28 CHỬA NGOÀI tử CUNG cô liên

Nội dung chính Định nghĩa chửa ngoài tử cung  Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh  Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng  Chẩn đoán  Điều trị...  Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trước

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

Đàm Thị Quỳnh Liên

Nội dung chính

 Định nghĩa chửa ngoài tử cung

 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

 Chẩn đoán

 Điều trị

Định nghĩa

Thai ngoài tử cung (Grossese Extra Uterine

GEU) là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung

Nguyên nhân

Gồm tất cả những nguyên nhân ngăn cản hoặc

làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi trứng để vào buồng tử cung Thường gặp là do biến dạng và thay đổi nhu động vòi trứng:

 Viêm vòi trứng (hay gặp nhất)

Nguyên nhân

 Dị dạng vòi trứng, hoặc vòi trứng bị co thắt bất thường.

 Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trước

đó trên vòi trứng, các phẫu thuật vùng bụng, hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung

Nguyên nhân

 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin, thụ tinh trong ống nghiệm

 Tiền sử vô sinh.

Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

 Vòi trứng và tử cung :

- Vòi trứng không đủ điều kiện cho thai làm tổ vì: Niêm mạc vòi trứng mỏng, không biến đổi như niêm mạc tử cung Do đó thai chỉ phát triển một thời gian và biến chứng xảy ra

- Tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung dày hơn do hormon thai nghén

Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

 Vỡ vòi trứng : do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi trứng, hoặc do vòi trứng căng to làm

vỡ vòi, mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu vào

ổ bụng Mức độ chảy máu có thể khác nhau:

+ Chảy ồ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng

Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

Sẩy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra gây

sẩy và chảy máu:

 Nếu máu chảy khu trú trong vòi trứng gọi là ứ máu vòi trứng

 Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở Douglas hoặc ở cạnh tử cung và được ruột, mạc treo, mạc nối bao lại tạo thành khối máu tụ.

TRIỆU CHỨNG

TRIỆU CHỨNG

CƠ NĂNG THỰC THỂ CẬN LÂM SÀNG

Tắt kinh Cổ tử cung: β HCG

Các thể lâm sàng

• Chửa ngoài TC chưa vỡ

• Chửa ngoài TC thể ngập máu ổ bụng

• Huyết tụ thành nang

• Chửa ngoài TC không phải ở VTC:

• Chửa trong ổ bụng

• Chửa ở buồng trứng

Chẩn đoán

Dựa vào siêu âm ĐDAĐ:

• Dấu hiệu trực tiếp

• Điển hình: có hình nhẫn, túi noãn hoàng, phôi, tim thai

• Không điển hình: khối hình nhẫn, khối dạng

Chẩn đoán

Dựa vào siêu âm ĐDAĐ:

• Dấu hiệu gián tiếp

• BTC rỗng

• Dịch ổ bụng, dịch Douglas

Chẩn đoán

Dựa vào kết hợp LS - SÂ ĐDAĐ - βhCG:

• LS: tắt kinh, đau bụng, ra máu ÂĐ

• SÂ ĐDÂĐ: dấu hiệu trực tiếp, gián tiếp

∀ βhCG > 1000 – 1500UI/l

Độ nhạy: 90 – 95%

Chẩn đoán

Dựa vào Soi ổ bụng:

• Tiêu chuẩn vàng

• Kết hợp điều trị

• Giúp đánh giá VTC, tiểu khung →có giá trị trong

tư vấn, điều trị vô sinh

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị chửa ngoài tử cung

 Giải quyết khối chửa

 Giảm tối đa tỷ lệ tử vong

 Ngừa tái phát chửa ngoài tử cung

 Duy trì khả năng sinh sản

Các phương pháp ĐT

bảo tồn

Phương pháp theo dõi

Phương pháp theo dõi

Phác đồ:

– TD sát tại bệnh viện

– Không giao hợp hoặc khám tiểu khung

– Định lượng βhCG và SA ĐDÂĐ mỗi 48 giờ

Phương pháp theo dõi

Đánh giá kết quả:

– Tiên lượng tốt nếu βhCG liên tục giảm

– Khỏi bệnh khi βhCG < 25UI/l

– Nếu GEU tồn tại → điều trị MTX hoặc mổ NS

Phương pháp điều trị MTX

 Chỉ định:

– Huyết động ổn định

– Không có máu hoặc có rất ít máu trong bụng

– Muốn có thai trong tương lai

– Có điều kiện theo dõi lâu dài

– Không có CCĐ của MTX

Phương pháp điều trị MTX

 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: (đủ)

– GEU chưa vỡ

βhCG < 5000UI/l

– SÂ ĐDAĐ: khối chửa ≤ 3cm, không có hoạt

động TT, không có túi noãn hoàng, dịch cùng

Phương pháp điều trị MTX

 Theo dõi điều trị:

– Tiêm bắp MTX liều 1mg/kg cân nặng

– Theo dõi nồng độ βhCG và SÂ ĐDAĐ mỗi

tuần cho đến khi nồng độ βhCG ≤ 25UI/l

– Tiêm mũi MTX tiếp theo khi nồng độ βhCG

giảm < 30% sau mỗi tuần Tối đa 3 mũi

– XN lại CTM trước mỗi lần tiêm

Phương pháp điều trị MTX

 Tác dụng không mong muốn khi ĐT:

– Đau bụng tăng trong vòng 3 – 7 ngày đầu

điều trị (chiếm 2/3 trường hợp)

– Tăng βhCG trong 3 ngày đầu

– Ra máu ÂĐ

Phương pháp điều trị MTX

Tác dụng không mong muốn của thuốc

 Nôn và buồn nôn

 Viêm dạ dày

 Tiêu chảy, khó chịu ở bụng

 Viêm phổi khu trú

 Kích ứng da

 Suy chức năng gan

 Giảm bạch cầu trung tính (hiếm gặp)

Phương pháp điều trị MTX

 Chỉ định phẫu thuật nội soi: khi có một trong

các dấu hiệu sau:

– Có dấu hiệu vỡ khối chửa

– SA lượng dịch cùng đồ > 15mm

– Xuất hiện tim thai

β

Phương pháp điều trị MTX

 Kết quả điều trị (Tại BVPSTƯ):

– Thành công: 91,4%

– Ưu điểm: đơn giản, dễ thực hiện, hầu như

không có tác dụng phụ, hiệu quả kinh tế cao

– Nhược điểm: mất thời gian theo dõi, định

lượng βhCG nhiều lần

Phương pháp điều trị MTX

 Một số cách điều trị khác:

 MTX đa liều: MTX xen kẽ với thuốc giải độc

– MTX 1mg/kg cân nặng tiêm bắp ngày 1,3,5,7

– Folinat canxi 5mg tiêm bắp ngày 2,4,6,8

 MTX tiêm trực tiếp vào khối chửa dưới SA

Phương pháp PT NS bảo tồn VTC

 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (tại BVPSTƯ)

 Khối chửa kích thước < 6cm

 Không có tim thai

 Khối chửa ở đoạn bóng còn nguyên vẹn hoặc

rỉ máu

 βhCG trước mổ < 20.000UI/l

 Còn nhu cầu sinh đẻ

Phương pháp PTNS bảo tồn VTC

 Tiêu chuẩn loại trừ (tại BVPSTƯ)

 CCĐ soi ổ bụng, choáng, có dấu hiệu mất máu

 Kích thước khối chửa > 6cm

 Có tim thai

 βhCG ≥ 20.000UI/l

Phương pháp PTNS bảo tồn VTC

 Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat

Phương pháp PTNS bảo tồn VTC

 Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat

 0 – 3 điểm: bảo tồn vòi TC

 4 điểm: cắt VTC

 ≥ 5 điểm: cắt VTC và kẹp VTC đối diện (làm IVF

sau này)

Phương pháp PTNS bảo tồn VTC

 Theo dõi

Định lượng βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với

βhCG trước mổ, nếu:

– βhCG giảm ≥77% so với trước mổ: cho bệnh

nhân ra viện không cần theo dõi.

– βhCG giảm ≥50% so với trước mổ: xét nghiệm

lại βhCG sau mổ 1 tuần.

Phương pháp PTNS bảo tồn VTC

 Theo dõi

 Chửa ngoài tử cung tồn tại nếu βhCG tăng lên

hoặc không giảm >20% giá trị của lần thử trước đó qua 2 lần thử lên tiếp cách nhau mỗi

3 ngày (theo Graczykowski)

Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ

 Do không lấy hết các mô của rau thai sau lần

mổ bảo tồn VTC và cần phải điều trị thêm.

Chẩn đoán:

 LS: đau bụng ngày càng tăng hoặc có bằng

chứng của chảy máu trong.

 βhCG tăng hoặc không giảm sau mổ

Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ

Yếu tố nguy cơ :

Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ

Điều trị :

 Tiêm bắp MTX 1mg/kg cân nặng

 Theo dõi giống như điều trị nội khoa bằng MTX

Video bảo tồn VTC

Phẫu thuật cắt VTC

Phẫu thuật mở bụng cắt VTC

Chỉ định:

 Bệnh nhân có choáng hoặc huyết động không

ổn định

 Phẫu thuật viên chưa được đào tạo về phẫu

thuật nội soi

 Việc tiếp cận nội soi quá khó khăn như dính

nhiều vùng tiểu khung

Phẫu thuật NS cắt VTC

Chỉ định:

 Không có chỉ định điều trị nội khoa

 Không có CCĐ của GMHS và nội soi OB

 Cơ sở và PTV đủ điều kiện PTNS

 Khi lấy bệnh phẩm tránh rơi rau thai vào ổ bụng

(nên lấy bằng túi)

 Có thể triệt sản nếu BN đủ con và đồng ý

Video cắt VTC

Huyết tụ thành nang

 Điều trị: phẫu thuật

 PTNS hay mở bụng là tùy thuộc vào trình độ của PTV

Chửa góc, chửa kẽ VTC

 Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạn vòi tử cung nằm trong thành tử cung, đây là vùng được cung cấp nhiều máu nên khi vỡ rất nguy hiểm

 Siêu âm là phương tiện có giá trị chẩn đoán chửa kẽ

Chửa ống CTC

 Chảy máu tử cung không kèm đau bụng sau một thời gian vô kinh

 Cổ tử cung to mềm tương đương hoặc lớn hơn

so với thân tử cung

 Phần rau thai hoàn toàn nằm ở trong buồng cổ

tử cung

 Lỗ trong cổ tử cung đóng

Chửa trong ổ bụng

 Chẩn đoán

 Đau bụng, nôn và buồn nôn

 Ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu

 Giảm cử động thai

 vị trí thai bất thường, dễ sờ các phần thai, bụng

Chửa trong ổ bụng

 Điều trị

 Phẫu thuật

 Lấy khối thai, để lại bánh rau

 Có thể điều trị MTX hỗ trợ trước và sau PT

Chửa ở buồng trứng

 Chửa buồng trứng nguyên phát là do trứng thụ

tinh trong khi còn nằm trong nang noãn hoặc noãn được thụ tinh ngoài vòi tử cung rồi làm tổ tại buồng trứng

 Chửa buồng trứng thứ phát khi trứng được thụ

Chửa ở buồng trứng

 Chẩn đoán: Biểu hiện lâm sàng giống chửa vòi tử

cung và thường được chẩn đoán hồi cứu sau phẫu thuật.

 Điều trị: cắt góc buồng trứng

Chửa ở vết mổ

Có 2 loại chửa vết mổ

 khối chửa phát triển về phía buồng tử cung và

thai có thể phát triển đến đủ tháng

 khối chửa phát triển về phía sẹo mổ dẫn đến chảy

máu trong 3 tháng đầu

Chửa ở vết mổ

Chửa vết mổ thường được chẩn đoán muộn khi có

dấu hiệu vỡ tử cung và mất máu đe doạ tính mạng người bệnh vì các triệu chứng lâm sàng không điển hình

Chửa ở vết mổ

Các tiêu chuẩn trên siêu âm (theo Vial 2000):

 Buồng tử cung rỗng

 Buồng cổ tử cung rỗng

 Túi thai nằm ở đoạn eo thành trước tử cung và

lớp cơ giữa túi thai - bàng quang giảm kích thước

Chửa ở vết mổ

Chẩn đoán phân biệt với làm tổ ở eo- ống cổ tử cung

và sẩy thai tự nhiên tiến triển

Chửa ở vết mổ

Điều trị nội:

 MTX toàn thân hoặc tại chỗ hoặc kết hợp cả hai

 Tiêm kaliclorua trực tiếp vào ngực thai và MTX tiêm vào túi

thai và cơ xung quanh

 Tiêm kaliclorua đơn thuần

 Tiêm đường ưu trương vào túi thai sau khi dùng MTX toàn

Chửa ở vết mổ

Điều trị phẫu thuật:

 Soi buồng tử cung kết hợp với rạch và hút khối

chửa qua soi ổ bụng

 Mở bụng lấy khối chửa cắt lọc vết mổ bảo tồn tử

cung

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!