35 TIEN SAN GIAT y4 th cường

-Tiền sản giật hiện nay vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ, thai chết lưu, gõy chết trẻ sơ sinh và gây ra bệnh tật cho trẻ sơ sinh: 16,3% tử vong... -Yếu tố nguy cơ về phí

Thai nghÐn nguy

c¬ cao

TS TrÇn danh c êng

§Þnh nghÜa

Thai nghÐn nguy c¬ cao lµ nh÷ng tr êng hîp phụ nữ cã thai có mang các nguy cơ hoặc

+ Các nguy c¬ cho người mẹ

+Các nguy c¬ cho thai

+Các nguy cơ cho cả hai

CÁC NGUYÊN NHÂN CÓ TỪ

TRƯỚC KHI CÓ THAI

Chñ yÕu lµ c¸c bÖnh lý cña ng êi mÑ

+BÖnh néi tiÕt

+C¸c bÖnh m¸u

+C¸c bÖnh hÖ thèng

- Các bệnh ngoại khoa

+Chấn th ơng khung chậu làm thay

đổi hình dáng và kích th ớc của nó +Các can thiệp ở cột sống hay vùng hậu môn trực tràng

- C¸c bÖnh lý phô khoa

+DÞ d¹ng c¬ quan sinh dôc

+C¸c khèi u tö cung vµ phÇn phô

+C¸c can thiÖp phÉu thuËt ë tö cung +C¸c can thiÖp phÉu thuËt ë vïng

tÇng sinh m«n

CÁC NGUYÊN NHÂN XUẤT HIỆN

TRONG KHI CÓ THAI

C¸c nguyªn nh©n thuộc vÒ phÝa người mÑ:

-C¸c nguyªn nh©n vÒ phÝa thai:

+Thai chËm ph¸t triÓn trong tö cung +Thai to

+Thai bÊt th êng

-Các nguyên nhân về phía phần phụ

+Rau bám bất th ờng: rau tiền đạo

+Bất th ờng n ớc ối: đa ối, thiểu ối

+Bất th ờng màng ối: rỉ ối, vỡ ối

CÁC NGUYÊN NHÂN XUẤT HIỆN

TRONG CHUYỂN DẠ

C¸c nguyªn nh©n thuộc vÒ phÝa người mÑ:

+Cơn co tử cung bất thường

+Chuyển dạ kéo dài

+Mẹ rặn yếu

-C¸c nguyªn nh©n vÒ phÝa thai:

+Suy thai

+Ngôi bất thường

+Thai to

-C¸c nguyªn nh©n vÒ phÝa phÇn phô

+Sa dây rau

+Rau bong non, bong sớm

+Chảy máu nhiều trong rau tiền đạo

+Ối vỡ non, ối vỡ sớm

CÁCH PHÁT HIỆN THAI NGHÉN

NGUY CƠ CAO

Kh¸m thai

-Hái tiÒn sö

-Kh¸m toµn th©n

-Kh¸m c¸c bé phËn nÕu cÇn thiÕt sÏ kh¸m c¸c chuyªn khoa phï hîp

-§o chiÒu cao tö cung, vßng bông, kh¸m phï, ®o huyÕt ¸p

-XÐt nghiÖm n íc tiÓu

-Siªu ©m thai

-Ph¸t hiÖn c¸c bÖnh lý cña ng êi phô n÷ còng nh nh÷ng bÖnh lý xuÊt

hiÖn trong thêi kú thai nghÐn

-Tiªn l îng thai nghÐn

thai nghÐn

TIỀN SẢN GIẬT NHIỄM ĐỘC THAI NGHÉN

TS TrÇn Danh C êng

-Tiền sản giật hiện nay vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ, thai chết lưu, gõy chết trẻ sơ

sinh và gây ra bệnh tật cho trẻ sơ sinh: 16,3% tử vong

BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT NÔN NGHÉN

SỚM-Nguyên nhân

+ Sinh đôi, chửa nhiều thai

+Chửa trứng

+Thần kinh tâm lý: Sợ có thai, mong có thai

+Một số bệnh lý cũ: Cường giáp, bệnh thận, bệnh cao HA

NÔN NHẸ (NGHÉN)

+Buồn nôn, nôn nhiều vao buổi sáng

+Tăng tiết nước bọt

+Tính tình thay đổi

+ ăn uống không bình thường: ăn dở

+Không cần điều trị, hết tự nhiên sau 3 tháng

+Bắt đâu từ nôn nhẹ, các triệu chứng tăng dần chia làm

3 giai đoạn kế tiếp nhau

+Thời kỳ nôn mửa: Nôn liên tục, nôn ra mật xanh, mật vàng

+Thời kỳ suy dinh dưỡng: Bệnh nhân gầy mòn, thể

trạng gầy, mất lớp mỡ dưới da, bụng lõm lòng thuyền +Thời kỳ có BC TK: Bệnh nhân lo lắng, thở nhanh,

mạch nhanh nhỏ

NÔN NẶNG HAY NGHÉN NẶNG

BỆNH LÝ MUỘN BỆNH TIỀN SẢN GIẬT

-Yếu tố nguy cơ về phía gia đình: bệnh lý về gen

Yếu tố miễn dịch:

Do sự thích ứng không tôt về miễn dịch trong thai nghén như: hay gặp ở người con so, thay đổi chồng, thụ tinh

nhân tạo.

Nguy cơ TSG x 4-5 lần ở người con so

Yếu tố dinh dưỡng: thói quen ăn uống

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TSG

-Yếu tố sinh lý như:

+Chủng tộc

+Tuổi người mẹ:

TSG x 4-5 lần ở người phụ nữ > 35 tuổi

+Tuổi thai và trọng lượng thai khi đẻ:

TSG tăng cao ở người mẹ được đẻ trước 34 tuần

Trọng lượng khi sinh < 2500g

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TSG

-Các yếu tố liên quan đến thai nghén

+Chửa nhiều thai

+Chửa bất thường: dị dạng thai, dị dạng NST, hay chửa trứng

+Nhiễm trùng đường tiết niệu

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TSG

-Bệnh lý của người mẹ

+ Bệnh cao huyết áp mãn tính hay bệnh thận

+ Béo phì

+ Đái đường không phụ thuộc insuline

+ Giảm tiểu cầu

+ Bệnh lý mạch máu trong thai nghén

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TSG

-Các yếu tố môi trường

+ Thuốc lá

+ Độ cao

+ Phong cách sống: hoạt động thể lực, stress

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TSG

-Tiền sản giật là bệnh nội mạch của ng ời

mẹ, bắt nguồn từ bánh rau

-Đây là một hội chứng bệnh lý chỉ sảy ra

ở loài ng ời, không quan sát thấy ở động

vật

-Cho nên không thể dùng thực nghiệm trên

động vật để chứng minh bệnh lý này đ ợc

SINH Lí BỆNH HỌC CỦA TSG

Cơ chế bệnh sinh cho đến nay vẫn còn chưa được sáng

tỏ nhiều, trong một số nghiên cứu gần đây đã có thể cho thấy chúng xảy ra theo nhiều giai đoạn kế tiếp nhau.

+Ban đầu: rối loạn quá trình thay đổi của động mạch tử cung trong thai nghén nguyên nhân là do bất thường sự xâm nhập của tế bào nuôi, làm giảm cấp máu trong các gai rau

+Sau đó: thiếu oxy bánh rau, rối loạn các chất oxy hóa dẫn đến làm rối loạn chức năng của hợp bào nuôi

SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA TSG

+Tiếp theo: rối loạn chức năng của nội mạc mạch của người mẹ liên quan đến các chất được giải phóng ra từ bánh rau vào tuần hoàn máu người mẹ: như các gốc tự

do, lipit oxy hóa, các cytokine, chớnh những chất này sẽ tạo ra các dấu hiệu lâm sàng ở người mẹ

SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA TSG

CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN GIẬT

-Đái ra protein

+Là triệu chứng xuất hiện sớm, hay gặp nhất, mất muộn nhất sau đẻ

+Bình thường: không có Protein trong nước tiểu

+Gọi là đái ra Protein khi: >0,5g/l mẫu nước tiểu bất kỳ

và > 0,3g/l mẫu nước tiểu 24h.

+Lượng Protein trong nước tiểu nhiều ít tuỳ theo thể

TSG

CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Tăng huyết áp

+Là triệu chứng quan trọng vừa có giá trị chẩn đoán,

theo dõi điều trị và tiên lượng

Chú ý

+BN phải được ngồi nghỉ

+HA đo ở tay phải

+Máy đo HA được đặt ngang mức của tim

+Đo nhắc lại nhiều lần là rất cần thiết

+Kích thước của băng đo HA phải phù hợp với trọng lượng và kích thước của tay người phụ nữ

Trong tiền sản giật có thể gặp

+Tăng huyết áp kèm theo

-M¾t: Mê, gi¶m thÞ lùc, phï vâng m¹c

CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Xột nghiệm sinh húa mỏu: cần đỏnh giỏ

-Chức năng thận: Ure, creatinin, định l ợng Protein niệu, axit uric

-Chức năng gan: SGOT, SGPT

-Protein mỏu: Albumin

- Điện giải: chỳ ý ca+

-Bilirubin mỏu

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm huyết học: cần đánh giá

- Số lượng hồng cầu: trong HC HELLP, rau bong non

-Số lượng tiểu cầu: rất quan trọng để chẩn đoán HC HELLP

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm nước tiểu: cần đánh giá

Định lượng protein: mẫu nước tiểu bất kỳ hoặc 24h

Các xét nghiệm cận lâm sàng có thể được làm cách nhau hàng giờ hoặc hàng ngày tùy theo thể TSG

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Siêu âm Doppler thai để đánh giá

+Sự phát triển của thai: đo thai, đo nước ối, đánh giá bánh rau

+Phát hiện suy thai: lượng nước ối, Doppler ĐM rốn,

Siêu âm Doppler thai để đánh giá

+Đánh giá tình trạng thai thông qua các chỉ số sinh tồn như chỉ số Mainning, chỉ số trưởng thành thai như chỉ

số siêu âm của Boog

+Đánh giá tình trạng toan hóa máu thai nhi bằng thăm

dò Doppler ống tĩnh mạch hay ống Arantius

Có thể làm ngày 2-3 lần hay làm hàng ngày

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Theo dõi ghi nhịp tim thai bằng máy

Để đánh giá tình trạng thai thông qua phân tích biểu đồ ghi nhịp tim thai

+Biểu đồ bình thường: không có suy thai

+Biểu đồ nghi ngờ suy thai: cần theo dõi sát

+Biểu đồ suy thai: cần lấy thai ngay

Có thể theo dõi nhiều lần/ngày hoặc hàng ngày

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Nhịp tim thai bình thường

T¨ng nhÞp tim thai tøc th×

DIP I

Dip ii

Dip ii

Dip biến đổi

PHÂN LOẠI TIỀN SẢN GIẬT

Ph©n lo¹i TSG theo quan niÖm

cò

NhÑ Trung

b×nh NÆngT¨ng c©n 0,5kg/tuÇn 1kg/tuÇn 2kg/tuÇn T¨ng HA >= 14/9 >150 > 160

< 400ml ThÞ lùc BT Gi¶m/mê Mê h¼n

Phï Ch©n Bông tay Toµn th©n

Phân loại tiền sản giật theo quan

niệm hiện nay

Tiền sản giật nhẹ

Tiền sản giật trung bình

Tiền sản giật nặng

Sản giật

+KÌm theo men gan > 40 UI/l h hoÆc

®au vïng th îng vÞ, ®au vïng gan, mê m¾t, ®au ®Çu

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

TiÒn s¶n giËt nÆng

+HA tèi ®a ≥ 160 mmHg vµ HA tèi thiÓu

≥ 110 mmHg và đái protein

+HoÆc tăng HA vừa kÌm theo thiÓu

niÖu (<500 ml/24h), kÌm theo Protein niÖu > 3,5g/24h, kÌm theo HC HELLP, kÌm theo c¸c rèi lo¹n thÇn kinh, kÌm

theo s¶n giËt hoÆc cã thai chËm PT

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

Tiền sản giật nặng một số khái

niệm khác

 Thiểu niệu (<500ml nước tiểu/24 giờ)

 Tăng Creatinine

 Giảm tiểu cầu

 Đau ¼ bụng bên phải, tổn thương chức năng gan

 Đau đầu liên tục hay rối loạn thị giác

 Phù phổi, bệnh cơ tim

 Hạn chế thai phát triển

 HELLP: Hemolysis Elevated Liver enzymes & Low Platelets

-XuÊt hiÖn protein niÖu sau 20

tuÇn ë thai phô cã cao huyÕt ¸p tõ

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

CỦA TSG

Đ ợc định nghĩa bởi Weinstein là

sự phối hợp của:

+Tan máu (H)

+Tăng men gan (EL)

+Giảm tiểu cầu (LP)

Một số tr ờng hợp HC HELLP

không có tan máu gọi là HC

HELLP không có H

HỘI CHỨNG HELLP

+Lµ nh÷ng c¬n giËt cã tÝnh chÊt chu

kú xuÊt hiÖn ë ng êi phô n÷ có thai mà

cã c¸c dÊu hiÖu cña TSG ®iÓn h×nh +HoÆc xuÊt hiÖn co giËt ë nh÷ng ng

êi cã cao HA, protein niÖu, gi¶m tiÓu cÇu hoÆc cã t¨ng men gan

Cã giai ®o¹n b¸o tr íc biÓu hiÖn b»ng xuất hiện c¸c dÊu hiÖu c¬

Xuất hiện các c¬n giËt cã tÝnh chÊt chu kú gồm 4 giai đoạn

Tử vong mẹ do tiền sản giật

Các nguyên nhân gây tử vong mẹ

 Xuất huyết nội sọ, phù, nhồi máu

 Bệnh não do cao HA

 Phù phổi và HC suy hô hấp

 Bệnh đông máu, giảm tiểu cầu

Co giật

 Rau bong non

 Loạn nhịp tim, suy tim

 Vỡ gan

 Tai biến đường thở

Điều trị cao HA

Mục tiêu bảo vệ mẹ khỏi các biến chứng:

Không ảnh hưởng đến thai nhi

Điều trị tăng huyết áp

-Các điều trị hiện nay không đ ợc sử dụng

+ Thuốc ức chế men chuyển, thuốc tranh chấp thụ cảm quan của Angioténine II

Thuốc này không đ ợc dùng vì chúng gây rối loạn chức năng thận của thai có thể

dẫn đến thai chết l u.

ĐIỀU TRỊ TSG

Điều trị tăng huyết áp

-Các điều trị hiện nay không đ ợc sử dụng + Thuốc lợi tiểu

Gây rối loạn quá trình hấp thu muối n ớc

dẫn đến giảm kali máu

Một số tr ờng hợp TSG có tình trạng giảm huyết động

Chỉ dùng khi có tình trạng thiểu niệu hay vô niệu

ĐIỀU TRỊ TSG

§iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p

-C¸c thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương

+ Alpha Methyldopa (Aldomet): KÐo dµi

4-6 giê

+ Clonidine (Catapressan): Thuèc t¸c dông lªn thÇn kinh TW

ĐIỀU TRỊ TSG

Điều trị tăng huyết áp

-Các thuốc tỏc dụng lờn ngoại biờn

+ Dihydralazine (Nepressol): Thuốc tác dụng giãn mạch ngoại biên mạnh, gây ra tụt huyết áp mạnh dẫn đến suy thai.

Có nhiều tác dụng phụ: Đau đầu, tim

nhanh, hạ huyết áp, run tay, đau vùng th ợng vị, nôn

ĐIỀU TRỊ TSG

Nguy c¬ tö vong mÑ, thiÕu m¸u n·o ng êi mÑ

ĐIỀU TRỊ TSG

Truyền: 10-20mg đến 80mg/30phút.

Là thuốc lý t ởng điều trị cao huyết áp nặng, không ảnh h ởng đến l u l ợng tuần hoàn tử cung rau.

Tác dụng phụ: Khi dùng liều cao có thể làm cho nhịp tim thai chậm, thai chết l u

ĐIỀU TRỊ TSG

§iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p

-N

-N h÷ng thuèc ức chế canxi

+C¸c thuèc øc chÕ canxi: Lµ nh÷ng chÕ phÈm cã t¸c dông gi·n m¹ch ngo¹i biªn

Không nên sử dụng ngậm d ới l ỡi vì gây hạ

HA kéo dài có thể gấy rối loạn nhịp tim

thai

Không thấy có ảnh h ởng đến huyết động của thai

ĐIỀU TRỊ TSG

Điều trị tăng huyết áp

+Các thuốc ức chế canxi:

Nicardipine (Loxen)

Liều dùng: 0,5-1mg truyền TM chậm

Tác dụng sau 5-10 phút sau , kéo dài 2-8h

Ch a thấy có tác dụng xấu đến thai cũng

nh trẻ sơ sinh

ĐIỀU TRỊ TSG

Điều trị tăng huyết áp

-Những thuốc mới điều trị cao huyết áp

+Ketaserine: Thuốc đối kháng trên thụ

cảm quan S2 của Serotonine: Có tác dụng giãn mạch ngoại biên

+Urapidil (Eupresil, Mediatensyl): Thuốc giãn mạch ngoại biên mạnh thông qua ức chế thụ cảm quan α1 adrenergic, giảm sức

cản ngoại biên của hẹ tuần hoàn

ĐIỀU TRỊ TSG

Các thuốc điều trị cao HA và kiểm soát

XỬ TRÍ SẢN KHOA

Đánh giá mẹ và con

1 Tuổi thai ≥ 38 tuần

2 Tuổi thai ≥ 34 tuần + Tổn thương tình trạng

TSG NẶNG CẦN LẤY THAI TRONG 48h

Kh¸m ph¸t hiÖn c¸c bÖnh lý cña ng êi mÑ

MỘT SỐ CHỈ TIÊU TIÊN ĐOÁN

TSG

Các chất Đánh dấu tiên đoán TSG

-Cho đến nay để tiên đoán sớm TSG chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng xuất hiện sớm nhất: Phù chi d ới, tăng cân bất th ờng, đái

ra protein

-Một số nghiên cứu đang cố gắng tìm các chất đánh dấu để chẩn đoán sớm và tiên

đoán TSG

-Một số chất đã đ ợc nghiên cứu và thấy

chúng có mối t ơng quan chặt chẽ với TSG

Các chất Đánh dấu tiên đoán TSG

-Bất th ờng của phản ứng oxy hoá, nội mạc mạch máu và chức năng thận.

+Fibronectin: Ng ỡng bình th ờng 3,8

Microgam/ml (22-26tuần) nguy cơ x 6,7 lần khi nó tăng độ nhậy 73%, độ đặc

hiệu 87%

Các chất Đánh dấu tiên đoán TSG

-Các chất đánh dấu huyết thanh ở qúi II:

Chúng phản ánh có rối loạn chức năng của bánh rau

Cần theo dõi tăng c ờng trong tr ờng hợp tỷ

lệ àP và HCG tăng cao.

C¸c chØ sè tiªn ®o¸n b»ng siªu ©m

09/17/20