Bệnh nhân nam, 60 tuổi nhập viện vì ói ra máu. Bệnh nhân đã được phẫu thuật thay van hai lá (16 năm) đang sử dụng acenocoumarol 2mg/ ngày. Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng và được nội soi can thiệp cầm máu với chẩn đoán loét hang vị Forrest IB. Khi ổn định tình trạng xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân được quyết định chỉ định sử dụng lại thuốc kháng đông nhằm phòng ngừa nguy cơ thuyên tắc huyết khối liên quan đến van 2 lá cơ học. Thời điểm sử dụng lại thuốc kháng đông trên bệnh nhân là 48 giờ sau khi ổn định được xuất huyết tiêu hóa.
Trang 1BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG:
SỬ DỤNG LẠI THUỐC KHÁNG ĐÔNG SAU XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
Ở BỆNH NHÂN VAN 2 LÁ CƠ HỌC
Đinh Hiếu Nhân * , Suzannne Monivong Cheanh Beaupha *
TÓM TẮT
Bệnh nhân nam, 60 tuổi nhập viện vì ói ra máu Bệnh nhân đã được phẫu thuật thay van hai lá (16 năm) đang sử dụng acenocoumarol 2mg/ ngày Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng và được nội soi can thiệp cầm máu với chẩn đoán loét hang vị Forrest IB Khi ổn định tình trạng xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân được quyết định chỉ định sử dụng lại thuốc kháng đông nhằm phòng ngừa nguy cơ thuyên tắc huyết khối liên quan đến van 2 lá cơ học Thời điểm sử dụng lại thuốc kháng đông trên bệnh nhân là 48 giờ sau khi ổn định được xuất huyết tiêu hóa
Từ khóa: thuốc kháng đông, xuất huyết tiêu hóa, van hai lá cơ học
ABSTRACT
A CASE REPORT: RESUME ANTICOAGULANT FOLLOWING GASTROINTESTINAL BLEEDING
ON PATIENT WITH MECHANICAL MITRAL VALVE
Dinh Hieu Nhan, Suzannne Monivong Cheanh Beaupha
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No 6 - 2019: 145 – 149
A male patient, 60 years old admitted to Trung Vuong Hospital due to hematemesis He was replaced mechnical mitral valve over 16 years ago and used acenocoumarol with dose 2mg/ day He was diagnosed as severe upper gastrointestinal bleeding and treated by interventional endoscopy with the result was antral ulcer Forrest IB After gastrointestinal bleeding was stable, patient was indicated to resume anticoagulant to prevent thromboembolic events related to mechanical mitral valve Time to resume anticoagulant on this patient was 48 hours after stable gastrointestinal bleeding
Key words: anticoagulant, gastrointestinal bleeding, mechanical mitral valve
GIỚI THIỆU
Xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân van hai
lá cơ học đang điều trị với thuốc kháng đông là
một biến chứng ít gặp, tuy nhiên nguy cơ xuất
huyết có thể lên đến 1,5-4,5% mỗi năm(15) và có
thể xảy ra trong liều điều trị Chỉ định sử dụng
lại thuốc kháng đông sau khi xuất huyết tiêu hóa
ổn định tùy thuộc vào sự đánh giá giữa nguy cơ
xuất huyết tái phát và nguy cơ xuất hiện biến cố
thuyên tắc huyết khối Nguy cơ xuất hiện biến
cố liên quan đến thuyên tắc huyết khối trên van
hai lá cơ học rất cao nếu không được sử dụng
thuốc kháng đông Do vậy, thời điểm để quyết
định sử dụng lại thuốc kháng đông sau biến cố xuất huyết tiêu hóa tùy thuộc vào từng bệnh cảnh lâm sàng cụ thể
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, sinh năm 1959
Nhập bệnh viện Trưng Vương ngày 5/3/2019 Số nhập viện: 7014
Lý do nhập viện: Ói ra máu
Tiền căn: Phẫu thuật thay van 2 lá cơ học (16 năm), đang điều trị với thuốc acenocoumarol với liều 2mg /ngày duy trì INR = 2-3
Bệnh sử: 3 ngày trước nhập viện, bệnh nhân
bị đau nhức các khớp nên tự ý điều trị với thuốc
* Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS.BS Đinh Hiếu Nhân ĐT: 0903649222 Email: dinhhieunhan@hotmail.com
Trang 2giảm đau không rỏ loại 3 giờ trước khi nhập
viện bệnh nhân cảm giác buồn nôn sau đó nôn
ra nhiều lần dịch đen sau đó là dịch máu đỏ bầm
nên nhập viện
Khám lâm sàng lúc nhập viện
Tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt, da xanh, không
tĩnh mạch cổ nổi
Sinh hiệu: mạch 100 lần/phút; huyết áp
(HA): 130/70 mmHg; nhịp thở 18 lần/ phút,
BMI=26 Tim đều rỏ 100 lần/phút Phổi âm phế
bào êm, không ran Bụng mềm, không điểm đau
khu trú, gan không sờ chạm
Sau khi nhập viện, bệnh nhân tiếp tục nôn ra máu lượng khoảng 150 ml
Điều trị: Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng can thiệp cấp cứu Kết quả nội soi: loét hang vị Forrest IB, can thiệp kẹp cầm máu Ngày 6/3/2019, bệnh nhân vẫn tiếp tục nôn
ra máu đen cục lẫn đỏ bầm, được chỉ định nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng lần 2 với kết quả loét hang vị còn chảy máu tại chỗ kẹp cầm máu Không xử trí gì thêm qua nội soi
Ngày 7/3 và 8/3/2019, bệnh nhân diễn tiến sinh hiệu ổn định, làm sàng không còn triệu chứng và dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa diễn tiến
Bảng 1 Diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng
HA(mmHg) 130/70 110/50 160/80 140/80 110/70 110/70 120/80
Truyền máu 05 đơn vị HC lắng + 3
khối huyết tương 01 đơn vị HC lắng 01 đơn vị HC lắng (-) (-) (-)
Ngày 9/3/2019, bệnh nhân được chỉ định sử
dụng lại thuốc kháng đông, điều chỉnh lại liều
acenocoumarol đang điều trị trước nhập viện
(2mg/ ngày), kiểm tra tình trạng hoạt động của
van hai lá cơ học bằng siêu âm tim qua thành
ngực cho thấy van cơ học hoạt động bình
thường Bệnh nhân được xuất viện và theo dõi
điều trị ngoại trú
Chẩn đoán khi xuất viện: Xuất huyết tiêu
hóa trên mức độ nặng do loét hang vị Forrest IB
đã kẹp cầm máu - Van hai lá cơ học đang sử
dụng thuốc kháng đông - Tăng huyết áp
BÀN LUẬN
Xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân đang sử
dụng thuốc kháng đông
Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông
acenocoumarol liều 2mg/ngày với chẩn đoán
van 2 lá cơ học INR = 3,03 đạt giá trị ngưỡng
điều trị Các thuốc giảm đau được bệnh nhân tự
ý sử dụng để điều trị đau khớp là một trong những nguyên nhân gây ra xuất huyết tiêu hóa Biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên diễn tiến nặng thêm trên bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông Theo Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối và Đông cầm máu 2005, xuất huyết mức độ nặng trên bệnh nhân không phẫu thuật được định nghĩa là:
(1) Xuất huyết gây tử vong, (2) Xuất huyết gây triệu chứng ở các cơ quan quan trọng như xuất huyết nội sọ, trong tủy sống, nội nhãn, sau phúc mạc, trong khớp, màng ngoài tim, hay trong cơ với hội chứng chèn ép khoang,
(3) Xuất huyết gây giảm nồng độ Hb
≥2gm/% hay cần phải truyền máu ≥2 đơn vị máu toàn phần hay hồng cầu(14)
Trang 3Như vậy, tình trạng xuất huyết tiêu hóa ở
bệnh nhân có mức độ nặng, cần phải được điều
trị tích cục Điều trị cấp cứu bằng phương pháp
kẹp cầm máu tại vị trí loét hang vị qua nội soi đã
giúp kiểm soát tốt vị trí chảy máu Song song đó,
điều trị hỗ trợ ổn định huyết động và tình trạng
mất máu cấp bằng dịch truyền, truyền máu theo
dõi sát các dấu hiệu sinh tồn giúp nhận biết
được sớm diễn tiến bệnh và có biện pháp điều trị
kịp thời Kiểm soát tình trạng rối loạn đông máu
do thuốc kháng đông kháng vitamin K trong
trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng gây đe dọa
đến tính mạng người bệnh nên điều trị tích cực
theo các khuyến cáo(4,7,8,15):
- Vitamin K: Vitamin K1 được khuyến cáo sử
dụng bằng đường tiêm tĩnh mạch hay đường
uống với liều 5-10 mg Mặc dùng đường tiêm
tĩnh mạch có thể bắt đầu có tác dụng sau 6-8 giờ
nhưng hiệu quả sau 24 giờ là tương đương nhau
ở 2 đường sử dụng uống và tiêm tĩnh mạch
Không nên sử dụng đường tiêm bắp do có nguy
cơ tạo bướu máu tại chỗ tiêm
- Sử dụng huyết tương tươi đông lạnh với
liều 15 ml/kg là một phương pháp điều trị
nhằm hồi phục lại nhanh chóng tình trạng rối
loạn đông máu do thuốc kháng đông kháng
vitamin K Giá trị INR cần đạt đến trong
những trường hợp xuất huyết tiêu hóa đe dọa
tính mạng là <1,5
- Sử dụng thuốc chống tiết ức chế bơm
proton được chỉ định trong điều trị xuất huyết
tiêu hóa trên do loét dạ dày - tá tràng có thể có
hay không có kết hợp với nội soi điều trị Theo
khuyến cáo của Trường môn Hoa Kỳ về Bệnh lý
Tiêu hóa 2012, thuốc ức chế bơm proton nên
được sử dụng đường tĩnh mạch bao gồm tiêm
tĩnh mạch nhanh liều cao kết hợp với truyền tĩnh
mạch liên tục 72 giờ
Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông
acenocoumarol với chỉ định van hai lá cơ học là
chỉ định sử dụng thuốc bắt buộc(15) Sử dụng
thuốc chống đông acenocoumarol nhằm mục
đích chống lại tình trạng đông máu xảy ra bất
thường do van 2 lá cơ học và đảm bảo tình trạng
hoạt động tốt của van Van hai lá cơ học làm một trong những nguy cơ cao nhất cho tình trạng tạo huyết khối nên sử dụng thuốc chống đông là một chỉ định bắt buộc(10) Giá trị đích INR cho điều trị thuốc kháng đông kháng vitamin K trên bệnh nhân van hai lá cơ học là 2,5 – 3,5 Với giá trị đích INR sẽ giảm thiểu đến mức tối đa nguy
cơ tạo huyết khối, tuy nhiên nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân khi sử dụng thuốc kháng đông có thể xảy ra ngay trong liều điều trị Nguy cơ xuất huyết nội sọ khi sử dụng thuốc kháng đông kháng vitamin K có thể lên đến 0,5-1% bệnh nhân mỗi năm, trong khi đó nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên có thể lên đến 1,5-4,5% mỗi năm Nguy cơ xuất huyết có thể gia tăng tùy thuộc váo có hay không có các yếu tố nguy cơ khác đi kèm ví dụ như lớn tuổi, bệnh lý đi kèm, giá trị INR dao động, không tuân thủ thuốc, sử dụng kèm thuốc kháng tiểu cầu, thuốc kháng đông, thuốc kháng viêm(3,9,11) Do đó trên bệnh nhân van hai lá cơ học, cần thiết phải sử dụng thuốc kháng đông và được tư vấn, theo dõi sát trong tiến trình điều trị nhằm giảm thiểu các biến cố liên quan đến sử dụng thuốc
Sử dụng lại thuốc kháng đông sau xuất huyết tiêu hóa trên
Van hai lá cơ học là nguyên nhân hàng đầu gây huyết khối Huyết khối có thể gây kẹt van, tắc nghẽn van đe dọa tính mạng hay có thể gây
ra thuyên tắc huyết khối Trên bệnh nhân đang
sử dụng thuốc kháng đông, tỉ lệ xuất hiện huyết khối trên van nhân tạo gây tắc nghẽn van khoảng 0,34-1,32% bệnh nhân năm Trong năm đầu tiên sau phẫu thuật, tỉ lệ xuất hiện huyết khôi gây tắc nghẽn trên van hai lá cơ học lên đến 25% trường hợp, những năm sau đó tỉ lệ xuất hiện khoảng 15% Do vậy chỉ định sử dụng thuốc kháng đông kháng vitamin K là một chỉ định bắt buộc (Mức khuyến cáo IA) Các thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới không có chỉ định trên nhóm bệnh nhân có van cơ học(9,12,13,15) Trong một báo cáo trước đây(1), tỉ lệ mới mắc huyết khối trên van nhân tạo ở những bệnh nhân không sử dụng thuốc kháng đông
Trang 4hay thuốc kháng tiểu cầu là 1,8% bệnh nhân
năm, tỉ lệ mới mắc xuất hiện các biến cố liên
quan đến thuyên tắc huyết khối dẫn đế hậu quả
tử vong, đột quỵ hay thiếu máu cục bộ ngoại
biên cần phải điều trị bằng phẫu thuật lên đến
4% bênh nhân năm, tỉ lệ này sẽ giảm xuống còn
2,2% bệnh nhân năm khi sử dụng thuốc kháng
tiểu cầu và giảm còn 1% bệnh nhân năm khi sử
dụng thuốc kháng đông Theo kết quả nghiên
cứu của Hering D và cộng sự, những biến cố
thuyên tắc huyết khối trong trường hợp thay
van động mạch chủ thấp hơn nhiều khi so với
thay van hai lá (0,53% bệnh nhân năm so với
1,64% bệnh nhân năm)(5)
Vấn đề sử dụng lại thuốc kháng đông ở bệnh
nhân có van hai lá cơ học sau khi xuất huyết tiêu
hóa trên do loét dạ dày là một vấn đề khó khăn
Cho đến nay chưa có một báo cáo nào riêng cho
bệnh cảnh lâm sàng này và cũng chưa có một
khuyến cáo nào đề cập chi tiết đến thời điểm cụ
thể cho phép sử dụng lại thuốc kháng đông Các
khuyến cáo hiện nay đều khuyến cáo cần phải
đánh giá cẩn thận giữa nguy cơ xuất huyết tái
phát và nguy cơ tạo huyết khối trên từng bệnh
nhân cụ thể(6,11,13,14)
Sử dụng lại thuốc kháng đông sau xuất
huyết tiêu hóa sẽ dễ xảy ra biến cố xuất huyết tái
phát, nhưng nếu không sử dụng lại thuốc kháng
đông thì bệnh nhân lại dễ xuất hiện các biến có
liên quan đến tạo huyết khối đặc biệt ở những
bệnh nhân có nguy cơ cao như bệnh lý van tim
cơ học (nguy cơ cao nhất là van hai lá cơ học),
dụng cụ cấy ghép hỗ trợ tim, điểm
CHA2DS2-VAS2 ≥ 4 điểm Cho đến thời điểm hiện tại, chưa
có dữ liệu từ những nghiên cứu ngẫu nhiên về
sử dụng lại thuốc kháng đông sau xuất huyết
tiêu hóa Một nghiên cứu phân tích gộp của tác
giả Chai Adisaksopha và cộng sự(2), trên các
trường hợp bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có sử
dụng warfarin với các chỉ định khác nhau: huyết
khối tĩnh mạch sâu, rung nhĩ, van tim cơ học,
nhồi máu phổi đã cho kết quả ở nhóm sử dụng
lại thuốc kháng đông warfarin (53% trường hợp)
làm giảm đáng kể các biến cố liên quan đến
thuyên tắc huyết khối so với nhóm không sử dụng lại thuốc kháng đông warfarin (9,9% so với 16,4%, p=0,004), cũng như giảm được tỉ lệ tử vong (24,6% so với 39,2%, p =0,0002) Tuy nhiên
tỉ lệ xuất huyết tái phát cũng tăng lên khi so ở 2 nhóm có và không sử dụng lại warfarin mặc dù không có ý nghĩa thống kê p=0,10 (10,1% so với 5,5%) và nguy cơ xuất huyết sẽ tăng cao đáng kể khi sử dụng lại warfarin sớm trong vòng 7 ngày sau xuất huyết tiêu hóa so với sử dụng lại warfarin muộn hơn
Theo khuyến cáo của Hội nội soi tiêu hóa châu Âu 2018, nên sử dụng lại thuốc kháng đông sớm trong tuần lễ đầu tiên sau xuất huyết trên bệnh nhân có nguy cơ cao như bệnh lý van tim cơ học (nguy cơ cao nhất là van hai lá cơ học), dụng cụ cấy ghép hỗ trợ tim, điểm CHA2DS2-VAS2 ≥ 4 điểm Việc sử dụng lại sớm thuốc kháng đông trên đối tượng bệnh nhân đặc biệt này đã giảm đáng kể các biến cố liên quan đến thuyên tắc huyết khối(2)
Trên bệnh nhân của chúng tôi sau khi đánh giá tình trạng xuất huyết ổn định 48 giờ, bệnh nhân đã được chỉ định sử dụng lại thuốc kháng đông Diễn tiến lâm sàng ổn định và bệnh nhân được sử dụng lại acenocoumarol với liều trước khi bị xuất huyết tiêu hóa Như vậy, đối với trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên mức độ trung bình – nặng trên bệnh nhân van 2 lá cơ học đang sử dụng thuốc kháng đông acenocoumarol kéo dài như đã báo cáo cho thấy rằng trong điều trị cần phải có sự phối hợp giữa các chuyên khoa, chỉ định nội soi can thiệp cấp cứu, hồi sức tích cực, sử dụng lại thuốc kháng đông sớm sau
48 giờ theo dõi khi xác định tình trạng xuất huyết tiêu hóa ổn định đã góp phần điều trị thành công cho bệnh nhân
KẾT LUẬN
Biến cố xuất huyết tiêu hóa trên bệnh nhân van hai lá cơ học đang sử dụng kéo dài thuốc kháng đông acenocoumarol là một bệnh cảnh lâm sàng nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân Thời điểm quyết định sử dụng lại thuốc kháng đông tùy thuộc vào đánh giá cân
Trang 5bằng giữa nguy cơ xuất huyết tái phát và nguy
cơ xuất hiện biến cố thuyên tắc huyết khối Sử
dụng lại sớm thuốc kháng đông sau xuất huyết
ổn định 48 giờ trên bệnh nhân có van hai lá cơ
học đã cho kết quả tốt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briët E (1994) Thromboembolic
and bleeding complications in patients with mechanical heart
valve prostheses Circulation, 89:635-641
2 Chai-Adisaksopha C, Hillis C, Monreal M, et al (2015)
Thromboembolicevents, recurrent bleeding and mortality after
resuming anticoagu-lant following gastrointestinal bleeding
Thromb Haemost, 114(4):819-25
3 Gimbel ME, Minderhoud SCS, Berg JM (2018) A practical guide
on how to handle patients with bleeding events while on oral
antithrombotic treatment Neth Heart J, 26:341–351
4 Gutermann IK, Niggemeier V, Lukas UZ, et al (2015)
Gastrointestinal Bleeding and Anticoagulant or Antiplatelet
Drugs: Systematic Search for Clinical Practice Guidelines
Medicine, 94(1):377
5 Hering D, Piper C, Bergemann R, Hillenbach C, Dahm M, Huth
C, Horstkotte D (2005) Thromboembolic and bleeding
com-plications following St Jude Medical valve replacement: results
of the German Experience with Low-Intensity Anticoagulation
Study Chest, 127:53-59
6 Kyaw MH, Chan FKL (2018) When to Resume Direct Oral
Anticoagulants Following Gastrointestinal Bleeding Clinical
Gastroenterology and Hepatology,16:1870-1871
7 Laine L, Jensen DM (2012) Management of patients with ulcer
bleeding Am J Gastroenterol, 107(3):345-60
8 Muhammad Ali Khan, Howden CW (2018) The Role of Proton Pump Inhibitors in the Management of Upper Gastrointestinal
Disorders Gastroenterology & Hepatology, 14(3):169-175
9 Nishimura RA (2017) 2017 AHA/ACC Focused Update of the
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.Circulation,135:1159-1195
10 Nishimura RA, Otto CM et al (2014) AHA/ACC Valvular Heart
Disease Guideline J Am Coll Cardiol, 63(22):57-185
11 Qureshi W, Mittal C, Patsias I, et al (2014) Restarting anticoagulation and outcomesafter major gastrointestinal
bleeding in atrial fibrillation Am J Cardiol, 113(4):662-8
12 Radaellia F, Dentalib F, Repicic A (2015) Management of anticoagulation in patients with acute gastrointestinal bleeding
Digestive and Liver Disease, 47:621-627
13 Roudaut R, Serri K, Lafitte S (2007) Thrombosis of prosthetic
heart valves: diagnosis and therapeutic considerations Heart,
93:137–142
14 Schulman S, Kearon C (2005) Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in
non-surgical patients J Thromb Haemost, 3:692-694
15 Tran HA, Chunilal SD, et al (2013) An update of consensus
guidelines for warfarin reversal MJA, 198(4):198-199
Ngày nhận bài báo: 15/07/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/08/2019 Ngày bài báo được đăng: 15/10/2019