18 THAI NGHÉN có NGUY cơ CAO

- Nguyên nhân tử vong chu sinh chính: DTBS phối hợp với ngôi mông, RBN, TSG-SG, thai đôi, viêm cầu thận- bể thận, RTĐ, đa ối… 1.3- Chẩn đoán và xử trí thai nghén có nguy cơ cao dựa t

THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO

TS Nguyễn việt Hùng

1- Đại cương

1.1-Định nghĩa

-Thai nghén mà người mẹ, thai nhi và trẻ

sơ sinh đang hoặc sẽ lâm vào tình trạng nguy kịch ngày một tăng lên

1.2- Tỉ lệ

-Khó xác định chính xác, ước ít nhất

khoảng 20% thai nghén.

- Nguyên nhân gây tử vong mẹ chính: chảy

máu, nhiễm khuẩn, tiền sản giật- sản giật.

- Nguyên nhân tử vong chu sinh chính:

DTBS phối hợp với ngôi mông, RBN,

TSG-SG, thai đôi, viêm cầu thận- bể thận, RTĐ,

đa ối…

1.3- Chẩn đoán và xử trí thai nghén có nguy

cơ cao dựa trên:

-Hỏi tiền sử cặn kẽ để phát hiện các yếu tố nguy cơ đặc biệt.

- Khám thai phụ để xác định hoặc loại trừ

các yếu tố nguy cơ

- Xét nghiệm sàng lọc và xét nghiệm

chuyên khoa sâu đối với thai phụ để

xác định các yếu tố nguy cơ.

- Theo dõi và đánh giá tình trạng thai nhi trong suốt quá trình thai nghén.

- Phải đánh giá tác động của chuyển dạ

đối với thai nhi để phát hiện suy thai.

- Lựa chọn phương pháp đẻ an toàn nhất

cho cả mẹ và con.

- Khám sơ sinh cẩn thận ngay sau đẻ để phát hiện sớm các bất thường.

lệ bệnh tật cao.

+Mẹ≥ 35t: dị tật NST, tử vong chu sinh cao +Mẹ 16-19t, 30-34t: có ít nguy cơ

- Tiền sử sản khoa:

+ Sẩy thai ≥2 lần

+ Thai chết lưu, chết sơ sinh

+ Bất thường đường sinh dục( đẻ non) + Đẻ non, sơ sinh nhẹ cân(< 2500g)

+ Đẻ con to( > 4000g, tiểu đường)

- Bệnh lý thai sản

+ Tăng HA mãn tính, TSG-SG( tử vong chu sinh

25%)

+ Bệnh thận, viêm cầu thận cấp, mãn tính, bệnh

thận bẩm sinh( thận đa nang)

+ Đái tháo đường các typ, đặc biệt là phụ thuộc

insulin

+ Bệnh tim

+ Phẫu thuật cắt tuyến nội tiết

+ Mẹ bị bệnh ác tính bao gồm cả Leukemia và bệnh Hodgkin

+ Bệnh máu

+ Nghiện ma túy, rượu, nghiện thuốc lá nặng

+ Bệnh phổi, đặc biệt là lao phổi

+ Bệnh tuyến giáp trạng( cường và thiểu

năng tuyến)

+ Bệnh tiêu hóa, gan mật

+ Động kinh( có hoặc không điều trị)

+ Thiếu máu( hematocrit< 32%, Hgb < 100g/l) + Các bất thường khác( xương, khớp, bệnh

tổ chức liên kết, suy dinh dưỡng nặng,

thừa cân, chậm phát triển trí tuệ, rối loạn cảm xúc…)

- Phơi nhiễm với các yếu tố gây DTBS

thai

+ Các yếu tố hóa học( hóa chất, thuốc BVTV, kim loại nặng, thuốc y tế…)

Bảng trọng lượng cơ thể so với chiều cao

- Đo HA( bt, tăng HA)

2.1.2.2- Khám tiểu khung: các yếu tố

nguy cơ

Sa sinh dục

+ Bất thường của âm đạo, âm hộ

+ Khối u CTC, giãn rộng, rách CTC sâu cũ

+ Khối u tử cung, bất thường tử cung

cung to hơn hoặc nhỏ hơn so với tuổi

thai,ngôi thai bất thường, thai quá ngày sinh, các phẫu thuật cấp trong khi có thai

- Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm chẩn

đoán di truyền trước sinh, thiếu máu,

nghi ngờ thai ngoài tử cung, nhiễm lậu, RTĐ, RBN, đa ối , thiểu ối, bệnh đông

máu…

2.1.2.4- Thai già tháng

- Tỉ lệ 10-12%

- Tử vong gấp 3 lần ở thai 43 tuần, 5 lần

ở thai 44 tuần so với thai đủ tháng.

- Con so nguy cơ cao hơn con rạ

- Xác định: KCC, SÂ, XN, XQ…

- Xử trí: gây chuyển dạ, mổ lấy thai

2.2- Các xét nghiệm đánh giá

2.2.1- Các xét nghiệm thường quy

yếu tố nguy cơ

tổng phân tích nước tiểu, giang

mai,rubella, Rh, nhóm máu, Pap smear CTC và ÂĐ, toxoplasmosis, lậu cầu…

- SÂ, hPL, cử động thai…

2.2.2- Các thăm dò đối với các bệnh nhân

có nguy cơ

2.2.2.1- SÂ

- SÂ 2D,3D hoặc 4D, có hoặc không có

Doppler

- SÂ hình thái thai nhi, cử động thai, vị trí

bánh rau,độ trưởng thành của rau thai,

chửa trứng, chửa ngoài tử cung, đa thai, thai bất thường, thai chết, đa ối , thiểu ối, khối u tử cung, buồng trứng…

2.2.2.2- Chẩn đoán di truyền trước sinh

- Sàng lọc trước sinh

- Di truyền tế bào

- Di truyền phân tử

2.2.2.3- Định lượng Estriol

- 90% estriol có nguồn gốc từ thai

5-2.2.2.4- hPL( human placental lactogen)

đo nồng độ estriol tự do và test

oxytocin

2.2.2.5- Theo dõi tim thai

sản khoa)

- Test không đả kích

Test núm vú Test oxytocin

2.2.2.6- Xét nghiệm pH máu thai nhi trong chuyển dạ

2.2.2.7- Theo dõi cử động của thai nhi

- Trương lực cơ

+ Bình thường: chi gấp, thân cong, đầu sát

ngực Ít nhất có 1 lần chi duỗi rồi co lại hoặc cột sống uỡn rồi gấp lại

+ Bất thường: chi duỗi hoặc gấp 1 phần, cột

sống ưỡn, vận động xong thai không gấp lại chi hoặc cột sống, bàn tay mở

+ Bình thường: khoang ối lớn nhất > 1cm

+ Bất thường: không có nước ối, khoang ối lớn nhất < 1cm

- Test không đả kích

+ Bình thường:≥2 lần tim thai tăng 15

nhịp/phút, kéo dài 30s kết hợp với cử động thai trong 20 phut theo dõi

+ Bất thường: ≤1 lần tim thai tăng 15

nhịp/phút, kéo dài 30s, kết hợp với cử

động thai trong 40 phút theo dõi.

4 yếu tố trên theo dõi bằng siêu âm 2D,

yếu tố thứ 5 theo dõi bằng monitoring sản khoa

- Cách tính điểm và đánh giá

+ Mỗi yếu tố bình thường: 2 điểm

+ Mỗi yếu tố bất thường: 0 điểm

+ Tính điểm trên tổng số các yếu tố

8-10đ: test nhắc lại sau 1 tuần trừ tiểu

đường, thai già tháng( 2lần/ tuần)

4-6đ: nếu phổi trưởng thành, CTC thuận lợi thì gây chuyển dạ Nếu phổi chưa

trưởng thành, test lại sau 24h,nếu vẫn chỉ đạt 4-6đ cho glucocorticoid và cho

đẻ sau 48h.

2-4đ: cho đẻ ngay Nếu phổi chưa trưởng thành cho glucocorticoid và đẻ trong

+ Tỉ lệ 1,0- 1,49: nguy cơ ngạt vừa đến ngạt nặng

+ Tỉ lệ < 1,0: ngạt rất nặng, tử vong

- Test đánh giá sức căng bề mặt phế nang

- Loại bỏ thai không mong muốn: giáo

dục giới tính, KHHGĐ, các biện pháp

tránh thai

thai có nguy cơ cao

nghén có nguy cơ cao

nghén có tính thực tiễn

3.1.2- Các biện pháp đặc biệt

- Điều trị sớm các bệnh mắc phải trong thai

kỳ: nhiễm trùng tiết niệu, thiếu máu, cường giáp trạng, thiểu năng tuyến giáp trạng, dinh dưỡng và vitamin đủ…

- Điều trị phẫu thuật các dị dạng: chụp TC-VT,

chẩn đoán hở eo TC, XN di truyền, phẫu

thuật, khâu vòng CTC…

- Bỏ hút thuốc lá

- Nghỉ ngơi tại giường

- Thuốc cắt cơn co tử cung

- Sử dụng glucocorticoid: betamethason 12mg tiêm bắp thịt 2 lần cách nhau 24h

3.2- Cho đẻ sớm để cứu thai nhi

cắt TSM, forceps…

3.3- Điều trị suy thai trong chuyển dạ đẻ

nằm ngửa

- Giảm hoạt độ của tử cung: thuốc giảm

co bóp tử cung

- Thở oxy

- Lấy thai ra khỏi buồng tử cung sớm