Basedow y4 th bảy

ĐỊNH NGHĨA CƯỜNG GIÁP VÀ NHIỄM ĐỘC GIÁP• Nhiễm độc giáp Thyrotoxicosis or Non-hyperthyroid FT3, FT4 hoặc cả hai trong máu • Cường giáp Hyperthyroidism or Hyperthyroid State: Là tình trạ

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BASEDOW

(Graves’ disease)

MỤC TIÊU HỌC TẬP – Y4

1 Nêu được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của Basedow

2 Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow

3 Nêu được các phương pháp điều trị bệnh Basedow: Chỉ định, chống chỉ định, tai biến

4 Nêu được các thuốc điều trị nội khoa bệnh Basedow

T 4  T 3

Gan

T 4 T 3

TIM GAN

TSH

Adapted from Merck Manual of Medical Information ed R Berkow 704:1997.

Hormone tuyến giáp

 Hormon tuyến giáp được tổng hợp và dự trữ tại tuyến giáp

 Tuyến giáp tiết 80 g T4, 25 g T3/ ngày

 1/3 lượng T3 do TG tiết ra, 2/3 chuyển từ T4 thành

 Chỉ có 0,03% T4 và 0,5% T3 ở dạng tự do, là dạng hoạt

động, có tác dụng sinh học

 T/2 của T4 = 6 - 8 ngày, T3 = 24h

 Tác dụng của T3 >> T4

ĐỊNH NGHĨA CƯỜNG GIÁP VÀ NHIỄM ĐỘC GIÁP

• Nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis or Non-hyperthyroid

FT3, FT4 hoặc cả hai trong máu

• Cường giáp (Hyperthyroidism or Hyperthyroid State):

Là tình trạng tuyến giáp tăng tổng hợp và tiết hormone

kéo dài

• Hai thuật ngữ này không đồng nghĩa

Braverman LE, et al Werner & Ingbar’s The Thyroid A Fundamental and

Clinical Text 8th ed 2000.

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CƯỜNG GIÁP

 Bệnh Basedow – Bướu giáp độc lan tỏa: Chiếm 80 –

90% nguyên nhân gây cường giáp

 Bệnh Plummer – Bướu đa nhân độc

 Bướu (đơn) nhân độc

 U tuyến yên – Tiết quá nhiều TSH

 Chửa trứng và ung thư tế bào nuôi (↑↑ βHCG)

 Ung thư tuyến giáp thể nang di căn (functioning)

 Cường giáp do INF, Amiodarone…

 Nữ gặp nhiều gấp 4-10 lần nam giới, chủ yếu tuổi 20 – 50.

 1 - 5% BN Basedow là trẻ em (tuổi hay gặp nhất 11 – 14t)

http://www.abbottdiagnostics.com/medical_ conditions/ thyroid/disorders/graves.htm Accessed July 1, 2003.

Braverman LE, et al Werner & Ingbar’s The Thyroid A Fundamental and Clinical Text 8th ed 2000.

Yếu tố di truyền

Nhiễm khuẩn

Yếu tố môi trường

Khiếm khuyết miễn dịch với suy giảm chức năng lymphocye T “ức chế”

Cho phép lymphocyte T “helper” kích thích lymphocye B để sản xuất TSH

receptor antibodies(TRAb)

Nguyên nhân và Bệnh sinh: Bệnh tự miễn

Stress tâm lý

Cơ chế tác dụng của KT kháng thụ thể TSH

• Nồng độ TSHR-Ab cao => kích thích con đường PKC =>

tăng sinh tế bào

• TSHR-Ab => kích thích tổng hợp Na-I symporter, giúp

tuyến giáp tăng cường bắt iode

• Các kháng thể kháng thụ thể TSH trên tế bào sợi ở đáymắt và tế bào nang giáp => phì đại và phù các cơ hốc mắt

CÁC NGUYÊN NHÂN THUẬN LỢI

1 Yếu tố di truyền:

- HLA DR3 và HLA DQ1 0501: Gây bệnh

- HLA DB1 0701: Bảo vệ chống bị bệnh

2 Yếu tố môi trường và nội sinh:

- Điều hòa đáp ứng miễn dịch bởi estrogen

- Stress: Mất người thân, ly dị, mất việc

- Điều trị iode/ người sống ở vùng thiếu iode

- Điều trị Lithium

- Điều trị thuốc chống virus sao chép ngược ở BN AIDS

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BASEDOW

Triệu chứng nhiễm độc giáp

 Gày sút: thường gặp, mất 3-20 kg/vài tháng > < Ăn ngon

 RL tâm thần kinh: lo lắng, dễ bị kích thích, dễ cáu gắt, hay

khóc, khó tập trung, khó ngủ > < Mệt mỏi.

 RL điều hoà nhiệt: cơn nóng bừng, vã mồ hôi nhiều =>

khát và uống nhiều nước

 RL tiêu hoá: đi ngoài nhiều lần, phân nát, gặp ở 20% BN

Triệu chứng tim mạch: Rất quan trọng

 Cơ năng: hồi hộp, đánh trống ngực ngay cả lúc nghỉ, cảm giác ngẹt thở, đau vùng trước tim

 Nhịp tim nhanh thường xuyên, có thể tới 140 c/ph

 Loạn nhịp tim xuất hiện ở ~ 8% BN Basedow, đa số là >

50 tuổi, và có thể là triệu chứng đầu tiên

 Loạn nhịp chủ yếu là rung nhĩ, gặp nhiều hơn ở BN nam giới, BN > 60 tuổi

 Nghe tim: T1 mạnh, thổi tâm thu

Triệu chứng tim mạch (tiếp)

 HA tâm thu tăng

 Các mạch máu đập mạnh, có thể nhìn và sờ thấy rõ các mạch máu lớn đập: Dấu kích động động mạch lớn

 Suy tim thường xảy ra ở người có tuổi hoặc người có bệnh tim từ trước, và ít đáp ứng với các thuốc trợ tim digitalis

TẦN XUẤT CÁC BIỂU HIỆN TIM MẠCH (%)

Suy tim thường xảy ra ở người có tuổi hoặc người có bệnh tim từ trước, và ít đáp ứng với các thuốc trợ tim digitalis.

TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CƠ

 Run đầu chi nhanh, nhỏ, tăng khi xúc động hoặc làm các công việc tinh tế như viết chữ, cầm đũa

 Yếu cơ chân và tay, nhất là các cơ ở đùi và cánh tay => chóng mỏi, khó leo cầu thang

 Dấu hiệu ghế đẩu (+)

 Có trường hợp yếu cơ cả ở thân mình, cơ cổ, có thể bị chuột rút

 Hạ Kali máu => yếu liệt chi: BN nam, trẻ tuổi, sau hoạt động thể lực nặng, thường xuất hiện về đêm gần sáng

BƯỚU CỔ

 Gặp ở khoảng 90% các BN < 50 tuổi và 75% các BN già

 Tuyến giáp to cả 2 thùy, mức độ vừa phải (độ II), mật độ mềm hoặc hơi chắc, không có nhân, không đau

 Bướu mạch: có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng

thổi liên tục: Đặc hiệu

Ít khi có rung miu

 Kích thước bướu có thể thay đổi theo điều trị

Bướu cổ to

DẤU HIỆU MẮT: RẤT ĐA DẠNG

 Chói mắt, chảy nước mắt, cộm

 Mắt đỏ

 Co cơ mi trên

 Lồi mắt 1 hoặc 2 bên (thường gặp)

Có thể đo độ lồi bằng thước Hertel

 Phù nề mi mắt, phù kết mạc, xung huyết

kết mạc, loét giác mạc

 Có thể liệt cơ vận nhãn => nhìn đôi

Các dấu hiệu mắt phát hiện khi khám bệnh

• Dh Graefe: mất sự phối hợp h/đ sinh lý giữa nhãn cầu và

cơ nâng mi trên

• Dh Moebius: mất sự hội tụ sinh lý giữa 2 nhãn cầu do lồi mắt Có thể có triệu chứng nhìn đôi

• Dh Dalrymphe: khe mắt rộng do co cơ mi trên

• Dh Stellwag: mi mắt nhắm không kín do co cơ mi trên hoặc

do lồi mắt

PHÙ NIÊM (trước xương chày)

 Lắng đọng glycosamino glycans dưới da + thâm nhiễm

lymphocyte, kèm theo da mẩn đỏ và dày, không đau và

không ngứa

 Vị trí: Mặt trước xương chày, đôi khi có thể ở cả bàn chân

 Thường liên quan với bệnh lý mắt

 Thường xuất hiện ở giai đoạn bệnh thuyên giảm

Bệnh lý da (Graves’ Dermopathy)

Healthcare Across Borders - September 2003

CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC

 RL kinh nguyệt, RL cương

dương, vú to nam giới

CÁC XÉT NGHIỆM MÁU: FT4 và FT3

 FT4 được chỉ định khi TSH bất thường

–Cùng với TSH để chẩn đoán cường giáp hay suy giáp.

–Đánh giá đáp ứng với điều trị sau I 13

(Basedow, bướu nhân độc) –Theo dõi điều trị KGTTH ở phụ nữ có thai

 Cường giáp: FT4 

 FT3: Khi TSH giảm + FT4 bình thường => kiểm tra FT3 (T3 Thyrotoxicosis)

CÁC KHÁNG THỂ TUYẾN GIÁP

Kháng thể TRAb

Basedow: Do có tự kháng thể tác động trực tiếp lên

TSH receptor => kích thích liên tục tuyến giáp tiết

Y HỌC HẠT NHÂN: Xạ hình và đo độ tập trung

Tập trung TG: huyết tương = 100:1

Hữu cơ hóa và gắn Thyroglobulin

Đo ĐTTT cho con số độ tập trung: Bình thường: 4h = 10-15%

24h = 20-30%

Xạ hình cho hình ảnh

SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP

Các xét nghiệm không đặc hiệu

• Tăng ĐH, đường niệu (+)

• Loãng xương và tăng Calci máu

• Siêu âm tim: phì đại thất trái,  EF,  lưu lượng

tuần hoàn; suy tim  cung lượng

• Siêu âm, chụp CT scanner hốc mắt

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BASEDOW

 Lâm sàng có HC cường giáp

 Chẩn đoán lâm sàng nếu có ≥ 1/3 triệu chứng đặc hiệu: lồi

mắt, bướu mạch, phù niêm

 Xét nghiệm: TSH , FT4 và FT3 

TRAb  ở 80% các BN

 Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang, có thể có NTT/N, rung nhĩ

 Xạ hình: TG to lan tỏa, tăng bắt Iod phóng xạ

Việt Nam: BN nữ, cường giáp, bướu giáp lan toả, không thấy nguyên nhân khác => nghĩ đến Basedow

CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH

 Basedow giai đoạn sớm: Chỉ tăng FT3

 Cường giáp dưới lâm sàng: chỉ có TSH  (nhạy)

 Basedow ở người già: chủ yếu là giảm cân, chán ăn, triệu chứng tim mạch; ít gặp triệu chứng kích thích, sợ nóng

 Liệt 2 chi dưới do hạ Kali máu ở BN nam, trẻ tuổi

 Basedow ở phụ nữ có thai: Chẩn đoán khó

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1 Cường giáp do bướu (đa) nhân độc tuyến giáp:

• Thường ở BN nhiều tuổi, có bướu đa nhân lâu ngày

• BN yếu, mệt, sút cân, lo lắng, run, tim nhanh  suy tim, loạnnhịp

• Khám: TG to, nhiều nhân, có thể phát triển xuống trung thất

• XN: TSH , T3  nhiều hơn T4

Mức độ cường giáp nhẹ hơn Basedow

• Xạ hình TG: bướu đa nhân nóng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (tiếp)

2 Nhiễm độc giáp ở BN có viêm tuyến giáp bán cấp:

 TG bị phá hủy => phóng thích ồ ạt hormon giáp vào máu

 Lâm sàng: 3 pha

 Triệu chứng của NĐ giáp + triệu chứng của viêm TG

 Suy giáp sau 3 - 4 tuần

 Bính giáp sau 3 - 4 tháng

 Hình ảnh siêu âm tuyến giáp

 Đo độ TT I131 giảm

DIỄN BIẾN CỦA VIÊM TUYẾN GIÁP BÁN CẤP

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN - PHÂN BIỆT

Bệnh Basedow

Viêm tuyến giáp bán cấp Bướu đa nhân độc

Bướu nhân độc

BIẾN CHỨNG

1 Cơn nhiễm độc giáp cấp (Cơn bão giáp):

 Triệu chứng: Sốt cao 39 – 410C, mất nước nặng, nhịp tim rất nhanh, loạn nhịp, suy tim, nôn, ỉa chảy, kích thích, lú

lẫn, hôn mê => tử vong

 Nguyên nhân: Thường do bỏ điều trị, sau mổ, bị bệnh khác

đi kèm… => giải phóng ồ ạt các hormon tuyến giáp vào

máu

 Tiên lượng xấu, tử vong gần 100%

BIẾN CHỨNG (tiếp)

2 Tim mạch:

 Loạn nhịp, phổ biến là rung nhĩ

 Suy tim trái => suy tim toàn bộ

3 Lồi mắt ác tính (nhanh, nhiều) => loét giác mạc => mù

4 Loãng xương cột sống, nhất là BN nữ, tuổi cao => xẹp cột

sống, gãy xương tự phát

5 Suy kiệt

1 Giải quyết tình trạng nhiễm độc giáp

2 Điều trị bệnh mắt nếu có

3 Làm giảm chèn ép nếu bướu cổ to

Graves’ disease, Endocrinology, 5 th Edition, Vol 2; 2006: 1995 - 2028

ĐIỀU TRỊ BASEDOW

ĐIỀU TRỊ BASEDOW

• 3 phương pháp đã được áp dụng > 50 năm: Nội khoa, phẫuthuật và I131

• Không có phương pháp nào tối ưu, đều có ưu nhược điểm

• Không phương pháp nào điều trị nguyên nhân

• Chọn phương pháp điều trị có phụ thuộc một phần vào:

Hoàn cảnh của BNQuan điểm của thầy thuốcĐiều kiện của cơ sở y tế

Torring O et al, J Cli Endocrin Metab, 1996, 81; 2986 - 93

1 - ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

 Chỉ định:

Basedow mới phát hiện, chưa có biến chứng

Tuyến giáp không to nhiều

BN trẻ - trung niên

 Nội dung: Nghỉ ngơi và

Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp: ức chế tổng hợp Hormon TG

Thuốc chẹn hệ thần kinh giao cảm: Làm  các TC của nhiễm độc giáp: nhịp tim nhanh, run tay

Thuốc an thần: Làm BN đỡ lo lắng, ngủ tốt hơn

THUỐC KHÁNG GIÁP TRẠNG TỔNG HỢP

 Có 2 nhóm, đại diện là PTU và Methimazole

Methimazole thời gian bán huỷ 6-8h => dùng 1 – 2 lần/ngàyPTU có thời gian bán huỷ 1-2h => dùng 2-3 lần/ngày

 Cơ chế: Ức chế tổng hợp Hormone giáp

Ức chế miễn dịch, ức chế chuyển T4 -> T3 (PTU)

 Nên chọn Methimazole: tác dụng mạnh, an toàn, uống ít lần

 Chọn PTU: 3 tháng đầu ở phụ nữ có thai, cơn bão giáp

 T/d phụ: Dị ứng, viêm gan…, nguy hiểm nhất là giảm BC

hạt (tỉ lệ 0,4%): Sốt, viêm họng… => phải nhập viện

 Các BN phải XN hormon mỗi 4 – 6 tuần để chỉnh liều

Liều thuốc KGTTH

Thuốc

Hiệu lực

Tấn công (4 – 8 tuần) Duy trì

Tổng thời gian điều trị nên kéo dài ít nhất 12 – 18 tháng

 Không có bằng chứng về điều trị kéo dài có tốt hơn ?

Thyrotoxicosis, Harrison 17 th , 2008: 2233- 2243

Đáp ứng với thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

CÁC THUỐC KHÁC

Metoprolol, Bisoprolol…

- Chẹn beta chọn lọc được ưa dùng hơn

- Làm  các triệu chứng run, hồi hộp, nhịp tim nhanh

- T/d xuất hiện sớm trong 1-2 tuần đầu, khi thuốc kháng giáp trạng chưa có t/d

- Mục tiêu: Nhịp tim < 100 c/ph

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG

• Điều trị nội khoa đạt kết quả kém nếu:

- Cường giáp tái phát

- Tuyến giáp to nhiều

- TSH  kéo dài

- TRAb vẫn cao kéo dài

- BN không uống thuốc đều

- ………

Không có yếu tố nổi

trội

2 - ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

 Chỉ định: Điều trị nội khoa thất bại hoặc có t/d phụ

Bướu giáp quá to hoặc có nhân, bướu chìmNghi ngờ ác tính

Không có điều kiện điều trị lâu dài

 CCĐ: BN suy tim

 Tỉ lệ khỏi cao (> 90%) nếu do BS có kinh nghiệm mổ

 Tai biến: Cơn cường giáp cấp, suy giáp (50 – 60%), suy

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

 Mổ mở hoặc mổ nội soi

 Phương pháp: Cắt bán phần hoặc gần toàn bộ tuyến giáp

Chuẩn bị trước mổ

 Điều trị thuốc KGTTH ít nhất 6 tuần =>  cường giáp

trước mổ

 Ngừng thuốc KGTTH ngay sau mổ cắt TG

 Thuốc chẹn beta, khống chế nhịp tim < 90/ph

 Uống SSKI 1 - 2 giọt x 2 lần/ngày x 7 -14 ngày =>  dòng

máu đến TG,  chảy máu trong mổ

3 - ĐIỀU TRỊ BẰNG I131

 Cơ chế: I131 tập trung về TG => phóng ra các tia  diệt bớt

tế bào TG => có t/d gần như phẫu thuật

 Chỉ định:

- ĐT nội hoặc ngoại khoa thất bại

- Có t/d phụ do thuốc KGTTH

- BN lớn tuổi có biến chứng tim mạch

- Có các CCĐ của phẫu thuật

 Chống CĐ: Người < 30 tuổi, phụ nữ có thai, cho con bú, biến chứng mắt nặng, nghi ngờ ung thư tuyến giáp…

How many Graves’ patients do you see

in this pictures ?

ĐIỀU TRỊ BẰNG I131

 Chuẩn bị trước điều trị Iode phóng xạ:

- Nếu cường giáp nặng: Điều trị KGTTH trước (Imidazole)

- Nếu cường giáp nhẹ - vừa: Không cần

 Nếu còn cường giáp sau 6 tháng: Điều trị lần 2

 Tai biến: Suy giáp: 10% sau 1 năm,  tới 55-75% sau 10 năm => cần theo dõi lâu dài để phát hiện sớm

 Nguy cơ bị ung thư  là không rõ ràng

ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ MẮT

- Nằm đầu cao

- Đeo kính râm thường xuyên

- Nhỏ thuốc muối hoặc nước mắt nhân tạo

Kết quả điều trị Basedow

Solomon B et al (1990) JCE&M 70:1518-24

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Cường giáp: Bệnh học Nội khoa tập 2 – 2012

2 Cường giáp: Nội tiết học đại cương NXB TP Hồ Chí

Minh, 2003: tr 145 - 162

3 Cường giáp: Nội tiết học trong thực hành lâm sàng (The

Washington Manual: Endocrinology Subspeciality

Consult), NXB YH; 2012: 80 – 91

Vùng dưới dồi

Tuyến yên

Tuyến giáp Mô ngoại vi

Bình thường Bệnh Basedow