hoc ECG cơ bản

điện tim cơ bản

Day 1

M c ng ắ ượ c các đi n c c: các manh m i đ phát hi n ệ ự ố ể ệ

Tay Trái – tay Ph iả

o Sóng P và ph c b QRS đ o ngứ ộ ả ượ ởc DI

o Tr c l ch ph i ho c vô đ nhụ ệ ả ặ ị

o Sóng P b đ o ngị ả ượ ởc DI, cùng v i bi n đ i liên t c c a sóng R và S chuy n đ o ớ ế ổ ụ ủ ở ể ạ

trước tim (ngo i tr đ o ngạ ừ ả ược ph t ng)ủ ạ

Tay Trái – Chân Trái

o DIII b đ o ngị ả ược (có th không xu t hi n b t thể ấ ệ ấ ường)

o DI và DII b hoán đ i; aVL và aVF b hoán đ i; aVR không thay đ iị ổ ị ổ ổ

o Sóng P l n h n b t ng DI h n DIIớ ơ ấ ờ ở ơ

Tay Ph i – Chân Tráiả

o P-QRS-T t t c các chuy n đ o chi ngo i tr aVLở ấ ả ể ạ ạ ừ

o aVL và aVR g n gi ng nhau v biên đầ ố ề ộ

o DII là hình nh đ o ngả ả ượ ủc c a DIII

ECG 1b: ECG được ghi l i sau khi đ t các chuy n đ o C1 và C2 khoang liên sạ ặ ể ạ ở ườn 4 (v trí ịđúng) Khi các đi n c c C1 và C2 g n tâm th t h n, biên đ c a sóng S tăng và đo n ST ệ ự ầ ấ ơ ộ ủ ạchênh lên h n Trơ ường h p này cho th y rõ ràng BN nh p vi n vì h i ch ng vành c p, Vi cợ ấ ậ ệ ộ ứ ấ ệphát hi n các thay đ i ST g n đây ph thu c nhi u vào v trí đi n c c chính xác.ệ ổ ầ ụ ộ ề ị ệ ự

ECG 2b D i nh p 6 kênh trên đả ị ược ghi l i đ chia 10mm/mV nh ng t c đ ghi ạ ở ộ ư ố ộ

5mm/giây

ECG ghi l i nh p trong x p x 1 phút, dài h n g p 6 l n ECG 2a.ạ ị ấ ỉ ơ ấ ầ

B ng cách này, m t b n ghi dài h n có th ch a đằ ộ ả ơ ể ứ ược trên gi y ghi ECG chu n, cho phép ấ ẩchúng ta xem t n s th t nh p đôi, nh p ba.ầ ố ấ ị ị

ECF 5a ECG c a BN nam lo l ng Siêu âm tim c a anh ta bình thủ ắ ủ ường (không có b nh tim ệ

c u trúc) ấ

V1 và V2 cho th y T âm do m c sai đi n c c ấ ắ ệ ự

Chuy n đ o V1 và V2 đã để ạ ược m c dắ ướ ươi x ng đòn trong quá trình ghi ECG

ECG 5b ECG c a m t BN nam tủ ộ ương t Nó đự ược ghi sau 1 gi t i m t phòng khám khác.ờ ạ ộ

L n này V1 và V2 đầ ược m c khoang gian sắ ở ườn 4, không ph i dả ưới đòn

Chuy n đ o V1 và V2 không còn T âm n aể ạ ữ

Ví d này cho th y s quan tr ng c a v trí m c các đi n c c trong quá trình theo dõi BN ụ ấ ự ọ ủ ị ắ ệ ự

b ng ECG ằ

ECG 6a ECG c a BN 59 tu i b b nh m ch vành Cô y đ n b nh vi n than phi n đau ủ ổ ị ệ ạ ấ ế ệ ệ ề

ng c, ch p m ch vành đã đự ụ ạ ược th c hi n và đã tr i qua ph u thu t b c c u ĐMV ự ệ ả ẫ ậ ắ ầ

M t ngo i tâm thu th tộ ạ ấ , ST chênh xu ng lan r ngố ộ và sóng T âm được nhìn th y các ấ ởchuy n đ o trể ạ ước tim

ECG 6b ECG trên c a cùng m t BN n ủ ộ ữ

Nó được ghi l i sau khi ph u thu t b t c u đ ng m ch vành thành công (45 ngày sau ECG ạ ẫ ậ ắ ầ ộ ạ6a)

Sóng T dương V1, âm V2 và dở ở ương l n n a V3 đ n V6ầ ữ ở ế

Đó là m t nh i màu c tim m i kh i phát hay m c sai đi n c c ?ộ ồ ơ ớ ở ắ ệ ự

Trong khi m c ECG trên, đi n c c V2 đã m c sai v trí khoang gian sắ ệ ự ắ ị ở ườn 2 bên trái xương c

ứ

ECG 6c ECG trên c a cùng m t BN n ủ ộ ữ

Nó được nghi ngay l p t c sau ECG 6b nh ng l n này đặ ứ ư ầ ược m c đúng đi n c c.ắ ệ ự

Trong khi ghi ECG trên, đi n c c V2 đệ ự ược m c khoang gian sắ ở ườn 4 bên trái xương c.ứCác chuy n đ o ng c không bi u hi n T âm T t c các chuy n đ o cho th y T đ u ể ạ ự ể ệ ấ ả ể ạ ấ ề

dương

Không c n b n tâm v nh i máu c tim.ầ ậ ề ồ ơ

Do đó, m c đúng v trí các đi n c c quan tr ng đ ch n đoán chính xác.ắ ị ệ ự ọ ể ẩ

ECG 7a ECG trên c a BN n 64 tu i v i b nh m ch vành.ủ ữ ổ ớ ệ ạSiêu âm tim cho LVEF bình thường v i dãn nh nhĩ trái.ớ ẹECG trên được ghi khi b nh nhân đang ng i trên gh ệ ồ ế

ECG 7b ECG trên c a cùng b nh nhân Nó đủ ệ ược ghi khi b nh nhân n m ng a Nh b n ệ ằ ử ư ạ

th y đ y, ghi ECG khi b nh nhân đang ng i trên gh làm ph c t p ch n đoán.ấ ấ ệ ồ ế ứ ạ ẩ

ECG 8a ECG trên c a BN n 69 tu i, béo phì v i b nh tăng huy t ápủ ữ ổ ớ ệ ếSiêu âm tim bình thường Cô y không bi t v b nh m ch vành.ấ ế ề ệ ạChuy n đ o ng c cho th y sóng T thay đ i không đ c hi uể ạ ự ấ ổ ặ ệ

ECG trên được ghi khi cô y đ ng th ng và ng i trên gh ấ ứ ẳ ồ ế

ECG 8b ECG trên c a cùng b nh nhân Nó đủ ệ ược ghi khi BN n m ng a.ằ ử

Bây gi , ECG bình thờ ường

Nh b n th y đ y, ghi ECG trong khi b nh nhân đang ng i trên gh làm ph c t p ch n ư ạ ấ ấ ệ ồ ế ứ ạ ẩđoán

ECG PEARLS

Khi nghi các đi n c c chi b đ o ngệ ự ị ả ược:

o Luôn cô g ng so sánh v i RCG trắ ớ ước đó

o Đo l i ECG, ki m tra các chuy n đ o v trí thích h p.ạ ể ể ạ ở ị ợ

o Đ o ngả ược các đi n c c chi gây ra l ch tr c P, QRS và Tệ ự ệ ụ

B n nên nghi ng đ o ngạ ờ ả ược các đi n c c chi:ệ ự

o Khi tr c QRS b t thụ ấ ường m t cách b t ng ộ ấ ờ

o Khi sóng P đ o ngả ượ ởc các chuy n đ o chi , đ c bi t DII và DI.ể ạ ặ ệ

o Khi aVR dương và các chuy n đ o kahcs nhìn gi ng nh aVR.ể ạ ố ư

o Khi DI, DII ho c DIII th c s là đặ ự ự ường th ngẳ

B n nên nghi ng đ o ng c đi n c c trạ ờ ả ự ệ ự ước tim:

o Khi s bi n đ i liên t c bình thự ế ổ ụ ường sóng P, QRS, T b gián đo nị ạ

Hình 4-1 A, ECG thu đượ ởc tình nguy n viên bình thệ ường ECG này sẽ dùng làm so sánh cho t t c các hình ti p theo, tr hình 4-3A, 4-3B và 4-8 ấ ả ế ừ B, đ o ng ả ượ c đi n c c tay ệ ự ECG

t cùng 1 ngừ ười nh A, v i đ o ngư ớ ả ược đi n c c tay trái – tay ph i DI, nh n th y sóng P, ệ ự ả Ở ậ ấQRS và T thay đ i, đó là đi u b t ng b nh nhân không có đ o ngổ ề ấ ờ ở ệ ả ược ph t ng Cũng l uủ ạ ư

ý s khác thự ường “bình thường” xu t hi n aVR.ấ ệ ở

Hình 4-2 Đ o ng ả ượ c Tay trái – Chân trái ECG c a cùng m t ngủ ộ ườ ới v i 4-1A, v i đ o ớ ả

ngược đi n c c tay trái và chân trái Nh n th y r ng DI và DII b đ o ngệ ự ậ ấ ằ ị ả ược, cũng nh aVL ư

và aVF Chuy n đ o aVR không thay đ i, và DIII đ o ngể ạ ổ ả ượ Ởc cái nhìn đ u tiên, ECG này ầkhông th y xu t hi n b t thấ ấ ệ ấ ường ngo i tr khi so sánh v i ECG cũ Tuy nhiên, l u ý r ng ạ ừ ớ ư ằsóng P l n DI h n DII là m t m o cho th y đ o ngớ ở ơ ộ ẹ ấ ả ược tay trái – chân trái đã x y ra.ả

Hình 4-3 A, đ o ng ả ượ c tay trái – chân trái trong nh i máu c tim ồ ơ ECG cho th y ST ấchênh lên DI và aVL Nó g i ý m t NMCT thành bên cao, v i thay đ i thi u máu thành ở ợ ộ ớ ổ ế

dưới (ST chênh xu ng T âm) – m c dù không có ST chênh lên V5 ho c V6 Tuy nhiên, l u ố ặ ở ặ ư

ý r ng sóng P DI l n h n DII, m t đ u m i ECG này, đó là đ o l n đi n c c gi a tay tráiằ ở ớ ơ ộ ầ ố ở ả ộ ệ ự ữ

và chân trái B, ECG c a cùng b nh nhân khi m c đúng các đi n c c ủ ệ ắ ệ ự T cùng m t b nhừ ộ ệnhân nh A, kho ng 30 phút sau đó Đi n c c tay trái và chân trái bây gi đã đúng v trí ư ả ệ ự ờ ị

K t qu là, ST chênh lên DII, DIII, và aVF, và ST chênh xu ng đế ả ở ố ược th y chuy n đ o DI ấ ở ể ạ

và aVL Cũng l u ý r ng các đi n c c trư ằ ệ ự ước tim c n đầ ược m c l i ng c ph i, và đ a ra ắ ạ ở ự ả ư

b ng ch ng NMCT th t ph i đ ng th i (VD đo n ST chênh lên V3R đ n V6R) v i bao ằ ứ ấ ả ồ ờ ạ ở ế ớ

g m thành sau (đo n ST – sóng T thay đ i V1 – V2).ồ ạ ổ ở

Hình 4-4 Đ o ng ả ượ c tay ph i – Chân trái ả Trên ECG này, l u ý r ng ch aVL là không thay ư ằ ỉ

đ i so v i Hình 4-1A T t c các chuy n đ a ngoài chuy n đ o trổ ớ ấ ả ể ọ ể ạ ước tim đ u xu t hi n kỳề ấ ệquái, bao g m c s xu t hi n “bình thồ ả ự ấ ệ ường” c a aVR.ủ

Hình 4-5 Đ o ng ả ượ c chân ph i – tay ph i ả ả S xu t hi n “đự ấ ệ ường th ng” đ c tr ng DII ẳ ặ ư ởbáo hi u cho s k t n i sai c a đi n c c chân ph i Đi m k t n i sai có th đệ ự ế ố ủ ệ ự ả ể ế ố ể ược suy lu n ậ

b ng cách nh r ng chuy n đ o chân P vai trò nh m t đi n c c n i đ t Hình d ng sóng ằ ớ ằ ể ạ ư ộ ệ ự ố ấ ạ DII là k t qu c a l c đi n t v trí tay ph i v phía chân trái B i vì đi n c c tay ph i đã

b thay th nh m thành đi n c c chân ph i, không có khác bi t đi n th gi a 2 đi m – do ị ế ầ ệ ự ả ệ ệ ế ữ ể

đó 1 đường th ng xu t hi n DIIẳ ấ ệ ở

Hình 4-6 V1 và V2 m c sai v trí ắ ị S m i xu t hi n block nhánh P không hoàn toàn trên ự ớ ấ ệECG này th c s do V1 và V2 b m c khá cao So sánh v i ECG bình thự ự ị ắ ớ ường Hình 4-1Aở

Hình 4-7 Artifact do c đ ng c a b nh nhân ử ộ ủ ệ đây, BN Hình 4-1A đang di chuy n tay Ở ở ể

ph i trong khi ECG đả ược ghi Chuy n đ o b nh hể ạ ị ả ưởng ch y u là DI, DII và aVR b i vì t t ủ ế ở ấ

c liên quan tr c ti p đ n đi n c c tay ph i V1, nh m t chuy n đ o trả ự ế ế ệ ự ả ư ộ ể ạ ước tim v bên ề

ph i nh t, cũng đang bi u th artifact đáng k ả ấ ể ị ể

Hình 4-8 Artifact do b nh nhân run r y ệ ẩ BN run r y do h nh thân nhi t đã làm sóng P ẩ ạ ẹ ệphân bi t khó khăn.ệ

Hình 4-9 Artifact do s d ng thu c ử ụ ố Nh p tim trên ECG này t BN nam 47 tu i v i s kíchị ừ ổ ớ ự

đ ng do s d ng methamphetamine S di chuy n c a b nh nhân t o nên artifact gi ng ộ ử ụ ự ể ủ ệ ạ ố

v i VT đa hình, xo n đ nh.ớ ắ ỉ