chủ đích, thay đổi qua trung gian bệnh nhân; can thiệp dựa vào quan điểm của nhà lãnh đạo; nhắc nhở; quảng bá [26]

1.2.2 Các can thiệp dược tại khoa Ung bướu của dược sỹ lâm sàng

Với những thiệt hại tiềm ẩn và các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRP trên bệnh nhân Ung bướu, các biện pháp nhằm phát hiện DRP, phòng tránh lặp lại và giảm thiểu tác hại do DRP là rất cần thiết, trong đó vai trò của dược lâm sàng tại khoa Ung bướu được đặt lên hàng đầu Dược sỹ bắt đầu được đào tạo định hướng chuyên khoa sâu và định nghĩa vai trò trong thực hành tại khoa Ung bướu từ 1976 tại Mỹ Dược sỹ sẽ chịu trách nhiệm cho việc phát hiện, giải quyết, phòng ngừa các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc như tình trạng bệnh nhân chưa được điều trị, lựa chọn thuốc chưa phù hợp, liều

chưa đầy đủ, phản ứng bất lợi của thuốc, tương tác thuốc và thuốc sử dụng không rõ chỉ định

Dược sỹ lâm sàng tại khoa Ung bướu có vai trò trong cả quy trình quản lý và sử dụng thuốc từ lựa chọn danh mục, kê đơn và sao chép, đến lưu trữ, cấp phát thuốc, thực hiện thuốc, theo dõi, giám sát đánh giá hiệu quả điều trị và giáo dục người bệnh Nhưng xét từ góc nhìn dược lâm sàng, 3 bước mà dược sỹ lâm sàng tại khoa Ung bướu tham gia và phát huy vai trò lớn hơn cả là giai đoạn kê đơn, giám sát sử dụng thuốc, tư vấn bệnh nhân [56]

1.2.2.1 Kê đơn

Kê đơn là giai đoạn mà dược sỹ đóng vai trò quan trọng nhất, cũng là giai đoạn thường xảy ra nhiều vấn đề liên quan đến thuốc nhất Trong đó, tỷ lệ các vấn đề liên quan đến sử dụng hóa chất ung thư được báo cáo là 3-16% Thiếu điều trị hoặc sử dụng không phù hợp các thuốc hỗ trợ, dự phòng khi truyền hóa chất cũng dẫn đến các phản ứng có hại nghiêm trọng Những vấn đề dược sỹ có thể can thiệp trong giai đoạn kê đơn thuốc tại khoa Ung bướu được nhấn mạnh như sau [28], [56]:

 Tính đầy đủ của thông tin liên quan đến người bệnh cần thiết trên đơn thuốc: chẩn đoán, các bệnh mắc kèm, chiều cao, cân nặng cập nhật, diện tích cơ thể (chú ý người bệnh quá béo hoặc quá gầy); chức năng gan, thận Dược sỹ có thể yêu cầu bổ sung các thông tin thực sự cần thiết và khả thi để thực hiện dựa trên điều kiện thực tế của

cơ sở điều trị

Cân nặng cập nhật là một yếu tố rất quan trọng do thể trạng bệnh nhân có thể thay đổi giữa các chu kỳ điều trị Hơn nữa, đa số các hóa chất điều trị ung thư đều tính liều theo cân nặng, hoặc diện tích da (cũng phụ thuộc cân nặng)

Các bệnh mắc kèm, thể trạng, gen ảnh hưởng là một băn khoăn của các dược sỹ khi hiệu chỉnh liều hóa chất ung thư Ví dụ: các thuốc nhóm taxane chuyển hóa qua cytochrome P450 cần chú ý trên bệnh nhân suy gan, doxorubicin giảm thanh thải ở bệnh nhân béo phì, irinotecan gây ra giảm bạch cầu và tiêu chảy nghiêm trọng hơn trên bệnh nhân có gen biến thể UGT1A1

 Tình đầy đủ của thông tin trong đơn thuốc và tính phù hợp của đơn thuốc Dược sỹ

liều dùng, cách dùng cho phù hợp với các hướng dẫn điều trị hiện hành và tình trạng của bệnh nhân Các khía cạnh mà dược sỹ lâm sàng tại khoa Ung bướu cần chú ý được mô tả như sau:

o Tên phác đồ được sử dụng: các loại hóa chất trong phác đồ, thứ tự chu kỳ và khoảng thời gian giữa các chu kỳ Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, liều dùng, cách dùng

o Liều hóa chất tính toán theo cân nặng, diện tích da, ngày bắt đầu dùng, dung môi pha loãng và thể tích, tốc độ truyền, đường dùng, khoảng thời gian truyền, số lần dùng thuốc Việc làm tròn liều, đặc biệt theo thể tích đóng gói đặc biệt cần chú ý

do hóa chất ung thư đa số thuộc nhóm thuốc có khoảng điều trị hẹp, những thay đổi nhỏ trong liều dùng cũng ảnh hưởng đến hiệu quả cũng như độc tính của thuốc trên bệnh nhân

o Chế độ liều và cách dùng các thuốc dự phòng, hỗ trợ

o Những chỉ dẫn đặc biệt khi dùng thuốc: đặc biệt quan trọng khi kê đơn thuốc độc

tế bào dạng uống cho người bệnh ra viện điều trị ngoại trú [35]

o Tương tác thuốc: dược sỹ phát hiện các sai sót liên quan đến tương tác thuốc, xây dựng dữ liệu liên quan đến tương tác thuốc để cảnh báo trên hệ thống kê đơn điện

tử Đặc biệt trên bệnh nhân ung thư đa phần là người cao tuổi với số lượng thuốc dùng lớn nên nhiều nguy cơ xảy ra tương tác thuốc

 Tiền sử dùng thuốc so với đơn thuốc người bệnh được kê Đây cũng là hoạt động có thể giảm được nhiều sai sót hoặc các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc xảy ra (trùng lặp thuốc, thiếu điều trị, dị ứng, tương tác thuốc) [28] Tác giả Weingart và cộng sự

đã nghiên cứu đến 81% bệnh nhân ung thư có ít nhất một sai sót trong đơn kê khi so sánh với đơn thuốc người bệnh đang sử dụng tại nhà [89]

1.2.2.2 Giám sát và đánh giá sử dụng thuốc

Hóa chất điều trị ung thư là thuốc có nguy cơ gặp nhiều phản ứng bất lợi với tần suất lớn Việc giám sát và đánh giá sử dụng thuốc là một phần quan trọng giúp dược sỹ khoa Ung bướu có thể tối ưu hóa quá trình sử dụng thuốc ung thư của người bệnh Hoạt động này, kết hợp với các can thiệp trực tiếp sẽ tạo ra hiệu quả nhanh hơn

Trong quá trình sử dụng thuốc, dược sỹ có thể giám sát khả năng dung nạp của bệnh nhân, kiểm soát các tác dụng không mong muốn thông qua phỏng vấn bệnh nhân

và xem xét các dấu hiệu sinh tồn thường quy Dược sỹ tại khoa Ung bướu có thể đề xuất tiến hành các xét nghiệm đánh giá, giám sát tác dụng không mong muốn, độc tính của thuốc cũng như đề xuất các can thiệp bổ sung hoặc thay đổi thuốc dự phòng hoặc điều trị các tác dụng không mong muốn đó Ví dụ: đề xuất tiến hành xét nghiệm đánh giá chức năng phổi cho bleomycin- một thuốc có độc tính trên phổi Từ đó, dược sỹ có thể xây dựng protocol phòng ngừa các tác dụng không mong muốn và độc tính của hóa chất

Ví dụ; hướng dẫn phòng và điều trị tiêu chảy do irinotecan; trong đó có cách đánh giá, quản lý chế độ ăn, quản lý sử dụng thuốc loperamid, octreotid, kháng sinh khi cần thiết Hoặc, dược sỹ có thể yêu cầu bổ sung biện pháp dự phòng viêm miệng như nước súc miệng, thuốc tê tại chỗ để giảm đau [56]

1.2.2.3 Tư vấn, giáo dục bệnh nhân

Tư vấn, giáo dục bệnh nhân là một bước quan trọng trong đảm bảo an toàn sử dụng thuốc, giúp bệnh nhân tự phát hiện, phòng ngừa sai sót thuốc, đặc biệt khi sử dụng trong những chu kỳ lặp lại

Dược sỹ tư vấn giúp bệnh nhân ngoại trú lần đầu sử dụng hóa chất ung thư, rà soát tất cả đơn thuốc của bệnh nhân từ thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thực phẩm chức năng để hướng dẫn về tương tác thuốc và hóa chất, tương tác thuốc – thuốc, trùng thuốc, phản ứng có hại tiềm ẩn, đặc biệt là việc bảo quản và thao tác đảm bảo an toàn khi uống hóa chất dạng thuốc viên Bệnh nhân sẽ được tư vấn về việc sử dụng găng tay, xử lý vỏ thuốc độc tế bào, thậm chí xử lý khi thuốc rơi xuống sàn, xuống mặt bàn (dùng găng tay hoặc giấy để lấy thuốc) Bệnh nhân cũng được khuyến cáo về việc không được nhai nghiền thuốc mà không tham khảo ý kiến của bác sỹ, dược sỹ [14] Dược sỹ cung cấp thông tin về những phản ứng người bệnh có thể gặp phải khi sử dụng hóa chất ung thư

và những biện pháp có thể tự xử trí khi cần thiết [28]

Dược sỹ đề xuất các biện pháp làm tăng tuân thủ điều trị như xây dựng nhật ký dùng thuốc, kiểm tra thông qua việc đếm số thuốc còn lại trong lịch sử cấp phát thuốc

Có thể sử dụng biện pháp gọi điện thoại để theo dõi việc sử dụng Duy trì mối liên hệ

1.2.3 Góc nhìn của bác sỹ và các nhân viên y tế khác đối với vai trò của dược sỹ

lâm sàng và can thiệp dược

Dược sỹ lâm sàng có thể can thiệp nhiều vấn đề trong quá trình sử dụng thuốc của người bệnh Tuy nhiên căn cứ phát hiện DRP để dược sỹ tiến hành can thiệp trong thực hành thường quy đa số là bộ công cụ đóng với trọng tâm là thuốc và bệnh Trọng tâm của bác sỹ và nhân viên y tế trong điều trị là bệnh nhân với đặc điểm lâm sàng khác nhau Do đó tìm hiểu góc nhìn từ phía bác sỹ và các nhân viên y tế khác đối với DRP và can thiệp dược lâm sàng của dược sỹ đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao hiểu quả can thiệp nói riêng và hoạt động dược lâm sàng nói chung

Dược sỹ lâm sàng được bác sỹ và các nhân viên y tế khác đánh giá là một thành viên quan trọng trong nhóm y tế đa ngành chăm sóc bệnh nhân [39], [47] Vai trò của dược sỹ lâm sàng trong việc phát hiện DRP cũng được ghi nhận [55], [88] Bác sỹ cũng đánh giá can thiệp dược lâm sàng giúp ngăn ngừa DRP và đảm bảo an toàn người bệnh như giảm tỷ lệ gặp phản ứng bất lợi, giảm tương tác thuốc xảy ra [47], [88] Can thiệp cũng như vai trò của dược sỹ trong việc phát hiện tương tác thuốc, hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan, thận hay việc phát hiện, ngăn ngừa phản ứng bất lợi thường được bác sỹ đánh giá có ý nghĩa lâm sàng [45], [88] Tuy nhiên, một số bác sỹ nhận định rằng cần đánh giá, xem xét các đề xuất của dược sỹ ở nhiều mức độ [39] Nhiều yếu tố khiến cho can thiệp của dược sỹ không được chấp nhận dưới quan điểm của bác sỹ Nghiên cứu định tính của tác giả Vinterflod tại Thụy Điển (2015) chỉ ra các yếu tố thuộc về ý kiến tư vấn, hội chẩn của chuyên gia khác trước khi có can thiệp của dược sỹ, hoặc tâm

lý chưa thực sự tin tưởng vào hiệu quả của can thiệp trong một số trường hợp như bệnh nhân cao tuổi, lâm sàng thay đổi nhiều do thực tế chưa có công cụ đánh giá chính xác hiệu quả sau can thiệp

Ngược lại, tác giả Iqbal (2017) tại Ấn Độ còn chỉ ra có đến hơn 46% bác sỹ và nhân viên y tế không đồng ý cho dược sỹ tham gia việc quản lý sử dụng thuốc cho người bệnh hay giải quyết các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) mà dược sỹ phát hiện

ra [47] 28% bác sỹ cảm thấy không thoải mái khi dược sỹ độc lập phát hiện các vấn đề liên quan đến đơn thuốc và đề xuất các can thiệp là kết quả trong nghiên cứu của Hou (2014) tại Trung Quốc [55]

1.3 Nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân Ung bướu

1.3.1 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân Ung bướu đã được tiến hành Tuy nhiên, đa số nghiên cứu chỉ mô tả thực trạng dùng thuốc, hoặc phân tích, đánh giá ADR/ADE Chưa thấy có nghiên cứu phát hiện DRP tổng thể trong sử dụng thuốc, bao gồm cả hóa chất và các thuốc hỗ trợ, cũng như thuốc xử trí bệnh mắc kèm trên bệnh nhân ung thư Chỉ có một số ít nghiên cứu ghi nhận những vấn đề về đáp ứng điều trị của bệnh nhân, liều dùng của hóa chất điều trị, tương tác, tương kỵ thuốc trong kê đơn, tuy nhiên chưa chú trọng nhiều đến các thuốc hỗ trợ điều trị ung thư [13] Các nghiên cũng cũng không ghi nhận ý kiến phản hồi của bác sỹ đối với những vấn đề chưa phù hợp phát hiện được

Năm 2010, nghiên cứu của trên tình hình sử dụng hóa chất điều trị Ung thư dạ dày, tác giả Phạm Thị Hồng Nhung đã đánh giá sự phù hợp của việc giảm liều hóa chất theo đáp ứng và dung nạp của bệnh nhân, đường dùng, liệu trình điều trị hóa chất trên cơ sở

khuyến cáo của Mạng lưới ung thư Quốc gia Mỹ (NCCN) 100% các lượt kê đơn đều

được cho là phù hợp Nghiên cứu còn đánh giá đáp ứng điều trị của bệnh nhân dựa trên nồng độ CA 72-4 [9]

Năm 2010, nghiên cứu trên bệnh nhân Ung thư đại trực tràng tại trung tâm Y học hạt nhân bệnh viện Bạch Mai, tác giả Nguyễn Thị Lan cũng đánh giá đáp ứng điều trị của bệnh nhân dựa trên nồng độ CEA [6] Nghiên cứu cũng ghi nhận DRP về tương tác thuốc của irinotecan và dexamethason, tương kỵ giữa oxaliplatin và natri clorid khi tra cứu trên Micromedex

Năm 2010, tác giả Hồ Mai Anh nghiên cứu trên bệnh nhân Ung thư phổi đã chỉ ra

2 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa căn cứ tra cứu trên Micromedex và Drug facts interaction Tác giả đồng thời ghi nhận hơn 30% bệnh nhân không tuân thủ về lộ trình điều trị và 37% bệnh nhân đáp ứng với điều trị qua nồng độ CEA [2]

Năm 2015, nhóm nghiên cứu của tác giả Lại Thị Ngọc Anh đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị ung thư đại trực tràng trên tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên [3] 63,8% lựa chọn phác đồ là phù hợp với giai đoạn bệnh 4,9% sử dụng sai dung môi

của oxaliplatin, 0,3% thể tích truyền không phù hợp, 23,1% thời gian truyền không phù hợp

Năm 2015, tác giả Nguyễn Duy Tân đã ghi nhận các tương tác bất lợi trên bệnh nhân Ung thư huyết học với tỷ lệ 10,6% bệnh án có tương tác chống chỉ định dựa trên

cơ sở dữ liệu Micromedex [10]

1.3.2 Trên thế giới

Trên thế giới, nhiều nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân ung thư nhằm phát hiện, phân tích DRP đã được tiến hành (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Các nghiên cứu về DRP trên bệnh nhân Ung bướu trên thế giới

Mức ý nghĩa của DRP, can thiệp

Tự xây dựng

494 DRP DRP chiếm tỷ lệ cao nhất:

thiếu thông tin cho người bệnh, thiếu xét nghiệm, tương tác thuốc

97% Thang 4 mức

độ (1 là mức

độ ảnh hưởng lớn nhất)70% mức độ 3 Vantard.N et

al (Pháp –

2014) [87]

Nghiên cứu tiến cứu trong 3 năm

Dược sỹ phân tích đơn thuốc, tham gia hội chẩn với nhóm chuyên gia

đa ngành để phát hiện DRP và đề xuất can thiệp

29589 đơn thuốc nội trú

Tự xây dựng

894 DRP, chủ yếu là quá liều thuốc (51%)

546 bệnh nhân có sử dụng tác nhân chống ung

van den Bemt

952 DRP Chủ yếu là chống chỉ định và tương tác thuốc (tổng

tỷ lệ> 90%)

104 bệnh nhân nội trú

Tự xây dựng

115 DRp, chiếm tỷ lệ cao nhất (29,6%) là lựa chọn thuốc

Ruths et al 100 DRP, chiếm tỷ lệ cao nhất

là nhóm DRP liên quan đến đơn thuốc không đầy đủ thông tin (41%)

367 bệnh nhân nội trú có sử dụng hóa chất

Tự xây dựng

474 DRP, chủ yếu là ADR (38%), liều dùng (37,9%)

294 bệnh nhân ngoại trú có dùng hóa chất

Điều chỉnh dựa trên hệ thống phân loại của ASHP

1091 DRP, chủ yếu là tương tác thuốc (36%) và ADR (32%)

- 114 DRP, chủ yếu (32%) là

thiếu điều trị

59,6% -

xem xét đơn thuốc và ghi nhận DRP

Iftikhar.A et al

(Pakistan –

2015)[46]

Nghiên cứu tiến cứu trong 3 tháng

Dược sỹ tham gia đi buồng với bác

sỹ, xem xét đơn thuốc và ghi nhận DRP

45 bệnh nhân nội trú

Tự xây dựng

14 DRP, chủ yếu là tương tác thuốc (42%)

Delpeuch A et

al (Pháp –

2015) [37]

Nghiên cứu tiến cứu trong 1 năm

Dược sỹ phân tích đơn thuốc 2 lần/

tuần để xác định DRP

489 bệnh nhân nội trú

Tự xây dựng

552 DRP, lựa chọn thuốc chiểm tỷ lệ cao 21%, thiếu điều trị (15%)

Điều chỉnh dựa trên PCNE

813 DRP, chủ yếu là ADR (89%)

Tổng hợp thông tin từ bảng 1.1 cho thấy số lượng DRP, loại DRP được phát hiện trong các nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân Ung bướu dao động khá lớn, phụ thuộc vào loại hình nghiên cứu, cách thức phát hiện DRP, đặc điểm bệnh nhân, tiêu chí phân loại

và phát hiện DRP

Đa số nghiên cứu tiến hành tiến cứu trên bệnh nhân nội trú, dược sỹ lâm sàng phân tích đơn thuốc và ghi nhận DRP Trong đó, đa số dược sỹ lâm sàng thảo luận, xác định DRP khi tham gia hoạt động đi buồng cùng bác sỹ, hoặc với một nhóm các chuyên gia phối hợp chăm sóc bệnh nhân tổng thể - đây cũng là hoạt động phổ biến trong thực hành dược lâm sàng ở nhiều nước phát triển Một số ít nghiên cứu dược sỹ đánh giá đơn thuốc độc lập Đa số nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân có sử dụng hóa chất, thuốc sinh học, một số nghiên cứu tiến hành phát hiện DRP trên tất cả bệnh nhân điều trị tại khoa Ung bướu (bao gồm cả những bệnh nhân chỉ điều trị chăm sóc giảm nhẹ, không dùng kèm hóa chất, thuốc sinh học)

Loại DRP được xác định cũng khác nhau giữa các nghiên cứu Loại DRP khác nhau phụ thuộc hệ thống phân loại và tiêu chí xác định DRP của nghiên cứu Nghiên cứu của tác giả Eskinder [38] và nghiên cứu của Singh [79] đều không phân loại và xác định DRP liên quan đến vấn đề thiếu xét nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng như nghiên cứu của Delpeuch [37], Cejahic [34] Hay nghiên cứu của Polykarpou xem yêu cẩu thông tin thuốc của nhân viên y tế với dược sỹ cũng là DRP [73] trong khi các nghiêu cứu khác không phân loại DRP này

Các nghiên cứu đều tiến hành xác định DRP và phân tích số lượng, phân loại của DRP do dược sỹ phát hiện Một số nghiên cứu tiến hành đánh giá DRP dưới góc nhìn của bác sỹ kê đơn thông qua tỷ lệ chấp nhận can thiệp hoặc qua mức ý nghĩa dưới góc nhìn của một nhóm chuyên gia Tỷ lệ can thiệp được chấp nhận khác nhau từ 59-97% [15], [25], [34], [37], [73] Không có nhiều công bố đánh giá mức ý nghĩa của DRP hoặc can thiệp Trong các nghiên cứu trên bệnh nhân Ung bướu trên, chỉ có 1 nghiên cứu tiến hành đánh giá mức ý nghĩa và thang đánh giá theo 4 mức độ, trong đó mức độ

1 là nguy hiểm tính mạng

1.4 Bệnh viện Vinmec và hoạt động dược lâm sàng tại khoa Ung bướu

Bệnh viện Vinmec là một bệnh viện tư nhân được thành lập năm 2011 với mong muốn đem đến dịch vụ chăm sóc người bệnh chất lượng cao Bệnh viện đã triển khai và phát triển đội ngũ dược lâm sàng ngay từ những ngày đầu thành lập Tuy nhiên, hiện tại hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện phần lớn hướng trọng tâm vào việc đảm bảo việc xem xét, thẩm định đơn thuốc của nhiều chuyên khoa, chưa triển khai nhiều hoạt động liên quan đến việc thực hiện thuốc của điều dưỡng hay phỏng vấn bệnh nhân để đánh giá tuân thủ điều trị hoặc kiểm soát, đánh giá hiệu quả, an toàn của thuốc trên bệnh nhân

Bệnh viện chú trọng phát triển chuyên ngành Ung bướu, đa dạng hóa các biện pháp điều trị ung thư: từ hóa trị liệu, xạ trị, đến phẫu thuật và tăng cường chất lượng dịch vụ chăm sóc toàn diện nhằm phục vụ số lượng bệnh nhân ung thư đang ngày càng gia tăng Hoạt động chính của dược sỹ lâm sàng tại khoa Ung bướu hiện tại bao gồm thẩm định 100% y lệnh của khoa Ung bướu trước khi cấp phát thuốc trong khung giờ làm việc (thường được thực hiện trên hệ thống điện tử của bệnh viện), cung cấp thông tin thuốc

và đào tạo kiến thức về thuốc cho nhân viên y tế tại khoa Tuy nhiên, hoạt động chủ yếu tập trung vào giai đoạn kê đơn thuốc, chưa có quy trình phát hiện DRP cho dược sỹ cũng như báo cáo tổng thể thực trạng sử dụng thuốc tại khoa Ung bướu Do đó chúng tôi nhận thấy sự cần thiết của đề tài phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc và chú trọng đến giai đoạn kê đơn tại khoa Ung bướu của bệnh viện Vinmec

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tương ứng với từng mục tiêu, đối tượng của nghiên cứu bao gồm:

- Mục tiêu 1: bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Ung bướu Bệnh viện Vinmec Times City trong thời gian từ tháng 10 /2016 đến tháng 12/2016

- Mục tiêu 2:

 Các thành viên trong nhóm chuyên gia của bệnh viện Vinmec bao gồm bác sỹ nội khoa, bác sỹ Ung bướu và dược sỹ lâm sàng

 Bác sỹ chuyên ngành Ung bướu tại bệnh viện Vinmec: 07 bác sỹ

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp, kết hợp phương pháp định lượng và định tính

Thiết kế nghiên cứu của từng mục tiêu cụ thể như sau:

2.2.1.1 Mục tiêu 1

Các bước nghiên cứu của mục tiêu 1 được trình bày theo sơ đồ 2.1

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu phát hiện DRP

1Đặc điểm bệnh nhân được thu thập theo “Mẫu thu thập thông tin bệnh nhân” (phụ lục 1)

2Đặc điểm DRP được thu thập theo “Mẫu thu thập thông tin DRP” (phụ lục 2)

Đặc điểm bệnh nhân 1

-Số lượng bệnh nhân -Thông tin bệnh nhân: tuổi, giới, chẩn đoán, thời gian nằm viện -Thông tin thuốc: phác đồ điều trị, nhóm thuốc sử dụng, số lượng thuốc trong ngày

Phát hiện DRP

Đặc điểm DRP 2 : -Số lượng, phân loại DRP theo

hệ thống đã xây dựng -Phân loại DRP theo nhóm thuốc

-Số lượng, phân loại can thiệp của dược sỹ

Thông qua việc xem xét, thẩm định y lệnh của khoa Ung bướu, các DRP trong giai đoạn kê đơn thuốc được xác định dựa trên bộ tài liệu tham chiếu đã xây dựng Tiếp theo

đó, can thiệp trên từng bệnh nhân được dược sỹ lâm sàng trao đổi với từng bác sỹ kê

đơn sau khi phát hiện DRP

2.2.1.2 Mục tiêu 2

Dựa trên các DRP phát hiện được, tiến hành phân tích các DRP thông qua ý kiến, quan điểm của bác sỹ trực tiếp kê đơn có DRP, bác sỹ chuyên ngành Ung bướu và Nhóm chuyên gia bệnh viện Quy trình thực hiện cụ thể như sau:

DRP được phát hiện (mục tiêu 1)

Phân tích DRP theo mức

ý nghĩa do Nhóm chuyên

gia bệnh viện đánh giá

(qua thảo luận nhóm)

DRP đồng thuận hoàn toàn

Phân tích DRP theo mức độ đồng thuận của BS

- BS trực tiếp kê đơn có DRP (qua mức độ chấp nhận

can thiệp của DSLS)

- BS chuyên ngành UB (qua đồng thuận bằng thang

Phân tích định tính

Phân tích định lượng

Hình 2.2 Quy trình nghiên cứu phân tích DRP

 Phân tích DRP theo mức đồng thuận của BS

- Theo ý kiến bác sỹ chuyên ngành Ung bướu thông qua mức đồng thuận của thang Likert 5 điểm

Từ các DRP phát hiện được trong mục tiêu 1, nhóm nghiên cứu xây dựng danh sách các vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc tại khoa Ung bướu Những DRP do lỗi nhầm lẫn, lỗi thao tác máy tính; các DRP về thiếu thông tin đơn thuốc và câu hỏi thông tin thuốc sẽ được loại bỏ, không được đánh giá trong phần nghiên cứu này Đồng thời, loại

bỏ các DRP trùng nhau và nhóm các DRP liên quan chặt chẽ đến nhau (ví dụ các DRP cùng loại và cùng liên quan đến một hoạt chất), cuối cùng thu được danh sách các DRP

liên quan đến kê đơn thuốc

Tiến hành phỏng vấn lấy ý kiến của từng bác sỹ chuyên ngành Ung bướu (07 BS)

để đánh giá vấn đề được nhóm nghiên cứu đưa ra có thực sự được các BS cho là DRP hay không theo thang Likert 5 điểm (5 mức độ từ hoàn toàn không đồng ý – mức 1 đến hoàn toàn đồng ý – mức 5) (theo hướng dẫn phỏng vấn – phụ lục 5) Danh sách DRP được tiến hành lấy ý kiến đồng thuận được gửi trước cho các chuyên gia Ung bướu trước khi phỏng vấn 05 ngày

 Thời gian phỏng vấn: kéo dài tối thiểu 60 phút, có ghi âm nếu được đồng ý của người tham gia phỏng vấn

 Phân tích định tính

Đồng thời với tiến hành phân tích định lượng, nhóm nghiên cứu ghi nhận và phân tích định tính các ý kiến của BS Ung bướu thông qua phỏng vấn sâu Nhóm nghiên cứu phân tích theo 2 nhóm, những DRP được đồng thuận hoàn toàn và những DRP chưa được đồng thuận hoàn toàn và ghi nhận, mô tả nguyên nhân, các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định không đồng thuận của BS Ung bướu (theo hướng dẫn phỏng vấn – phụ lục 5)

- Phân tích DRP theo mức ý nghĩa do nhóm chuyên gia bệnh viện đánh giá

Tiến hành lấy ý kiến của Nhóm chuyên gia về mức ý nghĩa của DRP theo phương pháp đồng thuận thông qua thảo luận nhóm Nhóm chuyên gia bao gồm: 01 bác sỹ điều trị nội khoa, 01 bác sỹ Ung bướu, 01 dược sỹ lâm sàng trong bệnh viện Việc đánh giá

sẽ được tiến hành dựa trên hình thức thảo luận nhóm Danh sách DRP cần đánh giá (giống danh sách DRP khi tiến hành lấy ý kiến đồng thuận của bác sỹ chuyên ngành Ung bướu) được gửi trước 05 ngày trước khi tiến hành thảo luận nhóm

Các DRP sẽ được đánh giá theo 3 mức ý nghĩa về ảnh hưởng đến điều trị lâm sàng: đảng kể, trung bình và không đáng kể

2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.2.1 Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1

- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

 Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, thời gian nằm viện, loại ung thư mắc phải

 Đặc điểm thuốc được sử dụng: nhóm thuốc được sử dụng, số lượng thuốc sử dụng nhiều nhất trong ngày, phác đồ điều trị

- Đặc điểm DRP

 Số lượng DRP: tổng số DRP, số lượng DRP trung bình trên một bệnh nhân

 Phân loại DRP theo nhóm thuốc điều trị

 Phân loại DRP theo hệ thống đã xây dựng

 Số lượng can thiệp dược lâm sàng

 Phân loại can thiệp theo hệ thống phân loại đã xây dựng

2.2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2

- Mức độ chấp nhận can thiệp

- Bộ tài liệu tham chiếu làm căn cứ phát hiện DRP

Bộ tài liệu tham chiếu làm căn cứ để xác định DRP được xây dựng theo các bước sau:

- Dự thảo bộ tài liệu tham chiếu căn cứ trên thông tư 31/2012/TT-BYT về “Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện”

- Giới thiệu bộ tài liệu sau đó thảo luận và thống nhất với toàn bộ bác sỹ chuyên khoa Ung bướu Kết quả sau khi thống nhất được trình bày trong bảng 2.1

Bảng 2.1 Bộ tài liệu tham chiếu

Physician chemotherapy manual 2014 Các hướng dẫn điều trị cập nhật nhất của

Mạng lưới ung thư Quốc gia Mỹ NCCN

Các hướng dẫn điều trị cập nhật nhất của

Hiệp hội Nội khoa Ung thư Châu Âu

ESMO

Thông tin

chung

Liều dùng, cách dùng, thời điểm dùng

Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015

Tờ thông tin sản phẩm

Stockley’s Drug interactions 2010

- Hệ thống phân loại DRP và can thiệp dược

Hệ thống phân loại DRP và can thiệp dược được xây dựng dựa trên tham khảo hệ

thống phân loại của Mạng lưới chăm sóc Dược Châu Âu 6.2 (2011) [70], Hiệp Hội Dược

sỹ Úc (2011) [71] và Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện của Bộ Y tế

4 Tương tác – tương kỵ thuốc I

Thay đổi thuốc hoặc can thiệp khác

6 Thông tin đơn thuốc/ y lệnh

Bổ sung thông tin đơn thuốc

7 Yêu cầu thông tin thuốc E Cung cấp thông tin thuốc

2.2.3.2 Tiêu chuẩn

- Mức độ ý nghĩa của DRP do nhóm chuyên gia bệnh viện đánh giá: lựa chọn đánh giá theo thang 3 mức độ thuận tiện và dễ đánh giá hơn như sau [74], [77], [78]:

 Mức độ 1: mức ý nghĩa đáng kể: DRP có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh, hoặc gây ra những ảnh hưởng nặng nề hoặc không thể hồi phục

Ví dụ: DRP liên quan đến thuốc nguy cơ cao như kali clorid 10%, thuốc chống đông…

 Mức độ 2: mức ý nghĩa trung bình: DRP có nguy cơ gây ra thiệt hại mức độ trung bình hoặc có thể hồi phục được hoặc dẫn đến những can thiệp có lợi ở mức độ trung bình cho bệnh nhân

Ví dụ:

 DRP cần chuyển kháng sinh đường tiêm sang đường uống

 Thuốc trùng lặp, DRP cần can thiệp dừng thuốc đã được kê đơn kéo dài

 DRP sai thuốc, sai liều, sai đường dùng

 Mức độ 3: mức ý nghĩa không đáng kể: DRP cần điều chỉnh, can thiệp nhỏ, không ảnh hưởng nhiều đến lâm sàng

Ví dụ: thay đổi thời điểm sử dụng thuốc nhưng không quá quan trọng

- Mức độ đồng thuận của bác sỹ Ung bướu với DRP:

Áp dụng phương pháp Delphi có sửa đổi trong nghiên cứu định tính, có nhiều tiêu chuẩn khác nhau để đánh giá mức độ đồng thuận, nghiên cứu lựa chọn cách đánh giá tương tự của tác giả Green, đồng thời cũng được sử dụng trong một số nghiên cứu định tính đã tiến hành tại Việt Nam [44] Một vấn đề được cho là đồng thuận nếu tỷ lệ người cho điểm theo thang Likert 5 điểm là 4 hoặc 5 chiếm trên 70% số người phỏng vấn Trong đó điểm 1: hoàn toàn phản đối, 2: phản đối, 3: trung lập, 4: đồng ý, 5: hoàn toàn đồng ý

2.2.3.3 Quy ước

- Mỗi đợt điều trị của bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu được ghi nhận là một mẫu nghiên cứu hay một bệnh nhân riêng biệt

2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu

- Dữ liệu định lượng được xử lý bằng Excel 2013, dữ liệu định tính được ghi nhận,

mã hóa và xử lý theo phần mềm Nvivo 11 trial

- Thống kê mô tả được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ % với biến phân hạng, biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (phân phối chuẩn), giá trị trung vị, khoảng

tứ phân vị (phân phối không chuẩn) với biến liên tục

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

thông qua hoạt động dược lâm sàng

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Trong thời gian 3 tháng, 149 bệnh nhân được nghiên cứu với một số đặc điểm thể hiện trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

54,9± 17,6 2-87

3 Thời gian nằm viện