Sau nghiên cứu của Tanaka, nhiều tác giả khác cũng điều trị thành công CNTC với MTX với những tỷ lệ khác nhau và kêt quả thành công cũng tăng dần.. Phương pháp điều trị bảo tồn bằng MTX
Trang 1Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014
155
SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ
BẰNG METHOTREXAT ĐƠN LIỀU VÀ ĐA LIỀU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
VƯƠNG TIẾN HÒA NGUYỄN THỊ BÍCH THỦY TÓM TẮT
172 bệnh nhân CNTC chưa vỡ đã được điều trị
bằng MTX theo 2 phác đồ đơn và đa liều tại Bệnh
viện phụ sản Hà Nội theo phương pháp can thiệp tiến
cứu Kêt quả nghiên cứu như sau:
- Tỷ lệ thành công 2 phác đồ đơn liều là 86%,
trong đó
- Tỷ lệ thành công của các phác đồ đa liều la
90,3% trong đó:
Tỷ lệ thành công của 2 phác đồ không có sự khác
biệt (p >0,05)
- Nồng độ β hCG ban đầu < 1.000 mUI/ml: Phác
đồ đơn liều: 91,5%, Phác đồ đa liều: 95,7 % nhưng p
>0,05
- Nồng độ β hCG ban đầu 1.000 – < 3.000
mUI/ml: Phác đồ đơn liều: 89,3%, Phác đồ đa liều:
79,2 %, p > 0,05 Nồng độ β hCG ban đầu 3.000
mUI/ml – 5.000 mUI/ml: Phác đồ đơn liều: 54,5%,
Phác đồ đa liều: 93,3 % p < 0,05 Tỷ lệ thành công
phụ thuộc vào nồng đồ β hCG ban đầu: càng thấp tỷ
lệ thành công càng cao Với nồng đồ β hCG ban đầu
từ 3.000 mUI/ml – 5.000 mUI/ml, tỷ lệ thành công của
phác đồ đa liều (93,3 %) cao hơn đơn liều (54,5%) rất
nhiều, và có ý nghĩa thóng kê p < 0,05
Thời gian mất khối chửa trên siêu âm: nhanh
nhất là 14 ngày lâu nhất là 72 ngày Thời gian trung
bình của phác đồ đơn liều là 36,3 ± 7,7
của phác đồ đơn liều là 33,5 ± 8,5 nhưng sự khác
biệt giữa 2 phác đồ không có ý nghĩa thống kê với p >
0,05.Tác dụng không mong muốn:
Tác dụng không mong muốn nhẹ và hết sau 2 đến
4 ngày sau khi dừng thuốc
Kết luận: Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào nồng
độ β hCG ban đầu và kích thước khối thai trước điều
trị Thời gian mất khối thai trên siêu âm giữa 2 phác
đồ khác nhau không có ý nghĩa thống kê
Từ khóa: CNTC chưa vỡ, nồng độ βhCG, kích
thước khối thai
SUMMARY
172 women suffering unrutured ectopic
pregnancy was treated by single and multi dose MTX
at Obstetrics & Gynecology Hospital of Ha Noi from
10/2010 to 6/2012 The Trial study method was
used The results are following:
The general rate successes single dose was 86%
and multidose 90 3% but there is not difference
signification (p >0.05) The βhCG concentration <
1000 UI/L, successful of single dose was 91.5%, multi
dose was 95.7 % with p > 0.05 The βhCG
concentration from 1.0000 to < 3.000UI/L successful
of single dose was 89 3% and multi dose was 79.2
% with p > 0.05% The βhCG concentration from
3.000 - 5.000 UI/L, the rate of successes of single
dose was 54 5%, multi dose was 93 3 % with p < 0
05 The successful rate depend the βhCG concentration and gestation sac size before treatment The time gestation sac disappear on ultrasound from 14 to 72, average is 36 3 ± 7 7 for single dose and 33 5 ± 8 5 for multi dose (> 0 05) The side effect was mild and finishing after 2-4 days
Conclusion: The rate of successes depends of
βhCG concentration and gestation sac size The βhCG concentration from 3.000 to 5.000UI/L, the rate
of successes of multi dose more than sigle dose
Keyword: unruptered ectopic pregnancy, βhCG concentration, gestation sac size
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay chửa ngoài tử cung (CNTC) đang tăng
và ngày càng gặp nhiều ở người trẻ tuổi Hơn 95% CNTC ở vòi tử cung (VTC) vì vậy nhu cầu điều trị bảo tồn VTC cũng tăng để duy trì khả năng sinh sản trong tương lại Năm 1982, Tanaka.T lần đầu tiên sử dụng Methotraxate (MTX) để điều trị chửa ngoài tử cung (CNTC) chưa vỡ và đạt kết quả thành công 83% Sau nghiên cứu của Tanaka, nhiều tác giả khác cũng điều trị thành công CNTC với MTX với những tỷ lệ khác nhau và kêt quả thành công cũng tăng dần Tại Việt Nam, một số tác giả sử dụng MTX để điều trị CNTC chưa vỡ như Tạ Thị Thanh Thủy tại Bệnh viện Hùng Vương, Nguyễn Văn Học tại Hải Phòng, Vũ Thanh Vân tại Bệnh viện phụ sản Trung ương nhưng sử dụng theo phác đồ đơn liều Phương pháp điều trị bảo tồn bằng MTX đang được sử dụng nhiều hơn Bệnh phụ sản Hà Nội là một bệnh viện lớn của Hà Nội, hàng ngày có nhiều bệnh nhân CNTC tử cung vào điều trị vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu điều trị bảo tồn VTC trong CNTC bằng MTC đơn liều với mục tiêu:
- So sánh hiệu quả điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX đơn và đa liều
- Xác định tác dụng không mong muốn
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu:
Những bệnh nhân bị CNTC vào điều trị tại khoa A5 Bệnh viện phụ sản Hà Nội trong thời gian từ tháng 10/2010 đến tháng 6/2012 có những tiêu chuẩn sau:
- Nồng độ bê ta hCG từ 100 đến 5.000UI/L
- Siêu âm: kích thước khối thai ≤ 3,5 cm
- Dịch cùng đồ không có hoặc ≤ 0,15 cm
- Không có chống chỉ định điều trị MTX
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng tiến cứu
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu so sánh điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX đơn và đa liều vì vậy cỡ
Trang 2Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 156
mẫu được tính theo công thức “nghiên cứu thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng hai nhóm”:
N = n1 = n2 = Zα
2
(p1-p2)2 Tính toán mỗi nhóm có n = 78 Thêm 10% dự
phòng bệnh nhân bỏ cuộc như vậy n = 86 Tổng 2
nhóm là 176
Bảng 1 Phân bố theo kích thước khối thai trên
siêu âm
Kích thước khối thai
cm
Phác đồ đơn liều Phác đồ đa liều
< 1,5 17 19,8 15 17,4
1,5 – < 2,5 47 54,6 55 64,0
2,5 - ≤ 3,5 22 25,6 16 18,6
p > 0,05 Đơn liều: Kích thước khối thai từ 1,5 đến 2,5cm
chiếm 54,6 % Kích thước lớn nhất là 3,5cm
Đa liều: Kích thước khối thai từ 1,5 đến 2,5cm
chiếm 64 % Kích thước lớn nhất là 3,5cm
Bảng 2 Phân bố nồng độ β hCG trước điều trị
β hCG (UI/L) Phác đồ đơn liều Phác đồ đa liều
500 – < 1.000 15 17,4 15 16,6
1.000 - < 2.000 19 22,1 13 15,1
2.000 - < 3.000 9 10,5 11 12,8
3.000 - ≤ 3.500 11 12,8 16 17,4
p > 0,05
Nồng độ β hCG phần lớn là ≤ 1.000 UI/L (66/86
trường hợp) chiếm 76,7%
Tỷ lệ thành công của 2 phác đồ
- Tỷ lệ thành công 2 phác đồ đơn liều là 86%,
trong đó
1 liều: 75,7%; 2 liều: 20,3%; 3 liều: 2,7%; 4
liều:1,3%
- Tỷ lệ thành công của các phác đồ đa liều là
90,3% trong đó:
1 liều: 33,3%; 2 liều: 33,3%; 3 liều: 26,8%; 4 liều:
6,4%
Tỷ lệ thành công của 2 phác đồ không có sự khác
biệt (p>0,05)
Bảng 3 Sự biến đổi nồng độ β hCG trong tuần
đầu của phác đồ đơn liều
Sự biến đổi
nồng độ β
hCG
Ngày 4 so với ngày 1 Ngày 7 so với ngày 4
n % % tích
lũy
n % % tích
lũy
Về bình
thường
Giảm
>50%
15 17,4 17,4 27 32,1 34,5
Giảm từ
15%>-50%
35 40,7 58,1 32 38,1 72,6
Giảm từ
0% -50%
12 14,0 72,1 14 16,7 89,3
Tăng 0%
-15%
12 14,0 86,0 7 8,3 97,6
Tăng 10 11,6 97,7 0 0,0 97,6
>15%
Thất bại 2 2,3 100,0 2 2,4 100,0 Tổng số 86 100,0 84* 100,0 Ghi chú * Có 2 trường hợp trở về bình thường Phác đồ đơn liều: đa số các trường hợp sau khi tiêm liều thứ nhất nồng độ β hCG giảm nhanh (>15%
so với nồng độ ban đầu): Ngày thứ 4: 59,5% Ngày 7: 74,4% Các trường hợp này chỉ cần theo dõi tiếp
21 trường hợp (25%) có nồng độ β hCG giảm chậm (< 15%) hoặc tăng so với nồng độ ban đầu nên được chỉ định tiêm tiếp liều thứ 2 Ngày 7 trong số này đều giảm < 15% so với liều 1
2 trường hợp trở về bình thường (2,4%) 4 trường hợp thất bại (4,6%)
Bảng 4 Sự biến đổi nồng độ β hCG trong tuần đầu của phác đồ đa liều
Sự biến đổi nồng độ β hCG
Ngày 3 so với ngày 1
Ngày 5 so với ngày 3
Ngày 7 so với ngày 5
Về bình thường
Giảm >50% 6 7,0 12 14,0 26 31,0 Giảm từ
15%>-50%
25 29,1 38 44,2 44 52,4 Giảm từ 0%
-50%
17 19,8 17 19,8 6 7,1 Tăng 0%
-15%
13 15,1 12 14,0 0 0,0 Tăng >15% 25 29,1 5 5,8 3 3,6 Thất bại 0 0,0 2 2,3 3 3,6 Tổng số 86 100,0 86 100,0 84* 100,0 Ghi chú * Có 2 trường hợp trở về bình thường Phác đồ đa liều cho thấy nồng độ β hCG giảm nhanh theo số ngày điều trị Những trường hợp có nồng độ β hCG giảm chậm (<15%) hoặc tăng ở ngày 3: là 63,9% Ngày 5 là 40,5%, ngày thứ 7 11,1% Các trường hợp này phải tiêm liều 2,3,4 Có 2 trường hợp (2,4%) trở về mức bình thường và 5 trường hợp thất bại (5,8%)
Bảng 5 Sự biến đổi nồng độ β hCG trong tuần thứ 2 của 2 phác đồ
Sự biến đổi nồng độ βhcG
Phác đồ 1 Phác đồ 2
n % % tích
lũy
n % % tích
lũy
Về bình thường
14 17,5 17,5 20 25,3 25,3 Giảm >50% 38 45,5 65,0 46 50,6 75,9 Giảm từ
15%>-50%
21 26,3 91,3 17 21,5 97,5 Giảm từ 0%
-50%
2 2,5 93,8 0 0 97,5
Tổng số 80 100,0 79 100,0
24 = 3.939; p >0,05
- Ở tuần thứ 2, nồng độ β hCG ở phác đồ đa liều giảm nhanh Gần 100% các trường hợp giảm > 15%
và không còn trường hợp nào nồng độ β hCG tăng
Trang 3Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014
157
20 trường hợp trở về bình thường (25,3%), 2 thất bại
(2,5%)
- Đơn liều: 96,2% có nồng độ β hCG giảm nhanh
> 15% 3,8% nồng độ β hCG biến đổi kéo dài và
phức tạp 17,5% nồng độ β hCG trở về bình thường
và 4 trường hợp thất bại (5,0%)
- Nhưng sự khác biệt giữa hai phác đồ không có
ý nghĩa thống kê p >0,05
Bảng 6 Sự biến đổi nồng độ β hCG trong tuần
thứ 3 của 2 phác đồ
Sự biến đổi
nồng độ
βhcG
Phác đồ 1 Phác đồ 2
n % % tích
lũy
n % % tích
lũy
Về bình
thường
22 35,5 35,5 23 41,8 41,8
Giảm
>50%
31 50,0 85,5 23 41,8 83,6
Giảm từ
15%>-50%
7 11,3 96,8 9 16,4 100,0
Giảm từ
0% -50%
1 1,6 98,4 0 0,0
Thất bại 1 1,6 100,0 0 0,0
Tổng số 62 100,0 55 100,0
24 = 3.939; p >0,05 Phác đồ đa liều : 41,8% nồng độ β hCG trở về
bình thường, 58,8% tiếp tục giảm nhanh, không có
trường hợp nào thất bại
Phác đồ đơn liều: 35,5% nồng độ β hCG trở về
bình thường, 61,3% nồng độ β hCG giảm nhanh, 1
trường hợp giảm chậm và 1 trường hợp thất bại
nhưng sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p
>0,05
Bảng 7 Sự biến đổi nồng độ βhcG trong tuần thứ
4 của 2 phác đồ
Sự biến đổi
nồng độ
βhcG
Phác đồ 1 Phác đồ 2
n % % tích
lũy
n % % tích
lũy
Về bình
thường
17 43,6 43,6 15 46,9
Giảm >50% 17 43,6 87,2 16 96,9
Giảm từ
15%>-50%
3 7,7 94,9 0 96,9
Tăng 1 2,6 97,4 0 96,9
Thất bại 1 2,6 100,0 1 100,0
24 = 1,824; p >0,05
Tuần thứ 4 còn 39 trường hợp có 43,6% nồng độ
β hCG trở về bình thường, 58,8 giảm nhanh, 1 trường hợp (2,6%) nồng độ β hCG tăng và 1 thất bại (2,6%)
Phác đồ đa liều: 32 trường hợp:
46,9% nồng độ β hCG trở về bình thường, 50 % nồng độ β hCG giảm nhanh và 1 thất bại (3,1%) Bảng 8 Sự biến đổi nồng độ βhcG trong tuần thứ
5 của 2 phác đồ
Sự biến đổi nồng độ βhcG
Phác đồ 1 Phác đồ 2
n % % tích
lũy
n % % tích
lũy
Về bình thường
9 42,9 42,9 9 56,3 56,3 Giảm >50% 8 38,1 81,0 7 43,8 100,0 Giảm từ
15%>-50%
3 14,3 95,2 0 0,0 Tăng 1 4,8 100,0 0 0,0 Tổng số 21 100,0 16 100,0
23 = 1,085; p >0,05 Sang tuần thứ 5
Phác đồ đa liều: 56,3% nồng độ β hCG trở về bình thường, 43,7% tiếp tục giảm nhanh Không có thất bại
Phác đồ đơn liều: 42,9% nồng độ β hCG trở về bình thường, 52,4% nồng độ β hCG giảm nhanh, 1 trường hợp nồng độ β hCG tăng phải tiêm liều thứ 4
Từ tuần thứ 6 cả 2 phác đồ không còn trường hợp nào nồng độ β hCG tăng lên nữa
Các trường hợp giảm nhanh và dần rồi trở về bình thường chậm nhất là 72 ngày, tuy nhiên vẫn có
2 trường hợp thất bại ở phác đồ đơn liều Bảng 9 Sự biến đổi thành công theo số liều MTX Thành
công
Phác đồ 1 Phác đồ 2
n % % tích
lũy
n % % tích
lũy
1 liều 56 75,7% 65,1% 26 33,3% 30,2%
2 liều 15 20,3% 82,5% 26 33,3% 60,4%
3 liều 2 2,7% 84,8% 21 26,8% 84,9%
4 liều 1 1,3% 86% 5 6,4% 90,7% Tổng số 74 100,0% 78 100,0%
23 = 32,2; p <0,001
Có sự khác biệt về tỷ lệ thành công theo số liều MTX giữa hai phác đồ với p <0,001 Sau khi tiêm liều
1, tỷ lệ thành công của phác đồ 1 là 75,7% còn phác
đồ 2 sau khi tiêm liều thứ 2 là 69,8%
Bảng 10 Mối liên quan giữa nồng độ β hCG ban đầu và số liều thuốc
Nồngđộ βhCG
(mIU/ml)
định
1 liều 2 liều 3 liều 4 liều 1 liều 2 liều 3 liều 4 liều
Trang 5Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 158
Bảng 11 Liên quan kích thước khối thai với 2
phác đồ
Kích
thước khối
thai cm
Phác đồ 1 Phác đồ 2 Kiểm
định
ƛ 2
< 1,5 N 16 1 17 14 1 15 1,102
P >
0,05
% 94,1 5,9 100 93,3 6,7 100
1,5 ≤
2,5
N 42 5 47 50 5 55 0,009
P >
0,05
% 89.4 10,6 100 90,9 9,1 100
2,5 ≤
3,5
N 16 6 22 14 2 16 2,298
P >
0,05
% 72,7 27,3 100 87,5 12,5 100
Tổng N 74 12 86 78 8 86
% 86,0 14,0 100 90,3 9,7 100
Kích thước khối thai càng nhỏ thì tỷ lệ thành công
càng cao < 1,5 cm tỷ lệ thành công cao nhất, tuy
nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kế với p >
0,05
Bảng 12 Thời gian mất khối chửa trên siêu âm
Thời
gian
(ngày)
Liều
Phác đồ 1 Phác đồ 2 Kiểm
định t
n Min TB Max n Min TB Max t=
1,455
p
>0,05
1 56 20 36,3 56 26 14 33,5 47
2 15 42 48,4 63 26 21 14 50 t=
2,088 p<
0,05
3 2 35 42 49 21 21 42,7 63
Thời gian mất khối chửa tăng theo số liều điều trị,
nhanh nhất là 14 và chậm nhất là 72, cũng là hợp lý
vì khi phải tăng liều nghĩa là lượng nguyên bào nuôi
lớn cho nên phải tăng liều và sự tồn tại nguyên bào
nuôi kéo dài nên thời gian mất khối chửa trên siêu
âm tỷ lệ với số liều điều trị
Thời gian trung bình của phác đồ đơn liều là 36,3
± 7,7
Thời gian trung bình của phác đồ đơn liều là 33,5
± 8,5
Nhưng sự khác biệt giữa 2 phác đồ không có ý
nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 13 Tác dụng không mong muốn
Tác dụng không
mong muốn
Phác đồ 1 Phác đồ
2
Tổng Buồn nôn, nôn 29,1 39,5 35,4
Rối loạn tiêu hóa 4,7 5,8 5,2
Có 5 trường hợp tăng men gan (phác đồ đơn liều
1 còn ở phác đồ 2 là 4 như vậy phác đồ cao hơn
phác đồ 1, tuy nhiên chỉ tăng nhẹ và không có trường
hợp nào phải ngừng thuốc Tác dụng không mong
muốn xuất hiện sau 2 đến 3 ngày tiêm Sự khác biệt
giữa 2 phác đồ không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
BÀN LUẬN
1 Hiệu quả điều trị
Tỷ lệ thành công của 2 phác đồ
- Tỷ lệ thành công 2 phác đồ đơn liều là 86%, trong đó
1 liều: 75,7%; 2 liều: 20,3%; 3 liều: 2,7%; 4 liều:1,3%
- Tỷ lệ thành công của các phác đồ đa liều la 90,3% trong đó:
1 liều: 33,3%;2 liều: 33,3%; 3 liều: 26,8%; 4 liều: 6,4%
Tỷ lệ thành công của 2 phác đồ không có sự khác biệt (p >0,05)
Điều này phù hợp với kết luận của Ashraf A Và Lipscomb H Khi nghiên cứu về hiệu quả của 2 phác đồ: không có sự khác biệt đáng kể giữa tỷ lệ điều trị thành công của phác đồ đơn liều 88,9% - 89% và phác đồ đa liều 92,6 – 95% đồng thời cũng không có
sự khác biệt vè tỷ lệ tác dụng không mong muốn giữa 2 phác đồ [8], [9]
2 Liều lượng và phương pháp điều trị
Tỷ lệ thành công phụ thuộc tiêu chuẩn chọn người bệnh và số liều điều trị Trong nghiên cứu này, mỗi lần tiêm chúng tôi sử dụng liều 50mg MTX (1 lọ) cho 1 người bệnh (đa số người bệnh tại viện cân nặng từ 43 – 55kg) Cách dùng này đơn giản, không
có trường hợp nào ngộ độc thuốc Tuy nhiên, lượng thuốc mỗi liều đưa vào thấp hơn này cũng có thể lý giải 1 phần tỷ lệ thành công của phác đồ đơn liều trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác Liều lượng này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng (2010) Bệnh viện Bạch Mai và Vũ Thành Vân (2006) tại BVPSTW nhưng ở các nghiên cứu trên chỉ định tiêm liều 2,3 nhắc lại khi nồng độ βhCG giảm < 30% so với lần xét nghiệm trước nên số trường hợp cần phải tiêm từ 2 liều trở nên cao hơn của chúng tôi 44,8% so với 26,7% [2], [4]
Số trường hợp chẻ tiêm là 1 liều 73,3% cao hơn
so với nghiên cứu của Vũ Thanh Vân 55,2 % [4] Đó
là do cách thức điều trị khac nhau, chúng tôi điều trị khoảng cách giữa các liều là 7 ngày, còn của Vũ Thanh Vân khoảng cách này là 4 ngày Tỷ lệ liều điều trị của chúng tôi gần tương đương với số liều điều trị trong nghiên cứu của Lipscomb GH.[7]
Sở dĩ tỷ lệ thành công với 1 liều điều trị của chúng tôi cao hơn, còn với 4 liều lại thấp hơn so với hai tác giả trên là do tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu cảu chúng tôi chỉ là các trường hợp nồng độ β hCG
≤5.000mIU/ml và không có âm vang tim thai, trong khi các tác giả trên điều trị cho cả các trường hợp nồng độ β hCG ≥5.000mIU/ml và có âm vang tim thai
2.1 Nồng độ βhCG ban đầu với kết quả điều trị
Nồng độ βhCG ban đầu càng thấp, tỷ lệ thành công cao, thời gian nằm viện cũng như thời gian theo dõi ngoại trú càng ngắm nhưng điều quan trọng là phải hiện sớm được những trường hợp co nồng độ
Trang 6Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 159
βhCG thấp để điều trị Trong nghiên cứu của chúng
tôi và Vũ Thanh Vân, tỷ lệ thất bại tăng theo nồng độ
βhCG ban đầu
Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu dự báo
về khả năng thành công của MTX trong điều trị
CNTC, Lipscomb H (1999) đã đưa ra kết luận nồng
độ β hCG ban đầu cao là yếu tố duy nhất có liên
quan đến tỷ lệ thất bại của điều trị [8] Chúng tôi
cũng hoàn toàn nhất trí với Nguyễn Văn Học nồng độ
thích hợp để điều trị bằng MTX là ≤5.000 mIU/ml,
còn cao hơn thì nên phẫu thuật [1]
Nồng độ β hCG ban đầu ≤3.000 mIU/ml tỷ lệ
thành công giữa hai phác đồ không có sự khác biệt,
nhưng ở mức nồng độ β hCG ban đầu 3.000 – 5.000
mIU/ml tỷ lệ thành công giữa hai phác đồ đơn liều và
đa liều có sự khác biệt rõ rệt (54,4% và 91,1%) Vì
vậy chúng tôi đưa ra gợi ý với nồng độ β hCG ban
đầu cao > 3.000mIU/ml nên lựa chọn phác đồ đa liều
để có tỷ lệ thành công cao hơn
2.2 Diễn biến nồng độ βhCG trước điều trị
Phác đồ đơn liều: đa số các trường hợp sau khi
tiêm liều thứ nhất nồng độ β hCG giảm nhanh (>15%
so với nồng độ ban đầu): Ngày thứ 4: 59,5% Ngày 7:
74,4% Các trường hợp này chỉ cần theo dõi tiếp 21
trường hợp (25%) có nồng độ β hCG giảm chậm (<
15%) hoặc tăng so với nồng độ ban đầu nên được
chỉ định tiêm tiếp liều thứ 2 Ngày 7 trong số này đều
giảm < 15% so với liều 1 2 trường hợp trở về bình
thường (2,4%) 4 trường hợp thất bại (4,6%)
Phác đồ đa liều cho thấy nồng độ β hCG giảm
nhanh theo số ngày điều trị Những trường hợp có
nồng độ β hCG giảm chậm (<15%) hoặc hoặc tăng ở
ngày 3: là 63,9% Ngày 5 là 40,5% ngày thứ 7 11,1%
Các trường hợp này phải tiêm liều 2,3,4 Có 2 trường
hợp (2,4%) trở về mực bình thường và 5 trường hợp
thất bại (5,8%)
Ở tuần thứ 2, nồng độ β hCG ở phác đồ đa liều
giảm nhanh Gần 100% các trường hợp giảm > 15%
và không còn trường hợp nào nồng độ β hCG tăng
20 trường hợp trở về bình thường (25,3%), 2 thất bại
(2,5%) Đơn liều: 96,2% có nồng độ β hCG giảm
nhanh > 15% 3,8% nồng độ β hCG biến đổi kéo dài
và phức tạp 17,5% nồng độ β hCG trở về bình
thường và 4 trường hợp thất bại (5,0%)
- Nhưng sự khác biệt giữa hai phác đồ không có
ý nghĩa thống kê p >0,05
Phác đồ đa liều : 41,8% nồng độ β hCG trở về
bình thường, 58,8% tiếp tục giảm nhanh, không có
trường hợp nào thất bại Phác đồ đơn liều: 35,5%
nồng độ β hCG trở về bình thường, 61,3% nồng độ β
hCG giảm nhanh, 1 trường hợp giảm chậm và 1
trường hợp thất bại nhưng sự khac nhau không có ý
nghĩa thống kê với p >0,05
Tuần thứ 4 còn 39 trường hợp có 43,6% nồng độ
β hCG trở về bình thường, 58,8 giảm nhanh, 1
trường hợp (2,6%) nồng độ β hCG tăng và 1 thất bại
(2,6%) Phác đồ đa liều:32 trường hợp:
46,9% nồng độ β hCG trở về bình thường, 50 % nồng độ β hCG giảm nhanh và 1 thất bại (3,1%) Sang tuần thứ 5: Phác đồ đa liều: 56,3% nồng độ
β hCG trở về binhd thường, 43,7% tiếp tục giảm nhanh Không có thất bại Phác đồ đơn liều: 42,9% nồng độ β hCG trở về bình thường, 52,4% nồng độ β hCG giảm nhanh, 1 trường hợp nồng độ β hCG tăng phải tiêm liều thứ 4
Từ tuần thứ 6 cả 2 phác đồ không còn trường hợp nào nồng độ β hCG tăng lên nữa
Các trường hợp giảm nhanh và dần rồi trở về bình thường chậm nhất là 72 ngày, tuy nhiên vẫn có
2 trường hợp thất bại ở phác đồ đơn liều
Có sự khác biệt về tỷ lệ thành công theo số liều MTX giữa hai phác đồ với p <0,001 Sau khi tiêm liều
1, tỷ lệ thành công của phác đồ 1 là 75,7% còn phác
đồ 2 sau khi tiêm liều thứ 2 là 69,8%
Siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán sớm CNTC nhưng ít có giá trị trong tiên lượng sớm trong điều trị bằng MTX vì kích thước khối chửa trên siêu âm hầu như giữ nguyên hoặc tăng lên sau khi tiêm thuốc Bởi vậy việc theo dõi bằng siêu âm hàng ngày là không cần thiết [1] Theo chúng tôi, siêu âm chỉ nên thực hiện khi có nghi ngờ về lâm sàng (có giá trị chẩn đoán chính xác khối chửa đó đã vỡ hay chưa, lượng máu trong ổ bụng nhiều hay ít) để có chỉ định phẫu thuật kịp thời hay trước khi cho người bệnh về theo dõi ngoại trú Trong thời gian theo dõi ngoại trú nên thực hiện siêu âm 1 tuần/ 1 lần cùng với xét nghiệm định lượng nồng độ β hCG
2.2.1 Thời gian để nồng độ βhCGtrở về âm tính
Nghiên cứu của nhiều tác giả Nguyễn Văn Học,
Tạ Thị Thanh Thủy, Vũ Thanh Vân, Lipscomb G H., Stovall T., Ling F., cho thấy nồng độ β hCG càng thấp, thời gian trở về âm tính càng ngắn [1], [3], [4], [7], [10] Theo Barnhat K thời gian nồng độ β hCG âm tính trung bình là 35 ngày, trường hợp chậm nhất là
109 ngày [5] Trong nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thủy, nồng độ β hCG thấp ≤ 2.000 mIU/ml nên thời gian nồng độ β hCG âm tính trung bình là 13 ngày [3] Còn trong nghiên cứu này, thời gian nồng độ β hCG âm tính nhanh nhất là 7 ngày, chậm nhất là 72 ngày So sánh giữa 2 phác đồ chúng tôi nhận thấy thời gian trung bình β hCG âm tính ở nhóm điều trị 1 liều của cả 2 phác đồ không có sự khác biệt (21,1 ngày và 19 ngày) Ở các nhóm điều trị từ 2 liều trở lên, thời gian trung bình βhCG âm tính có sự khác biệt rõ rệt giữa 2 phác đồ là 34,94 ngày và 27,67 ngày (p<0,05) Như vậy sử dụng phác đồ đa liều thời gian trung bình βhCGvề trở về âm tính nhanh hơn
2.2.2 Thời gian mất khối chửa trên siêu âm
Chúng tôi nhận thấy thời gian mất khối chửa không tương xứng với nồng độ βhCGvà thường mất sau khi nồng độ βhCGđã trở thành về âm tính Theo
Trang 7Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 160
Tạ Thị Thanh Thủy, ở thời điểm nồng độ βhCGđã trở
về âm tính khối NCTC vẫn còn hiện diện trên siêu âm
và thời gian để khối chửa biến mất trung bình là 31,8
ngày [3] Trong nghiên cứu này, thời gian trung bình
để mất khối chửa là 39 ± 9,8 ngày, phù hợp với
nghiên cứu của Gamzu R là 42 ± 4,3 ngày [34] Thời
gian mất khối chửa lâu nhất theo Mahvash Z là 108
ngày, còn của chúng tôi là 72 ngày [7] Điều này có
thể lý giải bởi vì đối tượng nghiên cứu của Mahvash
Z rộng hơn, nồng độ βhCGcó thể > 10.000 mIU/ml
và trên siêu âm khối chửa đã xuất hiện tim thai So
sánh giữa 2 phác đồ chúng tôi thấy ở các nhóm điều
trị từ 2 liều trở lên, thời gian trung bình mất khối
chửa có sự khác biệt là 47 ngỳ và 41 ngày (p<0,05)
Như vậy sử dụng phác đồ đa liều thời gian mất khối
chửa nhanh hơn
So sánh giữa 2 phác đồ thì phác đồ đa liều có tỷ
lệ các tác dụng không mông muốn cao hơn nhưng sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Điều
này cũng phù hợp với sự nhận xứ của Ashraf A., và
Lipscomb G.H khi nghiên cứu về hiệu quả của 2
phác đồ: không có sự khác biệt đáng kể giữa tỷ lệ
điều trị thành công của phác đồ đơn liều 88,9 – 89%
và phác đồ đa liều 92,6% - 96% đồng thời cũng
không có sự khác biệt về tỷ lệ tác dụng không mong
muốn giữa 2 phác đồ [8], [9] Còn trong 1 nghiên cứu
tổng hợp với số đối tượng nghiên cứu lớn (1.327
trường hợp) thì Barnhart K nhận xét: có sự khác biệt
đáng kể về tỷ lệ điều trị thành công của phác đồ đa
liều so với phác đồ đơn liều 92% và 88,1% (p< 0,05),
tuy nhiên tác dụng không mong muốn ít hơn đáng kể
đã được ghi nhận giữa phác đồ đơn liều so với phác
đồ đa liều 31% so với 41% (p < 0,05) [5] Qua phân
tích này, cũng phần nào lý giải tại sao phác đồ đơn
liều được sử dụng phổ biến hơn trên thế giới bởi các
ưu thế của nó: kỹ thuật đơn giản (không cần phối
hợp thuốc khác), số lần phải theo dõi, xét nghiệm ít
hơn, chi phí điều trị thấp hơn, thuận lợi hơn cho cả
thầy thuốc và người bệnh
KẾT LUẬN
1.Tỷ lệ thành công của 2 phác đồ
- Tỷ lệ thành công 2 phác đồ đơn liều là 86%,
trong đó
1 liều: 75,7%; 2 liều: 20,3%; 3 liều: 2,7%; 4
liều:1,3%
- Tỷ lệ thành công của các phác đồ đa liều là
90,3% trong đó:
1 liều: 33,3%; 2 liều: 33,3%; 3 liều: 26,8%; 4 liều:
6,4%
Tỷ lệ thành công của 2 phác đồ không có sự khác
biệt (p >0,05)
2 Tỷ lệ thành công theo nồng độ β hCG ban
đầu
- Nồng độ β hCG ban đầu < 1.000 mUI/ml
Phác đồ đơn liều: 91,5%, Phác đồ đa liều: 95,7%
nhưng p >0,05
- Nồng độ β hCG ban đầu 1.000 – < 3.000 mUI/ml
Phác đồ đơn liều: 89,3%, Phác đồ đa liều: 79,2 %,
p > 0,05
- Nồng độ β hCG ban đầu 3.000 mUI/ml – 5.000 mUI/ml
Phác đồ đơn liều: 54,5%, Phác đồ đa liều: 93,3 %
p > 0,05
Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào nồng đồ β hCG ban đầu: càng thấp tỷ lệ thành công càng cao Với nồng đồ β hCG ban đầu từ 3.000 mUI/ml – 5.000 mUI/ml, tỷ lệ thành công của phác đồ đa liều
(93,3 %) cao hơn đơn liều (54,5%) rất nhiều, và có ý
nghĩa thóng kê p < 0,05
3 Thời gian mất khối chửa trên siêu âm: nhanh
nhất là 14 ngày lâu nhất là 72 ngày Thời gian trung bình của phác đồ đơn liều là 36,3 ± 7,7 của phác đồ đơn liều là 33,5 ± 8,5 nhưng sự khác biệt giữa 2 phác
đồ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
4 Tác dụng không mong muốn: thường nhẹ
bệnh nhân chịu đựng được và tự hết sau khi dừng thuốc vài ngày
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MTX trong điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y
cung chưa vỡ bằng MTX tại khoa Phụ Sản – bệnh viện Bạch Mai Tạp chí Y học thực hành (722), số 6/2010, tr.49-51
chửa ngoài tử cung với MTX, một nghiên cứu thử nghiệm không so sánh tại bệnh viện Hùng Vương Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Phụ sản Hùng Vương,
Tp Hồ Chí Minh, tr.60 – 65
tại Bệnh viện phụ sản trung ương 3/2005 – 7/2006 Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, trường ĐHY Hà Nội
(2003) The management of ectopic pregnancy : a meta-analysis comparing single dose anhd multidose regime’s Obst and Gynecol, 2003, 101, pp 778-84
apperance of tubal pregnancy in patienst treated with methotraxate Hum.Reprod.17 (10), pp 2585-7
Comparison of single and multidose of methotraxate in medical treat of ectopic pregnancy Par J Med Sci, July- September, 24 (4), pp 586-9
Management of separation pain after single dose methotraxate therapy for ectopic pregnancy Obst and Gynecol Vol 93, No.4, April pp 590-93
Comparision of single and multidose of methotraxate in medical treatment of ectopic pregnancy Amer J of Obst and Gynecol Vol 192, April pp 1844-8
of un-ruptured ectopic pregnancy: A report of 100 cases,
Obstet Gynecol, Vol 168, pp 1759- 1765
Trang 8Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 1
