+ Do bong niêm mạc tử cung chảy máu khi thai chết, hoặc do phôi thai bị bong.. + Có thể không đau khi khối thai nhỏ, chưa chảy máu.. Siêu âm: - Không có túi ối trong buồng tử cung.. - Ch
Trang 1CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
1 Định nghĩa: Chửa ngoài tử cung là tình trạng phôi thai làm tổ ngoài buồng thân tử cung
2 Vị trí:
- Vòi tử cung (95%):
1 Bóng: 80%
2 Đoạn kẽ: 2% => võ sớm, hay phải xử trí pt
3 Eo vòi: 10%
4 Loa vòi: 5%
- Ống cổ tử cung: 1%
- Trong ổ bụng: 1%
- Thành cơ tử cung: hay gặp ở người có sẹo mổ cũ, hay can thiệp mổ, hút, nạo vào buồng t.c
3 Các yếu tố nguy cơ
Cơ học:
- Viêm vòi trứng
- Bất thường về giải phẫu: túi thừa, thiểu sản…
- Tiền sử bị chửa ngoài tử cung: tần số bị CNTC lại là 7-15%
- PT vòi trứng: nối lại vòi trứng sau đình sản, vi phẫu vòi trứng
- Nạo hút thai nhiều lần: nạo hút lần đầu k làm tăng nguy cơ, từ lần thứ 2, nguy cơ CNTC tăng gấp đôi
- Khối u: u xơ t.c, u phần phụ => nguy cơ RLCN vòi trứng
- Dụng cụ tử cung: nguy cơ tăng gấp 2 lần
Chức năng:
- RLCN thụ động vòi trứng do hoocmon estrogen và progesterol => nguy cơ tăng lên ở pn dùng thuốc tránh thai, đb là progestif thông thường
- Trào ngược vào buồng t.c: thụ tinh muộn, kết hợp chảy máu bất thường
- Kéo dài thời gian di chuyển của trứng: chứng bên này nhưng sang vòi t.c bên kia làm tổ Tăng độ kết dính của niêm dịch vòi trứng gây ảnh hửng đến sự di chuyển cuả trứng
4 Tiến triển
a Vòi trứng vỡ gây lụt máu ổ bụng
b Sảy qua loa vòi: hay gặp CNTC đoạn loa hay đoạn bóng Thai vào ob có thể chết, hoặc tiếp tục thành Chửa trong OB Còn từ vòi trứng, máu chảy vào trong OB, có thể sl nhiều dẫn đến shock, có thể tự cầm
c Thể huyết tụ: Từ chỗ bongc ủa vòi trứng, máu chảy rỉ rả vào Ob, được mạc nối lớn và các tạng bao lại tạo thành nang Cũng có TH máu chảy, bị ứ lại ở vòi trứng, gây tụ máu vòi trứng
d Chửa trong OB: có thể nguyên phát, haowcj thứu phát sau sảy qua loa vòi
e Một số tình huống hiếm gặp:
- Chửa trong dây chằng rộng: khổi chửa võ vào hai lá của dây chằng rộng
- Chửa ngoài tử cung kết hợp với chửa trong tử cung
- Đa thai ngoài tử cung
5 Chẩn đoán
Trang 2a Cơ năng.
- Chậm kinh
+ Lần hành kinh cuối, thời điểm thấy kinh, số ngày, lượng máu kinh, tính chất máu kinh…
hy vong pb với ra máu âm đạo và k.n…
+ 1/3 số người k gặp do vỡ quá sớm, do ra máu trùng với hành kinh…
- Ra máu âm đạo: máu đen, loãng, không đông
+ Do bong niêm mạc tử cung chảy máu khi thai chết, hoặc do phôi thai bị bong
+ Tuy nhiên, nếu khối thai chưa bong, còn sống, haowcj bong nhưng máu k chảy xuống âm đạo thì cũng k thấy
- Đau bụng:
+ Đau bung lan xuống hậu môn
+ Đau bụng kèm theo mót dặn => do máu phân hủy kích thích trực tràng
+ Có thể đau do vòi trứng căng dãn, nứt vỡ => dọa vỡ hoặc vỡ
+ Có thể không đau khi khối thai nhỏ, chưa chảy máu
b Toàn thân
- Giai đoạn chưa vỡ: ít biến đổi
- Giai đoạn lụt máu trong ổ bụng: thiếu máu, shock mất máu, hạ huyết áp tư thế
- Có thể bụ choáng ngất ( nhát là ngất trong nhà vệ sinh) => có thể do mất máu, hoặc do đau
c Thực thể
- Các dấu hiệu có thai: Thăm âm đạo bằng mỏ vịt: cổ tử cung to, dày, tím, mật độ mềm, dấu hiệu hegar
- Tử cung to không tương xứng với tuổi thai
- Thăm âm đạo thấy một khối mật độ mềm, ấn đau, di động tốt, gianh giới không rõ
- Thăm douglas phồng, đau
Tần xuất:
Đau tiểu khung 96%
Ra máu âm đạo 83%
Khối cạnh tử cung 49%
Đau khi di dộng
ctc
87%
d Cận lâm sàng
1 Các PU chẩn đoán thai:
- Test quicktick thử nước tiểu: phụt huộc vào ngưỡng phát hiện của PU
+ ngưỡng từ 500-800 thì PU (+) 50-60%
+ ngưỡng 150-250 thì Pu dương tính ở 80-85% người bệnh
- Beta-HCG chính xác hơn nhiều: khi b-HCG 5-10 => không nghĩ đến có thai
Siêu âm:
- Không có túi ối trong buồng tử cung
- Khối cạnh tử cung, có hoạt động tim thai, hoặc là khối hình vòng nhẫn ( Do…) hoặc khối hỗn hợp âm => kích thước khối, có hoạt động tim thai k? vị trí khôi?
- Có dịch cùng đồ: số lượng? (chiều dày)
- Chú ý: hình ảnh túi ối giả: do máu và màng rụng đọng lại trong buồng tử cung
Trang 3- Chú ý : vẫn có Th chửa ngoài tử cung k.h thai trong tử cung.
- Thời điểm Siêu âm có giá trị:
Dựa vào thời điểm có thai:
+ siêu âm đường bụng: 6 tuần (chậm kinh 2 tuần)
+ Siêu âm đường âm đạo: thấy túi ối ớm hơn 5 ngày
Dựa vào tương ứng với lượng HCG:
+ Siêu âm đường bụng: beta- HCG đạt 3000- 3500
+ siêu âm đường âm đạo: beta-HCG: 1000-2000
Trước thời điểm này => siêu âm không có giá trị
Siêu âm thấy tim thai từ khi nào?
- Beta - HCG: Trong ba tháng đầu: trung bình beta-HCG tăng gấp đôi sau 48h Khi chửa ngoài
tử cung, beta-HCg tăng chậm hơn
- Ngưỡng giới hạn dưới mức độ tăng beta- HCG trong thia nghén bình thường:
Quãng thời gian ( ngày) Tăng HCG (%)
Nạo sinh thiết: tìm PU arias- stella: ít dùng
Chọc dò túi cùng douglas: chỉ thực hiện trong t.h khó Xác định xem dịch ổ bụng có phải là dịch máu không? Chú ý biến chứng trọc vào mạch máu: máu chảy ra phải là máu không đông, đen, loãng, nếu máu tươi => trọc vào mạch
Nội soi ổ bụng: vừa chẩn đoán, vừa điều trị
Chẩn đoán xác định
- Đau bung/ chậm kinh/ ra máu âm đạo
- Sờ thấy khối cạnh tử cung, mật độ mềm, ấn đau, bờ k rõ, di động tốt
- Siêu âm buồng tử cung không thấy khối Khối cạnh tử cung, có thể có âm vang thai hoặc không
6 Chẩn đoán phân biệt
1 Sảy thai:
- Đều có đau bụng, ra máu, có thể có choáng, siêu âm không có túi ối trong buồng tử cung
- Tuy nhiên:
+ Đau bụng kiểu cơn co t.c
+ Ra máu tươi, đông
+ Trước đó SA đã thấy túi ối
- Chú ý pb: sảy thai và chửa ngoài tử cung thể giả sảy: có bong 1 khối đỏ qua âm đạo (pu arias stella) => sinh thiết => biểu mô màng rụng, k tấy gai rau
2 Thai trong tử cung: ở giai đoạn sớm, siêu âm chưa thấy túi ối Dựa vào độ tăng beta- HCG
3 Bệnh nguyên bào nuôi
4 Viêm phần phụ: sờ cũng thấy khối nhưng thường 2 bên, ít di động, cũng có thể chậm kinh, đau bụng => SA
Trang 45 Vỡ hoàng thể hay nang noãn: gây chảy máu ổ bụng, có thể shock => chẩn đoán pb với thể lụt máu trong ổ bụng => beta- HCG không tăng, test quick tick âm tính, k có các triệu chứng có thai
7 Chẩn đoán thể bệnh
1 Thể chửa ngoài tử cung chưa vỡ
- Toàn trạng ổn định
- Khám và siêu âm thấy khối gianh giới rõ ràng, chưa vỡ
- Dịch ổ bụng không có hoặc ít
2 Thể lụt máu trong ổ bụng
- Toàn trạng thiếu máu cấp, shock, tụt HA tư thế
- Hc chảy máu trong ổ bụng rõ trên LS
- SA thấy dịch Ob nhiều
3 Thể giả sảy
- Do nội mạc tử cung chịu ảnh hưởng của nội tiết thai nghén Khi thai chết, nội tiết thay đổi, nội mạc tử cung bong ra, tống ra ngoài => dễ nhầm với sảy thai, bỏ sót cntc Trên ls có cơn
co, ctc mở, ra khối đỏ
- Gpb: hình ảnh màng rụng ( arias stella), không có gai rau
4 Thể huyết tụ thành nang
- Chẩn đoán khó Trước đó bn có 1 giai đoạn có dấu hiệu của chửa ngoài t.c
- Hiện tại có các dấu hiệu của:
+Sốt nhẹ, vàng da do tan máu, thiếu máu…
+Đường tiêu hóa: liệt ruột, táo bón, mót dặn…
+ Tiết niệu: tiểu dắt do kích thích bàng quang
+ khám thấy khối gianh giới k rõ, ấn đau, di động ít, dính vào tử cung
+ SA thấy khối dịch tiểu khung, âm vang tăng nhẹ, bờ k rõ
+ trọc hút ra máu đen k đông
5 Chửa ở buồng trứng
- Buồng trứng: 1% Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Spiegelberg:
a) Vòi trứng bình thường
b) Túi thai nằm ở buồng trứng
c) Buồng trứng và túi thai liên quan với tử cung qua dây chằng tử cung buồng trứng
d) Có tổ chức buồng trứng trong thành túi thai
6 Chửa trong ổ bụng
- Hay gặp ở các trường hợp có tiền sử vô sinh, chiếm 50% chửa trong OB
- ¾ có các dấu hiệu đau bụng, giảm khi dùng các thuốc giảm co, hay nằm nghỉ
- Ra máu âm đạo (1/3), tắc ruột, bán tắc ruột
- Sờ nắn có thể thấy khối
- Không bjo thấy cơn co
7 Chửa ống cổ tử cung
- Hậu quả k thể tránh khỏi:
+ Thai chết
+ Rau cài răng lược ăn sâu vào lớp cơ tử cung, khi bong làm máu chảy k tự cầm được + Thai nghén kết thục trươc s 20 tuần
+ Khám thấy ctc bị phình ra một cách bất thường
+ S.a xác định chẩn đoán
+Nạo k cầm dc máu, thường phải cắt tử cung
8 Phối hợp chửa trong tử cung và chửa vòi trứng
- Đặc biệt hay gặp trong Th kích thích gây phóng noãn/ thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)
Trang 5- Dễ bị bỏ sót khi trên siêu âm thấy túi ối trong buồng t.c.
- Chẩn đoán khi có t.c thai nghén, t.c cntc, S.a thấy túi ối trong buồng t.c, thấy khối cạnh t.c như cntc
9 Chửa thành cơ tử cung????
8 Các biện pháp điều trị và chỉ định: SGK
9 Biến chứng:
- 50% bị vô sinh
- 15% bị tái phát
10 Theo dõi sau mổ