NGHIÊN cứu điều TRỊ CHỬA NGOÀI tử CUNG CHƯA vỡ BẰNG METHOTREXAT đơn LIỀU tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội

Mũi tiêm tiếp theo được chỉ định nếu nồng độ βhCG ngày thứ 7 không giảm ít nhất 15% so với ngày thứ 4 và lặp lại nếu nồng độ βhCG không giảm ít nhất 15% sau mỗi tuần tối đa 4 liều cho đ

Y HỌC THỰC HÀNH (886) - SỐ 11/2013 62

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ

BẰNG METHOTREXAT ĐƠN LIỀU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

VƯƠNG TIẾN HÒA NGUYỄN THỊ BÍCH THỦY

TÓM TẮT

86 bệnh nhân CNTC chưa vỡ đã được điều trị

bằng MTX đơn liều tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội

theo phương pháp can thiệp tiến cứu Kết quả nghiên

cứu như sau:

Tỷ lệ thành công chung là 86% trong đó 1 liều là

75,7%, 2 liều là 20,3%, 3 liều là 2,7% và 4 liều là

1,4%.Thất bại 12 trường hợp chiếm 14% Sau tiêm

liều thứ nhất, nồng độ βhCG giảm nhanh (<15%), tỷ

lệ thành công là 75,7% Đa số các trường hợp đã

thành công sau liều thứ nhất Tỷ lệ thành công của 2

liều đầu là 82,8% Liều thứ 3 và 4 hiệu quả rất thấp

và gần như thất bại

Nồng độ nồng độ βhCG càng thấp thì tỷ lệ thành

công càng cao Với liều thứ nhất, nồng độ βhCG <

1000 UI/L, thành công đạt 80,9% ; nồng độ βhCG

1.0000 3.000 đạt 71,4%; nồng độ βhCG 3.000

-5.000 đạt 45,5

Kích thước khối thai càng nhỏ, tỷ lệ thành công

càng cao: <1,5cm, thành công 94,6% 1,5 - < 2,5 :

thành công 89,4 từ 2,5 đến ≤ 3,5 thành công 72,7%

Thời gian trung bình khối thai biến mất trên siêu

âm là 36 ± 7,7 ngày

Không có tác dụng không mong muốn

Kết luận: sử dụng MTX đơn liều đạt kết quả điều

trị là 86%, hiệu quả thành công nhiều ở 2 mũi tiêm

đầu tiên Kết quả phụ thuộc vào nồng độ βhCG ban

đầu và kích thước khối thai

Từ khóa: CNTC chưa vỡ, nồng độ βhCG, kích

thước khối thai

SUMMARY

86 women suffering unrutured ectopic pregnancy

was treated by single dose MTX at Obstetrics &

Gynecology Hospital of Ha Noi from 10/2010 to

6/2012 The Trial study method was used The

results are following:

The general rate successes was 86% in which the

first inject was 75.7%, the second inject was 20.3%;

the third was 2.7% and four was 1.4%.The rate of

failure was 14% (12 cases) After the first injection,

βhCG concentration quickly decreased (<15%), so

the rate of successful was 75.7% All most of

successful was after the first injection The rate of

successes after the 1st and 2nd were 82.8% It’s

failure at the 3rd and 4th injection

The rate of successes depends of βhCG

concentration After 1st injection, the of βhCG < 1000

UI/L, successful was 80.9%; with βhCG 1.0000 -

3.000UI/L successful was 71.4% and βhCG from

3.000 -5.000 UI/L, successful was 45.5

The gestation sac <1.5cm, successes was 94

6%; from 1.5cm to 2 5 cm: successes 89.4% and

from 2.5cm to ≤ 3.5 successes 72.7%

There are not any side effect

Conclusion: The rate of successes on treatment

unruptered ectopic pregnancy with single dose MTX was 86% and most successes is 2 injections first time The rate of successes depends on the βhCG concentration and gestation sac size

concentration, gestation sac size

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay chửa ngoài tử cung (CNTC) đang tăng

và ngày càng gặp nhiều ở người trẻ tuổi Hơn 95% CNTC ở vòi tử cung (VTC) vì vậy nhu cầu điều trị bảo tồn VTC cũng tăng để duy trì khả năng sinh sản trong tương lại Năm 1982, Tanaka.T lần đầu tiên sử dụng Methotraxate (MTX) để điều trị chửa ngoài tử cung (CNTC) chưa vỡ và đạt kết quả thành công 83% Tại Việt Nam, một số tác giả sử dụng MTX để điều trị CNTC chưa vỡ như Tạ Thị Thanh Thủy tại Bệnh viện Hùng Vương [6], Nguyễn Văn Học tại Hải Phòng, Vũ Thanh Vân tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Vương Tiến Hòa nhấn mạnh đến kết hợp giữa siêu

âm đầu dò âm đạo và nồng độ βhCG trong chẩn đoán sớm CNTC, tạo tiền đề thuận lợi để chỉ định điều trị MTX [1], [2] Bệnh phụ sản Hà Nội là một bệnh viện lớn của Hà Nội, hàng ngày có nhiều bệnh nhân CNTC tử cung vào điều trị vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu điều trị bảo tồn VTC trong CNTC bằng MTC đơn liều với mục tiêu:

- Đánh giá hiệu quả CNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều

- Xác định tác dụng không mong muốn

ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân bị CNTC vào điều trị tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội trong thời gian từ tháng 10/2010 đến tháng 6/2012 có những tiêu chuẩn sau: Nồng độ

bê ta hCG từ 100 đến 5.000UI/L, Siêu âm: kích thước khối thai ≤ 3,5 cm

- Dịch cùng đồ không có hoặc ≤ 0,15 cm

- Không có chống chỉ định điều trị MTX

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp: Can thiệp lâm sàng tiến cứu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu so sánh điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX đơn và đa liều vì vậy cỡ mẫu được tính theo công thức “nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng hai nhóm”, mỗi nhóm 86 bệnh nhân

Nhưng nghiên cứu này thực hiện với phác đồ

MTX đơn liều với cỡ mẫu n = 86 bệnh nhânđủ lớn đảm bảo độ tin cậy cũng như giá trị cho các kết quả nghiên cứu

Các yếu tố nghiên cứu bao gồm những đặc điểm

về nhân khẩu và xã hội học, tình trạng của CNTC, kết

Y HỌC THỰC HÀNH (886) - SỐ 11/2013 63

quả điều trị của MTX và những tác dụng không mong

muốn

- Thiết kế nghiên cứu: Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

điều trị làm bệnh án, định lượng β hCG, siêu âm, tiêm

MTX liều 50mg/bệnh nhân (BN) Định lượng β hCG

ngày 4 và 7 sau khi tiêm, siêu âm theo dõi kích thước

khối thai Nếu β hCG ngày 7 giảm ≥ 15% so với ngày

4, lâm sàng ổn định thì theo dõi ngoại trú cho đến khi

β hCG giảm < 15 UI/l và siêu âm không thấy khối

thai Nếu β hCG ngày 7 giữ nguyên hoặc giảm ≤ 15%

hoặc tăng hơn so với ngày 4, tiêm liều 2 Liều 2 và

liều 3 cũng thực hiện như vậy Tiêm tối đa là 4 liều

Nếu không kết quả là thất bại

- Số liệu được xử lý theo chương trình SPSS 16

Các thuật toán t student test, χ2, fisher test được sử

dụng để kiểm định các giá trị của kêt quả nghiên cứu

- Tiêu chuẩn thành công: β hCG giảm < 15 UI/L

hoặc siêu âm không thấy khối thai

- Thất bại: β hCG tăng hoặc không giảm, phải

chuyển điều trị bằng ngoại khoa

- Bệnh nhân được theo dõi sát và các thông tin

được giữ bí mật chỉ để phục vụ bệnh nhân và nghiên

cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1 Phân bố theo kích thước khối thai trên

siêu âm

p > 0,05

Bảng 2 Phân bố nồng độ β hCG trước điều trị

β hCG (UI/L)

p > 0,05

Nồng độ β hCG phần lớn là ≤ 1.000 UI/L (66/86

trường hợp) chiếm 76,7%

Bảng 3 Thay đổi kích thước khối thai trong tuần

lễ đầu

Kích

thước

cm

p > 0,05

Trong tuần đầu do lượng tế bào nuôi bị diệt nhiều

nên có thể gây chảy máu trong khối thai vì vậy làm

cho kích thước khối thai tăng so với ban đầu

Bảng 4 Sự biến đổi nồng độ βhCG trong tuần đầu

của phác đồ đơn liều

Sự biến đổi nồng độ βhcG

Ngày 4 so với ngày 1 Ngày 7 so với ngày 4

lũy

lũy

Về bình

Giảm

>50%

Giảm từ

Giảm từ

Tăng 0%

Đa số các trường hợp sau tiêm liều thứ nhất nồng

độ βhCG giảm nhanh (<15%)

Bảng 5 Sự biến đổi thành công theo số liều MTX

Thành công

Đa số các trường hợp đã thành công sau liều thứ nhất và hiệu quả của 2 liều đầu, tỷ lệ thành công đạt tới 82,8% Liều thứ 3 và 4 hiệu quả rất thấp và gần như thất bại

Bảng 6 Mối liên quan giữa nồng độ βhCG ban đầu và số liều thuốc

Nồng độ βhCG

1.0000 -3.000

3.000 -5.000

- Nồng độ nồng độ βhCG càng thấp thì tỷ lệ thành công càng cao Với liều thứ nhất, nồng độ βhCG < 1000 UI/L, thành công đạt 80,9% ; nồng độ βhCG 1.0000 -3.000 đạt 71,4%; nồng độ βhCG 3.000 -5.000 đạt 45,5

- Kích thước khối thai càng nhỏ, tỷ lệ thành công càng cao: <1,5cm, thành công 94,6% 1,5 - < 2,5 : thành công 89,4 từ 2,5 đến ≤ 3,5 thành công 72,7%

Tỷ lệ thành công là 86% trong đó 1 liều là 75,7%,

2 liều là 20,3%, 3 liều là 2,7% và 4 liều là 1,4% (1 trường hợp) Thất bại 12 trường hợp chiếm 14% Thời gian trung bình khối thai biến mất trên siêu

âm là 36 ± 7,7 ngày

Trong 12 trường hợp thất bại, vị trí khối thai tại eo

2, bóng: 8 và loa là 2 Kích thước khối thai trung bình

là 4,42cm, nhỏ nhất là 2 cm và lớn nhất là 10cm Để

Y HỌC THỰC HÀNH (886) - SỐ 11/2013 64

khối thai to (HTTN) là phát hiện muộn do chưa có

kinh nghiệm Lượng máu mất ít nhất là 200 ml và

nhiều nhất là 500 ml

Tác dụng không mong muốn: trong 86 bệnh nhân

chỉ có vài trường hợp buồn nôn, khó chịu và các triệu

chứng này mất đi sau khi ngừng thuốc từ 2 đến 3

ngày

BÀN LUẬN

1 Liều lượng và phương phác điều trị

Phác đồ đơn liều, MTX tiêm bắp với liều 1mg/kg

cân nặng Mũi tiêm tiếp theo được chỉ định nếu nồng

độ βhCG ngày thứ 7 không giảm ít nhất 15% so với

ngày thứ 4 và lặp lại nếu nồng độ βhCG không giảm

ít nhất 15% sau mỗi tuần (tối đa 4 liều) cho đến khi

nồng độ βhCG ≤ 15mIU/ml, mức được xem là điều trị

thành công Tỷ lệ thành công phụ thuộc tiêu chuẩn

chọn người bệnh và số liều điều trị Nghiên cứu của

Nguyễn Văn Học [3], các tác giả nước ngoài sử dụng

liều 50mg/m2 da, trong đó nghiên cứu của Mahvash

Z đạt tỷ lệ thành công cao nhất 97% [10]

Trong nghiên cứu này, mỗi lần tiêm chúng tôi sử

dụng liều 50mg MTX (1 lọ) cho 1 người bệnh (đa số

người bệnh tại viện cân nặng từ 43 – 55kg) Cách

dùng này đơn giản, không có trường hợp nào ngộ

độc thuốc Tuy nhiên, lượng thuốc mỗi liều đưa vào

thấp hơn này cũng có thể lý giải 1 phần tỷ lệ thành

công của phác đồ đơn liều trong nghiên cứu của

chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác Liều

lượng này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Việt

Hùng (2010) Bệnh viện Bạch Mai và Vũ Thành Vân

(2006) tại BVPSTW nhưng ở các nghiên cứu trên chỉ

định tiêm liều 2,3 nhắc lại khi nồng độ βhCG giảm <

30% so với lần xét nghiệm trước nên số trường hợp

cần phải tiêm từ 2 liều trở nên cao hơn của chúng tôi

44,8% so với 26,7% [4], [5].Hiện nay trên thế giới,

phác đồ nào là tốt nhất, số liều nào là thích hợp vẫn

còn đang bàn cãi Xu hướng chung phác đồ đơn liều

được áp dụng rộng rãi hơn vì những ưu điểm của nó:

điều trị đơn giản hơn, ít tác dụng phụ hơn, chi phí ít

hơn Tuy là phác đồ đơn liều nhưng vẫn có khoảng

hơn 20% số trường hợp nhận trên 1 liều MTX để đạt

được tỷ lệ thành công cao nhất Phân tích tổng hợp

Barnhart K [8] cho thấy, trong phác đồ đơn liều tỷ lệ

thất bại của những trường hợp nhận trên 1 liều thấp

hơn có ỹ nghĩa thống kê so với những trường hợp chỉ

nhận 1 liều Mặt khác, trong phác đồ đa liều số

trường hợp nhận >4 liều (có 1 trường hợp nhận 15

liều), có tỷ lệ đề xuất liều MTX thích hợp cho việc

điều trị CNTC là trên 1 liều và không quá 4 liều [8]

Theo Nguyễn Việt Hùng (2010), Nguyễn Văn Học

(2007) liều hợp lý không nên vượt quá 2 liều vì lí do

từ 3 liều trở nên có nguy cơ ngộ độc thuốc nhiều

hơn, thời gian nằm viện kéo dài, phải xét nghiệm,

siêu âm nhiều lần, gây tâm lý người bệnh hoang

mang khó phối hợp vói thầy thuốc để điều trị có hiệu

quả Điều này trên thực tế lâm sàng chúng tôi thấy rất

đúng, nhất là với trường hợp đã đủ con, người bệnh

có nguyện vọng được phẫu thuật để sớm kết thúc

điều trị Nhưng theo chúng tôi việc quyết định tiêm

liều 3,4 nên quan tâm tới hoàn cảnh, tâm lý của

người bệnh Trong nghiên cứu này, có 2 trường hợp đều chưa có con, khi xuất hiện tim thai trong quá trình điều trị vẫn tha thiết điều trị nội khoa để mong bảo tồn được vòi cổ tử cung và cả 2 đã thành công với 4 liều điều trị Do vậy chúng ta không nên áp dụng cứng nhắc trong tất cả các trường hợp mà nên linh hoạt tùy từng điều kiện và hoàn cảnh mà tư vấn cho người bệnh để có quyết định phù hợp

Trong nghiên cứu này, số trường hợp chỉ tiêm là

1 liều 73,3% cao hơn so với nghiên cứu của Vũ Thanh Vân 55,2 % [7] Đó là do cách thức điều trị khác nhau, chúng tôi điều trị khoảng cách giữa các liều là 7 ngày, còn của Vũ Thanh Vân khoảng cách này la 4 ngày Tỷ lệ liều điều trị của chúng tôi gần tương đương với số liều điều trị trong nghiên cứu của Lipscomb GH.[46]

Sở dĩ tỷ lệ thành công với 1 liều điều trị của chúng tôi cao hơn, còn với 4 liều lại thấp hơn so với hai tác giả trên là do tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu cảu chúng tôi chỉ là các trường hợp nồng độ βhCG

≤5.000mIU/ml và không có âm vang tim thai, trong khi các tác giả trên điều trị cho cả các trường hợp nồng độ βhCG ≥5.000mIU/ml và có âm vang tim thai

2 Mỗi liên hệ giữa tiêu chuẩn chọn người bệnh với kết quả điều trị

Chẩn đoán sớm CNTC thường là khó và dễ bị sai sót, vì vậy rất cần phải có sự chi phối nhiều hơn chẩn đoán khác nhau Xác định được điều đó nên khi bắt đầu nghiên cứu, chúng tôi đã có một quy trình chặt chẽ nhằm hạn chế tối đa những nhầm lẫn trong chẩn đoán có như vậy mới không ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu Chẩn đoán sớm CNTC thì các triệu chứng cận lâm sàng rất có giá trị, đặc biệt là theo dõi nồng độ βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo Trong nghiên cứu này, nồng độ βhCG ban đầu từ 100 – 5.000mIU/ml Theo chúng tôi lựa chọn như vậy là thích hợp vì nếu nồng độ βhCG ban đầu quá thấp sẽ

có 2 khả năng hoặc là mới có thai nếu điều trị ngay

sẽ hơi vội vàng là CNTC thể thoái triển chỉ cần theo dõi mà không cần điều trị

Nồng độ βhCG ban đầu càng thấp, tỷ lệ thành công cao, thời gian nằm viện cũng như thời gian theo dõi ngoại trú càng ngắm nhưng điều quan trọng là phải hiện sớm được những trường hợp

co nồng độ βhCG thấp để điều trị Trong nghiên

cứu của chúng tôi và Vũ Thanh Vân, tỷ lệ thất bại tăng theo nồng độ βhCG ban đầu

Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu dự báo về khả năng thành công của MTX trong điều trị CNTC, Lipscomb H (1999) đã đưa ra kết luận nồng độ βhCG ban đầu cao là yếu tố duy nhất có liên quan đến tỷ lệ thất bại của điều trị [9] Chúng tôi cũng hoàn toàn nhất trí với Nguyễn Văn Học nồng độ βhCG thích hợp để điều trị bằng MTX là ≤ 5.000 mIU/ml, còn cao hơn thì nên phẫu thuật [4]

KẾT LUẬN

- Tỷ lệ thành công chung là 86% trong đó 1 liều

là 75,7%, 2 liều là 20,3%, 3 liều là 2,7% và 4 liều là 1,4%.Thất bại 12 trường hợp chiếm 14%

- Sau tiêm liều thứ nhất, nồng độ βhCG giảm

Y HỌC THỰC HÀNH (886) - SỐ 11/2013 65

nhanh (<15%), tỷ lệ thành công là 75,7% Đa số các

trường hợp đã thành công sau liều thứ nhất Tỷ lệ

thành công của 2 liều đầu là 82,8% Liều thứ 3 và 4

hiệu quả rất thấp và gần như thất bại

- Nồng độ nồng độ βhCG càng thấp thì tỷ lệ

thành công càng cao Với liều thứ nhất, nồng độ

βhCG < 1000 UI/L, thành công đạt 80,9% ; nồng độ

βhCG 1.0000 -3.000 đạt 71,4%; nồng độ βhCG 3.000

-5.000 đạt 45,5

- Kích thước khối thai càng nhỏ, tỷ lệ thành công

càng cao: <1,5cm, thành công 94,6% 1,5 - < 2,5 :

thành công 89,4 từ 2,5 đến ≤ 3,5 thành công 72,7%

- Không có tác dụng không mong muốn

- Sử dụng MTX đơn liều để điều trị bảo tồn VTC

trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ có hiệu quả cao

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Vương Tiến Hoà (2001) Nhận xét về  hCG

trong chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung Tạp chí Y

học thực hành, số 12, tr 52-54

2 Vương Tiến Hoà (2003) Giá trị của hình ảnh

siêu âm trong chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung Y

học Việt Nam, số 4, tr 28 -34

3 Nguyễn Văn Học (2004) Nghiên cứu sử dụng

MTX trong điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại

bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Luận án Tiến sĩ Y học,

Học viện Quân y

4 Tạ Thanh Thủy, Đỗ Danh Toàn (2004) Điều trị

chửa ngoài tử cung với MTX, một nghiên cứu thử

nghiệm không so sánh tại bệnh viện Hùng Vương Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Phụ sản Hùng Vương, Tp Hồ Chí Minh, tr.60 – 65

5 Vũ Thanh Vân (2006) Điều trị CNTC bằng MTX tại Bệnh viện phụ sản trung ương 3/2005 – 7/2006 Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, trường ĐHY Hà Nội

6 Nguyễn Văn Học (2008) Kết quả 160 ca điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng MTX tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Luận án Tiến sĩ Y học Học viện Quân y

7 Nguyễn Việt Hùng (2010) Điều trị chửa ngoài

tử cung chưa vỡ bằng MTX tại khoa Phụ Sản – bệnh viện Bạch Mai Tạp chí Y học thực hành (722), số 6/2010, tr.49-51

8 Barnhart K Gabriella G, Rachel A, Mary S (2003) The management of ectopic pregnancy : a meta-analysis comparing single dose anhd multidose regime’s Obst and Gynecol, 2003, 101, pp 778-84

9 Lipcom Gary H, Karen J Derita B (1999) Management of separation pain after single dose methotraxate therapy for ectopic pregnancy Obst and Gynecol Vol 93, No.4, April pp 590-93

10 Mahvash Z Taghi R Morjigan B (2008) Comparison of single and multidose of methotraxate

in medical treat of ectopic pregnancy Par J Med Sci, July- September, 24 (4), pp 586-9