Cách tiếp cận Chung cho Bệnh nhân Nguy hiểm III- các nguyên lý cơ bản

Phần I Cách tiếp cận Chung cho Bệnh nhân Nguy hiểm III Các nguyên lý Martin W Dünser, Daniel Dankl, Sirak Petros, và Mervyn Mer Xác định trạng thái bệnh lý tiềm ẩn thành công điều trị Ở bệnh nhân ổn định, tổng hợp thành đơn giản (Hình 1.1) Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh, biến chứng chỉ cấp dữ liệu mạng thường ảnh hưởng đến thuật toán thức ăn khi, chức năng sinh tồn không ổn định đến trọng tâm hồi sức, q trình xử lý đầu tiên của bệnh nặng Nó xin hỏi kinh nghiệm. sâu kiến ​​thức bình phục hồi sức mạnh để tập trung vào mặt phẳng vận hành tập hợp trung khơng hợp thành hai trụ cột chuyên sâu chắc chắn đến những điều kiện toàn làm giảm giá trị phục hồi chức năng thuận lợi Hình 1.1 Thuật toán thiết yếu để thiết lập giả thuyết làm việc và kế hoạch xử lý ban đầu Được phép của Martin W Dunser, MD Do công việc xử lý biến chứng liệt mạng thường xun sử dụng nhóm y tế tâm trí, công việc cắt điều trị q bệnh nhân giải thích tối ưu Một đơn giản giúp thông qua điều kiện hỏi “Tại sao?”, vì cđ liên quan Mọi vấn đề Hình 1.2 minh họa kịch bản thực tế phức tạp hỏi "Tại sao?" giúp xác định tình trạng bệnh lý có từ trước Tại bệnh nhân bị suy hô hấp? Tại bệnh nhân có tái chế cấp tính? Tại bệnh nhân lại phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu? Tại bệnh nhân có tình trạng tăng cường máu? thun tắc phổi cấp tính (A) tăng huyết khối tĩnh mạch Tình trạng tăng máu ung thư biểu hiện không huấn luyện (B) Please memory that: Bệnh nhân ghi nhớ cuộc sống thoát khỏi trạng thái đe dọa mạng lưới cấp tính chất xơ phổi, chủ yếu tập trung vào việc xử lý phù hợp với thời gian bệnh của mình, ung thư buồng trứng nhận chung (and true! ) bác sĩ giỏi thử thách ba phần tư vấn dựa trên tiền sử dụng y khoa làm nhiều bác sĩ cấp cứu khó khăn, việc hỏi tiền sử dụng cách truyền khó khăn, khơng thể bệnh nhân bị nặng Tuy nhiên, tầm quan trọng yếu hỏi tiền sử dụng bệnh nhân bị nặng nề, cường độ cao nhất là nâng cấp phải giữ các phương tiện khác thông tin, ví dụ: thơng qua người thân, bạn bè, người xem ồ sơ giao tiếp với người sắp xếp phân tầng sinh lý, xác định điều kiện ưu tiên cho bệnh nhân dự kiến ​​thiết kế cuối cùng phải thiếu phần xử lý bệnh nhân Như nhiều lĩnh vực y học , danh sách kiểm tra có vai trò bổ trợ quan trọng cải thiện trình lấy ý kiến ​​(xem Phần III) Một mặt khác đáng nói đến việc sử dụng phương pháp hỗ trợ để xác định bệnh ẩn / danh sách list phân phối mặc dù hầu hết các bác sĩ lâm sàng đồng ý và kiểm tra rộng rãi chẩn đoán XQ rộng không định bệnh nhân ổn định, thường xuyên bị bỏ qua bệnh nhân. Cách tiếp cận thường xuyên bác sĩ lâm sàng bị phân tâm bệnh, mức độ nghiêm trọng của bệnh biến chứng tỏ ràng buộc, cần phải nhấn mạnh đặc biệt bệnh nhân bị bệnh, không thoát khỏi nguyên tắc Lý do hiển thị: Thử nghiệm không đặc hiệu, rộng rãi tạo ra các phép tính kết hợp sai, khơng dẫn đến các vị trí thí nghiệm khị khị thích. nguy hiểm rất nhiều quần áo bệnh nhân dễ bị tổn thương không điều trị được bệnh nặng, với các bác khác, bác sĩ cấp cứu nên tuân thủ nguyên tắc y khoa lâm sàng tốt, nghiên cứu xem hình ảnh có khả năng trợ giúp Hỗ trợ, xác nhận hỗ trợ xác nhận loại trừ bệnh lý liên quan đến phân tích Như với tất cả các khía cạnh y học, tỉ lệ quan trọng trong lâm sàng bệnh nhân bị nặng thêm một chút Thời gian tỉ lệ có nghĩa là có kiểm tra lâm sàng (Bảng 1.1, Hình 1.3) mà có kiểm tra lâm sàng thực theo hệ thống kiểu (xem Phần III) Chỉ có kiểm tra lâm sàng có hệ thống cho phép người kiểm tra chắc chắn có dấu hiệu có liên quan bị loại bỏ Các kỹ năng để kiểm tra hệ thống bệnh nhân áp dụng từ kiến ​​thức sách giáo khoa hỏi đào tạo lý thuyết thực hành kinh nghiệm Bảng 1.1 Những điểm thử nghiệm biến thực hiện lâm sàng • Khơng kiểm tra bệnh nhân không mặc quần áo thích hợp khơng che phủ cho bệnh nhân (nhớ: thận trọng nhân phẩm bệnỿ ỿt ỿỿ ỿ tỿ tỿ ỿ tỿ ỿ hương vị đặt ống thông tiểu lớp băng gạc đặt • Khơng loại bỏ dị xung đo oxy để kiểm tra kim ngón tay lâm sàng viêm nội tâm mạc thơng lâm sàng kỹ thuật số hữu ích khác, dấu hiệu bệnh hiệp hội • Khơng kiểm tra cứu chất tiết kiệm dịch • Khơng thực kiểm tra lâm sàng có hệ thống khơng có dự kiến ​​• Khơng đánh giá vùng chịu áp lực (ví dụ: chẩm, chân, vùng xương, mơng) • Khơng thực soi đáy mắt kiểm tra trực tuyến / bắn phá vùng (nhớ: trọng lượng tôn trọng nhân bệnh phải đặt ra) Cuối cùng không quan trọng, tầm quan trọng việc thiết lập danh sách phân tích bấm mạnh lên đánh giá phân biệt giúp bác bác sĩ tránh mắc lỗi tự chọn lọc sai Các bác sĩ cấp liệt kê đốn / anh, việc đọc học liên tục quan trọng Bạn thấy đấy! Một quy tắc nhỏ phải có phân tích tối thiểu cho tất cả bệnh nhân bị loại bỏ thư viện nhập có sử dụng thiết lập Theo thuật toán đố phép toán ban

Martin W Dünser, Daniel Dankl, Sirak Petros, and Mervyn Mer

Xác định tình trạng bệnh lý tiềm ẩn là nền tảng của thành công và điều trị bệnh Ởbệnh nhân ổn định, quá trình này có thể được tổng hợp thành một thuật toán đơn(Hình 1.1) Tuy nhiên, ở bệnh nhân bị bệnh nặng, các biến chứng cấp tính đe dọatính mạng thường ảnh hưởng đến thuật toán cơ bản này Đôi khi, các chức năngsinh tồn không ổn định dẫn đến trọng tâm duy nhất là hồi sức, ít nhất là trong quátrình xử trí ban đầu bệnh nặng Nó đòi hỏi kinh nghiệm chuyên sâu và kiến thức về

cả chẩn đoán và hồi sức để tập trung vào khía cạnh chăm sóc phù hợp vào đúngthời điểm Tập trung không thích hợp vào một trong hai trụ cột của chăm chuyênsâu chắc chắn dẫn đến điều trị không đầy đủ và có thể làm giảm cơ hội phục hồichức năng thuận lợi tiếp theo

Fig 1.1 Essential algorithm to establish a working hypothesis and initial treatment plan Courtesy of Martin W Dunser, MD

Do việc xử trí các biến chứng đe dọa tính mạng có thể thường xuyên chiếm toàn bộ

bộ tâm trí của nhóm y tế, việc chẩn đoán và điều trị quá trình bệnh cơ sở có thểđược giải quyết một cách dưới tối ưu Một trợ giúp đơn giản để vượt qua điều này

là hỏi “Tại sao?”, Vì điều này sẽ liên quan đến cốt lõi của vấn đề Hình 1.2 minhhọa một kịch bản thực tế phức tạp trong đó hỏi “Tại sao?” đã giúp xác định tìnhtrạng bệnh lý có từ trước

Tại sao bệnh nhân này bị sốc và suy hô hấp? thuyên tắc phổi cấp tính (A)

Tại sao bệnh nhân này có thuyên tắc phổi cấp tính? tăng huyết khối tĩnh mạch sâu

Tại sao bệnh nhân này lại phát triển một huyết khối

tĩnh mạch sâu?

Tình trạng tăng đông máu

Tại sao bệnh nhân này có tình trạng tăng đông máu? ung thư biểu mô buồng trứng chưa được chẩn

đoán (B)

Nhận định chung (và đúng) rằng một bác sĩ giỏi có thể chẩn đoán chính xác trong

ba phần tư các trường hợp dựa trên mỗi hỏi tiền sử y khoa có thể khiến nhiều bác

sỹ cấp cứu gặp khó khăn, khi việc hỏi tiền sử theo cách truyền thống là khó, làkhông thể ở những bệnh nhân bị bệnh nặng Tuy nhiên, tầm quan trọng của hỏi tiền

sử trong bệnh nhân bị bệnh nặng không thể được nhấn mạnh quá mức Bác sỹ cấpcứu phải nắm giữ thông tin này bằng các phương tiện khác, ví dụ: thông qua ngườithân, bạn bè hoặc người ngoài cuộc, cũng như xem xét hồ sơ và giao tiếp với ngườigiới thiệu hoặc cho người chăm sóc Ngoài các khía cạnh sinh lý và sinh lý bệnh,xác định các ưu tiên điều trị cho bệnh nhân và dự kiến chăm sóc cuối đời cũng phải

là một phần không thể thiếu trong việc xử trí bệnh nhân Như trong nhiều lĩnh vực

y học, danh sách kiểm tra có thể có một vai trò bổ trợ quan trọng trong việc cảithiện quá trình lấy ý kiến của ông (xem Phần III)

Một khía cạnh khác đáng nói đến là việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán hỗtrợ để xác định quá trình bệnh tiềm ẩn và / hoặc danh sách chẩn đoán phân biệt.Mặc dù hầu hết các bác sĩ lâm sàng đều đồng ý rằng sàng lọc bằng xét nghiệm

Hãy nhớ rằng: Bệnh nhân sẽ ghi nhớ việc sống sót từ trạng thái đe dọa tính mạng cấp tính do thuyên tắc phổi, nhưng cô ấy sẽ chủ yếu tập trung vào việc xử trí phù hợp và kịp thời căn bệnh của mình, ung thư buồng trứng!

rộng rãi và chẩn đoán bằng XQ rộng rãi không được chỉ định ở bệnh nhân ổn định,điều này dường như thường bị bỏ qua ở bệnh nhân bị bệnh nặng Cách tiếp cận nàythường dẫn đến các bác sĩ lâm sàng bị phân tâm bởi quá trình bệnh lý cơ bản, mức

độ nghiêm trọng của bệnh hoặc các biến chứng rõ ràng Do đó, cần phải nhấnmạnh rằng đặc biệt ở bệnh nhân bị bệnh nặng, chúng ta không được đi chệch khỏicác nguyên tắc cơ bản Lý do cho điều này là hiển nhiên: Thử nghiệm không đặchiệu, rộng rãi có thể tạo ra kết quả dương tính giả hoặc kết quả sai, do đó không chỉdẫn đến trì hoãn điều trị thích hợp mà còn can thiệp không cần thiết và nguy hiểm.Rất ít quần thể bệnh nhân dễ bị tổn thương không được chỉ định điều trị như bệnhnặng Do đó, như với bất kỳ bác sĩ nào khác, bác sỹ cấp cứu cũng được khuyên nêntuân thủ các nguyên tắc cơ bản của y khoa lâm sàng tốt và chỉ làm những nghiêncứu chẩn đoán và hình ảnh có khả năng giúp đỡ, xác nhận hoặc hỗ trợ xác nhậnhoặc loại trừ các bệnh lý liên quan và chẩn đoán phân biệt

Như với tất cả các khía cạnh trong y học, sự tỉ mỉ là rất quan trọng khi thực hiệnkhám lâm sàng ở bệnh nhân bị bệnh nặng ngay cả khi điều này làm tốn thêm mộtchút thời gian Sự tỉ mỉ không chỉ có nghĩa là không có bước kiểm tra nào được bỏqua (Bảng 1.1, Hình 1.3) mà còn kiểm tra lâm sàng được thực hiện theo kiểu hệthống (xem Phần III) Chỉ có một kiểm tra lâm sàng có hệ thống cho phép ngườikiểm tra chắc chắn rằng không có dấu hiệu có liên quan nào bị bỏ sót Các kỹ năng

để kiểm tra hệ thống một bệnh nhân không thể áp dụng ngay từ kiến thức sách giáokhoa nhưng đòi hỏi cả đào tạo lý thuyết và thực hành cũng như kinh nghiệm

Bảng 1.1 Những cạm bẫy phổ biến khi thực hiện khám lâm sàng

• Không kiểm tra một bệnh nhân không mặc quần áo khi thích hợp và không chephủ cho bệnh nhân (nhớ: sự thận trọng và tôn trọng nhân phẩm của bệnh nhân phảiluôn được đặt ra)

• Không kiểm tra vết thương hoặc các vị trí đặt catheter vì lớp băng gạc đã đượcđặt

• Không loại bỏ đầu dò xung đo oxy để kiểm tra mười ngón tay trong khám lâmsàng của viêm nội tâm mạc hoặc các thông số lâm sàng kỹ thuật số hữu ích khác,dấu hiệu bệnh và các hiệp hội

• Không kiểm tra chất tiết và dịch dẫn lưu

• Không thực hiện kiểm tra lâm sàng có hệ thống do không có phát hiện mới được

dự kiến

• Không đánh giá được các vùng chịu áp lực (ví dụ: chẩm, gót chân, vùng xươnghông, mông)

• Không thực hiện soi đáy mắt hoặc khám trực tràng / vùng chậu nơi chỉ định (nhớ:

sự thận trọng và tôn trọng nhân phẩm của bệnh nhân phải luôn được đặt ra)

Cuối cùng nhưng không kém phần quan trọng, tầm quan trọng của việc thiết lậpdanh sách chẩn đoán phân biệt không thể được nhấn mạnh quá mức Chẩn đoán

phân biệt giúp các bác sĩ tránh bị mắc kẹt trong một con đường hẹp và có thể chẩnđoán sai Các bác sỹ cấp cứu chỉ có thể liệt kê các chẩn đoán cô / anh ấy biết, vìvậy việc đọc và học liên tục là rất quan trọng Bạn chỉ thấy những gì bạn biết! Mộtnguyên tắc nhỏ là phải có tối thiểu ba chẩn đoán phân biệt cho tất cả các bệnh nhân

bị bệnh nặng nhập viện khi chưa có chẩn đoán được thiết lập Theo thuật toán chẩnđoán ban đầu, nó là cần thiết để liên tục xem xét các chẩn đoán phân biệt, như ởmột số bệnh nhân giả thuyết làm việc chính ban đầu có thể (đáng ngạc nhiên) hóa

ra là sai Đơn giản vì điều này nghe có vẻ khó khăn, có thể loại bỏ chẩn đoán banđầu một khi điều này đã được thiết lập / đồng ý Lý do cho điều này là nhiều Bệnhnhân bị bệnh nặng vào những thời điểm xấu đi (và chết) thậm chí nếu chẩn đoánchính xác đã được thực hiện và được điều trị đầy đủ Mặt khác, chăm sóc tích cực

hỗ trợ có thể cải thiện rõ ràng tình trạng của bệnh nhân mặc dù tình trạng cơ bảnchưa được điều trị đầy đủ Điều này có thể, ví dụ, được nhìn thấy ở những bệnhnhân nhiễm trùng huyết, có trạng thái chung có thể cải thiện để đáp ứng với oxy,thông khí, dịch và catecholamine, mặc dù trọng tâm nhiễm trùng không được kiểmsoát đầy đủ Nghi ngờ lớn và kinh nghiệm là cần thiết để nhận ra những bệnh nhânnày Cải thiện thoáng qua theo sau là thiếu sự cải thiện tiếp theo hoặc suy giảm thứphát là một bài thuyết trình điển hình phản ánh các quá trình lâm sàng này Điềuquan trọng là bác sĩ vẫn liên tục cảnh giác nếu bệnh nhân không cải thiện nhưmong đợi Một lần nữa hỏi "Tại sao (bệnh nhân không cải thiện)?" Có thể hữu íchtrong những trường hợp này Mỗi bác sĩ phải đủ khiêm tốn để đặt câu hỏi về suynghĩ và quyết định của họ

Ấn tượng đầu tiên

Martin W Dunser, Daniel Dankl, Sirak Petros, and Mervyn Mer

Khoảnh khắc khi bệnh nhân được nhìn thấy lần đầu tiên trong khi bệnh cấp tínhhoặc bệnh nặng là rất quan trọng Nó đi qua một cách nhanh chóng, nhưng nótruyền tải rất nhiều thông tin mà nó xứng đáng được giải quyết cụ thể Chỉ khi bác

sĩ biết được tầm quan trọng của lần gặp đầu tiên này thì tâm trí có thể được in sâu

và mọi thông tin liên quan được thu thập Ấn tượng đầu tiên của bệnh nhân và môitrường xung quanh, một mặt, đặt cơ sở để hiểu rõ hơn về bệnh và có thể đưa rathông tin quan trọng để giúp xác định chẩn đoán chính xác

Có một vài mùi rất đặc trưng mà chúng có thể cho phép tạo ra một chẩn đoán sơ

bộ Ví dụ, không khí thở ra của bệnh nhân bị bệnh não gan và suy gan có mùi rấtgiống với gan bò được nấu chín (hoặc đã được so sánh với mùi trứng thối và tỏi vàđược gọi là mùi gan) Bất cứ ai có mùi thối khắm sẽ nhận ra nó một lần nữa và cóthể phát hiện xuất huyết tiêu hóa thường trước khi nhìn thấy bệnh nhân Một mùiđặc trưng tương tự là mùi lây lan của bệnh nhân tăng urê huyết tương tự như mùi

nước tiểu Mặc dù hơi thở của một số bệnh nhân nhiễm toan ceton do tiểu đường

có mùi giống như táo tươi, nhưng điều này hiếm khi xảy ra Một số nhiễm độc cóthể dẫn đến mùi cụ thể của không khí thở ra (xem Phần III, Chương 19), trong đómùi aethylicus được biết đến nhiều nhất và gặp phải Mùi cá giống như nước tiểucủa nhiễm trùng đường tiết niệu có hữu ích tương tự để thiết lập chẩn đoán cơ bản

Ấn tượng hình ảnh đầu tiên bao gồm bệnh nhân và môi trường xung quanh ngaylập tức Chắc chắn bệnh nhân nhập viện có tính đặc trưng cao và phù hợp với kếhoạch xử trí tiếp theo Người đầu tiên và có khả năng quan trọng nhất là khuôn mặtHippocrat (facies hippocratica), bộ mặt của một bệnh nhân sắp chết sau một cănbệnh lâu dài Hình ảnh lâm sàng này ban đầu được mô tả bởi Hippocrates người đãviết: "[ ] mũi nhọn, mắt bị chìm, các thái dương nhô, da của khuôn mặt cứng, kéodài và khô, và màu sắc của khuôn mặt nhợt nhạt hoặc tối mờ ” Sự xuất hiện lâmsàng này rất đặc trưng mà nó cho phép nhận ra sự không thể đảo ngược tình trạngcủa bệnh nhân trước bất kỳ điểm số nào, giá trị xét nghiệm của dấu hiệu sinh tồnlàm như vậy Hình ảnh lâm sàng của một bệnh nhân bị bệnh nặng có biểu hiệntương đồng với khuôn mặt Hippocrat và đề cập đến bệnh nhân, theo định nghĩa, đãđược thông khí cơ học trong đơn vị chăm sóc tích cực trong 3 tuần hoặc hơn hoặctrải qua mở khí quản để thuận lợi cai máy Như thể hiện trong hình 2.1, bệnh nhânmãn tính nặng thường biểu hiện chung là phù nề (phù toàn thân), giảm khối lượng

cơ (được nhận biết tốt nhất ở vai, cánh tay trên và vùng thái dương), mất tĩnh mạchngoại vi, mở khí quản, mũi nhọn, má trũng, trạng thái tinh thần suy giảm vàthường xuyên mở miệng trong chu kỳ ngủ ngắt quãng Các kết cục chức năng lâudài của tình trạng này, một sản phẩm của y học chăm sóc chuyên sâu hiện đại, lànấm mộ

Các khía cạnh quan trọng khác của ấn tượng đầu tiên là vị trí cơ thể và màu da.Những bệnh nhân ngay từ đầu tự đi không cần giúp đỡ vào phòng cấp cứu đã được

chứng minh là có nguy cơ tử vong tại viện thấp (giá trị dự đoán âm 97%) Nguy cơ

tử vong tăng theo cấp số nhân khi bệnh nhân cần hỗ trợ để đi bộ hoặc được mangvào bằng cáng [1] Các bệnh nhân bị suy hô hấp thường ngồi và xuất hiện khó thở,một kiểu thở bệnh lý, vã mồ hôi và một khuôn mặt đỏ sáng hoặc xanh tím lo lắngtập trung vào mỗi nhịp thở Tuy nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bị bệnh nặng,không có biểu hiện cụ thể nào xuất hiện, nhưng các dấu hiệu lâm sàng thì khó thấyhơn nhiều và chỉ thêm vào bức tranh tổng thể Một dấu hiệu phục hồi có giá trị ởbệnh nhân bị bệnh nặng là ngủ ở tư thế bên / bào thai hoặc nằm ngửa trên giường

có chân chéo Bệnh nhân có thể thay đổi tư thế hoặc bước một số bước thường nằmngoài vùng “nguy hiểm cấp tính” Với một số ngoại lệ, các biến đổi sau của da, đặcbiệt là mặt, biểu thị mức độ nghiêm trọng của bệnh cao (theo thứ tự tăng dần): đỏ>xanh xao> tím tái> xám

Bệnh nhân cao tuổi (đặc biệt là khi ngủ hoặc an thần), bệnh nhân ung thư máu vàbệnh nhân bị bệnh mạn tính nổi tiếng là khó khăn để đánh giá bởi sự xuất hiện lâmsàng ban đầu của họ Ngay cả các bác sĩ có kinh nghiệm có thể ước lượng dướihoặc quá mức độ nghiêm trọng của bệnh ở những bệnh nhân này và do đó cũngđược khuyên nên chờ kết quả từ khám lâm sàng kỹ lưỡng trước khi quyết định về

kế hoạch xử trí Một công cụ hữu ích có thể hỗ trợ trong việc đánh giá bệnh nhâncao tuổi là thang điểm lâm sàng suy nhược (Hình 2.2) Ở những bệnh nhân nặng,phân loại theo thang điểm này phần lớn phải thu được bằng cách thu thập thông tin

từ người thân / người chăm sóc về tình trạng chức năng của bệnh nhân trước khibệnh cấp tính / nghiêm trọng Cùng với ấn tượng lâm sàng đầu tiên và các dấu hiệusinh tồn, thang điểm lâm sàng suy nhược đã chứng tỏ là hữu ích trong việc xácđịnh bệnh nhân có khả năng chết trong vòng 3 tháng tới và trong đó cuối đời hơn làchăm sóc quan trọng có thể là chiến lược điều trị ưu tiên [2]

Trong mọi trường hợp có thể, một cách tiếp cận tốt để cải thiện ấn tượng đầu tiên là tự giới thiệu bản thân và bắt tay bệnh nhân Ngoài việc lịch sự và nhằm tạo mối quan hệ tốt cho bệnh nhân, phản ứng với

cử chỉ này mang lại thông tin liên quan đến tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (Bảng 2.1).

Hiếm khi đe dọa tính mạng

Thường là vấn đề thần kinh

Cẩn thận Shock

Một tình trạng nguy hiểm!

-Nhận được một ấn tượng xung quanh trực tiếp bệnh nhân thường là quan trọng như

ấn tượng đầu tiên của bệnh nhân Trong khi điều này đặc biệt đúng đối với các hệ

thống tiền viện, nó không được bỏ qua trong trong hệ thống bệnh viện Ngoài bệnhviện, những mối nguy hiểm ngay lập tức đội cứu hộ đầu tiên phải phân biệt được.Đây là trường hợp điển hình khi tiếp cận các bệnh nhân chấn thương nặng.Các vị trí tai nạn cho thấy thông tin quan trọng cho phép ước tính mức độ nghiêmtrọng tiềm ẩn của chấn thương Ví dụ, trong tai nạn giao thông đường

bộ, xe nên được kiểm tra về sự biến dạng của cabin (ví dụ: tác động

đến thanh chắn, vị trí chỗ lún vào của cabin), kích hoạt túi khí, sử dụng

dây an toàn, “vòng đồng tâm” trên kính chắn gió (có chứa tóc?) hoặc hư hỏng giảmsóc hoặc phần dưới của xe Một vết lõm trong hoặc biến dạng bình xăng của mộtchiếc xe máy là một dấu hiệu đáng báo động rằng xương chậu của người lái đãđược chịu một lực đáng kể Trong các tai nạn giao thông đường bộ, trong đó người

đi bộ hoặc người đi xe đạp so với xe ô tô có liên quan, điều quan trọng là phải đánhgiá khoảng cách giữa vị trí tác động và vị trí của bệnh nhân được tìm thấy Điềunày cũng liên quan đến bệnh nhân bị văng ra khỏi xe Khi đánh giá vị trí ngã, độcao khi ngã và bản chất của mặt đất phải được kiểm tra Khi vào nhà của một bệnhnhân bị bệnh nặng, hãy tìm các tờ báo được giao trước cửa để ước tính số ngàybệnh nhân đã bất động hoặc không rời khỏi nhà

Một sai lầm thường xuyên là không dành đủ thời gian để thu thập ấn tượng đầutiên của bệnh nhân và môi trường xung quanh của họ nhưng ngay lập tức đổ xôđến việc đánh giá và điều trị bệnh nhân Mặc dù dự kiến rằng các đội cứu hộ chạyđến bệnh nhân, điều cần thiết là dành thời gian (và tốt nhất là đi bộ) về cách tiếpcận cuối cùng cho bệnh nhân sử dụng thời gian này để có được một ấn tượng củacảnh Nói chung, chỉ cần một vài trường hợp để có được tổng quan và thu thậpthông tin nói trên Tuy nhiên, khi lần đầu “hết thời gian” này không

được thực hiện, thông tin bị mất hoặc mất nhiều thời gian hơn để tái tạo lại nó

Kiểm tra chức năng sống 3Martin W Dunser, Daniel Dankl, Sirak Petros, and Mervyn Mer

Bất cứ khi nào bệnh nhân không hiển thị các dấu hiệu lâm sàng của các chức năngquan trọng được bảo tồn (ví dụ như tỉnh táo, nhận biết, bệnh nhân định hướng hoặcbệnh nhân có dạng thở bình thường) và không được theo dõi liên tục, các chứcnăng sống cần được kiểm tra không chậm trễ Kỹ thuật làm như vậy là đơn giản vàcòn được gọi là tiếp cận A-B-C Khi được thực hiện bởi một người kiểm tra cókinh nghiệm, nó chỉ mất vài phút Không có quá trình bàn giao hoặc chẩn đoán nênđược thực hiện trước khi chức năng sống đã được kiểm tra

Điều này đặc biệt quan trọng khi bệnh nhân không ổn định, đặt nội khí quản và thởmáy được đưa vào phòng cấp cứu hoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt Trước khi bàngiao bắt đầu, hãy nhớ đặt ngón tay lên động mạch cảnh để đảm bảo rằng việcngừng tim không bị bỏ qua!

3.1 A: đường thở

Khi đánh giá một bệnh nhân bất tỉnh, bước đầu tiên là kiểm tra sự thông thoángcủa đường thở Chỉ khi đường hô hấp mở ra có thể chắc chắn về sự hiện diện hoặcvắng mặt của hơi thở Phương pháp nhìn, nghe và cảm nhận được sử dụng Cảphần “nhìn” và “nghe” đều có thể được giải quyết khi tiếp cận bệnh nhân

"Cái nhìn" đầu tiên là ở kiểu thở của bệnh nhân Trong khi hơi thở nghịch thườnghoặc “cò cử” (xem Phần II, Chương 5) gợi ý tắc nghẽn đường thở một phần hoặchoàn toàn, thì kiểu thở sinh lý sẽ làm cho tắc nghẽn đường thở khó xảy ra Tùythuộc vào thời gian tắc nghẽn đường thở, sự đổi màu tím tái và / hoặc xám của mặtcùng với hiện tượng vã mồ hôi có thể xuất hiện Thường xuyên thấy mặt nạ oxydạng mù sương trong quá trình thở ra sẽ loại trừ tắc nghẽn đường thở hoàn toànnhưng cũng không xác nhận đường thở thông thoáng hoàn toàn

Trong khi nhìn, người ta có thể đồng thời lắng nghe bất kỳ dấu hiệu tắc nghẽnđường thở nào Một phần tắc nghẽn đường dẫn khí thường liên quan đến tiếng thởùng ục và / hoặc ngáy Tiếng thở ùng ục có thể được nghe thấy trong hít vào và đôikhi cũng có thì thở ra Chúng chỉ ra rằng chất tiết hoặc các chất nửa đặc đang cảntrở thanh quản hoặc hầu họng Ngáy là hậu quả của một phần tắc nghẽn hầu họngbằng lưỡi, vòm miệng mềm và / hoặc viêm nắp thanh quản và được nghe trong thìhít vào Sự vắng mặt của bất kỳ âm thanh hô hấp nào cũng không hữu ích để kiểmtra sự thông thoáng của đường thở vì cả sự tắc nghẽn hoàn toàn và thông thoángcủa đường thở có thể không tạo ra âm thở

Bước tiếp theo trong "A" kiểm tra là cảm giác cho luồng không khí thở ra Điềunày là tốt nhất đạt được bằng cách giữ mặt trong cánh tay trên miệng và mũi trongkhi cảm giác cho bất kỳ luồng không khí thở ra (Hình 3.1) Ngoài ra, có thể sửdụng lòng bàn tay không đeo găng hoặc má người kiểm tra Nếu phát hiện luồngkhông khí, đường dẫn khí mở toàn bộ hoặc một phần Trong trường hợp khôngphát hiện thấy luồng không khí, đường thở bị tắc nghẽn hoàn toàn hoặc bệnh nhân

bị ngưng thở

Trong bước cuối cùng, đường thở được mở bằng tay Hai kỹ thuật có thể được sửdụng để đạt được điều này Thứ nhất, nghiệm pháp nghiêng đầu và nâng cằm và,thứ hai, thủ thuật đẩy hàm có thể được sử dụng Cả hai thao tác mở đường thở trênbằng cách nâng lưỡi, vòm miệng mềm và nắp thanh môn từ phía sau họng Vì thủthuật nghiêng đầu và cằm nâng dẫn đến các chuyển động mở rộng ở cột sống cổ,thủ thuật nâng cằm được ưu tiên ở bệnh nhân nghi ngờ chấn thương cột sống cổhoặc khớp đội chẩm không ổn định (ví dụ bệnh nhân bị hội chứng Down) Trongkhi thực hiện một trong những thao tác, các kiểu thở và mức độ mở rộng thànhngực được đánh giá chặt chẽ.

3.2 B: Nhịp thở

Mặc dù dường như khá đơn giản để làm, khám trực quan cho sự xuất hiện của nhịpthở thì không được làm, đặc biệt là khi thở là nông Trên lâm sàng, nhịp thở có thểđược phát hiện bằng cách kiểm tra sự mở rộng của ngực (hít vào) và xẹp xuống(thở ra) trong chu kỳ hô hấp Chuyển động ngực có thể được nhìn thấy hoặc cảmthấy với bàn tay đặt trên ngực trên (Hình 3.2) Nhìn trực quan, chuyển động ngực

có thể dễ dàng quan sát thấy ở phần trên của ngực (Hình 3.3)

Fig 3.1 kiểm tra sự xuất hiện củaluồng không khí thở ra bằng cách giữmặt trong cánh tay trên miệng và mũibệnh nhân

Fig 3.2 Testing for the presence of breathing by placing the examiner’s hand overthe upper chest and feeling whether cyclic movements of the chest are present.Courtesy of Martin W Dunser, MD

Fig 3.3 Visual inspection of the upper chest for the pres¬ence of breathing.Courtesy of Martin W Dünser, MD

3.3 C: Tuần hoàn

Sự hiện diện của tuần hoàn có thể được phát hiện bởi các dấu hiệu gián tiếp và trựctiếp Các dấu hiệu gián tiếp bao gồm các chỉ số lâm sàng của việc tưới máu nãođược duy trì, chẳng hạn như bệnh nhân tỉnh táo Tuy nhiên, nên được lưu ý trongtâm trí, ý thức bị mất chỉ 10-15 giây sau khi ngừng tim xảy ra sau đó Tuy nhiên,trong thực hành lâm sàng, những giây cuối của ý thức duy trì sau khi ngừng timđược đặc trưng bởi sự lo lắng tối đa và kích hoạt giao cảm (mồ hôi, mồ hôi lạnh)

để nó không có khả năng bị hiểu nhầm là sự tỉnh táo về mặt sinh lý Nhìn chung hạ

oxy máu, co giật (thường xuyên bị hiểu nhầm bởi người ngoài cuộc hoặc người bịbệnh động kinh hoặc bị ngất) kéo dài trong vài giây trước khi ý thức ở nhiều bệnhnhân bị ngừng tim cấp tính Khi đồng tử giãn nở và không phản ứng với ánh sángkhoảng 45-60 giây sau khi ngừng tưới máu não, kích thước đồng tử và phản ứngvới ánh sáng không thể được sử dụng để gián tiếp đánh giá sự hiện diện của tuầnhoàn Một chỉ số khác nữa về tuần hoàn (não) được bảo đảm là sự hiện diện củanhịp thở (sinh lý) Trong vòng 5-10 giây sau khi bắt đầu ngừng tim, thở khọt khẹtbắt đầu và điển hình là biến thành ngừng thở hoặc thở hổn hển có thể xuất hiện tới

60 s hoặc đôi khi lâu hơn

Các dấu hiệu lâm sàng trực tiếp có độ chính xác cao nhất để xác định xem tuầnhoàn có hiện diện hay không Sự hiện diện của tuần hoàn được định nghĩa là sựhiện diện của xung động mạch trung tâm có thể sờ thấy được Sự vắng mặt củaxung ngoại vi (ví dụ xung động mạch quay) không thể được hiểu là sự vắng mặtcủa tuần hoàn, vì xung động mạch trung tâm vẫn có thể xuất hiện mặc dù ngưngtuần hoàn ngoại vi ở những bệnh nhân bị sốc nặng Mặc dù các nghiên cứu đã chỉ

ra rằng chỉ có một mối tương quan yếu giữa ngưỡng của một xung trung tâm vàhuyết áp tâm thu động mạch, người ta cho rằng xung động mạch cảnh không thể sờthấy nữa nếu huyết áp tâm thu giảm xuống dưới 40 ± 10 mmHg Do đó, sự vắngmặt của xung động mạch trung tâm có thể ngụ ý ngừng tim mà không có lưu lượngmáu hệ thống hoặc hạ huyết áp cực độ với lưu lượng máu tối thiểu Vì cả hai tìnhtrạng dẫn đến tưới máu não không đầy đủ, điều này (hiện tại) không ảnh hưởngđến việc ra quyết định lâm sàng để bắt đầu các nỗ lực hồi sức (ví dụ: ép ngực).Thực tế này rất hữu ích để nhớ đặc biệt khi sử dụng siêu âm tim trong hồi sức timphổi, vì đôi khi co bóp tim có thể được nhìn thấy trên siêu âm tim nhưng khôngcảm nhận được xung trung tâm (hoạt động điện xung “giả tạo”) Các vị trí ưa thích

để sờ một xung động mạch trung tâm là động mạch cảnh Sờ được thực hiện vớihai hoặc ba ngón tay như trong hình 3.4 Để tránh giải thích nhịp tim chậm nghiêmtrọng do không có tuần hoàn, sờ nên dùng ít nhất 5 s nhưng không quá 10 s Khôngbao giờ sờ cả hai mạch cảnh và ép đồng thời tiềm ẩn nguy cơ giảm tưới máu não.Ngoài ra, động mạch đùi có thể được sờ thấy cho một xung trung tâm Vì một sốbệnh nhân có thể có hẹp động mạch cảnh hai bên hoặc thậm chí tắc nghẽn, có vẻhợp lý để xác nhận sự vắng mặt của một xung trung tâm bằng sờ tuần tự của độngmạch cảnh và động mạch đùi nếu các hình ảnh lâm sàng không cho thấy sự vắngmặt của tuần hoàn Trong khi đây là một sự lãng phí thời gian quý báu khi bắt đầuhồi sức tim phổi, nó có vẻ có ý nghĩa khi nói đến việc chấm dứt hồi sức tim phổi

và kiểm tra xung cuối cùng Hãy nhớ rằng xung cảm thấy ở bẹn trong quá trình épngực không phải là động mạch đùi mà là xung tĩnh mạch

Fig 3.4 Sờ cổ cho sự hiện diện của một xung động mạch cảnh để xác nhận sự hiệndiện hay vắng mặt của tuần hoàn Courtesy of Martin W Dünser, MD

4

Nhận biết các dấu hiệu sắp chết

Martin W Dunser, Daniel Dankl, Sirak Petros, and Mervyn Mer

Một khi ngừng tim đã xảy ra, cơ hội hồi phục nguyên vẹn thần kinh giảm đáng kể.Trong khi một dạng ngừng tim, chủ yếu là những người có nguồn gốc loạn nhịptim, khó có thể dự đoán được, phần lớn các vụ ngừng tim được đi trước bởi cácdấu hiệu lâm sàng cho thấy sắp suy sụp tim mạch Ở hầu hết các bệnh nhân, ngừngtim là con đường cuối cùng của sự tiến triển dần dần của các triệu chứng Không

có sự ngăn cách rõ ràng các giá trị các dấu hiệu sắp chết như vậy mà là một xuhướng âm ỉ của các triệu chứng Điều quan trọng là nhận ra những dấu hiệu lâmsàng vì tất cả trong số chúng phải được giải quyết đùng lúc và kịp thời Tóm tắt cácdấu hiệu lâm sàng phổ biến đi trước ngừng tim trong table 4.1

Bảng 4.1 Các dấu hiệu lâm sàng phổ biến trước ngừng tim

• Mất ý thức do tổn thương hô hấp hoặc tim mạch

• Triệu chứng phó giao cảm ở bệnh nhân với kích thích giao cảm lớn

• bộ ba Cushing (mạch không đều, giảm tần số thở, nhịp tim chậm)

• đồng tử không đều và dãn đồng tử hai bên

4.1 Giảm tần số thở:

Giảm tần số thở thường xuyên trước khi mất bù hô hấp hoặc ngừng thở Điều quantrọng là tần số thở tuyệt đối không cần phải đáp ứng các tiêu chí của thở chậm(được định nghĩa là tần số thở <12 bpm), nhưng có thể tấn số thở đã giảm tươngđối (ví dụ từ thở nhanh) dẫn đến giảm tần số thở Mặc dù tần số thở giảm ở bệnhnhân thở nhanh có thể là dấu hiệu phục hồi khi kết hợp với các triệu chứng kháccủa hô hấp đã cải thiện, sự suy giảm trong tần số thở báo trước mất bù hô hấp sắpxảy ra ở bệnh nhân có triệu chứng suy hô hấp đang diễn ra hoặc xấu đi Trongnhững trường hợp này, tần số thở và thể tích khí lưu thông thường giảm xuốngcuối cùng là thở chậm và ngừng thở Điều này gần như luôn luôn liên quan đếnmột trạng thái tinh thần bị thay đổi và các dấu hiệu sắp chết khác như vã mồ hôi,

da chi lốm đốm và thỉnh thoảng bài tiết phân

4.2 Thở chậm

Ngoài những cái ở trên, thở chậm chính nó phải được coi là một dấu hiệu sắp chết.Điều này đặc biệt quan trọng nếu tần số thở giảm xuống dưới 8 bpm Nếu thởchậm là kết quả của quá liều thuốc an thần hoặc opioid, nó thường là một trong số

ít dấu hiệu lâm sàng, vì xanh tím thường chỉ phát triển ngay trước hoặc thậm chísau khi ngừng tim xảy ra Một lần nữa, một trạng thái tinh thần bị thay đổi đi kèmvới thở chậm liên quan đến nhiễm độc và là do ảnh hưởng của chất độc, thở chậmhoặc kết hợp cả hai

4.3 Thở ức chế hoặc thở hổn hển

Khi tưới máu não bị suy giảm nghiêm trọng, ví dụ: ngay trước hoặc sau khi ngừngtim, kiểu thở thay đổi một cách đặc trưng Hai kiểu thở thường có thể được quansát thấy trong những tình huống này: thở ức chế hoặc thở hổn hển Xem Phần II.5.1.6 để biết thêm chi tiết

4.4 Khối tập trung

Kết quả khối tập trung hoặc là từ một kích thích giao cảm tối đa (ví dụ như một sựkiện tổn thương nội sọ, chấn thương lớn) hoặc giảm nhiều lưu lượng máu trong hệthống Mặc dù huyết áp động mạch có thể được duy trì hoặc thậm chí tăng ở nhữngbệnh nhân này, lưu lượng máu hệ thống rất thấp thường dẫn đến suy giảm tướimáu mạch vành, suy sụp tim mạch và ngừng tim Lưu lượng máu hệ thống rất thấp,đặc biệt ở những bệnh nhân suy tim, thường kèm theo một sự khởi đầu cấp tínhcủa sự lú lẫn [“Tôi phải về (nhà)!”, “Để tôi ngồi / đứng lên!”] Các dấu hiệu lâmsàng của sự tập trung lớn là việc nổ đốm da rộng rãi (Hình 4.1), không sờ thấyxung ngoại vi (ví dụ như không có xung động mạch quay) và / hoặc thời gian đổđầy mao mạch cực kỳ kéo dài Ngoài ra, những dấu hiệu này thường được kết hợpvới vã mồ hôi, da lạnh, nổi da gà và một sự đổi màu nhạt hoặc xám của da

Fig 4.1 Massive centralization in a patient with severe septic shock Courtesy ofMartin W Dünser, MD

4.5 Giảm nhịp tim

Suy giảm tưới máu toàn bộ mạch vành xảy ra khi huyết áp động mạch giảm xuốngdưới một giá trị nghiêm trọng Trên lâm sàng, điều này được đánh dấu bằng mộtnhịp tim giảm khá đột ngột So sánh với sự giảm tần số thở đã đề cập ở trên, giảmnhịp tim sắp chết thường thấy ở bệnh nhân nhịp tim nhanh và hạ huyết áp Với vàingoại lệ (hẹp động mạch chủ nghiêm trọng, thân chính bên trái hoặc bệnh ba nhánhđộng mạch vành, suy tim phải hoặc trái nặng), huyết áp động mạch trung bìnhnghiêm trọng liên quan với giảm nhịp tim là khoảng 35 ± 10 mmHg Nhịp tim sau

đó thường giảm 10-20 nhịp mỗi phút Trung bình, ngừng tim sau sau 15-20 phút[1] Khi nhịp tim cuối cùng giảm xuống dưới 50-60 bpm, lưu lượng máu hệ thốngthường là tối thiểu hoặc đã dừng lại dẫn đến hoạt động điện vô mạch

4.6 Nhịp tim chậm nghiêm trọng

Nhịp tim chậm, khi nặng, có thể do chính nó đã tượng trưng cho một dấu hiệu lâmsàng trước khi chết Điều này thường xảy ra khi nhịp tim nhanh chóng giảm hoặcgiảm xuống dưới 30-35 bpm để lại hệ thống tim mạch với dự trữ tối thiểu để duytrì tưới máu mạch vành hoặc não Điều này đúng ngay cả khi huyết áp động mạchtăng lên (thường là huyết áp tâm thu cao và tâm trương thấp dẫn đến áp lực xunglớn) Huyết áp tâm thu động mạch trong khoảng từ 90 đến 120 mmHg có thể đượccoi là hạ huyết áp tương đối ở những bệnh nhân này HẠ huyết áp động mạch(huyết áp tâm thu <90 mmHg) thường xảy ra trước một khoảng ngắn sự sụp đổ timmạch ở những bệnh nhân này

4.7 Mất ý thức do tổn thương hô hấp và tim mạch

Mặc dù vô số nguyên nhân có thể làm suy yếu trạng thái tinh thần, nhưng nguyênnhân về hô hấp hoặc tim mạch cần được loại trừ trước tiên Trong số các nguyênnhân hô hấp, hạ oxy máu gây ra mất ý thức (thường đi trước bởi lú lẫn) phải đượccoi là dấu hiệu lâm sàng trước khi chết Vì ý thức thường chỉ bị mất khi tình trạngthiếu oxy nặng xảy ra, chứng xanh tím trung tâm gần như phổ biến (trừ phi bệnhnhân bị thiếu máu - xem Phần II 5.1.3.) Nếu mất ý thức là do tăng CO2 máu, nó

gần như là dấu hiệu gần chết nếu kèm theo (hạ oxy máu và) nhịp tim chậm Mặtkhác, bệnh nhân bị tăng CO2 máu gây ra giảm trạng thái tinh thần có thể vẫn ổnđịnh trong một thời gian dài đáng ngạc nhiên Bất kỳ thay đổi nào về trạng thái tinhthần do lưu lượng máu hệ thống thấp hoặc hạ huyết áp động mạch cuối cùng là mộtdấu hiệu cảnh báo về sự sụp đổ của tim mạch sắp xảy ra.

4.8 Các triệu chứng phó giao cảm ở các bệnh nhân với kích thích giao cảm lớn

Nếu kích thích giao cảm vượt quá dự trữ chức năng của các cơ quan (quan trọng),thì trương lực phó giao cảm có thể tăng lên do đáp ứng Về mặt sinh lý, điều này

có thể phản ánh nỗ lực cuối cùng của cơ thể để bảo tồn chức năng cơ quan quantrọng trong khi giảm thiểu tiêu thụ oxy của tim Các dấu hiệu lâm sàng điển hình lànhịp tim chậm (xem ở trên), đổ mồ hôi nhiều, đại tiện và thỉnh thoảng tăng tiếtnước bọt trạng thái gần chết chuyển từ kích thích giao cảm sang phó giao cảmthường xuyên được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị thiếu oxy nặng hoặc suytim cấp tính (ví dụ như nhồi máu cơ tim cấp tính) Dấu hiệu của sự tập trung lớngần như luôn luôn hiện diện trong những vấn đề này

4.9 Bộ ba Cushing

Cushing mô tả bộ ba của tăng HA động mạch, nhịp tim chậm và thở không đềunhư một triệu chứng phức tạp cho thấy tăng áp lực nội sọ và thoát vị xuyên lều sắpxảy ra Mặc dù nó là sóng âm sinh lý bộ ba Cushing phản ánh một cơ chế bù đểduy trì tưới máu não mặc dù áp lực nội sọ cao, thoát vị não gây tử vong (thân não)thường đi kèm với sự gia tăng giao cảm (nhịp tim nhanh và tăng huyết áp) Ởnhững bệnh nhân không an thần, bộ ba Cushing có thể đi trước sự mất ý thức và do

đó có thể được đánh giá thấp như một dấu hiệu gần chết Ở những bệnh nhân có tựđiều chỉnh não được duy trì, áp lực nội sọ có thể tăng lên đến 50-60 mmHg trướckhi mất ý thức xảy ra Nhức đầu, buồn nôn và nôn (lặp đi lặp lại, nôn vọt) là nhữngtriệu chứng xa hơn ở những bệnh nhân này

4.10 Dãn đồng tử một bên hoặc hai bên

Nếu áp lực nội sọ tăng lên và giảm tưới máu não mặc dù bộ ba Cushing, thoát vịxuyên lều xảy ra Điều này được phản ánh về mặt lâm sàng bởi chứng dãn đồng tửcùng bên (đồng tử không đều, Hình 4.2) Thoát vị xuyên lều thường làm gia tăngvòng luẩn quẩn của giảm tưới máu não, não thiếu máu cục bộ và phù nề, làm tăng

áp lực nội sọ dẫn đến đè ép thân não và thoát vị xuyên lều Khi thân não bị đè ép,các đồng tử khác sẽ giãn ra và trở nên phản ứng với ánh sáng (Hình 4.3) Mặc dùcác nguyên nhân khác ít đe dọa tính mạng của bệnh nhân có bệnh nặng (ví dụ nhưtổn thương hai bên đối với thần kinh thị giác, mù thoáng qua từ trước, tổn thươnggiữa lưng não giữa đơn độc, nhiễm độc), sự thoát vị thân não gây tử vong sắp xảy

ra phải được giả định trong mọi bệnh nhân xuất hiện dãn đồng tử hai bên cho đếnkhi được chứng minh bằng cách khác

Part II

Khám các hệ thống cơ quan riêng lẻ

Các cơ quan quan trọng liên quan đến bệnh nặng là đường hô hấp và phổi, tuần hoàn, não, bụng, gan, thận, tủy sống, hệ thống thần kinh cơ và hệ thống đông máu Các kỹ thuật khám lâm sàng khác nhau có thể được sử dụng để đánh giá từng hệ thống cơ quan này Theo cách tiếp cận khám, sờ nắn, gõ và nghe của Sir William Osler, các chương sau phác thảo các phương pháp khám để đánh giá từng hệ thống cơ quan.

Đường thở và Phổi 5

Martin W Dünser, Daniel Dankl, Sirak Petros, and Mervyn Mer

5.1.1 Vị trí cơ thể

Thông tin cực kỳ hữu ích và có liên quan có thể thu được khi phân tích vị trí giả

định của bệnh nhân khó thở Giảm khó thở ở tư thế ngồi hoặc đứng so với vị trí

nằm được gọi là khó thở khi nằm Trong khi tăng máu trở lại tĩnh mạch ở bệnh

nhân nằm ngửa được dung nạp tốt ở những người có chức năng tim được bảo tồn,

điều này dẫn đến căng tĩnh mạch phổi, tăng lượng nước phổi kẽ và giảm dung tích

phổi sau đó dẫn đến khó thở ở các bệnh nhân suy yếu chức năng tim Theo đó,

bệnh nhân suy tim thích ngồi thẳng đứng (ví dụ như hỗ trợ lưng bằng gối để đạt

được vị trí thẳng đứng tối đa) (Fig 5.1) Ngược lại, việc đặt bệnh nhân vào một tư

thế nằm ngửa có thể được sử dụng như một bài kiểm tra stress để loại trừ tình trạng

suy hô hấp do suy tim hoặc quá tải chất lỏng (phổi) Một tiền sử khó thở kịch phát

về đêm đặc trưng bởi sự thức tỉnh lặp đi lặp lại do khó thở trong khi ngủ ở tư thế

nằm là một triệu chứng điển hình của suy tim

Hình 5.1 Bệnh nhân bị bệnh nặng với suy tim cấp tính và suy hô hấp khi nhập viện để được chăm sóc tích cực Được phép của Martin W Dunser, MD Lưu ý vị trí ngồi và gốiđặt dưới lưng bệnh nhân để giảm khó thở Hơn nữa, lưu ý sự xuất hiện rám nắng của bệnh nhân (rõ ràng là từ tắm nắng) cho thấy bệnh nhân đã vận động cho đến trước giai đoạn này của bệnh cấp tính

Dễ thở khi nằm theo tư thế là một hiện tượng gặp phải ở bệnh nhân suy tim (ví dụ

ở những người bị tràn dịch màng phổi bên phải), bệnh phổi không đối xứng (xẹpphổi lớn hoặc co kéo toàn bộ phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi, bệnh nhân saucắt phổi) hoặc u trung thất / u trong phế quản Nó mô tả sự xuất hiện của khó thở ởmột vị trí bên mà trái ngược với bên kia Khi trọng lục làm cho máu được phânphối lại trong ngực, khó thở phát triển ở vị trí bên với mặt bệnh của phổi đặt xuốngdưới Trong thực hành lâm sàng, hiệu ứng này cũng có thể được sử dụng điều trị("đặt phổi tốt xuống!" Để cải thiện oxy hóa)

Bệnh nhân bị hen cấp tính hoặc đợt bùng phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD) cảm thấy đỡ khó thở khi ngồi và ngả về phía trước với cánh tay của họ đểtrên đầu gối hoặc giường (Hình 5.2) Tư thế này cho phép tối đa hóa co cơ hô hấp.Bệnh nhân COPD, người thường xuyên dùng tư thế này có thể phát triển tình trạngdày sừng trên đầu gối và vùng đùi xa (dấu hiệu Dahl)

Hình 5.2 Tư thế cơ thể điển hình được thực hiện bởi một bệnh nhân bịcơn hen cấp tính Được phép của Martin W Dunser, MD

Khó thở khi đứng đề cập đến khó thở mà xảy ra hoặc tăng lên ở vị trí thẳng đứngnhưng được giảm khi nằm Ở những bệnh nhân này, khó thở thường kèm theo khửoxy (giảm oxy máu tư thế thẳng đứng) Hiện tượng này có thể được quan sát thấy ởnhững bệnh nhân với các shunts từ phải sang trái trong tim hoặc hay gặp hơn làshunt trong phổi [ví dụ: viêm phổi đáy phổi (hai bên), ứ khí đáy phổi hoặc cácshunts tĩnh mạch động mạch như ở những bệnh nhân có hội chứng gan - phổi hoặcbệnh Osler] Sinh lý bệnh, sự phân bố lại theo trọng lực của máu đến các phần đáycủa phổi bị ảnh hưởng nhiều hơn có thể giải thích sự xuất hiện của chứng khó thở

ở vị trí thẳng đứng ở những bệnh nhân này

5.1.2 Hình thái ngực, sự đối xứng và giãn nở của thành ngực

Khám bằng nhìn ngực có thể tiết lộ những manh mối quan trọng về chức năngphổi Các biến dạng của thành ngực như gù, vẹo cột sống, gù vẹo cột sống, nghiêmtrọng là nực hình phễu (lõm ngực bẩm sinh) hoặc ngực nhọn như chim bồ câu

(ngực ức gà) có liên quan đến giảm dung tích phổi và gây nên bệnh phổi hạn chế.Ngực hình thùng là gợi ý về sự hiện diện của COPD từ trước và / hoặc căng phồngphổi Tương tự, bệnh béo phì trung tâm (bụng) có thể liên quan đến việc giảm khảnăng giãn nở thành ngực và dung tích phổi Sẹo của các ca phẫu thuật ngực trướcđây cho thấy bệnh nhân có thể giảm dung tích phổi (ví dụ như do cắt phổi) Ởnhững bệnh nhân COPD, đỉnh phổi có thể nhìn thấy và gõ ở vùng trên đòn Cáckhông gian liên sườn mở rộng với các mô phổi phồng ra thường ít được chú ý trênthành ngực bên trong đợt cấp tính ở bệnh nhân suy nhược Sự dị dạng đáng kể củangực do chấn thương (ví dụ như “lồng ngực hình cái lò”) rất hiếm, nhưng, nếu có,chúng có liên quan đến tổn thương đe dọa tính mạng/ tử vong do phổi và / hoặc tổnthương trung thất.

Phạm vi mở rộng thành ngực trong thì hít vào là một dấu hiệu lâm sàng tốt về thểtích khí lưu thông Bệnh nhân có phần mở rộng khó nhìn thấy của ngực (thấp hơn)thường có thể tích khí lưu thông (rất) thấp và có nguy cơ cao bị suy hô hấp.Nguyên nhân thường gặp là làm giảm sự giãn nở phổi hoặc thành ngực, COPD,mệt mỏi cơ hô hấp hoặc bệnh thần kinh cơ Ở những bệnh nhân béo phì, phạm vichuyển động ngực rất khó để đánh giá và đưa ra kết luận về mức thể tích khí lưuthông không đáng tin cậy

Khi đánh giá tính đối xứng của mở rộng thành ngực, điều quan trọng là phải đảmbảo rằng bệnh nhân nằm ngang để không đối xứng không phải do vị trí của bệnhnhân Việc mở rộng thành ngực không đối xứng phản ánh sự thông khí phổi khôngđối xứng và có thể phát sinh từ tràn khí màng phổi, xẹp phổi hoặc đông đặc (ví dụ:viêm phổi) Trong khi tràn khí màng phổi dẫn đến nửa lồng ngực bị ảnh hưởngtăng lên, mất dung tích / xẹp toàn bộ phổi dẫn đến giảm sự mở rộng thành ngực vớinửa lồng ngực bị ảnh hưởng tụt lại phía sau so với bên đối diện Trong cả tràn khímàng phổi và xẹp phổi / xẹp toàn bộ phổi, mở rộng thành ngực của nửa lồng ngực

bị ảnh hưởng đều giảm Hiếm gặp và chỉ ở những bệnh nhân suy nhược gây ra cácbệnh phổi một bên (ví dụ: viêm phổi) trong việc giảm mở rộng thành một bên.Bệnh nhân bị gãy xương sườn nhiều có thể xuất hiện với thành ngực không ổnđịnh (“ngực đá”) Điều này đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân trong đó một sốxương sườn liền kề của thành ngực trước hoặc ngực bên bị gãy thành một hoặcnhiều miếng tự do (Hình 5.3) Đoạn thành ngực này sau đó di chuyển tự động vàotrong khi hít vào và ra ngoài trong thở ra sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến cơ họcthành ngực và có thể là trao đổi khí (thường bị suy yếu do tổn thương phổi hoặcdập phổi bên trong đồng thời; xem Hình 5.3) Ở những bệnh nhân có thành phầnthành ngực chuyển động tự do lớn, sự dịch chuyển trung thất (hoặc “rung”) có thểxảy ra với những thay đổi của áp lực trong lồng ngực trong chu kỳ hô hấp và gâythêm sự mất ổn định huyết động Trong hầu hết các trường hợp, ngực không ổnđịnh có thể được nhận biết bằng cách khám thành ngực (trước hoặc bên) Sờ vớilòng bàn tay của người khám đặt trên thành ngực trước và bên giúp phát hiện các

mảng sườn nhỏ hơn Ở những bệnh nhân thở máy, áp lực đường thở tích cực ngăncản phần ngực ngực tự do chuyển động vào trong trong thì hít vào, do đó làm ổnđịnh thành ngực Ở những bệnh nhân này, di chuyển tự do các phần thành ngực chỉ

có thể được phát hiện bằng sự sờ nắn tỉ mỉ Chuyển động ngực bất thường hoặcnghịch thường có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân sau khi phẫu thuật timvới nhiễm trùng xương ức và không ổn định Ở một số bệnh nhân, phẫu thuật cắt

bỏ một phần hoặc toàn bộ xương ức với tái tạo vạt cơ được thực hiện để lại chochúng một bộ ngực không ổn định mãn tính rõ ràng khi kiểm tra lâm sàng, vì vạt

cơ thường di chuyển vào trong khi hít vào và ra ngoài trong thở ra

Fig 5.3 Mảng thành ngực ở bệnh nhân có một loạt các xương sườn bên bị gãy vớichuyển động một đoạn thành ngực lớn và tương ứng trên CT scan ngực Courtesy

of Martin W Dunser, MD

5.1.3 Màu sắc da

Xanh tím trung tâm ảnh hưởng đặc trưng đến môi, niêm mạc miệng / dưới lưỡi vàlưỡi (Hình 5.4) Nó phản ánh tình trạng thiếu oxy máu nặng nhưng cũng có thểthấy ở những bệnh nhân có meth- (> 1,5 g / dL, màu nâu hoặc tím tái “sô cô la”)hoặc sulfat haemoglobin máu (> 0,5 g / dL) Xanh tím trung tâm trở nên rõ ràngnếu lượng tuyệt đối máu mao mạch / mạch nhỏ trong môi hoặc niêm mạc miệngvượt quá 4,25 g / dL (> 2,38 g / dL trong máu động mạch) của hemoglobin khửoxy Ở những bệnh nhân không thiếu máu, điều này tương ứng với độ bão hòa oxy

động mạch khoảng 80% Nhận biết lâm sàng chứng xanh tím trung tâm có thểphức tạp với kết quả dương tính giả và âm tính giả Ở những bệnh nhân thiếu máu,

hạ oxy máu phải rõ rệt hơn trước khi chứng xanh tím trung tâm phát triển Ví dụ, ởnhững bệnh nhân có nồng độ hemoglobin 7,5 g / dL (ví dụ như có thể xảy ra ởbệnh nhân trong đơn vị chăm sóc tích cực), xanh tím trung tâm chỉ được phát hiệnkhi độ bão hòa oxy giảm xuống giá trị <50% (một lần nữa tương ứng với nồng độhemoglobin khử oxy ít nhất 4,25 g / dL trong mao mạch niêm mạc) Trong bệnhthiếu máu nghiêm trọng, chứng xanh tím trung tâm có thể không được phát hiệnlâm sàng mặc dù có sự hiện diện của tình trạng hạ oxy máu nghiêm trọng Cuốicùng, hình thái da có thể ảnh hưởng đến ngưỡng phát hiện chứng xanh tím trungtâm Ở những bệnh nhân có phức hợp da và môi tối màu, thực tế hơn là kiểm traniêm mạc miệng (dưới lưỡi hoặc má) và lưỡi để xem sự hiện diện của chứng xanhtím trung tâm (Hình 5.4b) Bệnh nhân bị đa globulin máu (ví dụ như những người

bị COPD) có thể xuất hiện tím tái ở những trạng thái bão hòa oxy động mạch giảmnhẹ Giả xanh tím (chứng xanh tím trung ương không có hạ oxy máu) có thể là kếtquả của nhiễm độc kim loại mãn tính (ví dụ: bạc, vàng) hoặc biến chứng các liệupháp điều trị thuốc dài ngày (ví dụ: amiodarone, minocycline, chloroquine,phenothiazin) Xung huyết đỏ vùng mặt với ban đỏ lan tỏa ngực trên là một dấuhiệu lâm sàng của tăng CO2 máu cấp tính (Hình 5.5)

Fig 5.4 Xanh tím trung tâm được nhận biết bởi đổi màu xanh của môi (a) và niêm mạc miệng

Courtesy of Martin W Dunser, MD

Fig 5.5 Xung huyết đỏ vùng mặt với ban đỏ lan tỏa vùng ngực trên trong tăng CO2máu cấp tính Courtesy of Martin W Dunser, MD

Xanh tím mạn tính có thể được phát hiện đáng tin cậy hơn so với xanh tím cấp tính

vì bệnh nhân thường có nồng độ hemoglobin cao Các dấu hiệu khác của tình trạng

hạ oxy máu mãn tính bao gồm các xung huyết đỏ trên mặt, các ngón tay hình dùi(ngón tay dùi trống) và xanh tím ngón chân và giường móng Mặc dù dùi trốngphần lớn được thấy ở những bệnh nhân bị bệnh phổi dẫn đến tình trạng thiếu oxymáu mãn tính [ví dụ: xơ hóa phổi, bụi phổi amiăng, ung thư phổi (thường vắng mặtvới ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi), ung thư trung biểu mô, bệnh làm mủ ởphổi bao gồm viêm mủ màng phổi, áp xe phổi và giãn phế quản và hiếm khiCOPD], nó có thể di truyền hoặc là hậu quả từ các bệnh không do phổi chẳng hạnnhư bệnh tim xanh tím, bệnh viêm ruột hoặc bệnh gan mãn tính Ở một số bệnhnhân, khả năng bập bềnh của móng tay hoặc giường móng lỗ rỗ, giai đoạn sớm củangón dùi trống, đã được quan sát thấy trong vòng 2 tuần sau khi khởi phát bệnhphổi

5.1.4 Tần số thở

Tần số thở được xác định bằng cách đếm số lượng mở rộng thành ngực trên 20-30

s và sau đó nhân đôi để đạt được số lượng nhịp thở mỗi phút Tần số thở giữa 10

và 15 nhịp thở mỗi phút là sinh lý bình thường trong cá nhân khi nghỉ Ngoại trừ ởmột số bệnh nhân lớn tuổi, trong đó tần số thở có thể đạt mức sinh lý 25 nhịp thởmỗi phút, bất kỳ tăng> 20 nhịp mỗi phút phải được coi là bất thường và được gọi làthở nhanh Mức độ thở nhanh là một dấu hiệu vững chắc nhưng không đặc hiệu vềmức độ nghiêm trọng của bệnh với tần số thở > 30 nhịp thở mỗi phút thường liênquan đến các tình trạng đe dọa tính mạng Thở nhanh có giá trị hơn để dự đoánngừng tim sau đó ở bệnh nhân nhập viện hơn là nhịp tim nhanh hoặc huyết áp độngmạch bất thường Ngược lại, một tần số thở bình thường liên tục là, một phát hiệnhữu ích mà làm cho bệnh lý nhất định (ví dụ như sốc, tắc mạch phổi đáng kể) khá

khó xảy ra Về mặt sinh lý, sự gia tăng tần số thở làm tăng thông khí phế nang, loại

bỏ điôxít cacbon và áp lực oxy của phế nang Do đó thở nhanh không chỉ có thểquan sát thấy ở bệnh phổi cấp tính mà còn ở những bệnh nhân giảm phân phối oxy

hệ thống và nhiễm toan chuyển hóa Mặc dù vậy, thở nhanh, trong thực hành lâmsàng, tương quan kém với mức độ hạ oxy máu Hơn nữa, thông khí có thể đượckích thích bằng cách tăng trương lực giao cảm (ví dụ như đau), viêm (ví dụ nhưnhiễm trùng huyết) và rối loạn chức năng não (ví dụ như tổn thương vỏ não hoặcnão giữa) Không giống như hầu hết các bệnh nhân khác, bệnh nhân nhiễm toanchuyển hóa lần đầu tiên tăng thông khí phế nang của họ bằng cách tăng thể tích khílưu thông và chỉ sau đó là tăng tần số thở Dạng thở nhanh này được gọi là thởnhanh sâu và là cách sinh lý hiệu quả nhất để loại bỏ carbon dioxide qua phổi khithông khí khoảng chết được giảm thiểu Mặc dù trong một số trường hợp, sự giatăng thể tích khí lưu thông có thể được chứng minh là nhịp thở “Kussmaul”, việctăng thông khí phút ở bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa rất khó nhận ra Nóthường chỉ trở nên rõ ràng khi đạt được độ pH thấp đáng ngạc nhiên Khi giá trị pHrất thấp (<7.1-7.2) thường do nhiễm toan khoảng trống anion (chủ yếu là nguồngốc của bệnh tiểu đường), nguyên nhân phổ biến nhất của thở nhanh sâu bao gồmnhiễm toan, nhiễm toan lactic, ngộ độc (ví dụ: salicylate, ngộ độc rượu, carbonmonoxide , xyanua, isoniazid, paraldehyde, sắt) và tăng ure máu

5.1.5 Nhịp hô hấp

Nhịp thở sinh lý là theo nhịp điệu Những thay đổi đặc trưng cho nhịp điệu này cóthể được quan sát và thông tin lâm sàng quan trọng được thu lượm Các nhịp thởbệnh lý thường thấy nhất trong bệnh cấp tính là nhịp thở Cheyne-Stokes Nó đượcđặc trưng bởi các giai đoạn xen kẽ của tăng dần và giảm dần thở nhanh sâu bị giánđoạn bởi các đợt ngưng thở (Hình 5.6) Các đợt ngưng thở có thể tồn tại đến 45 snhưng thường chỉ kéo dài 5-10 giây Trong khi nhịp thở Cheyne-Stokes có thể làsinh lý trong các nhóm bệnh nhân được chọn (ví dụ như trẻ sơ sinh) hoặc một sốđiều kiện nhất định (ví dụ: khi trèo lên cao), đó là dấu hiệu lâm sàng có giá trị củabệnh lý não cấp tính hoặc tim mãn tính Nó hiếm khi dẫn đến ngưng thở

Điều này trái ngược với nhịp thở Biot tương tự như nhịp thở Cheyne-Stokes ngay

từ cái nhìn đầu tiên nhưng khác với các giai đoạn xen kẽ của tăng-và ngưng thở khibắt đầu và ngừng đột ngột hơn Nhìn chung, sự thay đổi của các cơn tăng và ngưng

ít thường xuyên hơn so với nhịp thở Cheyne-Stokes Nhịp thở Biot là khá hiếmnhưng một chỉ số nhạy cảm của bệnh lý thân não hoặc cầu não Điều này giải thích

lý do tại sao bệnh nhân có nhịp thở Biot có nguy cơ cao bị ngưng thở

Thở nhanh sâu không đều hoặc nhịp thở không điều hòa được đặc trưng bởi tần sốthở không đều và thể tích khí lưu thông Bệnh nhân thường giữ hơi thở ở cuối mỗithì hít vào trước khi chu kỳ thở ra tiếp theo bắt đầu với tốc độ chậm, không đều

Nó phản ánh một dấu hiệu sắp chết (bệnh lý thân não hoặc suy giảm tưới máu nãonghiêm trọng) và thường đi trước thở hổn hển và ngừng thở (xem Phần I) 4.3

Nhịp thở nghịch lý đề cập đến chuyển động vào trong của ngực trong khi bụngtăng lên trong hít vào Kiểu thở này được nhìn thấy ở những bệnh nhân có đường

hô hấp bị tắc nghẽn (ví dụ bệnh nhân hôn mê ở tư thế nằm ngang) và cần đượcnhận biết không chậm trễ Thở nghịch lý (hoặc nghịch lý ở bụng) cũng xảy ra ởbệnh nhân suy hô hấp nặng hoặc rối loạn chức năng cơ hoành (nhớ: chuyển động

hô hấp bụng gián tiếp cho biết cơ hoành đang chuyển động như thế nào) Ở nhữngbệnh nhân này, bụng di chuyển vào trong trong khi thành ngực nâng lên Đó là mộtdấu hiệu rất nhạy cảm và đáng báo động về sự mất bù hô hấp sắp xảy ra Hơn nữa,thở nghịch lý có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị tổn thương tủy sống

cổ khi chỉ có các cơ hoành co di chuyển bụng ra ngoài và ngực hướng vào trong thìhít vào

Ở những bệnh nhân có kiểu thở tắc nghẽn, không khí thở ra bị suy giảm Trên lâmsàng, điều này trở nên rõ ràng bởi hoạt động của bụng co vào trong thì thở ra.Ngực thường xuống chậm và không hoàn toàn với các cơ bụng co lại và di chuyểnbụng xuống và sang bên Thời gian được dùng để thở ra vượt quá thời gian để hítvào Các tình trạng lâm sàng phổ biến nhất dẫn đến luồng khí thở ra bị suy giảm vàkiểu thở tắc nghẽn là hen suyễn và COPD và quá tải dịch phổi / phù nề gây ra sựxẹp đường hô hấp nhỏ Sử dụng môi để tạo ra áp lực thở dương tính (“thở chummôi”) là phổ biến ở những bệnh nhân có kiểu thở tắc nghẽn, đặc biệt là nhữngngười bị khí phế thũng Nó làm giảm tần số thở, làm tăng thể tích khí lưu thông(lên đến 500-600 mL) cũng như loại bỏ carbon dioxide Hơn nữa, sự gia tăng áplực cuối thở ra là gián tiếp bởi “thở chum môi” làm di chuyển cơ hoành thành một

vị trí tốt hơn khi bắt đẩu hít vào và do đó cải thiện chức năng cơ hoành

Một kiểu thở hạn chế được đặc trưng bởi thì hít vào kéo dài và gắng sức Thở rathường theo một kiểu bình thường Ngược lại với thở tắc nghẽn, thời gian cần thiết

để hít vào vượt quá thời gian để thở ra Trên lâm sàng, thở hạn chế được nhận biếtbằng cách kiểm tra thành ngực trên Các tình trạng lâm sàng phổ biến nhất dẫn đếnmột kiểu thở hạn chế là các bệnh phổi với giảm sự co giãn phổi hoặc thành ngực(ví dụ như xơ hóa phổi, ARDS, phù khoảng kẽ phổi sớm) Nếu giới hạn lưu lượngthở ra là nghiêm trọng và bẫy khí xảy ra ở những bệnh nhân bị hen suyễn / COPD,

có thể quan sát thấy kiểu thở hạn chế và tắc nghẽn cùng một lúc

Việc có thể phân biệt được giữa bốn loại kiểu thở đòi hỏi kinh nghiệm và một thờigian dài đào tạo lâm sàng “tích cực” [ví dụ: bằng cách đặc biệt chú ý đến việc thởbình thường ở mọi bệnh nhân nặng và không bị bệnh nặng] Thông tin mà bác sĩ có

thể nhận được từ việc nhận biết chính xác kiểu thở là rất quan trọng Nếu khôngchắc chắn, thường đặt một hoặc cả hai tay lên ngực và / hoặc bụng của bệnh nhân

để cảm nhận các chuyển động (nghịch lý) (Fig 5.7)

Fig 5.7 Một phương pháp đơn giản để phân biệt giữa bốn kiểu thở chủ yếu liênquan đến việc đặt bàn tay lên ngực và bụng của bệnh nhân để cảm nhận chuyểnđộng của thành ngực và bụng trong chu kỳ hô hấp Courtesy of Martin W Dunser,MD

5.1.7 Công thở

Khó thở là cảm giác chủ quan và không thể đánh giá lâm sàng nhưng chỉ đượcchuyển tải bởi bệnh nhân Mặt khác, công thở có thể được đánh giá bằng cáchkhám Mặc dù dấu hiệu lâm sàng của tăng công thở thường tương quan tốt với mức

độ khó thở, một số bệnh nhân (ví dụ như những người bị COPD) đáng ngạc nhiênkhông cảm thấy khó thở mặc dù tăng rõ ràng trong công thở

Công thở phản ánh những nỗ lực của các cơ hô hấp để tạo ra luồng không khí đủ

để trao đổi khí phế nang Nó được xác định bằng sức mạnh cơ hô hấp, giãn nởthành ngực và chức năng phổi bên dưới Hít vào là sinh lý đạt được bằng cách co

cơ hoành và cơ liên sườn Khi nghỉ, thở ra xảy ra thụ động Trong suy hô hấp, các

cơ phụ được sử dụng cho cả hít vào và thở ra Các cơ phụ trong thì hít vào baogồm (quan trọng nhất) là cơ thang và cơ ức đòn chũm Trong suy hô hấp nặng, cơthang và cơ da cổ được kích hoạt, tuy nhiên sau đó trong đó có, chỉ có tác dụng tốithiểu về mở rộng ngực thì hít vào Các cơ bụng xiên là những cơ phụ chủ yếu trongthì thở ra Các dấu hiệu sinh lý cụ thể và tổng quát của việc tăng công thở đượctóm tắt trong Bảng 5.1

Table 5.1 Các dấu hiệu lâm sàng của tăng công thở

Các triệu chứng đặc hiệu:

 Tư thế ngồi / thẳng đứng (xem hình 5.1)

 Không thể nói được câu đầy đủ

 Hít vào khó khăn hoặc cưỡng bức và/hoặc nỗ lực thở ra

 (giật cơ) sử dụng các cơ hô hấp phụ (ví dụ: cơ thang, cơ ức đòn chũm; Hình 5.8)

 Cánh tay để trên đầu gối / đùi (tư thế 3 chạc) (xem hình 5.1)

 Co rút gian sườn, trên xương ức, trên xương đòn (Hình 5.8)

 Mở rộng mũi (phập phồng cánh mũi)

a: Như là hậu quả của tăng CO2 máu (PaCO2> 80-90 mmHg hoặc> 10-12 kPa) và / hoặc hạ oxy máu (PaO2 <30 mmHg hoặc <4 kPa) Cũng lưu ý rằng bệnh nhân suy nhược thần kinh cơ, ngược lại với những người bị tổn thương tim phổi, thường vẫn tỉnh táo mặc dù mức PaCO2 rất cao

 Nâng vai và / hoặc chuyển động của đầu đồng bộ với hít vào (Hình 5.9)

 Nâng lông mày và mí mắt đồng bộ với hít vào

 Hít vào (đi xuống) co rút lại khí quản và thanh quản trong thì hít vào

 Chuyển động hướng lên của xương đòn và vai trong hít vào

 Chuyển động đầu về sau trong hít vào

 Tiếng hút trong thì hít vào ở những bệnh nhân đặt nội khí quản tự thở (DD: áp lực cuff quá thấp)

 Giảm giác quan (ví dụ: nói chuyện / cầu nguyện mà không đáp ứng với giọng nói)

 Trạng thái tinh thần giảm a

Một cách gián tiếp, suy hô hấp và từ đó công thở có thể được xác định liệu bệnhnhân có thể nói đầy đủ hay không Bệnh nhân tăng công thở chỉ có thể nói những

từ đơn lẻ hoặc nói theo kiểu ngắt quãng (ví dụ: ít từ được nói theo mỗi nhịp thở).Đánh giá công thở và gián tiếp là dung tích sống là đặc biệt quan trọng ở nhữngbệnh nhân mắc bệnh thần kinh cơ cấp tính, trước hết là hội chứng Guillain-Barre

Ở những bệnh nhân này, không có khả năng đếm đến hơn mười lần trong một nhịpthở đơn lẻ là dấu hiệu khả năng cao dung tích sống bị giảm (bắt buộc) (ví dụ <1 L)

và cần đặt nội khí quản Ngược lại, bệnh nhân có thể đếm đến 20 hoặc cao hơn với

Fig 5.8 Gian sườn (mũi tên màu trắng)

và co rút trên xương đòn (mũi tên màu vàng) ở bệnh nhân COPD và suy hô hấp

Courtesy of Martin W Dunser, MD

Fig 5.9 Sử dụng các cơ phụ (ví dụ: cơ thanh và

ức đòn chũm — mũi tên trắng) và nâng vai không tự chủ đồng bộ với hít vào (mũi tên màu vàng) ở bệnh nhân suy hô hấp và tăng công thở

Courtesy of Martin W Dunser, MD

một nhịp thở thường bắt buộc dung tích sống phải trong phạm vi an toàn Sự tiến

triển nhanh của suy nhược cơ, đặc biệt là nếu nó liên quan đến cơ mặt, cổ và cơ chi

trên, có thể làm giảm nghiêm trọng nổi bật dung tích sống Việc giảm âm lượng

của giọng nói và không có khả năng nâng đầu hoặc khuỷu tay là những dấu hiệu

nguy hiểm hơn nữa của sự suy hô hấp sắp xảy ra

Ở những bệnh nhân có dẫn lưu màng phổi và một con mức đánh dấu nước tại chỗ,

dao động của mực nước (trong bình chứa) qua chu trình hô hấp phản ánh những

thay đổi về áp lực màng phổi Ở những bệnh nhân có tăng công thở, thường có thể

thấy những thay đổi lớn của mực nước trong hít vào và thở ra

5.1.8 Mất đồng bộ bệnh nhân – máy thở

Hầu hết các giai đoạn của mất đồng bộ bệnh nhân - máy thở được quan sát thấy

trong nhịp thở tự phát có hỗ trợ Tuy nhiên, chúng cũng có thể xảy ra trong quá

trình thông khí cơ học được kiểm soát khi bệnh nhân “chiến đấu” chống lại máy

thở Trên lâm sàng, kịch bản này được nhấn mạnh bởi các chu trình máy thở ngoài

các nỗ lực hít vào mặc dù thể tích khí lưu thông được thêm vào rất thấp Cách tốt

nhất để phát hiện xem bệnh nhân có đang chống máy thở hay không là chạm vào

bụng (Hình 5.10) Tất cả những bệnh nhân chống lại thông khí cơ học có kiểm soát

đều co lại cơ bụng của mình và có thành bụng mềm khi sờ nắn Điều thú vị là, một

số quần thể bệnh nhân nhất định có nguy cơ đặc biệt cao đối với rối loạn không

đồng bộ bệnh nhân - máy thở trong quá trình thông khí cơ học có kiểm soát (ví dụ

như bệnh nhân phẫu thuật tim trong những giờ phẫu thuật đầu tiên) Nếu cơ bụng

không co lại và thể tích khí lưu thông thấp, các nguyên nhân khác của mất đồng bộ

bệnh nhân-máy thở phải được loại trừ một cách hệ thống (ví dụ: tắc nghẽn một

phần / toàn bộ ống, ngắt kết nối, rối loạn chức năng máy thở) Một dạng khác của

không đồng bộ máy thở - bệnh nhân được quan sát thấy trong quá trình thông khí

cơ học có kiểm soát là những nỗ lực lãng phí Trên lâm sàng, điều này có thể được

nhận biết bởi bệnh nhân thực hiện các nỗ lực hít vào mà không có máy thở hỗ trợ

chúng Những nỗ lực hít vào “lãng phí” này đi cùng với việc thành ngực mở rộng

chỉ ở mức tối thiểu và có thể được phát hiện tốt nhất ở thành ngực phía trên và phía

trước

Fig 5.10 Sờ bụng để xác định hoặc loại trừ xem bệnh nhân có chống máy thở trong thôngkhí cơ học có kiểm soát Courtesy of Martin W Dünser, MD

Trong tự thở được hỗ trợ, không đồng bộ máy thở - bệnh nhân có thể phát sinh từ

sự không phù hợp của các nỗ lực của bệnh nhân và máy thở liên quan đến thờiđiểm hít vào và thở ra, cũng như dòng chảy và thời gian hít vào Hơn nữa, độ nhạykích hoạt dòng khí không đầy đủ có thể dẫn đến không đồng bộ của máy thở-bệnhnhân Phân tích dạng sóng máy thở là phương pháp tốt nhất để phát hiện và giảithích sự không đồng bộ của máy thở Dấu hiệu lâm sàng chung là nhịp tim nhanh,tăng huyết áp (đôi khi cũng bất ổn huyết động), đổ mồ hôi, lo lắng và kích động.Các triệu chứng hô hấp của không đồng bộ máy thở - bệnh nhân thường chỉ thoángqua Khi nghi ngờ không đồng bộ máy thở - bệnh nhân, đặc biệt hữu ích khi liêntục quan sát kiểu nhịp thở của bệnh nhân trong ít nhất 1 phút trong khi cố gắngphát hiện các mô hình khác biệt của không đồng bộ bệnh nhân - máy thở

Table 5.2 Phân biệt các kiểu không đồng bộ bệnh nhân – máy thở tương ứng với các phát hiện lâm sàng và các vấn đề cơ bản có thể xảy ra

Các dạng mất đồng bộ

bệnh nhân – máy thở Các phát hiện lâm sàng Vấn đề

Các nỗ lực bị lãng phí

Mở rộng thành ngực tối thiểu giữa nhịp thở với sự mở rộng thành ngực lớn hơn

Mode thông khí sai (ví dụ: được kiểm soát, không được

hỗ trợ), độ nhạy của kích hoạt quá thấp, căng phồng phổi động học

Dòng không đồng bộ

Sự giãn nở thành ngực bị chậm trong hít vào, trong trường hợp nặng có thể giống với hình ảnh của đường thở bị tắc nghẽn

Tốc độ dòng hít vào quá thấp, thời gian hít vào quá dài

Tự kích hoạt Thở nhanh không có dấu hiệutăng công thở

Độ nhạy kích hoạt quá cao, nước / dịch tiết trong ống máy thở

Kích hoạt gấp đôi

Hai lần hít vào theo nhau mà không có đủ thời gian thở ra ở giữa

Áp lực hỗ trợ quá thấp, hít vào quá ngắn

Ho, chống máy, lặp lại báo

5.1.9 Các chất tiết khí – phế quản

Kiểm tra các chất tiết khí – phế quản là một phần quan trọng của khám lâm sàngchức năng phổi và tìm kiếm một nguồn lây nhiễm Bọt, sủi bọt hồng hoặc nhuốmhồng cho đến dịch tiết màu nước rửa thịt cho thấy phù phổi Trong phù phổinghiêm trọng, dịch tiết khí phế quản có thể mở rộng đến mức chúng lấp đầy hoặcthoát ra khỏi miệng của bệnh nhân Trước khi điều này xảy ra, giọng nói của bệnh

nhân thường trở nên ùng ục Ở những bệnh nhân đặt nội khí quản phù phổi nặng,

có thể nhìn thấy chất lỏng bọt, sủi bọt trong ống nội khí quản trong mỗi lần thở rahoặc trong toàn bộ chu kỳ hô hấp (Hình 5.11) Đôi khi lượng dịch phù đi vào ốngnhỏ, nhanh chóng biến mất và chỉ có thể được phát hiện bằng cách kiểm tra cẩnthận và nhận biết các vệt chất lỏng màu hổ phách nhỏ hình thành trên bề mặt bêntrong của ống

Fig 5.11. Phù phổi lớn với dịch phù ở trong ống NKQ và ống máy thở ở bệnhnhân tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI) trong oxy hóa màng ngoài cơthể Courtesy of Martin W Dunser, MD

Trong khi số lượng các chất tiết khí – phế quản tương quan với mức độ nghiêmtrọng của phù phổi, thay vì sự xuất hiện đó là phù hợp để giải thích lâm sàng trongcác tình trạng phổi khác Trong một số ít trường hợp, tiết dịch khí quản có thể làbình thường bất chấp sự hiện diện của viêm phổi hoặc thậm chí là xuất huyết phếnang lan tỏa Đôi khi dịch tiết khí quản chỉ tăng lên trong giai đoạn phục hồi nhiễmtrùng phổi Tuy nhiên, quy tắc dựa trên kinh nghiệm là một quá trình nhiễm trùnglâu hơn trong phổi vẫn tồn tại (ví dụ như viêm phế quản mãn tính hoặc giãn phếquản), thì càng khó có thể dịch tiết khí quản không bị thay đổi Một số lượng lớncác dịch tiết khí quản thường xuất hiện khá lỏng đôi khi có thể được nhìn thấy ởnhững bệnh nhân bị bệnh nặng đặt ống NKQ hoặc mở khí quản không có bệnh lýphổi rõ ràng và có thể phản ánh sự tăng tiết đáp ứng với loại ống khí quản xa lạ với

cơ thể

Các dịch tiết khí quản có màu vàng, nâu, thối hoặc có mủ gợi ý mạnh mẽ một bệnhnhiễm trùng phổi đang diễn ra Mặc dù không hoàn toàn đặc hiệu, các dịch tiết mủchủ yếu được nhìn thấy trong các nhiễm trùng do vi khuẩn của đường hô hấp xa vàphế nang hơn là phế quản hoặc khí quản Các chất tiết có mùi hôi, màu vàng đếnxanh đậm sẽ làm cho bác sĩ lâm sàng xem xét giãn phế quản (Hình 5.12) hoặc áp

xe phổi Mặc dù thỉnh thoảng chính xác (ví dụ như dịch tiết mủ màu gỉ sắt trongnhiễm khuẩn phế cầu, dịch tiết màu xanh lá cây trong nhiễm trùng pseudomonas,dịch tiết dày màu trắng trong nhiễm virus hoặc nấm), màu sắc của dịch tiết khíquản không cho phép kết luận cuối cùng về tác nhân gây bệnh hay vi sinh vậtnhưng đúng hơn là dự báo lâm sàng của nhiễm trùng đường hô hấp cơ bản

Fig 5.12. Chất tiết khí quản được hút ra ở bệnh nhân giãn phế quản Courtesy ofSirak Petros, MD

Dịch tiết khí quản màu hồng hoặc nhuốm máu (ho ra máu) phản ánh xuất huyếttrong cây khí phế quản, đường hô hấp xa hoặc phế nang, nhưng đôi khi là hậu quả

do hít phải máu từ đường hô hấp trên (mũi, họng) hoặc đường tiêu hóa Trong khimột lượng nhỏ máu hút từ khí quản của những bệnh nhân đặt nội khí quản trongvài ngày thường xuất hiện từ những vết xước nhỏ ở khí phế quản (ví dụ do hút lặplại, đặc biệt là khi đông máu bị suy giảm), nó có thể chỉ ra chảy máu dự báo từ mộttổn thương cơ bản nghiêm trọng (ví dụ khối u, xói mòn động mạch phổi, rò động -tĩnh mạch) Máu đỏ tươi được tạo ra hoặc hút từ đường hô hấp luôn là trường hợpkhẩn cấp và cần được chú ý ngay lập tức Khi so sánh với chảy máu từ các cơ quanhoặc mô khác, xuất huyết phổi có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong (do ngạt thở)ngay cả khi lượng máu nhỏ đến trung bình bị mất (ví dụ: 250- 500 mL) Ngoài cácbệnh lý nói trên, vô số tình trạng lâm sàng có thể gây nên khái huyết (ví dụ thuyêntắc phổi, viêm phế quản, viêm phổi, lao, áp xe phổi, giãn phế quản, ung thư biểu

mô phế quản, u tuyến phế quản, khối u do nấm, xuất huyết phế nang lan toản, chấnthương, các loại thuốc kích thích như hít hoặc cocaine, suy tim sung huyết, hẹp vanhai lá)

5.1.10 Loại khác

Hơn nữa những gì đã được đề cập trước đây, các bác sĩ có thể có thêm thông tin vềchức năng phổi và bệnh lý bằng cách kiểm tra đơn giản Ví dụ, việc kiểm tra cácngón tay có thể tiết lộ lớp lót móng tay hoặc các đoạn ngón tay màu vàng xa nhưmột dấu hiệu của việc hút thuốc lá nặng thường xuyên Sự đổi màu đỏ của má cóthể được nhìn thấy bên cạnh một quá trình nhiễm trùng phổi (chủ yếu là viêm phổi

do cộng đồng mắc phải) Tương tự như vậy, thành ngực trên một màng phổi ứ mủthường có màu đỏ và tăng xung huyết Nhiễm herpes ở môi (herpes labialis - virusherpes simplex type 1) phổ biến ở những bệnh nhân có hoặc đang hồi phục saunhiễm trùng phế cầu khuẩn như viêm phổi hoặc viêm màng não (Hình 5.13)

Fig 5.13 Nhiễm trùng herpes môi tái hoạt động ở bệnh nhân viêm phổi mắc phảicộng đồng do phế cầu và liên quan với viêm mủ màng phổi Courtesy of Martin W.Dunser, MD

5.2 Nghe

5.2.1 Không có ống nghe

Ở một số bệnh nhân, đặc biệt là những người có rối loạn chức năng hô hấp nặng,một vài âm thanh thở khác biệt có thể dễ nghe với tai “trần”

Thở rít đề cập đến một âm thanh thô ráp, cao độ đặc trưng xảy ra trong thì hít vào

ở những bệnh nhân có hẹp đường thở trên / ngoài lồng ngực Nó hậu quả từ luồngkhông khí hỗn loạn được tạo ra bởi tắc nghẽn đường thở một phần Khi chỉ thu hẹpđáng kể đường dẫn khí (tắc nghẽn 80-90%) dẫn đến thở rít, đó là một dấu hiệu khámuộn về tổn thương đường thở và phải được coi là trường hợp cấp cứu tuyệt đối.Khi có thể nghe thấy tiếng rít, hoàn toàn tắc nghẽn là mối lo ngại sắp xảy ra, đặcbiệt là trong các tình huống khi thở rít phát triển nhanh (ví dụ ở những bệnh nhânchảy máu lại sau phẫu thuật động mạch cảnh, bị sốc phản vệ, hít phải các chấtngoài cơ thể hoặc tràn khí dưới da lan nhanh) Trước khi nghe thấy thở rít, nó cóthể được cảm nhận bằng cách sử dụng ống nghe đặt trên cổ (Hình 5.14) Âm lượngcủa thở rít khi hít vào không tương quan với mức độ tắc nghẽn đường thở vì nócũng phụ thuộc vào vận tốc của luồng khí hít vào Điều này là cơ bản vì âm lượngcủa thở rít thường giảm khi bệnh nhân mất bù và không còn có thể tạo ra luồng khí

đủ lớn để đi qua đường thở bị hẹp Các triệu chứng lâm sàng thường đi trước thởrít bao gồm vấn đề về nuốt, cảm giác nề ở cổ và / hoặc thứ gì đó đang chặn đườngthở và thay đổi giọng nói Đáng chú ý là bất kỳ sự thay đổi nào về giọng nói không

rõ ràng một cách cấp tính hoặc bệnh nhân bệnh nặng đều phải được xem là nghiêmtrọng vì nó có thể là triệu chứng của tình trạng đe dọa tính mạng tiềm ẩn (ví dụ: tổnthương đường hô hấp, liệt thần kinh thanh quản tái phát, phình động mạch chủ).Ngược lại, một giọng nói bình thường cho thấy rằng đường hô hấp trên là thôngthoáng và bệnh nhân bảo vệ được đường hô hấp của mình

Fig 5.14 Đặt ống nghe trên cổ có thể giúp nhận biết thở rít mà không thể (chưathể) nghe được nếu không có ống nghe Courtesy of Martin W Dunser, MD

Trong thì thở ra, một âm cao độ có thể được nghe thấy mà không có ống nghe ởnhững bệnh nhân bị tắc nghẽn trong lồng ngực nặng (ví dụ như dị vật), chủ yếu làtắc nghẽn đường thở xa Thở ra khò khè lớn là một triệu chứng của một đợt tấncông của hen suyễn hoặc bùng phát COPD Giống hệt với thở rít khi hít vào, âmlượng của thở rít khi thở ra không tương quan với mức độ tắc nghẽn đường dẫnkhí

Sự mất bù hô hấp sắp xảy ra được báo trước bởi giảm đi âm lượng khò khè thở ra

"Lồng ngực câm" mô tả tình trạng khi luồng không khí giảm đến mức khi mở rộngthì thở ra mà thở khò khè không thể nghe được ngay cả với ống nghe Thỉnhthoảng, một tiếng thở khò khè đơn độc được nghe thấy trong thì hít vào và thở ra(chủ yếu chỉ với ống nghe) Điều này là do tắc nghẽn một phần của khí quản ở xahoặc chỗ chia nhánh khí quản (ví dụ: bởi khối u, trung thất lớn hoặc dị vật) Thởkhò khè đa âm (các âm khác nhau của thở khò khè) được nghe thấy ở những bệnhnhân có sự giảm khác nhau đường kính hoặc kích cỡ đường thở

Ở những bệnh nhân phù phổi nặng, đe dọa đến tính mạng, thường có nguồn gốc dotim, có thể nghe thấy tiếng ran ẩm nặng hạt mà không có ống nghe Sau đó, các ran

ẩm nặng hạt được nghe thấy trong suốt thì thở ra và giống với âm thanh khi khôngkhí thổi qua ống hút vào một cốc nước Điều này trái ngược với nghe phổi bằngcách sử dụng ống nghe khi tiếng ran ẩm chủ yếu được nghe thấy trong thì hít vào.Chỉ khi phù nề tràn ngập phế nang và đạt đến đường hô hấp xa thì có thể nghe thấyran trong thì thở ra rõ Chất dịch phù nề hơn đi vào các đường hô hấp lớn và nhỏhơn, các ran càng to hơn cho đến khi chúng có thể nghe thấy bằng tai “trần Một

âm thanh khác đôi khi có thể được nghe thấy ở những bệnh nhân bị phù phổi làtiếng thở nghẹt Tiếng thở nghẹt phát sinh từ đóng dây thanh âm trong thì thở ratheo sau là sự mở đột ngột và ngắn ngủi của nó Về mặt sinh lý, sự đóng cửa dâythanh âm làm tăng áp lực cuối thì thở ra và bằng dung tích cặn chức năng và oxyhóa Mặc dù tiếng thở nghẹt đã được báo cáo là một dấu hiệu của sự mệt mỏi cơ hôhấp, nhưng nhịp thở nghẹt thường liên quan đến tốc độ hô hấp khá thấp (khoảng 20lần mỗi phút)

Một âm thanh được nghe phổ biến hơn là các chất tiết đường thở Chúng tạo ra âmthanh thô ráp, ran ẩm to và âm thở nghẹt trong thì hít vào và đặc biệt là thở ra.Trong khi các chất tiết trong khí quản và âm thanh phế quản bị bóp nghẹt và xahơn (như bong bóng nước nhỏ trong thùng chứa kín), các dịch tiết trong họng vàthanh quản phát ra âm thanh to hơn, ít bị bóp nghẹt và “gần hơn” Một nghiên cứucho thấy sự hiện diện của âm thở nghẹt trong khi thở tĩnh hoặc nói ở bệnh nhânnhập viện là độc lập liên quan đến viêm phổi mắc phải ở bệnh viện [1] Ở nhữngbệnh nhân đang hấp hối, âm hít vào và thở ra do các dịch đường hô hấp thườngđược nghe và được gọi là “tiếng rít tử vong”.

Một phần tắc nghẽn đường thở thường được kết hợp với âm thở nghẹt và / hoặcngáy (xem Phần I Sect 3.1) Âm thở nghẹt có thể được nghe thấy trong thì hít vào

và đôi khi cũng ở thì thở ra Chúng chỉ ra rằng chất tiết hoặc chất nửa đặc đang cảntrở thanh quản hoặc họng Mặt khác, ngáy chỉ nghe thấy trong thì hít vào và là hậuquả từ sự tắc nghẽn một phần của họng bằng lưỡi, vòm miệng mềm và / hoặc nắpthanh quản Sự vắng mặt của bất kỳ âm thanh hô hấp nào cũng không hữu ích đểxác minh sự thông thoáng của đường thở vì cả tắc nghẽn hoàn toàn và toàn bộđường thở thông thoáng đều không tạo ra tiếng thở

Ho là triệu chứng phổ biến nhưng không đặc hiệu của bệnh phổi Chỉ trong nhữngtrường hợp cực kỳ hiếm hoi là những đặc điểm của một cơn ho đủ đặc hiệu để chophép chẩn đoán một chứng rối loạn phổi nào đó (ví dụ như ho gà) Ho khan hoặc

ho viêm tắc thanh quản là gợi ý nhưng không đặc hiệu đối với bệnh virus đường hôhấp trên Ho có đờm hoặc “ở ngực” cho phép kiểm tra và giải thích các chất tiếtkhí phế quản Mặc dù thường liên quan đến nhiễm trùng phổi, một số bệnh nhânnhiễm trùng ở ngực có thể xuất hiện ho không có đờm Điều này dường như phổbiến hơn ở những bệnh nhiễm trùng phổi không điển hình hoặc không do vi khuẩn.Tiền sử là điều cần thiết để giải thích ho ở những người mắc bệnh nặng từ cộngđồng Ví dụ, ho kèm theo sốt, mồ hôi và có đờm làm cho nhiễm trùng phổi cấp tính

có khả năng xảy ra Cơn ho tăng lên ở bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, ho trướcđây, đờm và khò khè là gợi ý cao về đợt cấp COPD Tiền sử mắc bệnh dị ứng của

cá nhân / gia đình cùng với ho mới hoặc xấu đi (đặc biệt là về đêm) và thở khò khè

là dấu hiệu rõ ràng của đợt tấn công cấp tính của hen suyễn Tiền sử dùng thuốccủa họ nên luôn luôn được đưa vào để loại trừ ho do thuốc gây ra ở bệnh nhân hodai dẳng (thuốc ức chế men chuyển đổi angiotensin, thuốc chẹn beta bao gồm sửdụng tại chỗ các thuốc này, ví dụ như trong bệnh tăng nhãn áp) Các triệu chứngcủa chứng khó tiêu, đặc biệt là bệnh trào ngược dạ dày-thực quản, cũng nên đượchỏi ở những bệnh nhân này

Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với ho khởi phát mới, điều quan trọng là loại trừnhiễm trùng phổi và phù phổi Phù phổi cấp tính, trong giai đoạn đầu của nó,thường gắn liền với ho không có đờm, bề mặt, theo từng đợt khác biệt hoàn toàn.Với sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của phù phổi, ho xảy ra sau gần như mỗi lần

hít vào Về mặt sinh lý, ho ở bệnh nhân phù phổi được cho là phát sinh từ kíchthích thụ thể cạnh mao mạch khoảng kẽ (thụ thể J) bởi tăng lượng nước phổi.Những thụ thể này cũng có thể tham gia vào phản ứng ho với thuyên tắc phổi, chấnthương khí áp / tràn khí màng phổi, tăng căng phồng phổi (ví dụ như nghiệm pháphuy động) hoặc tái mở rộng xẹp phổi (ví dụ sau khi dẫn lưu tràn dịch màng phổilớn) Một cơn ho tương tự như phù phổi sớm có thể được nghe thấy ở những bệnhnhân bị khó nuốt mà hít phải nước bọt hoặc chất lỏng (ví dụ như trong thử nghiệmnuốt nước) Ở những bệnh nhân bị sốc, đặc biệt là suy tim, đáp ứng huyết động với

ho có thể được sử dụng như một chỉ báo về bệnh lý tim mạch cơ sở Hạ huyết ápđộng mạch kéo dài hoặc thậm chí suy sụp tim mạch để đáp ứng với ho hoặcthường xuyên hơn "chống lại máy thở" ở bệnh nhân hỗ trợ catecholamine là gợi ýcao của suy tim phải Ít phổ biến hơn, bệnh nhân bị suy tim trái nặng hoặc giảm thểtích máu có thể gặp phải tình trạng bất ổn huyết động học sau khi ho hoặc “chốnglại máy thở”

5.2.2 Nghe : Nghe với ống nghe

Ống nghe cho phép người khám cảm nhận hiện tượng âm thanh của khí quản, phếquản lớn và các vùng ngoại vi phổi Vì chỉ có âm thanh được tạo ra bởi luồngkhông khí trong các mô dưới màng phổi ngay lập tức có thể được nghe thấy, độnhạy của nghe phổi để chẩn đoán các bệnh phổi cụ thể (ví dụ như viêm phổi)thường thấp Nghe phổi ở bệnh nặng là thách thức bởi thực tế là bệnh nhân thườngkhông thể ngồi dậy vì thế nó cần được thực hiện với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa(Hình 5.15) Điều này ngụ ý rằng ít bộ phận của phổi có thể được nghe hơn ở tưthế chuẩn là ngồi Thông khí cơ học được kiểm soát dẫn đến sự phân phối khôngkhí phổi và luồng không khí trong phổi so với tự thở (có hỗ trợ) Bệnh nhân bịbệnh nặng thường không thể hít thở sâu hoặc hợp tác để có thể đánh giá âm thanhgiọng nói được truyền qua Cuối cùng, các hệ thống nơi bệnh nhân bị bệnh nặng là

để chăm sóc (ví dụ như khung cảnh tiền viện hoặc phòng hồi sức bận rộn) là ồn àokhiến người khám khó nhận ra hiện tượng âm tinh tế

Fig 5.15. Sơ đồ tổng quan về giải phẫu phổi liên quan đến da khi nghe bệnh nhân ở tưthế nằm Courtesy of Martin W Dunser, MD LUL thùy trên trái, L thùy lưỡi, LLLthùy dưới trái, RUL thùy trên phải, RML thùy giữa phải, RLL thùy dưới phải

5.2.2.1 Âm thở bình thường

Âm thở được tạo ra bởi các dòng khí hỗn loạn Trong thì hít vào, khi không khí dichuyển từ đường hô hấp lớn đến nhỏ do đó va chạm với nhiều thành phế quản vàchỗ phân nhánh khí quản, nhiều dòng khí hỗn loạn hơn được tạo ra và âm thở tohơn Trong thì thở ra, khi không khí di chuyển từ đường hô hấp nhỏ đến lớn, ít xảy

ra không khí hỗn loạn và âm thở thường ít mạnh về âm lượng, đôi khi thậm chí cònkhó nghe Tùy thuộc vào nơi người khám đặt ống nghe, âm thở bình thường phânbiệt về đặc điểm của nó Đặt ống nghe trực tiếp trên khí quản (ví dụ như trên cổ,trên hõm ức hoặc cán xương ức) cho phép người khám nghe thấy đặc tính thô và tocủa âm thở khí quản phát ra trong cả hít vào và thở ra Bằng cách đặt ống nghe trên

hệ thống phế quản (ví dụ như phần dưới của xương ức hoặc khu vực cạnh xươngức), âm thanh lớn, cao độ với một khoảng dừng ngắn giữa hít vào và thở ra đượcnghe và được gọi là âm thở phế quản Các âm thở phế nang được cảm nhận khi đặtống nghe lên các phần khác của thành ngực và nghe các vùng ngoại vi phổi Âmthở phế nang có phần mềm mại, âm độ thấp và có gió nhẹ Chúng có thể đượcnghe trong suốt thì hít vào Sau một quãng ngừng cuối thì hít vào ngắn, âm thở phếnang có thể được nghe thấy trong thì thở ra sớm nhưng thường to hơn trong thì hítvào (Table 5.3)

Âm thở giảm

hoặc biến mất

Âm thở giảm về âm lượng hoặc biến mất hoàn toàn

Hít vào và thở ra

Hai bên: thở nông, thông khí bảo vệ phổi, khí phế thũng, căng phồng phổi động học (“lồng ngực câm” trong hen hoặc COPD), tràn khí màng phổi hai bên (hiếm), thành ngực dày (ví dụ béo phì)

Một bên: đặt ống vào phế quản, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi

Ran ẩm nặng

hạt

Cao độ, lép bép hoặc tanh tách Hít vào sớm Viêm phổi phế quản, viêm phế quản, COPD hoặc giãn phế quản (thường là thô) Giống với khóa dán

Velcro bị kéo rời

Toàn bộ hoặc cuối thì hít vào

Xơ nang phổi, rối loạn khoảng kẽ phổi

Giống như các sợi tóc được miết giữa các ngón tay

Toàn bộ hoặc cuối thì hít vào

Hai bên (từ đáy đến đỉnh): phù phổi (thường nghe tốt và muộn cuối thì hít vào)

Một bên hoặc tại chỗ: viêm phổi Ran ngáy (các

chất tiết ứ lại)

Âm độ thấp (thô), ngáy, dao động và thỉnh thoảng ùng ục

Hít vào và thở ra

Các chất dạng lỏng hoặc nửa đặc trong cây khí phế quản (ví dụ như chất tiết ra từ khí phế quản)

Khò khè

Âm thanh liên tục, rin rít hoặc tiếng huýt sáo

Thở ra

Tại chỗ và đơn âm: u, nút nhầy, dị vật Toàn bộ và đa âm: hen, COPD, quá tải dịch, xung huyết phổi

Hít vào và thở ra

Tắc nghẽn một phần khí quản xa hoặc chỗ phân nhánh khí quản (VD bởi u và dị vật)

Cọ màng phổiÂm cọ sát như đi trên tuyết Hít vào và thở ra Viêm hoặc kích thích màng phổi

5.2.2.2 Nghe âm thở phế quản trên vùng ngoại vi phổi

Âm thở phế quản xuất hiện khi nghe thấy âm được nghe thấy trong thì hít vào vàthở ra và có cùng cường độ và thời gian Rõ ràng là bất thường khi nghe thấy âmthở phế quản thay vì âm thở phế nang trên vùng ngoại vi phổi Âm thở phế quảnxảy ra khi đường hô hấp thông thoáng được bao quanh bởi nhu mô phổi gần kề đầydịch hoặc đông đặc, do đó cho phép truyền âm thở từ phế quản lớn đến các vùngngoại vi phổi tốt hơn Các tình trạng thường gặp trong đó âm thở phế nang đượcthay bằng âm thở phế quản là viêm phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS)hoặc tình trạng quá tải dịch

5.2.2.3 Giảm hoặc mất âm thở

Âm lượng hoặc cường độ của âm thở sinh lý phụ thuộc vào một số yếu tố bao gồm

độ dày của thành ngực cũng như vận tốc và lượng không khí đi vào phổi Điều nàygiải thích, ví dụ, tại sao âm thở giảm chỉ có có thể được nghe thấy ở những bệnhnhân béo phì hoặc những người có thể tích khí lưu thông nhỏ [ví dụ: trong khi thởnông hoặc thông khí cơ học (bảo vệ phổi)] Khi thường xuyên trải qua kinhnghiệm, chất lượng và loại ống nghe có thể ảnh hưởng sâu sắc đến âm lượng cảmnhận của âm thở Khi nghe bệnh nhân ở tư thế nằm, sinh lý là ít không khí đi vàođáy hơn so với phần trên của phổi sinh lý, dẫn đến giảm âm thở trong các trườngphổi phụ thuộc Điều này đặc biệt rõ rệt trong quá trình thông khí cơ học có kiểmsoát, nơi luồng khí hít vào được sinh ra bởi dương tính thay vì áp lực âm và khôngkhí chủ yếu phân bố cho các vùng phổi không phụ thuộc

( Trường phổi phụ thuộc là vị trí thấp nhất của phổi VD đáy phổi ở tư thế đứng thẳng, hoặc phổi trái nếu nằm nghiêng trái Khi tự thở, thông khí - tưới máu đạt

Hơn nữa, một số tình trạng bệnh lý (ví dụ như khí phế thũng) có thể làm giảm âmlượng của âm thở Khi không có không khí đi vào các mô phổi bị xẹp (xẹp phổi),

âm thở (phế quản) trên các khu vực phổi được giảm bớt Khi âm thở được nghe

truyền từ các đoạn phổi liền kề, phần phổi quan trọng (ví dụ như các phần lớn củamột thùy) cần phải bị xẹp và không thể trao đổi khí trước khi không thể nghe thấy

âm thở nữa Không khí hoặc dịch trong khoang màng phổi cũng làm giảm cường

độ của âm thở Ở phần lớn bệnh nhân bị tràn khí màng phổi, không khí màng phổibao bọc đều (và nén) phổi Điều này dẫn đến giảm đi và ở xa hoặc, trong một trànkhí màng phổi lớn, mất âm thở trên nửa phổi bị ảnh hưởng Do thực tế nói trênrằng âm thở được truyền từ các đoạn phổi gần kề, âm thở từ phổi đối bên có thểđược nghe thấy trên thành ngực cạnh xương ức ngay cả ở những bệnh nhân bị trànkhí màng phổi Một nguyên nhân quan trọng khác gây ra mất âm thở trên một nửaphổi là đặt nội khí quản (không chú ý) vào phế quản và thông khí một phổi Mặc

dù số lượng các dịch màng phổi tích tụ có thể lớn (ví dụ như trong tràn máu màngphổi nặng), điều bất thường là âm thở bị giảm đi hoặc không có trong toàn bộ nửaphổi Vì dịch tích tụ trong các khu vực phụ thuộc của khoang màng phổi, âm thởthường được giảm bớt hoặc mất trên các phần này Nén gây xẹp phổi thường đikèm với tràn dịch màng phổi Ở một số bệnh nhân, ran ẩm nặng hạt được nghethấy tốt trên vùng chuyển tiếp giữa phổi nén và phổi trao đổi khí và là dấu hiệu chothấy các đoạn phổi mở và xẹp trong mỗi chu kỳ hô hấp Phân biệt giữa tràn dịchmàng phổi và xẹp phổi bằng nghe phổi là rất khó Ở bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác,

nó có thể giúp kiểm tra việc truyền giọng nói Nếu bệnh nhân nói "eee" và ngườikiểm tra nghe "aaa" trên phần phổi bị ảnh hưởng, thì xẹp phổi hơn là tràn dịch cóthể xuất hiện Hiện tượng này được gọi là tiếng dê kêu và là hậu quả từ việc tăngcường truyền âm thanh qua mô phổi đông đặc hoặc mô phổi không thể trao đổi khí,trái ngược với dịch màng phổi (cũng có thể được nghe thấy ở nơi có xơ hóa phổi)

5.2.2.4 Ran ẩm nặng hạt (crackle)

Ran ẩm nặng hạt trước đây được gọi là tiếng lạo xạo hoặc ran Hiện tại, thuật ngữcrackle là thuật ngữ ưu tiên Ran ẩm nặng hạt đề cập đến âm thanh cao độ, lép béphoặc âm tanh tách không trầm bổng mà nghe được trong thì hít vào Tùy thuộc vào

sự xuất hiện của chúng trong thì hít vào, chúng được chia thành crackle sớm hoặcmuộn Nói chung, crackles được tạo ra bằng cách mở đột ngột phế nang hoặcđường hô hấp xa trong thì hít vào Crackle được nghe thấy trong thì hít vào sớm làkết quả từ việc mở đột ngột đường thở có đường kính > 2 mm và có âm độ thấphơn so với các crackle trong toàn bộ hoặc cuối thì hít vào Âm crackle ở thì hít vàosớm thô và gặp phải ở những bệnh nhân bị viêm phế quản phổi, viêm phế quản,COPD hoặc giãn phế quản Crackle toàn bộ hoặc cuối thì hít vào là tốt hơn, âm độcao hơn và là kết quả từ việc mở phế nang bị xẹp trong thì hít vào Các bệnh vềphế nang như viêm phổi, phù phổi hoặc bệnh phổi kẽ / xơ phổi là các bệnh lý đặc

trưng dẫn đến các crackle toàn bộ hoặc cuối thì hít vào Trái ngược với phù phổi vàbệnh phổi kẽ / xơ hóa, viêm phổi tạo ra các crackle ở tại chỗ thường kèm theo ranngáy (hoặc ứ chất tiết) Trong khi crackle được tạo ra phế nang của phổi bị phù nề

đã được so sánh với âm thanh của một sợi tóc được miết giữa các ngón tay, cáccrackle ở bệnh nhân bị bệnh phổi kẽ / xơ hóa (ví dụ xơ hóa phổi vô căn) đã được sosánh với âm thanh do khóa dán Velcro kéo ra ngoài Điều thú vị là, không thể nghethấy crackle ở tất cả các bệnh nhân bị xơ hóa phổi Điều này dường như phụ thuộcvào các bệnh lý cơ bản của xơ hóa, khi crackles được nghe thấy ở hầu hết mọibệnh nhân bị xơ hóa phổi vô căn (gây ra các thay đổi xơ hóa của tiểu phế quản tận

và phế nang) nhưng chỉ một số ít những người bị xơ hóa phổi do u hạt (gây ra xơhóa thay đổi chạy dọc nhánh mạch máu phế quản nhưng không phải là đoạn cuốiđường dẫn khí nhỏ)

Mức độ và nghiêm trọng của phù phổi có thể được xác định bằng cách nghe thànhngực bên ở các mức khác nhau ở bệnh nhân nằm (Hình 5.16) Càng có thể nghethấy nhiều crackle ở trước, phù phổi thường nặng hơn Ở những bệnh nhân bị bệnhnghiêm trọng mà dịch phù lan truyền từ phế nang đến đường hô hấp gần hơn,crackle cùng với âm thở ngáy thì thở ra có thể được nghe thấy Ở một số bệnh nhân

bị suy tim, các crackle cơ bản có thể được tạo ra bằng cách thay đổi vị trí từ nửanằm sang vị trí nằm ngửa Ở những bệnh nhân xung huyết tĩnh mạch phổi, thường

có thể nghe thấy crackle trong vòng vài phút ở tư thế nằm ngửa Trước khi nghethấy crackle, thở khò khè thường xuyên xảy ra khi phổi tràn đầy nước, tăng cường

âm và nén lại ở đường hô hấp ở đáy xa, do đó ảnh hưởng đến luồng khí thở ra

5.2.2.5 Âm thở ngáy (Rhonchi)

Âm thở ngáy có âm độ thấp (thô), ngáy, dao độngvà đôi khi có âm thở ùng ục

Chúng thường được nghe trong cả thì hít vào và thở ra nhưng thường to hơn trong

thời gian thở ra Tắc nghẽn một phần đường thở có kích thước trung bình và lớn

bởi dịch hoặc các chất nửa đặc (chủ yếu là chất tiết dày) là bệnh lý phổ biến nhất

dẫn đến tiếng thở ngáy Những âm thanh này đôi khi còn được gọi là ứ đọng chất

tiết

5.2.2.6 Khò khè (Wheeze)

Fig 5.16 Đánh giá độ nặng của phù phổi (dotim) bằng cách nghe ở các mức khác nhau thànhngực bên (Xem bài để giải thích thêm) Courtesy

of Martin W Dunser, MD

Một tiếng thở khò khè là một âm thanh liên tục rất đặc trưng, rin rít hoặc giống nhưtiếng còi vang lên trong suốt thì thở ra Thở khò khè là hậu quả từ thu hẹp đáng kể(> 50%) đường hô hấp nhỏ hơn Nó có thể được khu trú hoặc nghe ở cả hai phổi.Một tiếng thở khò khè khu trú thường là đơn âm (được tạo ra bởi một âm đơn) và

là hậu quả từ sự tắc nghẽn của một đường dẫn khí (lớn hơn), ví dụ, bởi khối u, nútnhầy, dị vật hoặc bị đè ép bởi một khối trung thất Trong một số ít trường hợp đángchú ý, việc mở ống nội khí quản ở xa (không có mắt của Murphy) trực tiếp áp vớithành sau của khí quản ngay lập tức cản trở ống trong thì thở ra dẫn đến kéo dàinghiêm trọng luồng khí thở ra và thở khò khè đơn âm Tương tự như vậy, mộttiếng thở khò khè đơn âm có thể được nghe thấy trên cả hai phổi ở những bệnhnhân bị rối loạn chức năng dây thanh âm, những người có triệu chứng giống nhưhen suyễn Một âm thở khò khè có thể nghe thấy trên cả hai phổi thường là đa âm

vì nó phát sinh từ một số âm do thu hẹp các đường thở có kích thước và vị trí khácnhau (“hợp xướng hen suyễn”) Nhiều tình trạng có thể gây hẹp đường thở, trong

đó thực chất là co thắt phế quản do hen suyễn hoặc sốc phản vệ Ở bệnh nhân nặng,các bệnh phổ biến nhất liên quan đến thở khò khè là COPD, quá tải dịch phổi vàsuy tim trái Điều quan trọng cần lưu ý là trong tắc nghẽn đường hô hấp nhỏnghiêm trọng (ví dụ như đợt tấn công nghiêm trọng của hen suyễn hoặc COPDbùng phát) hoặc với dòng khí rất thấp (ví dụ: thể tích khí lưu thông thấp trong mất

bù hô hấp hoặc thông khí bảo vệ phổi (quá mức)), âm lượng thở khò khè bị giảmhoặc thậm chí vắng mặt ("ngực im lặng") Tuy nhiên, âm độ và độ dài của thở khòkhè tương quan với mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn luồng khí thở ra

5.2.2.7 Tiếng cọ màng phổi

Tiếng cọ màng phổi là một âm thanh chà sát đặc trưng giống với âm thanh xảy rakhi đi trên tuyết hoặc cọ xát hai miếng vải da với nhau Nó là do viêm (viêm màngphổi) hoặc kích ứng màng phổi tạng và / hoặc màng phổi thành Ngược lại với cáccrackle, tiếng cọ màng phổi được nghe thấy trong cả thì hít vào và thở ra và thườngđược khu trú thành một khu vực khá nhỏ Tiếng cọ màng phổi hiếm khi gặp ởnhững bệnh nhân bị bệnh nặng nhưng đôi khi có thể được nghe thấy ở những bệnhnhân viêm phổi hoặc những người bị thuyên tắc phổi gần đây Ở những bệnh nhân

có dẫn lưu màng phổi có kích thước lớn hơn (> 20 Charriere) và dưới áp lực âm, cóthể nghe thấy tiếng cọ xát rin rít Ở những bệnh nhân có rò phế quản màng phổi vàdẫn lưu ngực được đặt, bọt khí thoát ra trên mức nước đánh dấu thường được nghethấy xa hơn khi nghe

5.3 Sờ