phân tích thực trạng thanh toán bảo hiểm y tế tại trung tâm ý tế huyện phú giáo tỉnh bình dương năm 2017

Theo đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết: 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng bị từ chối do sai thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THANH THÔNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ

GIÁO, TỈNH BÌNH DƯƠNG, NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THANH THÔNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ

GIÁO, TỈNH BÌNH DƯƠNG, NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược

MÃ SỐ: CK 60720412

Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Thị Lan Anh

Thời gian thực hiện: 02/07/2018 - 02/11/2018

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này trong quá trình nghiên cứu thực hiện tôi đã được sự ủng hộ giúp đỡ tận tình của thầy cô giáo, gia đình, bạn bè

và đồng nghiệp

Trước hết, với lòng kính trọng nhiệt thành, em xin bày tỏ sự biết ơn sâu

sắc đến: TS Trần Thị Lan Anh, đã nhiệt tình truyền đạt kiến thức cho em

trong thời gian học tập Người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội và đặc biệt là các thầy cô bộ môn Quản Lý và Kinh tế Dược đã truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong thời gian học tập tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám Đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi nghiên cứu thực hiện đề tài tại Trung Tâm

Cuối cùng tôi xin gửi lời mời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè những người đã luôn bên tôi động viên khuyến khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành cuốn luận văn này

Hà Nội, ngày 24 tháng 03 năm 2019

Học viên

Ngô Thanh Thông

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN 3

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 3

1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân 3

1.1.3 Khái niệm Qũy Bảo hiểm y tế 5

1.1.4 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 5

1.2 CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ 5

1.2.1 Khái niệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 5

1.2.2 Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm 6 1.3 QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 9

1.3.1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế 9

1.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ 9

1.4 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THANH TOÁN CHI PHÍ TIỀN THUỐC, VTYT BẢO HIỂM Y TẾ 13

1.4.1 Khái niệm từ chối thanh toán 13

1.4.2 Các lỗi dẫn đến thanh toán chi phí tiền thuốc, VTYT thường gặp 13

1.4.3 Thực trạng thanh toán BHYT 15

1.4.4 Các căn cứ để thanh toán chi phí thuốc, VTYT 16

1.5 GIỚI THIỆU VỀ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO, TỈNH BÌNH DƯƠNG 18

1.5.1 Sơ đồ tổ chức TTYT huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương 18

1.5.2 Công tác tổ chức bảo hiểm y tế tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1 Biến số nghiên cứu 21

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 24

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 24

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 PHÂN TÍCH THANH TOÁN TIỀN THUỐC DO BHYT CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ TRONG NĂM 2017 25

3.1.1 Thực trạng thanh toán chi phí thuốc do BHYT chi trả 25

d Cơ cấu thuốc bị từ chối thanh toán theo đối tượng tham gia BHYT 29

Bảng 3.9 Tỷ lệ chi phí thuốc từ chối thanh toán theo đối tượng tham gia BHYT 29

3.1.2 Phân tích các nguyên nhân sai sót trong thanh toán thuốc BHYT 31

3.1 PHÂN TÍCH THANH TOÁN CHI PHÍ VTYT DO BHYT CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ TRONG NĂM 2017 33

3.2.1 Thực trạng thanh toán chi phí VTYT, do BHYT chi trả 33

c Phân loại chi phí VTYT, bị từ chối thanh toán theo đối tượng tham gia BHYT 34

Bảng 3.16 Tỷ lệ chi phí VTYT bị từ chối thanh toán theo đối tượng tham gia BHYT 34

d Phân loại chi phí VTYT khoa điều trị 35

Chương 4 BÀN LUẬN 38

4.1 PHÂN TÍCH THANH TOÁN TIỀN THUỐC DO BẢO HIỂM CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM 38

4.2 PHÂN TÍCH THANH TOÁN TIỀN VTYT DO BẢO HIỂM CHI TRẢ TẠI TRUNG TÂM 41

4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 42

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 43

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Thành Thành chữ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2010 – 2017 [7] 4 Bảng 1.2 Cơ cấu nhân lực tại Trung tâm Y tế Phú giáo, Bình Dương 19 Bảng 2.3 Các biến số trong mô tả thực trạng từ chối thanh toán chi phí thuốc, VTYT do BHYT chi trả của Trung tâm Y tế 21 Bảng 2.4 Các biến số trong phân tích nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc, VTYT của Trung tâm Y tế 22 Bảng 3.5 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án về thuốc, VTYT bị từ chối thanh toán của trung tâm năm 2017 25 Bảng 3.6 Tỷ lệ chi phí thuốc, vật tư y tế bị từ chối thanh toán 25 Bảng 3.7 Tỷ lệ thuốc tân dược, thành phẩm Đông dược, vị thuốc Đông y 26

Bảng 3.8 Tỷ lệ từ chối thanh toán chi phí thuốc theo nhóm TDDL Error!

Bookmark not defined

Bảng 3.9 Tỷ lệ thuốc đơn thành phần, đa thành phần 30

Bảng 3.10 Tỷ lệ thuốc đường uống, dùng ngoài và dùng tiêm 31Error!

Bookmark not defined

Bảng 3.11 Tỷ lệ thuốc nội, thuốc ngoại 32Error! Bookmark not defined

Bảng 3.12 Tỷ lệ từ chối thanh toán chi phí VTYT theo đối tượng 33 Bảng 3.14 Tỷ lệ chi phí thuốc, VTYT từ chối thanh toán theo đối tượng tham

gia BHYT 33Error! Bookmark not defined

Bảng 3.15 Tỷ lệ từ chối thanh toán chi phí thuốc, VTYT theo khoa 30 Bảng 3.16 Tỷ trọng nhóm các nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí tiền thuốc, VTYT theo lĩnh vực quản lý 35 Bảng 3.17 Giá trị và tỷ lệ tiền thuốc, VTYT bị từ chối thanh toán theo các nguyên nhân 36 Bảng 3.18 Giá trị và tỷ lệ tiền thuốc, VTYT bị từ chối thanh toán theo nguyên nhân vượt tuyến 37 Bảng 3.19 Giá trị và tỷ lệ tiền thuốc, VTYT bị từ chối thanh toán theo nguyên nhân thuốc ngoài danh mục phê duyệt 38

Bảng 3.20 Tỷ lệ từ chối thanh toán chi phí VTYT 36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Biểu đồ biểu thị tỷ lệ người dân có BHYT qua các năm 5 Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức của Trung tâm Y tế Phú Giáo 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm đặc biệt, góp phần quan trọng

trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của con người Được xác định là một

trong những phương thức cơ bản, hữu hiệu nhằm thực hiện mục tiêu công bằng

và tiến bộ xã hội trong việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, phù hợp với xu thế

phát triển chung của thế giới và hiện nay ở Việt Nam

Trong những năm vừa qua nhờ đẩy mạnh mục tiêu “Bảo hiểm y tế toàn

dân” số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng

Số lượng bệnh nhân khám chữa bệnh có BHYT theo đó cũng tăng cao và

là đối tượng khám chữa bệnh chính hiện nay Tuy nhiên vấn đề thanh toán bảo hiểm giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh như vượt trần,

vượt quỹ cũng đang đặt ra thách thức lớn cho cơ quan quản lý

Theo đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết: 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng bị từ chối do sai thông tin về thẻ bảo hiểm y

tế, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế

và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung Trong đó, nhiều trường hợp cho thấy dấu hiệu trục lợi bảo hiểm như: ngày nằm viện kéo dài bất thường, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình, áp sai giá dịch vụ Một số sai phạm lên đến con số hàng

tỷ đồng và tình trạng này xảy ra ở nhiều tỉnh, thành Thậm chí, chỉ ở một bệnh viện, việc thanh toán thừa dịch vụ lên tới 1,19 tỷ đồng [12]

Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo là cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng với BHXH và là cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của lượng người tham gia bảo hiểm y tế tại huyện Năm 2017 Trung tâm có khoảng 5000 thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Trung tâm Trong thời gian qua số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh có bảo hiểm y tế tăng dần qua các năm

Tuy nhiên cùng với đó tình trạng vượt trần quỹ bảo hiểm y tế và tình trạng

từ chối thanh toán một phần chi phí thuốc, vật tư y tế do bảo hiểm y tế chi trả cũng là vấn đề đặt ra tương đối lớn đối với trung tâm Trong đó chi phí thuốc, VTYT chiếm tỷ trọng tương đối trong tổng chi phí thanh toán khám chữa bệnh BHYT Do đó, việc rà soát và hoàn thiện danh mục thuốc BHYT cho phù hợp với khả năng chi trả của Quỹ BHYT là hết sức quan trọng, cần phải tập trung triển khai và đưa vào thực hiện ngay trong thời gian tới

Để đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế nhằm đáp ứng hài lòng của người bệnh cũng như mang lại lợi ích cho cơ sở khám chữa bệnh cần phải có những nghiên cứu để đưa ra các chính sách hợp lý trong công tác điều trị chăm sóc nhân dân và hạn chế tình trạng từ chối thanh toán những chi phí điều trị trong đó có chi phí thuốc, VTYT gây tổn thất kinh tế cho trung tâm

Để góp phần tìm hiểu nội dung này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Phân tích thực trạng thanh toán bảo hiểm y tế tại Trung tâm Y tế huyện

Phú Giáo, tỉnh Bình Dương, năm 2017” với các mục tiêu sau:

1 Phân tích thanh toán tiền thuốc do BHYT chi trả tại trung tâm y tế trong năm 2017

2 Phân tích thanh toán tiền VTYT do bảo hiểm chi trả của trung tâm y tế trong năm

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của đề tài để đưa ra một số đề xuất kiến nghị nhằm giải quyết vấn đề hạn chế từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm tế và đưa ra kế hoạch dự trù thuốc, vật tư y tế tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng Tại Việt Nam, bảo hiểm y tế không nhắm tới lợi nhuận, được nhà nước cơ cấu và tổ chức để phục vụ và bảo vệ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của những người có trách nhiệm tham gia theo quy định của luật bảo hiểm [3]

Theo Luật bảo hiểm Việt Nam, Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Bảo hiểm y tế nhà nước không được tổ chức

vì lợi nhuận mà là một chính sách xã hội Nhà nước đứng ra tổ chức Bảo hiểm y

tế, bao gồm với những người, cá nhân, tổ chức liên quan [3]

1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân

Bảo hiểm y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức

cá nhân ngoài nước đều tham gia bảo hiểm y tế [4]

Phát triển BHYT toàn dân bền vững là một trong những mục tiêu trọng tâm của ngành y tế Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012- 2015 và 2020 đặt ra mục tiêu ít nhất tỷ lệ bao phủ 70% dân số tham gia BHYT năm 2015 và 80% cho năm 2020 [5]

Theo Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện y tế giai đoạn năm 2016-2020 tiến tới năm 2020 toàn quốc đạt 90,7% dân số tham gia BHYT [1]

Theo quan điểm của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo;

và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh[5]

Theo các báo cáo của Bộ Y tế Những năm gần đây, số người tham gia BHYT mỗi năm đều tăng lên một cách rõ ràng Năm 2014 là 64,2 triệu người tham gia BHYT, bằng khoảng 70% dân số Năm 2015 là 70,2 triệu người, tương đương khoảng 77% dân số Và năm 2016, đã 75,9 triệu người có thẻ BHYT, đạt

tỷ lệ bao phủ khoảng 81,7% dân số [6],[7]

Bảng 1.1 Số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2010 – 2017

TỶ LỆ NGƯỜI DÂN CÓ BHYT

Hình 1.1 Biểu đồ biểu thị tỷ lệ người dân có BHYT qua các năm

1.1.3 Khái niệm Qũy Bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý của bộ máy tổ chức BHYT và các khoản chi hợp pháp khác liên quan đến BHYT [3], [4]

Nguồn hình thành quỹ BHYT do người lao động, chủ sử dụng lao động,

cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng góp

1.1.4 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT, thông thường quỹ BHYT giành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản lý bộ máy tổ chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả cho chi phí KCB của người tham gia BHYT Ở Việt Nam quỹ BHYT dành 90% để lập quỹ KCB BHYT còn lại 10% để lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản lý BHYT trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng [12],[13]

Quỹ KCB BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT Ở Việt Nam quỹ KCB BHYT dùng

để chi trả các chi phí sau [4],[8]:

+ Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

+ Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh

+ Vận chuyển người bệnh

+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế

sử dụng trong KCB được thanh toán theo quy định

1.2 CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 Khái niệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thanh toán chi phí BHYT là hình thức thanh toán chi phí KCB trực tiếp

hay gián tiếp của tổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT thông qua các thủ tục pháp lý do nhà nước quy định [9]

Thanh toán trực tiếp: là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người tham gia BHYT

Thanh toán gián tiếp: là cơ quan BHYT chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT thông qua cơ sở KCB

1.2.2 Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:

+ Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

+ Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

+ Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán [10]

a Thanh toán theo định suất

Khái niệm:

Là phương thức mà cơ sở KCB được cơ quan BH trả trước một khoản tiền nhất định theo định kỳ (trong thời gian từng năm) căn cứ theo số người có thẻ bảo hiểm y tế đăng khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đó Số tiền trả trước cho cơ sở y tế là số tiền bình quân tính trên đầu thẻ đăng ký [11]

Ưu điểm:

Tạo sự chủ đông cho cơ sở khám chữa bệnh trong việc sử dụng kinh phí một các tiết kiệm và hiệu quả, tăng cường công tác chăm sóc sức khoẻ công

đồng, tích cực điều trị bệnh nhẹ nhằm giảm nguy cơ bệnh nặng Tăng thu nhập cho thầy thuốc thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ không cần thiết, giảm nhập viện không cần thiết Chi phí hành chính của phương thức này thấp, nhất là so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ [12]

Nhược điểm:

Có thể ảnh hưởng đến chất lượng điều trị do cơ sở y tế hạn chế sử dụng dịch vụ, thuốc trong quá trình điều trị hay cho bệnh nhân ra viện quá sớm hoặc chuyển bệnh nhân quá nhiều lên tuyến trên hay tìm cách thu thêm tiền của người bệnh Cần cơ sở dữ liệu và thông tin phức tạp, tốn kém; hạn chế sự thực hành của bác sĩ; nguy cơ tài chính: khả năng giảm thu nhập nếu định suất không tương ứng với chi phí

b Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ

Nguyên tắc thanh toán: thanh toán theo thực tế sử dụng dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thỏa thuận Xét về thời gian sử dụng dịch vụ và thanh toán thì đây là phương thức thanh toán hồi cứu theo khối lượng dịch vụ đã sử dụng [13]

Ưu điểm:

Có ưu điểm trong môi trường cạnh tranh y tế là khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế đảm bảo được quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT Tuy nhiên, chỉ có hệ thống bệnh viện Nhà nước độc quyền trong KCB cho người

bệnh tham gia BHYT thì không có ưu điểm này Xét trên góc độ cơ sở KCB, phương thức thanh toán này dễ áp dụng, dễ thanh toán với cơ quan quản một quỹ BHYT và bệnh nhân BHYT [13]

Nhược điếm:

Nhược điểm lớn nhất của phương thức này là tình trạng gia tăng không ngừng chi phí y tế, khuyến khích cơ sở y tế (người cung ứng dịch vụ) chỉ định ngày càng nhiều các dịch vụ y tế không cần thiết hoặc chỉ định nhiều bệnh nhân vào nôi trú, kéo dài ngày điều trị trong khi nhu cầu bệnh tật chưa thực sự cần thiết [13]

c Thanh toán theo trường hợp bệnh

Khái niệm:

Là phương thức được cơ quan Bảo hiểm thanh toán chi phí điều trị trọn gói của mỗi bệnh nhân cho cơ sở khám chữa bệnh theo giá của nhóm bệnh chẩn đoán đã quy định ở từng loại bệnh mà bệnh nhân đã được thầy thuốc chẩn đoán

và điều trị Không xem xét và thanh toán cho dịch vụ đi kèm và sử dụng cho người bệnh Đây là phương thức trả trước và không căn cứ vào khối lượng dịch

vụ được sử dụng [12]

Ưu điểm:

Giảm ngày điều trị của bệnh nhân; thống nhất được chính sách “một giá cho những dịch vụ giống nhau”; minh bạch và hợp lý cho các dịch vụ tại trung tâm; thúc đẩy chuyên khoa hoá; giảm gia tăng chi phí của bệnh viện; phát triển các cơ cấu mới cho khu vực bệnh nhân ngoại trú - các trung tâm cấp cứu, nghĩa

là tăng cơ hội cho các quy trình y tế đối với bệnh nhân ngoại trú [12]

Nhược điểm:

Khó khăn trong việc phân loại theo nhóm bệnh: không chính xác, nhằm lẫn; thiếu dữ liệu chính xác để phân nhóm; khó xác định mức đô nặng nhẹ trong cùng nhóm; các Trung tâm Y tế thường xếp vào nhóm chẩn đoán có chi phí cao

hơn (hiện tượng đẩy nhóm- upcoding/creeping - cơ sở y tế cũng có thể tăng tối

đa thu nhập của họ bằng cách: yêu cầu cơ quan Bảo hiểm thanh toán các chẩn đoán với mức chi phí cao hơn so với mức chẩn đoán thực tế trên bệnh nhân Nếu bảng chẩn đoán có nhiều cấp hạng khác nhau thì cơ sở y tế có thể chọn cấp hạng cao nhất) [12]

1.3 QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.3.1 Nội dung giám định bảo hiểm y tế

a Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm:

Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;

Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

b Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch

c Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định[14]

1.3.2 Phương pháp giám định theo tỷ lệ

a Nội dung

Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định, kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán

Giám định theo tỷ lệ được áp dụng thực hiện để giám định thường kỳ, theo chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất công tác khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT [14]

b Nguyên tắc thực hiện

Đảm bảo tính ngẫu nhiên, khách quan của mẫu được chọn, đại diện cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB trong mỗi kỳ quyết toán

Phù hợp với cách quản lý, lưu trữ hồ sơ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (theo ngày, khoa phòng hoặc theo chẩn đoán chính)

Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ

Đối với các đợt giám định theo chuyên đề, kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất, tùy theo số lượng hồ sơ, thời gian kiểm tra, niên hạn kiểm tra, Đoàn Kiểm tra thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được kiểm tra, xác định số lượng hồ

sơ chọn mẫu để thống nhất tỷ lệ chọn mẫu Mẫu hồ sơ được chọn trong đợt kiểm tra không trùng lặp với hồ sơ đã được chọn giám định tập trung theo tỷ lệ trước

đó

Mẫu xác định riêng cho hồ sơ thanh toán ngoại trú và nội trú

c Quy trình giám định theo tỷ lệ

Bước 1: Chọn mẫu giám định tỷ lệ

Phòng Giám định BHYT thống kê, xác định số hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi loại trừ các hồ sơ từ chối thanh toán toàn bộ hoặc các hồ sơ trùng lặp thời gian điều trị làm căn cứ xác định phương pháp chọn mẫu và số lượng hồ sơ cần chọn

Bước 2: Xác định phương pháp chọn mẫu

Phương pháp 1: Chọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng

Căn cứ danh sách bệnh nhân ra viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để chọn hồ sơ giám định theo ngày trong tháng tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán

Sử dụng chức năng chọn ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn hồ

sơ giám định đảm bảo đủ số lượng, chi phí

Lập danh sách hồ sơ được chọn

Phương pháp 2: Chọn ngẫu nhiên trong tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán

Căn cứ danh sách bệnh nhân đề nghị thanh toán trong tháng, quý; sử dụng chức năng chọn mẫu ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn đủ số lượng hồ sơ, chi phí theo nguyên tắc quy định tại Tiết c, Điểm 1.3, Khoản 1 Điều 3 Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015

Lập danh sách hồ sơ được chọn

Phương pháp 3: Chọn ngẫu nhiên hồ sơ theo khoa

Lập danh sách thống kê số hồ sơ ra viện theo khoa;

Chọn lần lượt từng khoa, đảm bảo tối thiểu 30% hồ sơ mỗi khoa (có thể chọn ngẫu nhiên theo ngày thanh toán ra viện của từng khoa)

Bước 3: Phòng Giám định BHYT thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh số lượng hồ sơ sẽ giám định theo tỷ lệ trong vòng 03 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định tập trung

Bước 4: Trưởng nhóm giám định tập trung trực tiếp phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu trong vòng 01 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định; sử dụng chức năng chọn mẫu của phần mềm giám định để lập danh sách

và xác nhận trên từng trang của danh sách hồ sơ trong mẫu, niêm phong hồ sơ

đã chọn Trường hợp số lượng hồ sơ bệnh án cần giám định lớn, trưởng nhóm giám định cung cấp danh sách tương ứng với số lượng hồ sơ rút được trong ngày

Bước 5: Xử lý kết quả giám định theo tỷ lệ

Xác định tỷ lệ sai sót trong mẫu

Tỷ lệ sai sót được tính riêng theo từng nhóm chi phí theo quy định của Bộ

Y tế Tỷ lệ sai sót mỗi nhóm bằng số tiền sai sót của nhóm chia cho tổng chi phí

đề nghị thanh toán của nhóm đó

Ví dụ: Tỷ lệ sai sót của thuốc bằng tổng số tiền thuốc trên các hồ sơ sai số lượng thuốc, chỉ định thuốc không hợp lý, không phù hợp với chẩn đoán, tình

trạng bệnh, sai quy chế chuyên môn, sai điều kiện chỉ định, sai về mức hưởng đối với thuốc chia cho tổng số tiền thuốc của các hồ sơ trong mẫu

Các trường hợp đề nghị thanh toán sai đơn giá, ngoài danh mục thanh toán BHYT không tính vào tỷ lệ sai sót trong mẫu mà giảm trừ trực tiếp trên từng hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT

Xác định số tiền thanh toán BHYT đối với hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu

Xác định tỷ lệ thanh toán mỗi nhóm chi phí: bằng 1 trừ đi tỷ lệ sai sót của nhóm đó;

Nhân tổng chi phí của từng nhóm chi phí trên từng hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu với tỷ lệ thanh toán của nhóm chi phí đó;

Nhân tổng số tiền đề nghị thanh toán với mức hưởng BHYT của từng hồ

sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu

d Thời gian thực hiện

Chọn mẫu giám định được thực hiện vào đầu mỗi tháng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều hồ sơ thanh toán, cần giám định hằng tháng; vào đầu mỗi quý đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mô nhỏ

e Thực hiện giám định theo tỷ lệ tại Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương

Trung tâm y tế ký hợp đồng với BHXH huyện Phú Giáo và áp dụng giám định theo tỷ lệ trong thanh toán chi phí KCB BHYT

Hàng tháng, hàng quý BHXH căn cứ trên tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí

BHYT của bệnh viện được nhập vào phần mềm HMS2.0.Trên phần mềm HMS các giám định viên của BHXH nhặt ngẫu nhiên 30% trên tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán của bệnh viện theo ngày, theo khoa, và lấy được danh sách các

hồ sơ cần giám định Hồ sơ “mẫu” này được lựa chọn có tính ngẫu nhiên, tính

đầy đủ, tính khách quan và tính đại diện cho tổng số hồ sơ được đề nghị thanh toán Phía bệnh viện dựa trên danh sách các hồ sơ đề nghị giám định nhặt đủ số lượng hồ sơ giám định và gửi BHXH thực hiện giám định

Các giám định viên rà soát và xác định các sai sót liệt kê danh sách các hồ

sơ có sai sót và số tiền giảm trừ gửi lại phía trung tâm

Sau khoảng thời gian nhất định phía trung tâm phản hồi lại với bên giám định BHXH và tiến hành xác định tỷ lệ sai sót

Sau khi xác định được tỷ lệ sai sót BHXH tiến hành xuất toán những hồ

sơ còn lại trong mẫu theo tỷ lệ sai sót

Trong giới hạn của đề tài Đề tài chỉ nghiên cứu trên tỷ lệ sai sót của những hồ sơ bệnh án được xác định là có sai sót còn lại tổng số tiền xuất toán theo tỷ lệ thì đề tài không đề cập đến

1.4 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THANH TOÁN CHI PHÍ TIỀN THUỐC, VTYT BẢO HIỂM Y TẾ

1.4.1 Khái niệm từ chối thanh toán

Từ chối thanh toán chi phí tiền thuốc, VTYT do BHYT chi trả là loại bỏ những khoản chi phí sai chế độ, sai mục đích, sai quy định ra khỏi báo cáo quyết toán (đề nghị thanh toán) BHYT của cơ sở khám chữa bệnh

1.4.2 Các lỗi dẫn đến thanh toán chi phí tiền thuốc, VTYT thường gặp

Trong cơ cấu chi phí BHYT ở Việt Nam, chi phí về thuốc, vật tư y tế chiếm trên 50% tổng số tiền chi trả khám, chữa bệnh BHYT Chính vì vậy, vai trò của việc quản lý giá thuốc, vật tư y tế trong khám, chữa bệnh BHYT rất quan trọng, đây là vấn đề có tính cấp thiết cần thực hiện tốt hơn, đáp ứng yêu cầu khám chữa bệnh đảm bảo quyền lợi người bệnh BHYT, nhất là trong bối cảnh giá dịch vụ y tế được điều chỉnh tăng đã tác động rất lớn đến việc cân đối quỹ

BHYT Tuy nhiên, trong quá trình thanh toán thì BHYT đã xác định được các chi phí sai chế độ như:

+ Thông tin trên thẻ BHYT của người bệnh ghi tại biểu thanh toán không

có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

+ Sai nơi đăng ký KCB ban đầu

+ Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế ngoài danh mục hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế [1]

+ Thuốc, vật tư y tế không có trong kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác [1]

+ Thuốc, vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ y tế

+ Giá thuốc thanh toán cao hơn giá hóa đơn mua thuốc tân dược, chế phẩm y học cổ truyền hoặc giá thanh toán BHYT đối với vị thuốc, thuốc tự bào chế

+ Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được chỉ định điều trị, thực hiện bởi người không đủ điều kiện theo quy định của 37/2015/TTLT-BYT-BTC

+ Tỷ lệ thanh toán thuốc, dịch vụ y tế không đúng quy định về quyền lợi được hưởng theo nhóm đối tượng tham gia BHYT [2]

+ Dịch vụ y tế không có trong danh mục được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc được phê duyệt sai thẩm quyền [1]

+ Dịch vụ y tế đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định;

+ Thống kê số lượng dịch vụ kỹ thuật, ngày giường bệnh cao hơn mức tối

đa mà các khoa phòng có thể thực hiện

+ Thanh toán ngày giường điều trị cho bệnh nhân chờ mổ phiên với số ngày quá dài

+ Không thanh toán riêng, tức là thuốc và vật tư y tế sử dụng trong gói rồi nhưng vẫn đẩy dữ liệu lên cổng thông tin BHXH thanh toán

+ Vượt tuyến, các đơn vị y tế xã không căn cứ Thông tư 40/2014/TT-BYT

ban hành danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của BHYT, dự trù thuốc sai tuyến

+ Ngoài danh mục phê duyệt Thuốc đẩy lên cổng sai thông tin, sai quyết định trúng thầu, sai tên, sai hàm lượng, sai đường dùng, SĐK, thuốc chưa kê khai hoặc không kê khai trên Cục Quản lý Dược,… nên cổng thông tin BHXH không nhận dạng được dữ liệu của đơn vị

+ Ngoài ra còn các lỗi như lệch giá, lệch dư (NXT), không kê khai, thống

kê sai…

1.4.3 Thực trạng thanh toán BHYT

Hiện nay, chi phí cho tiền thuốc, VTYT đang chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí y tế nói chung và chi phí khám chữa bệnh nói riêng Chi phí thuốc, VTYT cũng chiếm tỷ lệ cao nhất trong cơ cấu chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế (BHYT), năm 2015 - 2016, tỷ trọng tiền thuốc tại trung tâm chiếm khoảng trên 60%, đến năm 2017 là 48,7% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT [10]

Do vậy, việc quản lý việc cung ứng, sử dụng, thanh toán chi phí thuốc, VTYT có vai trò hết sức quan trọng nhằm đảm bảo quyền của người dân được

sử dụng thuốc có chất lượng, giá cả hợp lý và an toàn, phù hợp với cơ cấu bệnh tật và từng giai đoạn phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT

Việc thanh toán chi phí tiền thuốc, VTYT BHYT đòi hỏi phải có sự song hành giữa Trung tâm và giám định viên Người giám định thực hiện theo quy định của Bộ Y tế, trong khi các bệnh viện nhân lực còn thiếu, nên đôi khi chưa cập nhật đầy đủ những quy định của Bộ

Ví dụ, một số thuốc sử dụng không đúng quy định như thuốc ngoài danh mục, sử dụng thuốc vượt quá 20% quy định của Bộ Y tế về đấu thầu, định danh dịch vụ kỹ thuật, chọn giá không đúng quy định; công suất sử dụng con người (chẳng hạn: một kỹ thuật viên đông y, theo quy định thì xoa bóp, bấm huyện cho

bệnh nhân trong thời gian 45 phút, mỗi ngày 8 tiếng đồng hồ làm được bao nhiêu bệnh nhân đã có lượng định, nhưng nếu ngày nào làm nhiều hơn số bệnh nhân quy định thì số vượt sẽ từ chối thanh toán); thuốc vượt giá kê khai (đấu thầu cung ứng thuốc giá 10 đồng, nhưng giá kê khai chỉ 8 đồng, thì sẽ bị xuất toán 2 đồng); một số chỉ định cận lâm sàng của bác sĩ điều trị không hợp lý nên cũng bị từ chối thanh toán Một số trường hợp bệnh nhân nhập viện, qua thăm khám, bác sĩ chẩn đoán người bệnh bị u não, song để biết chính xác thì phải tiến hành chụp hình ảnh Nhưng phía bảo hiểm quy định kết quả chụp CT.Scanner phải dương tính (bị u não) thì bảo hiểm mới thanh toán, nếu chụp mà bệnh nhân không bị u não thì bệnh viện phải tự bỏ tiền Đây là điều rất vô lý, gây khó khăn trong công tác khám chữa bệnh cho người dân

Theo quy định, bảo hiểm y tế chỉ thanh toán đối với những trường hợp phim chụp X-quang do bác sĩ chuyên khoa X-quang, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hoặc bác sĩ đa khoa nhưng phải có chứng chỉ hành nghề X-quang (theo Thông tư

41 của Bộ Y tế) Nhưng để bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề thì phải có thời gian thực hành do đó cũng là những bất cập trong việc đủ điều kiện đọc và ký kết quả

Trong khi đó, đa số các bệnh viện tuyến huyện không có bác sĩ X-quang

và chẩn đoán hình ảnh Hiện Thông tư 31 của Bộ Y tế quy định bảo hiểm y tế chỉ thanh toán đối với trường hợp thuốc được dùng theo phác đồ của Bộ Y tế

Qua thực tế triển khai, đa số các Trung tâm Y tế chỉ định theo phác đồ điều trị của bệnh viện tuyến trên hoặc các phác đồ điều trị riêng của Trung tâm

Y tế vì phác đồ chung không còn phù hợp tuy nhiên đa số là bị từ chối thanh toán Đây là bất cập mà các Trung tâm Y tế cũng đã có ý kiến lên Bộ Y tế

1.4.4 Các căn cứ để thanh toán chi phí thuốc, VTYT

Thông tư số 27/2013/TT-BYT ngày 18 tháng 09 năm 2013 của Bộ Y tế ban hành danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT

Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế ban hành hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế

Thông tư liên tịch số số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm

2014 của Liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện BHYT

Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29 tháng 10 năm

2015 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế giữa các trung tâm y tế cùng hạng trên toàn quốc

Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ Y tế Quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thông tư 05/2015/TT-BYT ngày 17 tháng 03 năm 2015 của Bộ Y tế về Ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế

Thông tư số 18/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 06 năm 2016 của Bộ trưởng

Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định Danh mục kỹ thuật, danh mục vật tư y tế dùng trong phục hồi chức năng và việc chi trả chi phí phục hồi chức năng ban ngày thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế

Thông tư số 35/2016/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm 2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26 tháng 12 năm 2014 quy định việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật theo từng chuyên ngành và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật

1.5 GIỚI THIỆU VỀ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN PHÚ GIÁO, TỈNH BÌNH DƯƠNG

1.5.1 Sơ đồ tổ chức TTYT huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương

Sơ đồ tổ chức của Trung tâm Y tế Phú Giáo được thể hiện ở sơ đồ sau:

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức của Trung tâm Y tế Phú Giáo

Cơ cấu tổ chức bộ máy của gồm: 01 người đứng đầu đơn vị (Giám đốc)

và 03 cấp phó của người đứng đầu đơn vị (Phó giám đốc)

Hội đồng: Hội Đồng Khoa học - Kỹ thuật, hội đồng thuốc và điều trị, hội

đồng thi đua, khen thưởng

Các tổ chức: Đảng, Công Đoàn, Đoàn thanh niên

- Khoa hồi sức cấp cứu

- Khoa Liên chuyên khoa

- Phòng KHTH -

TT - VT - TBYT

- Phòng ĐD - KSNK

- Phòng TCKT

- Phòng TC - HC

- QT

Cơ cấu nhân lực tại trung tâm được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 1.2 Cơ cấu nhân lực tại Trung tâm Y tế Phú giáo, Bình Dương

STT Trình độ chuyên môn Số lượng Tỷ lệ (%)

Trong những năm vừa qua BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB cũng tăng theo từng năm Năm 2015 TTYT đề nghị thanh toán tổng chi phí KCB BHYT là: 25.188.951.974 đồng trong đó BHXH đề nghị từ chối thanh

toán chi phí KCB là 199.200.101 đồng Năm 2016 Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo đề nghị thanh toán tổng chi phí KCB BHYT là 32.580.324.036 đồng, trong

đó BHXH đề nghị từ chối thanh toán chi phí KCB tại TTYT là 185.601.629 đồng

Đầu năm 2017 Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo bắt đầu triển khai phần mềm thanh toán trực tuyến VNPTHIS và trước tình hình thanh quyết toán gặp nhiều khó khăn vì lượng hồ sơ có sai sót chiếm tỷ lệ cao nên chi phí từ chối thanh toán thuộc trách nhiệm của cá nhân nào cá nhân đó chịu trách nhiệm đền

bù Do đó các ý bác sĩ vừa điều trị bệnh nhân vừa lo lắng gặp phải các sai sót về thủ tục hành chính hay về cơ chế dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị Để góp phần giảm bớt nỗi lo cho các y bác sĩ, đồng thời hạn chế tình trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT cần có những nghiên cứu rõ ràng về thực trạng

từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bị thanh toán chi phí tiền thuốc, VTYT của bệnh nhân có BHYT tại

trung tâm, năm 2017

Thời gian nghiên cứu: 01/01/2017- 31/12/2017

Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y tế huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dương

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.3 Các biến số trong thực trạng thanh toán chi phí thuốc do BHYT chi

trả của Trung tâm Y tế

Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến Phân loại

Chi phí thuốc

thanh toán

Chi phí đã thực hiện điều trị

về thuốc cho bệnh nhân nội trú, ngoại trú nhưng không được BHXH thanh toán cho

cơ sở khám chữa bệnh

Phân loại

Thu thập từ kết quả giám định BHYT theo từng quý tại cơ sở KCB Chi phí

thanh toán theo

thanh toán theo

Đối tượng tham

Là chi phí thuốc thanh toán theo đối tượng tham gia BHYT do BHXH Việt Nam

Phân loại

Thu thập từ số thẻ BHYT thể hiện trên bảng