SẢN PHỤ KHOA - TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT docx

SẢN PHỤ KHOA - TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT I.ĐẠI CƯƠNG Cao huyết áp là một triệu chứng có thể có sẵn trước lúc mang thai, hoặc xuất hiện lúc mang thai, hay đã có sẵn và nặng lên do thai ng

SẢN PHỤ KHOA - TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT

I.ĐẠI CƯƠNG

Cao huyết áp là một triệu chứng có thể có sẵn trước lúc mang thai,

hoặc xuất hiện lúc mang thai, hay đã có sẵn và nặng lên do thai nghén

Điều này có nghĩa là cao huyết áp khi có thai có thể có nguyên nhân độc

nguyên nhân gì thì cao huyết áp trong thai nghén là dấu hiệu báo động, hoặc dấu hiệu biểu hiện của một thai kz đầy nguy cơ, có thể gây tử vong cho mẹ và thai nhi

Trong sản khoa, cao huyết áp đi kèm với protein niệu và phù tạo nên một bệnh cảnh đặc biệt mà trước đây người ta đây người ta thường gọi là nhiễm độc thai ngh n thì ngày nay được gọi là Tiền sản giật- sản giật

II PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN CAO HUYẾT ÁP TRONG THAI NGHÉN

Có nhiều cách phân loại, sau đây là bảng phân loại đơn giản nhất của hội các nhà sản phô khoa ở Mỹ (The American College of Obstetricians and Gynecologists, viết tắt là A.C.O.G, 1996) về cao huyết áp trong thai nghén Phân loại này đã được

chấp nhận bởi hội các nhà sản phô khoa quốc tế (FIGO)

1 Cao huyết áp do thai hay còn gọi là Tiền sản giật- sản giật

-Tiền sản giật nhẹ:

-Tiền sản giật nặng:

-Sản giật:

2 Cao huyết áp mãn tính

3.Tiền sản giật- sản giật xãy ra trên cao huyết áp mãn:Tiền sử có cao huyết áp

và khi mang thai làm nặng thêm bệnh lý này

4 Cao huyết áp thoáng qua hay còn gọi là cao huyết áp tạm thời

III TIỀN SẢN GIẬT

1 Định nghĩa

Tiền sản giật là sự phát triển của cao huyết áp với phù và hoặc protein niệu, hoặc cả hai, do thai nghén hoặc ảnh hưởng cửa một thai nghén rất gần Tiền sản giật- sản giật thường xãy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kz và chấm dứt sau

6 tuần sau đẻ Tuy nhiên, tiền sản giật nặng có thể phát triển sớm trước thời điểm đó với sự hiện diện của bệnh lá nuôi (chửa trứng)

Trước đây người ta thường gọi là nhiễm độc thai nghén, hội chứng protein niệu, nhưng ngày nay người ta nhận thấy rằng chính huyết áp cao đã gây nên các biến chứng trầm trọng cho mẹ và thai, và cao huyết áp là triệu chứng thường gặp nhất, o đó thuật ngữ cao huyết áp do thai ngh n, đã được hợp nhất lại để diễn

tả hội chứng tiền sản giật- sản giật

2.Tỷ lệ

Tiền sản giật xãy ra khoảng 5-10 % trong tổng số thai nghén và sản giật xấp xỉ khoảng 0, 2- 0, 5%

Riêng ở Thừa Thiên- Huế (2001), tỷ lệ Tiền sản giật là 8% và Sản giật là 0, 63%

3 Bệnh nguyên và các yếu tố ảnh hưởng

3.1 Bệnh nguyên

Về nguyên nhân sinh ra bệnh này đến nay người ta vẫn còn chưa rõ Do đó

người ta vẫn thường gọi tiền sản giật- sản giật là bệnh của lý thuyết

Một số yếu tố sau đây có thể góp phần trong sự xuất hiện tiền sản giật- sản giật

- Hiện tượng miễn dịch- di truyền

- Các yếu tố thuộc chế độ ăn

- Các biểu hiện nhiễm độc

- Phản ứng stresơ sinh

- Phản xạ o căng tử cung

- Thiếu máu cục bộ tử cung - rau

- Mất quân bằng giữa Prostacyclin và Thromboxan: Prostacyclin là một

prostaglan in, được khám phá ra vào năm 1976 bởi Vane và cộng sự

Prostacyclin

được tạo nên đầu tiên trong tế bào nội mô do phản ứng của

enzym cyclooxygenase từ acid arachidonic

Ngày nay người ta dựa vào thuyết này để giải thích cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật-sản giật Tiền sản giật- sản giật có thể được coi như là một”hội chứng

thiếu prostacyclin”

Prostacyclin (PGI2 ) có tác dụng tại chỗ là chất dãn mạch, ngăn kết tiểu cầu và ngăn chận cơn co tử cung Còn Thromboxan (TXA2 ) là chất co mạch, kích

thích sự kết dính tiểu cầu và sự co tử cung

Ngày nay người ta đã thừa nhận vai trò của tế bào nội mạch trong duy trì

sự ãn cơ trơn thành mạch Nếu không đủ lượng Prostacyclin thì sự phát triển của động mạch xoắn sẽ không đúng mức, thành của các tiểu động mạch này sẽ trở

nên mỏng manh, kéo dãn hết mức dạng xoắn mở nút chai Sự phát triển đó không thể xãy ra khi thiếu Prostacyclin và sẽ gây nên thiếu máu rau thai, thai chậm phát triển trong tử cung

3.2 Yếu tố thuận lợi

Một số yếu tố thuận lợi có thể làm phát sinh bệnh như :

- Con so lớn tuổi ( trên 35 tuổi)

- Mùa: Bệnh có thể xãy ra quanh năm, nhưng hay gặp là mùa lạnh ẩm tăng gấp đôi (đông, xuân, hoặc thời tiết đang nóng chuyển qua mưa )

- Đa thai, đa ối

- Chửa trứng, thường biểu hiện nhiễm độc sớm

- Thai ngh n kèm đái đường, các bệnh thận mãn tính, cao huyết áp mãn tính

4 Triệu chứng học

4.1.Phù: Theo cổ điển phù được mô tả như là dấu hiệu sớm nhất của tiền sản giật đang phát triển Tuy nhiên, bản thân phù cüng như sự tăng thể tích

huyết tương là điều người ta dự kiến có trong lúc thai 85% bệnh nhân có thai

bị phù trong 3 tháng cuối là phù sinh l{ Phù được gọi là sinh lý khi chỉ phù nhẹ

ở chân, mắt cá, sáng chưa phù, chiều mới phù, nằm nghỉ ngơi và kê chân cao lên sẽ hết

15% được xem là phù bệnh lý, nếu như phù toàn thân, tay, chân, cả mặt và

phù hiện diện khi mới thức dậy buổi sáng

Phù có thể ít, nhẹ, kín đáo, nhiều lúc ấn lên mắt cá chân mới phát hiện được, buổi sáng hơi nặng mặt Cüng có khi phù nhiều, phù toàn bộ, các chi to lên, ngón tay tròn trĩnh ra, mặt nặng, mí mắt húp lại, âm hộ sưng húp to Bụng căng lên, nổi hẳn dây thắt lưng hay sau khi nghe tim thai còn hằn dấu vết của ống nghe Có khi phù cả phủ tạng, phù phúc mạc làm cho có nước trong màng bụng, trong màng phổi, não, võng mạc có thể bị phù làm cho bệnh nhân bị nhức đầu, mờ mắt

Đặc điểm của phù

: + Phù toàn thân, nằm nghỉ cüng không hết

Nếu chưa biết huyết áp trước đó:

- Huyết áp tối đa ( 140mmHg hoặc

- Huyết áp tối thiểu ( 90mmHg

- Nếu đã biết huyết áp trước:

- Huyết áp tối đa tăng ( 30mmHg hoặc,

- Huyết áp tối thiểu tăng ( 15mmHg

so với trị số huyết áp khi chưa có thai

Lưu {: Phải đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ

4.3.Protein niệu: Protein niệu thường là dấu hiệu sau cùng của bộ ba triệu chứng Mức độ protein niệu có thể thay đổi lớn trong 24 giờ, o đó mẫu xét

nghiệm nước tiểu muốn chính xác phải được lấy cả 24 giờ

Protein niệu gọi là ương tính khi lớn hơn 0, 3g/l/24giờ hoặc trên 0, 5 g/l/một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên (tương đương +)

Mức độ protein niệu trong 24 giờ

+ Hematocrit 35% ( tăng cao khi có sự cô đặc máu)

+ Hemoglobin 11mg%( tăng cao khi có sự cô đặc máu)

+Tiểu cầu giảm ( ưới 150.000mm3 )

- Chức năng thận: Ngoài protein niệu có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu phô thuộc vào mức độ tổn thương thận

+ Protein niệu 1+ hoặc 300mg/24giờ

+ Aci Uric tăng ( bình thường 4,5mg/dl)

+ Creatinin tăng ( 0,8mg + Urê huyết bình thường hoặc tăng trong trường hợp bệnh nặng ảnh hưởng đến thận

- Chức năng gan: SGOT, SGPT có thể tăng trong trường hợp nặng

- Đánh giá tình trạng thai: Qua siêu âm và monitoring

5.Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật nặng

5.1 Lâm sàng

- Huyết áp tối đa ( 160 mmHg và tối thiểu 110mmHg )

- Rối loạn thị giác và não

- Đau đầu mà không đáp ứng với các thuốc thông thường

- Đau vùng thượng vị hoặc phần tư trên của hạ sườn phải

- Phù phổi hoặc xanh tím

- Thiểu niệu ( 400ml/24 giờ)

5.2 Cận lâm sàng

- Protein niệu ( 3g/l/trong 24 giờ hoặc 3+ trở lên)

- Tiểu cầu giảm ưới 150 000/mm3

- Bất thường các men gan ( tăng SGOT, SGPT)

6 Chẩn đoán tiền sản giật

6.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào ba triệu chứng chính là cao huyết áp, phù

và protein niệu

6.2 Chẩn đoán phân biệt

- Cao huyết áp bản chất: tiền sử đã có cao huyết áp trước, cao huyết áp

xuất hiện trước tuần thứ 20 của thai kz

- Các bệnh lý về thận: viêm thận cấp, viêm thận mãn, viêm mủ bể thận

- Các phù o tim, phù o suy inh ưỡng

7 Biến chứng của tiền sản giật nặng

7.1 Biến chứng mẹ

- Biến chứng ở hệ thần kinh trung ương: Sản giật: (Xem sản giật), xuất huyết não

màng não

- Biến chứng ở mắt: Mù mắt, do ảnh hưởng thứ phát của phù võng mạc, phù

não, co thắt động mạch Đây cüng là biến chứng hiếm gặp

- Biến chứng ở thận: Hoại tử ống thận cấp, suy thận cấp

- Biến chứng ở gan: Chảy máu dưới bao gan, có thể vỡ gan xuất huyết trong ổ

bụng

- Biến chứng ở tim: suy tim cấp

- Biến chứng ở phổi: có thể xãy ra phù phổi cấp ( gặp trong tiền sản giật

nặng hoặc sản giật)

- Biến chứng rối loạn đông máu: Giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong

lòng mạch

7.2 Biến chứng thai

- Thai chậm phát triển trong tử cung (56%)

- Đẻ non (40%), do tiền sản giật nặng hoặc sản giật phải cho đẻ sớm

- Tử vong chu sinh: Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao nếu có biến chứng nhau bong non, đẻ non Tử vong chu sinh khoảng 10%

Ngoài ra, tiền sản giật- sản giật có thể trở nặng và nhanh khi có hội chứng

HELLP xuất hiện Chẩn đoán hội chứng này gồm: tan huyết (Hemolysis), tăng

8 Xử trí

8.1 Dự phòng: Vì nguyên nhân chưa rõ nên dự phòng bệnh lý này rất khó

- Hạn chế calorie, dịch và muối không ngăn ngừa được TSG và có thể có hại cho thai

- Tuyên truyền vận động cho thai phô thấy được tầm quan trọng của chăm sóc tiền sản để thai phô tự giác thăm thai đúng hẹn

- Chủ yếu là phát hiện sớm và điều trị kịp thời những sản phô có nguy cơ cao

để ngăn ngừa xãy ra sản giật

Tóm lại, đăng k{ quản l{ thai nghén là khâu cơ bản nhất trong dự phòng tiền sản giật- sản giật

+ Hy vọng cải thiện tình trạng bệnh và làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ

- Đối với con:

+ Cố gắng đảm bảo sự phát triển sự phát triển bình thường của thai trong tử cung

+ Hạn chế những nguy cơ có thể xẩy ra cho thai

Khi điều trị, người thầy thuốc phải nắm vững phương châm: Bảo vệ mẹ

là chính, có chiếu cố đến con Thuốc điều trị triệu chứng cho mẹ đồng thời có tác động đến thai nhi nên cần cân nhắc kỹ trước khi dùng thuốc điều trị cho

+ Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái

+ Có thể cho an thần uống ( Diazepam )

+ Theo dõi hằng tuần, nếu có dấu hiệu nặng lên phải nhập viện và điều trị

tích cực

+ Nếu thai đã đủ tháng nên cho đẻ

- Tiền sản giật nặng

Phải nhập viện và theo dõi tại tuyến tỉnh Tất cả các trường hợp tiền sản giật nặng

phải được điều trị một cách tích cưcû Việc điều trị bao gồm chế độ nghỉ ngơi

tuyệt đối, dùng thuốc hạ huyết áp, an thần, Mag cnesium Sulfat , chấm dứt

thai ngh n đúng lúc

Ngoài ra cần phải đo huyết áp ngày 4 lần, theo dõi cân nặng và protein niệu

hàng ngày, xét nghiệm đếm tiểu cầu, Hct, đánh giá các chức năng gan, thận, rối loạn đông chảy máu, hội chứng HELLP, siêu âm và đo điện tim thai( CTG) để

đánh giá tình trạng thai

Cụ thể, chế độ điều trị như sau:

- Chế độ nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái ( tử cung khỏi đè lên tĩnh mạch chi dưới

gây ứ máu chi ưới)

- Chế độ nội khoa:

+Thuốc an thần: Diazepam tiêm hoặc uống

+Thuốc hạ huyết áp, khi có huyết áp cao ( (160/110mmHg):

Thuốc hạ huyết áp được chọn lựa đầu tiên dùng trong thai nghén là Hydralazine,

Cơ chế: ãn cơ trơn trực tiếp, bằng cách này nó làm dãn các tiểu động mạch, tăng lưu lượng máu đến tim và thận và người ta cho rằng nó còn làm tăng luồng máu của rau Tác dụng chính là làm dãn các mạch máu ngoại vi

Thời gian bán huỷ : 1 giờ, thuốc được thải trừ qua gan

Liều dùng: 5- 10 mg bơm tĩnh mạch chậm, có thể lập lại liều 5mg, 10-20 phút nếu cần Tổng liều là 30mg Có thể chuyền tĩnh mạch chậm

10mg/Dextrose

5%

Một số thuốc hạ huyết áp có thể dùng thay thế như:

Labetalol (thuốc hạ huyết áp chẹn ( và (): 10-20mg tiêm tĩnh mạch

chậm Nifedipin ( ức chế dòng calci): Biệt ược là Adalat 10mg, ngậm ưới lưỡi hoặc giọt 3 giọt ưới lưỡi Thuốc này dùng tốt trong trường hợp cao huyết áp đột ngột Lưu { nếu huyết áp xuống thấp dễ suy thai

Nếu huyết áp tối thiểu của người mẹ cao trên 110mmHg cần phải cho thêm Magnesium Sulfat để đề phòng co giật và có thể làm hạ huyết áp nhẹ

+Thuốc lợi tiểu: không nên dùng trừ khi có đe oạ phù phổi

- Chế độ sản khoa và ngoại khoa:

Nếu tiền sản giật không đáp ứng với với điều trị và nhất là xãy ra sản giật thì phải nghỉ đến chấm dứt thai kz cho dù tuổi thai là bao nhiêu Trước khi chủ động chấm dứt thai kz, nên cố gắng ổn định tình trạng bệnh nhân trong vòng

Sản giật có thể xãy ra trước đẻ (50%), trong đẻ (25%) và sau đẻ (25%)

2 Triệu chứng và chẩn đoán

2.1.Lâm sàng

Trên lâm sàng mỗi cơn giật điển hình thường trải qua 4 giai đoạn

- Giai đoạn xâm nhiễm: khoảng 30 giây đến 1 phút

Đặc điểm: có những cơn kích thích ở vùng mặt, miệng, mí mắt nhấp nháy, nét mặt

nhăn nhúm sau đó cơn giật lan tràn xuống hai tay

-Giai đoạn giật cứng: khoảng 30 giây Biểu hiện bằng những cơn giật cứng lan toả khắp người Toàn thân co cứng, các cơ thanh quản và hô hấp co thắt lại làm cho bệnh nhân dễ ngạt thở vì thiếu oxy

- Giai đoạn giật gián cách: Sau cơn giật các cơ toàn thân giãn ra trong chốc lát, rồi liên tiếp những cơn co giật toàn thân, lưỡi thè ra thôt vào nên rất dễ bị cắn

khoảng 1 phút

- Giai đoạn hôn mê: Các cử động co giật nhẹ và thưa ần rồi ngưng Bệnh

nhân rơi vào tình trạng hôn mê Tuz theo tình trạng nhẹ, nặng mà bệnh nhân

có thể hôn mê nhẹ hoặc hôn mê sâu Nếu nhẹ thì 5-7 phút bệnh nhân sẽ tỉnh lại, nếu hôn mê sâu có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày Bệnh nhân mất tri giác, đồng tử dãn rộng, rối loạn cơ vòng đại tiểu tiện Nếu nặng bệnh nhân có thể chết trong tình trạng hôn mê sâu và kéo dài

2.2 Chẩn đoán

2.2.1 Chẩn đoán xác định: dựa và triệu chứng lâm sàng của cơn giật điển hình trên một bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng

2.2.2 Chẩn đoán phân biệt

- Động kinh: có tiền sử động kinh trước khi có thai

- Cơn Tetanie: có thể có hay không có tiền sử Các ngón tay duỗi thẳng và co dúm lại như người đở đẻ

- Cơn Hysteria: sự biểu hiện các cơn giật không giống nhau, tuy không tỉnh nhưng người xung quanh nói vẫn biết.Mất tri giác nhưng không mất phản xạ

- Các tai biến mạch máu não: xuất huyết não, các thuyên tắc, huyết khối mạch máu não Xuất huyết não là một biến chứng hiếm gặp ở tiền sản giật- sản giật, thường người ta phát hiện trên mổ tử thi của người chết bị sản giật Trong những trường hợp như thế thì bệnh nhân thường có huyết áp tối thiểu rất cao, trên 120 mmHg Do đó, vấn đề là cần điều trị tích cực những trường hợp có huyết áp tối thiểu trên 110mmHg để đề phòng xuất huyết não

- Tổn thương não: u não, abces não

- Các bệnh nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não

- Các bệnh chuyển hoá: hạ calci máu, hạ glucoza máu, hôn mê do uré máu cao, hôn mê o gan, hôn mê o đái tháo đường

- Xuất huyết não - màng não

- Viêm gan cấp, viêm thận cấp

- Mù mắt, thong manh, ngớ ngẩn

- Để lại di chứng cao huyết áp mãn, viêm gan, viêm thận mãn

3.2 Về phía con

- Thai kém phát triển trong tử cung

- Đẻ non do phải can thiệp sản khoa

- Thai chết lưu trong tử cung

4 Điều trị sản giật

4.1 Chế độ chăm sóc

- Giữ bệnh nhân tại nơi yên tĩnh, tránh mọi kích thích, không cho ăn

- Ngáng miệng để đề phòng cắn lưỡi Đây là một việc làm bắt buộc vì khi bệnh nhân lên cơn giật rất dễ cắn lưỡi, ngáng bằng que ngáng có quấn vải

- Hút đờm dãi phòng tắc đường hô hấp

- Theo õi cơn giật, huyết áp, lượng nước tiểu, mạch, nhiệt độ Tất cả được

ghi lên bảng theo dõi phôc vụ cho chế độ điều trị

4.2 Chế độ nội khoa

- Thuốc chống co giật và đề phòng cơn giật: Yếu tố then chốt trong điều trị chống co giật là sử dụng thuốc chống co giật đủ liều lượng Co giật ở một sản phô

đang nằm viện hầu hết o o điều trị không đủ liều Magnesium sulfate là

thuốc được chọn lựa phòng và chống co giật Lưu { thuốc này phải dùng tại

bệnh viện, phải được theo õi sát, đề phòng ngộ độc

Nếu không có Magnesium sulfate thì có thể thay bằng Diazepam mặc dầu có nguy cơ lớn hơn về việc ức chế hô hấp thai vì nó đi qua rau thai một cách tự do

Cách Sử dụng Magnesium Sulfate trong điều trị