16 suy tim thầy phong

Định nghĩaSuy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung l ợng tim không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân... - Suy tim là hậu quả của t

ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu

trÞ suy tim

BỘ MÔN TIM MẠCH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN ĐÌNH PHONG

phong.vtm@gmail.com

Môc tiªu häc tËp

1 ChÈn ®o¸n suy tim tr¸i

2 ChÈn ®o¸n suy tim ph¶i

3 C¸c nhãm thuèc chÝnh ®iÒu trÞ suy

tim

Định nghĩa

Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung l ợng tim không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân

Suy tim sẽ làm “mất” dần các hoạt động

thể lực hàng ngày của bệnh nhân

Cuèi cïng, bÖnh nh©n sÏ bÞ khã thë kÓ c¶ khi nghØ ng¬i (suy tim giai ®o¹n cuèi)

§Þnh nghÜa

- Suy tim là một hội chứng lâm sàng, là

hậu quả của sự rối loạn chức năng đổ

đầy và tống máu của tâm thất.

- Suy tim là hậu quả của tất cả các bệnh

lý thực tổn và chức năng ảnh hưởng đến hoạt động của tim.

- Chẩn đoán suy tim chủ yếu dựa vào

khai thác tiền sử bệnh và khám lâm

sàng

ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013

DÞch tÔ häc suy tim

(tû lÖ m¾c % qua 34 n¨m theo dâi ë nghiªn

cøu framingham - usa)

Tỉ lệ mắc suy tim theo tuổi

vµ giới (Hoa Kỳ: 1988-94)

Sources: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association

- 5,1 triệu người đang bị suy tim (330 triệu dân).

- Mỗi năm có thêm 650.000 ca

mới mắc suy tim.

- Đối với một người Mỹ trên 40

tuổi, nguy cơ mắc suy tim trong thời gian còn lại của cuộc đời là 20%.

ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013

DÞch tÔ häc suy tim

(tẠI HOA KỲ hiÖn nay)

Sinh lý bÖnh

ThÓ tÝch nh¸t bãp

Các cơ chế bù trừ trong

suy tim

• Tại tim

– Giãn tâm thất ( co che thich ung dau tien):

thích ứng với  áp lực cuối TTr của thất -> kéo dài các sợi cơ tim ->  sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn (Starling)

– Phì đại tâm thất:  hậu gánh ->  V tống

máu ->  bề dày thành tim (Laplace)

• Ngoµi tim

– HÖ TK giao c¶m :  Catecholamin -> co bãp c¬ tim vµ 

TS tim; co m¹ch.

– HÖ Renin-Angiotensin-Aldosterone : Do c êng giao c¶m

vµ gi¶m t íi m¸u thËn (do co m¹ch)   Renin 

Hậu quả của suy tim

• Giảm cung l ợng tim

– Giảm vận chuyển oxy trong máu, giảm cung cấp oxy cho tổ chức – L u l ợng máu giảm ở da, cơ, thận và ở 1 số tạng khác để u tiên máu cho não và động mạch vành.

– Cung l ợng tim thấp  l u l ợng lọc của thận thấp

TriÖu chøng suy tim

TriÖu chøng suy tim tr¸i

PHỔI

ĐỘNG MẠCH

Triệu chứng suy tim trái

Triệu chứng cơ năng

• Khó thở: khó thở khi gắng sức  khó

thở th ờng xuyên, phải ngồi để thở,

có cơn hen tim hay phù phổi cấp

• Ho khan/ có đờm lẫn ít máu, ho về

đêm hoặc khi BN gắng sức

Triệu chứng suy tim trái

Triệu chứng thực thể ngoại biên

• Ran ẩm rải rác hai đáy phổi

– Hen tim: ran rít, ran ngáy

– Phù phổi: ran ẩm to và nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy

phổi lên khắp 2 phế tr ờng “nh n ớc thuỷ triều dâng”

• HA tối đa , HA tối thiểu  nên HA chênh.

• Mạch nhanh nhỏ, ngoại tâm thu nhịp đôi

• Tràn dịch màng phổi

TriÖu chøng suy tim tr¸i

TriÖu chøng thùc thÓ t¹i tim

• Mám tim lÖch sang tr¸i

• Tim nhanh, ngùa phi tr¸i.

TriÖu chøng suy tim tr¸i

• Xquang: tim to, cung d íi tr¸i phång to vµ kÐo dµi do thÊt tr¸i gi·n Hai phæi mê nhÊt lµ vïng rèn phæi, ® êng Kerley do phï c¸c kho¶ng kÏ cña hÖ thèng b¹ch huyÕt ë phæi, h×nh ¶nh

“c¸nh b ím” ë 2 rèn phæi khi cã phï phæi.

• §T§: Trôc tr¸i, dµy nhÜ tr¸i, dµy thÊt tr¸i.

• Siªu ©m tim: NhÜ tr¸i vµ thÊt tr¸i gi·n, co

bãp cña c¸c thµnh tim , chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i  Siªu ©m tim cho biÕt nguyªn

nh©n stim tr¸i.

TriÖu chøng suy tim tr¸i

X quang: cung d íi tr¸i gi·n

TriÖu chøng suy tim tr¸i

Phï phæi cÊp

Triệu chứng suy tim trái

ĐTĐ: phì đại thất trái

TriÖu chøng suy tim tr¸i

Siªu ©m tim: thÊt tr¸i gi·n, EF gi¶m

TriÖu chøng suy tim ph¶i

PHỔI

TĨNH MẠCH,

GAN

TriÖu chøng suy tim ph¶i

TriÖu chøng c¬ n¨ng

– Khã thë: ngµy mét  dÇn kh«ng cã

c¬n kÞch ph¸t nh suy tim tr¸i.

– §au tøc h¹ s ên ph¶i do gan to vµ

®au.

Triệu chứng suy tim phải

• Triệu chứng thực thể: Các dấu hiệu ngoại biên

– Gan to, “đàn xếp”.

– TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+).

– áp lực TM trung tâm và ngoại biên tăng.

TriÖu chøng suy tim ph¶i

• TriÖu chøng thùc thÓ: C¸c dÊu hiÖu t¹i tim

– DÊu hiÖu Hartzer: thÊt ph¶i to, ®Ëp ë

vïng mòi øc.

– Tim nhanh, ngùa phi ph¶i.

– T2 m¹nh, thæi t©m tr ¬ng do gi·n van

TriÖu chøng suy tim ph¶i

gi·n Mám tim n©ng cao do thÊt ph¶i gi·n Cung §MP gi·n ThÊt ph¶i to lµm hÑp kho¶ng s¸ng sau x ¬ng øc

thÊt ph¶i.

hiÖu t¨ng ¸p §MP, hë van ba l¸.

TriÖu chøng suy tim ph¶i

X quang: mám tim chÕch lªn

TriÖu chøng suy tim ph¶i

§T§: t¨ng g¸nh thÊt ph¶i

TriÖu chøng suy tim ph¶i

Siªu ©m tim: thÊt ph¶i gi·n

TriÖu chøng suy tim toµn bé

• Khã thë th êng xuyªn, ngåi còng khã thë

• TM cæ næi to ¸p lùc TM t¨ng rÊt cao

• M¹ch nhanh yÕu

• Phï toµn th©n vµ néi t¹ng

• Gan to nhiÒu

• Trµn dÞch mµng tim, mµng phæi, cæ ch íng

• Ha tèi ®a h¹, HA tèi thiÓu t¨ng HA kÑt

• Xquang: tim to toµn bé

• §T§: dµy hai thÊt

Đánh giá mức độ suy tim

(theo NYHA)

triệu chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt động thể lực gần nh bình th ờng

khi gắng sức nhiều, giảm nhẹ các hoạt động thể lực.

khi gắng sức rất ít làm hạn chế nhiều các hoạt

động thể lực.

xuyên kể cả khi nghỉ.

NYHA ĐỘ I

NYHA ĐỘ II

NYHA ĐỘ III

NYHA ĐỘ IV

 Giai đoạn A: Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim trong thời gian tới, nhưng chưa có rối loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim.

hiện cơ năng của suy tim.

hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim,

và điều trị nội khoa có kết quả tốt.

phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội khoa tích cực hoặc thay tim.

Theo ACC/AHA 2001:

4 giai đoạn suy tim:

Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA NYHA

A Bệnh nhõn cú nguy cơ cao bị suy tim

trong thời gian tới, nhưng chưa cú rối

loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim

0  

B Cú bệnh thực tổn ở tim, nhưng chưa

cú biểu hiện cơ năng của suy tim I Bệnh nhân có bệnh tim nh ng

không có triệu chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt động thể lực gần nh bình th ờng

C Cú thực tổn ở tim, và trong tiền sử

hoặc hiện tại cú triệu chứng cơ năng

của suy tim, và điều trị nội khoa cú kết

D Bệnh tim tiến triển đó nặng, đũi hỏi

phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội

khoa tớch cực hoặc thay tim

IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại th

ờng xuyên kể cả khi nghỉ

Phân độ suy tim

§iÒu trÞ suy tim

 Thay đổi lối sống.

 Điều trị nội khoa.

 Máy tạo nhịp tái đồng bộ tim CRT.

 Thiết bị hỗ trợ chức năng tim: bóng đối xung động mạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trái…

 Ghép tim

Thay đổi lối sống

nếu thừa cõn.

§iÒu trÞ néi khoa

tháo đường, các rối loạn nhịp tim (rung nhĩ…), bệnh động mạch vành…

tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta giao cảm, nitrates, digoxin…

digoxin:

– Giúp giảm triệu chứng suy tim

– Cải thiện khả năng gắng sức

– Cải thiện huyết động (đặc biệt trong suy tim kèm rung nhĩ

– Giảm nhập viện do suy tim mất bù

– Nhưng không cải thiện sống còn

liều: 0,125-0,375 mg/ngày.

Suy tim

Giống củ cà rốt trước mũi con lừa

Digoxin

 Tăng thải, giảm ứ trệ muối nước.

thiện khả năng gắng sức.

(Furosemide), lợi tiểu thiazid (hypothiazid),

lợi tiểu kháng aldosterone (Spironolactone).

(lợi tiểu quai, thiazide) hoặc phối hợp lợi tiểu thải Kali với lợi tiểu giữ Kali (VD: Spiromide).

Thuốc lợi tiểu

 Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin I

thành angiotensin II, hạn chế tác dụng bất lợi lên tim mạch của angiotensin II.

 Là một trong những thuốc quan trọng nhất trong điều trị dài hạn suy tim.

 Cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức.

 Làm chậm tiến triển suy tim và giảm tử vong.

 Các thuốc: enalapril (Renitec), perindopril

(Coversyl), lisinopril (Zestril)

Thuốc ức chế men chuyển

 Có thể chỉ định thay thế trong trường hợp không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển (ho khan nhiều )

 Các thuốc: telmisartan (Micardis), losartan

(Cozaar), irbesartan (Diovan), valsartan (Approvel)

Thuốc ức chế thụ thể

Angiotensin II

Lợi tiểu và ức chế men chuyển

Giảm gánh nặng trên lưng con lừa

 Chống lại sự hoạt hóa quá mức của hệ TK giao cảm.

 Về cơ chế dược lý: thuốc có thể làm giảm sức co bóp

cơ tim.

 Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy: thuốc chẹn beta giao cảm giúp cải thiện triệu chứng, cải thiện sống

còn trong suy tim, được xem là điều trị nền tảng.

 Các thuốc chẹn beta giao cảm có thể dùng trong điều trị suy tim: Carvedilol (Dilatrend), metoprolol

(Betaloc), bisoprolol (Concor), nevibolol (Nebilet)

 Lưu ý: suy tim phải “khô”, khởi đầu liều rất thấp

Thuốc chẹn beta giao cảm

Hạn chế tốc độ con lừa, tiết kiệm năng lượng

Thuốc chẹn beta giao cảm

Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2008, 7th ed p.179

Phác đồ điều trị nội khoa

Máy tạo nhịp tái đồng bộ tim

(CRT)

ThiÕt bÞ hç trî thÊt tr¸i

(LVAD)

Bóng đối xung đông mạch chủ

(IABP)

GhÐp tim

GhÐp tim

(Cardiac transplant)

Xin c¶m ¬n sù chó ý!