16 dr phong suy tim

Suy tim s làm “mất” dần các hoạt động th lực Suy tim s làm “mất” dần các hoạt động th lực ẽ làm “mất” dần các hoạt động thể lực ẽ làm “mất” dần các hoạt động thể lực ể lực ể lực hàng ngà

ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ

suy tim

BỘ MÔN TIM MẠCH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN ĐÌNH PHONG

phong.vtm@gmail.com

Môc tiªu häc tËp

1 ChÈn ®o¸n suy tim tr¸i

2 ChÈn ®o¸n suy tim ph¶i

3 C¸c nhãm thuèc chÝnh ®iÒu trÞ suy tim

Định nghĩa

Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó

cung l ợng tim không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình

huống sinh hoạt của bệnh nhân

Suy tim s làm “mất” dần các hoạt động th lực Suy tim s làm “mất” dần các hoạt động th lực ẽ làm “mất” dần các hoạt động thể lực ẽ làm “mất” dần các hoạt động thể lực ể lực ể lực

hàng ngày của bệnh nhân

Cuèi cïng, bÖnh nh©n sÏ bÞ khã thë kÓ c¶ khi

nghØ ng¬i (suy tim giai ®o¹n cuèi)

§Þnh nghÜa

- Suy tim là một hội chứng lâm sàng, là hậu quả của sự rối loạn chức năng đổ đầy và tống máu của tâm thất.

- Suy tim là hậu quả của tất cả các bệnh lý

thực tổn và chức năng ảnh hưởng đến hoạt

DÞch tÔ häc suy tim

(tû lÖ m¾c % qua 34 n¨m theo dâi ë

nghiªn cøu framingham - usa)

T l m c suy tim theo tu i vµ gi i ỉ lệ mắc suy tim theo tuổi vµ giới ệ mắc suy tim theo tuổi vµ giới ắc suy tim theo tuổi vµ giới ổi vµ giới ới

T l m c suy tim theo tu i vµ gi i ỉ lệ mắc suy tim theo tuổi vµ giới ệ mắc suy tim theo tuổi vµ giới ắc suy tim theo tuổi vµ giới ổi vµ giới ới

(Hoa K : 1988-94) ỳ: 1988-94)

Sources: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association

- 5,1 triệ mắc suy tim theo tuổi vµ giớiu người đang bị suy tim (330 triệ mắc suy tim theo tuổi vµ giớiu dân).

- Mỗi năm có thêm 650.000 ca

mớii mắc suy tim theo tuổi vµ giớic suy tim.

- Đối vớii một người Mỹ trên 40

tuổi vµ giớii, nguy cơ mắc suy tim theo tuổi vµ giớic suy tim trong thời gian còn lại của cuộc đời là 20%.

ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013

DÞch tÔ häc suy tim

(t I HOA K hiÖn nay) ẠI HOA KỲ hiÖn nay) Ỳ hiÖn nay)

Sinh lý bÖnh

ThÓ tÝch nh¸t bãp

Các cơ chế bù trừ trong

suy tim

• Tại tim

– Giãn tâm thất: thích ứng với  áp lực cuối TTr của

thất -> kéo dài các sợi cơ tim ->  sức co bóp của

các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn (Starling)

– Phì đại tâm thất:  hậu gánh ->  V tống máu ->  bề

dày thành tim (Laplace)

• Ngoµi tim

– HÖ TK giao c¶m:  Catecholamin -> co bãp c¬ tim vµ 

TS tim; co m¹ch.

– HÖ Renin-Angiotensin-Aldosterone: Do c êng giao c¶m

vµ gi¶m t íi m¸u thËn (do co m¹ch)   Renin 

Angiotensin II

– HÖ Arginin-Vasopressin: ë giai ®o¹n suy tim muén h¬n – Bradikinin, Prostaglandin (PGI2, PGE2) vµ yÕu tè t¨ng th¶i natri ngu n g c t©m nhÜ (ANP) ồn gốc t©m nhÜ (ANP) ốc t©m nhÜ (ANP).

C¸c c¬ chÕ bï trõ trong

suy tim

Hậu quả của suy tim

• Giảm cung l ợng tim

– Giảm vận chuyển oxy trong máu, giảm cung cấp oxy cho tổ chức.

– L u l ợng máu giảm ở da, cơ, thận và ở 1 số tạng khác để u tiên máu cho

não và động mạch vành.

– Cung l ợng tim thấp  l u l ợng lọc của thận thấp

• Tăng áp lực tĩnh mạch về tim

– Suy tim phải: Tăng P cuối TTr thất phải nhĩ phải P ở các TM ngoại

viTM cổ nổi, gan to, phù, tím tái

– Suy tim trái: Tăng P cuối TTr thất trái nhĩ tráiP TM phổi và mao

mạch phổi Máu ứ ở phổi  thể tích khí ở các phế nang,  trao đổi oxy ở phổi  khó thở, phù phổi.

Phân loại

• Theo định khu: ST phải, ST trái, ST toàn bộ

• Tình trạng tiến triển: ST cấp, ST mạn

• L u l ợng tim: ST giảm l u l ợng, ST tăng l u l

ợng

• Suy tim tâm thu và suy tim tâm tr ơng

TriÖu chøng suy tim

TriÖu chøng suy tim tr¸i

PHỔI

ĐỘNG MẠCH

TriÖu chøng suy tim tr¸i

Triệu chứng suy tim trái

Triệu chứng thực thể ngoại biên

• Ran ẩm rải rác hai đáy phổi

– Hen tim: ran rít, ran ngáy

– Phù phổi: ran ẩm to và nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi

lên khắp 2 phế tr ờng “nh n ớc thuỷ triều dâng”

• HA tối đa , HA tối thiểu  nên HA chênh.

• Mạch nhanh nhỏ, ngoại tâm thu nhịp đôi

• Tràn dịch màng phổi

TriÖu chøng suy tim tr¸i

TriÖu chøng thùc thÓ t¹i tim

• Mám tim lÖch sang tr¸i

• Tim nhanh, ngùa phi tr¸i.

• Thæi t©m thu nhÑ ë mám do HoHL

c¬ n¨ng (gi n thÊt tr¸i). ·

• BÖnh tim g©y ST tr¸i.

TriÖu chøng suy tim tr¸i

• Xquang: tim to, cung d íi tr¸i phång to vµ kÐo dµi

do thÊt tr¸i gi n Hai phæi mê nhÊt lµ vïng rèn phæi, ·

® êng Kerley do phï c¸c kho¶ng kÏ cña hÖ thèng

b¹ch huyÕt ë phæi, h×nh ¶nh “c¸nh b ím” ë 2 rèn

phæi khi cã phï phæi.

• §T§: Trôc tr¸i, dµy nhÜ tr¸i, dµy thÊt tr¸i.

• Siªu ©m tim: NhÜ tr¸i vµ thÊt tr¸i gi n, co bãp cña ·

c¸c thµnh tim , chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i  Siªu

©m tim cho biÕt nguyªn nh©n stim tr¸i.

TriÖu chøng suy tim tr¸i

X quang: cung d íi tr¸i gi·n

TriÖu chøng suy tim tr¸i

Phï phæi cÊp

Triệu chứng suy tim trái

ĐTĐ: phì đại thất trái

TriÖu chøng suy tim tr¸i

Siªu ©m tim: thÊt tr¸i gi·n, EF gi¶m

TriÖu chøng suy tim ph¶i

PHỔI

TĨNH MẠCH,

GAN

TriÖu chøng suy tim ph¶i

TriÖu chøng c¬ n¨ng

– Khã thë: ngµy mét  dÇn kh«ng cã c¬n

kÞch ph¸t nh suy tim tr¸i.

– §au tøc h¹ s ên ph¶i do gan to vµ ®au.

Triệu chứng suy tim phải

• Triệu chứng thực thể: Các dấu hiệu ngoại biên

– Gan to, “đàn xếp”.

– TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+).

– áp lực TM trung tâm và ngoại biên tăng.

TriÖu chøng suy tim ph¶i

• TriÖu chøng thùc thÓ: C¸c dÊu hiÖu t¹i tim

– DÊu hiÖu Hartzer: thÊt ph¶i to, ®Ëp ë vïng

TriÖu chøng suy tim ph¶i

• Xquang: Cung d íi ph¶i (nhÜ ph¶i) gi n Mám ·

tim n©ng cao do thÊt ph¶i gi n Cung §MP ·

gi n ThÊt ph¶i to lµm hÑp kho¶ng s¸ng sau ·

x ¬ng øc

• §T§: trôc ph¶i, dÇy nhÜ ph¶i, dÇy thÊt ph¶i.

• Siªu ©m tim: ThÊt ph¶i to, c¸c dÊu hiÖu t¨ng

¸p §MP, hë van ba l¸.

TriÖu chøng suy tim ph¶i

X quang: mám tim chÕch lªn

TriÖu chøng suy tim ph¶i

§T§: t¨ng g¸nh thÊt ph¶i

TriÖu chøng suy tim ph¶i

Siªu ©m tim: thÊt ph¶i gi·n

TriÖu chøng suy tim toµn bé

• Khã thë th êng xuyªn, ngåi còng khã thë

• TM cæ næi to ¸p lùc TM t¨ng rÊt cao

• M¹ch nhanh yÕu

• Phï toµn th©n vµ néi t¹ng

• Gan to nhiÒu

• Trµn dÞch mµng tim, mµng phæi, cæ ch íng

• Ha tèi ®a h¹, HA tèi thiÓu t¨ng HA kÑt

• Xquang: tim to toµn bé

• §T§: dµy hai thÊt

Đánh giá mức độ suy tim (theo

NYHA)

chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt động thể lực gần nh bình th ờng

gắng sức nhiều, giảm nhẹ các hoạt động thể lực.

gắng sức rất ít làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.

kể cả khi nghỉ.

NYHA ĐỘ I

NYHA ĐỘ II

NYHA ĐỘ III

NYHA ĐỘ IV

 Giai đoạn A: Bệ mắc suy tim theo tuổi vµ giớinh nhân có nguy cơ cao bị suy tim trong thời gian tớii, nhưng chưa có rối loạn cơ năng hoặc thực tổi vµ giớin của tim.

hiệ mắc suy tim theo tuổi vµ giớin cơ năng của suy tim.

hoặc hiệ mắc suy tim theo tuổi vµ giớin tại có triệ mắc suy tim theo tuổi vµ giớiu chứng cơ năng của suy tim,

và điều trị nội khoa có kết quả tốt.

phải điều trị tại bệ mắc suy tim theo tuổi vµ giớinh việ mắc suy tim theo tuổi vµ giớin, hoặc nội khoa tích cực hoặc thay tim.

Theo ACC/AHA 2001:

4 giai o n suy tim: đ ạ

Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA NYHA

A Bệnh nhõn cú nguy cơ cao bị suy tim

trong thời gian tới, nhưng chưa cú rối

loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim

0

B Cú bệnh thực tổn ở tim, nhưng chưa

cú biểu hiện cơ năng của suy tim I Bệnh nhân có bệnh tim nh ng không có triệu chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt

động thể lực gần nh bình th ờng

C Cú thực tổn ở tim, và trong tiền sử

hoặc hiện tại cú triệu chứng cơ năng

của suy tim, và điều trị nội khoa cú kết

D Bệnh tim tiến triển đó nặng, đũi hỏi

phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội

khoa tớch cực hoặc thay tim

IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại th ờng xuyên kể cả khi nghỉ.

Phân độ suy tim

§iÒu trÞ suy tim

 Thay đổi lối sống.

 Điều trị nội khoa.

 Máy tạo nhịp tái đồng bộ tim CRT.

 Thiết bị hỗ trợ chức năng tim: bóng đối xung động mạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trái…

 Ghép tim

Thay đổi lối sống

nếu thừa cõn.

tim

§iÒu trÞ néi khoa

tháo đường, các rốc t©m nhÜ (ANP).i loạn nhịp tim (rung nhĩ…), bệnh động mạch vành…

tiểu, thuốc t©m nhÜ (ANP).c ức chế men chuyển, thuốc t©m nhÜ (ANP).c chẹn beta giao cảm, nitrates, digoxin…

digoxin:

– Giúp giảm triệu chứng suy tim

– Cải thiện khả năng gắng sức

– Cải thiện huyết động (đặc biệt trong suy tim kèm rung nhĩ

– Giảm nhập viện do suy tim mất hiÖn t bù

– Nhưng không cải thiện sốc t©m nhÜ (ANP).ng còn

liều: 0,125-0,375 mg/ngày.

Suy tim

Giống củ cà rốt trước mũi con lừa

Digoxin

 Tăng thải, giảm ứ trệ muốc t©m nhÜ (ANP).i nước.

thiện khả năng gắng sức.

(Furosemide), lợi tiểu thiazid (hypothiazid),

lợi tiểu kháng aldosterone (Spironolactone).

(lợi tiểu quai, thiazide) hoặc phốc t©m nhÜ (ANP).i hợp lợi tiểu thải Kali với lợi tiểu giữ Kali (VD: Spiromide).

Thuốc lợi tiểu

 Thuốc t©m nhÜ (ANP).c ức chế men chuyển dạng angiotensin I

thành angiotensin II, hạn chế tác dụng bất hiÖn t lợi lên tim mạch của angiotensin II.

điều trị dài hạn suy tim.

(Coversyl), lisinopril (Zestril)

Thuốc ức chế men chuyển

 Có thể chỉ định thay thế trong trường hợp không dung nạp được thuốc t©m nhÜ (ANP).c ức chế men chuyển (ho khan nhiều )

(Cozaar), irbesartan (Diovan), valsartan (Approvel)

Thuốc ức chế thụ thể

Angiotensin II

Lợi tiểu và ức chế men chuyển

Giảm gánh nặng trên lưng con lừa

 Chốc t©m nhÜ (ANP).ng lại sự hoạt hóa quá mức của hệ TK giao cảm.

cơ tim.

giao cảm giúp cải thiện triệu chứng, cải thiện sốc t©m nhÜ (ANP).ng còn trong suy tim, được xem là điều trị nền tảng.

điều trị suy tim: Carvedilol (Dilatrend), metoprolol (Betaloc), bisoprolol (Concor), nevibolol (Nebilet)

Thuốc chẹn beta giao cảm

Hạn chế tốc độ con lừa, tiết kiệm năng lượng

Thuốc chẹn beta giao cảm

Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2008, 7th ed p.179

Phác đồ điều trị nội khoa

Máy tạo nhịp tái đồng bộ tim

(CRT)

ThiÕt bÞ hç trî thÊt tr¸i (LVAD)

Bóng đối xung đông mạch chủ

(IABP)

GhÐp tim (Cardiac transplant)

Xin c¶m ¬n sù chó ý!