Multiparametric MRI in prostate cancer CR

Mục tiêu Các đặc điểm MRI hình thái trong ung thư tiền liệt tuyến  Làm rõ vai trò phát triển của các kỹ thuật MRI chức năng trong thực hành lâm sàng  CHT khuyếch tán Diffusion weight

BS Cao Thiên Tượng Khoa CĐHA-BV Chợ Rẫy

MRI đa thông số

trong ung thư tiền liệt tuyến

Mục tiêu

 Các đặc điểm MRI hình thái trong ung thư tiền liệt tuyến

 Làm rõ vai trò phát triển của các kỹ thuật MRI

chức năng trong thực hành lâm sàng

 CHT khuyếch tán (Diffusion weighted MRI - DW-MRI)

 CHT phổ (MR spectroscopic imaging - 1H-MRSI)

 CHT tăng tương phản động (Dynamic contrast enhanced MRI - DCE-MRI)

liên thông các dấu hiệu hình ảnh với các nhà phẫu thuật/ung thư trong thực hành

•Sciarra A, et al Advances in magnetic resonance imaging: how they are changing the management of

prostate cancer European Urology 2011; 59: 962-77

•Hoeks CM, et al Prostate cancer: multiparametric MRI for detection, localization, and staging

Radiology 2011; 261 – in press

•Padhani AR Integrating multiparametric prostate MRI into clinical practice Cancer Imaging 2011;

11(1A): S27–S37

Phầầ n 1: Phần tích MRI

sốế

 Tăng PSA/PCa3 nhưng sinh thiết bằng TRUS âm tính

 Các bệnh nhân giám sát chủ động – có khả năng chọn lựa bệnh nhân thích hợp

 Xác định các vùng mới ở bệnh đã được chẩn đoán

 Nhận diện các u tiên lượng kèm và hướng dẫn điều trị tái chỗ đối với các tổn thương trong tiền liệt tuyến nổi trội

 Cải thiện khả năng xử lý các u ở vùng chuyển tiếp

Các cống cụ MRI tiêế n bộ có sẵẵ n

trong thực hành

MRI khuếch tán (DWI,

DW-MRI) Độ lớn vế thông tin tuyến, mật độ tế bào, hoại tử và tưới máu

Spectroscopy (MRSI) Chuyển đổi/năng lượng màng tế bào và thay thế

mô tuyến bình thường Tăng tương phản động

(DCE-MRI)

Dòng máu và tính thấm mạch máu

GiẢ ẢI PHẪẵU TUYẾếN

GỒM CÁC THÀNH PHẦN MÔ TUYẾN VÀ KHÔNG TUYẾN

Gia Ải phầẵ u MRI TLT

 Trên hình T1W, tiền liệt tuyến có tín

hiệu từ đồng đến thấp Tuy nhiên, hình T1W, không có độ phân giải mô mềm

đủ để nhìn giải phẫu bên trong hoặc

bất thường TLT

 Giải phẫu vùng TLT nhìn rõ nhất trên

T2W phân giải cao Trên hình T2W,

vùng ngoại vi có tín hiệu cao Tín hiệu vùng trung tâm và chuyển tiếp thấp

hơn vùng ngoại vi Mô đệm sợi cơ phía trước có tín hiệu thấp.

Gia Ải phầẵ u TLT bình

thường

 T2WI ：

 Vùng chuyển tiếp (Transitional Zone)

 Vùng trung tâm (Central Zone)

 Vùng ngoại vi (Peripheral Zone)

 Vùng mô đệm sợi cơ trước (Anterior Fibromuscular Stroma)

 Vỏ bao tiền liệt tuyến (Prostatic

Capsule)

Tuyến quanh niệu đạo +

Tuyến quanh niệu đạo +

Tuyến quanh niệu đạo +

Tuyến quanh niệu đạo +

Vùng ngoại vi MR

Hình T2 -Weighted Giải phẫu các vùng TLT

Mô đệm sợi cơ phía

Hình T2 -Weighted Giải phẫu các vùng TLT

Đỉnh TLT Vùng giữa Túi tinh

Axial T2

Hình T2 -Weighted Giải phẫu các vùng TLT

Niệu đạo Sagittal

Niệu đạo

Cơ vòng ngoài

Hình T2 -Weighted

Niệu đạo

Hình MRI TLT sau tiêm

 Trên hình MRI sau tiêm, vùng ngoại vi bắt thuốc nhiều hơn vùng trung tâm và chuyển tiếp

 Độ phân giải tương phản như trên hình T2W

Protocol MRI TLT, phầầ n cứng và phầầ n mêầ m

 MRI -1.5 T

 Coil thân

 Coil nội trực tràng

 Phần mềm cho MR spectroscopy

14cm), cắt mỏng 3-4mm

FOV nhỏ

Hình thái-Hình T2W

 Mô tả giải phẫu bên trong tiền liệt tuyến chất lượng cao

 Tốt nhất khi bệnh tiến triển thêm

Gleason*

tốt hơn u thâm nhiễm thưa thớt**

* Wang L et al Radiology 2008; 246:168-176

** Langer DL, et al Radiology 2008; 249:900-908

TốẢ n thương gia Ảm tín hiệu T2W

Oliveira Neto & Parente, Multiparametric Magnetic Resonance Imaging of the

Prostate, Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 409–426

Adenocarcinoma Gleason 7 (4+ 3)

Oliveira Neto & Parente, Multiparametric Magnetic Resonance Imaging of the

Prostate, Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 409–426

Adenocarcinoma Gleason 8 (4+ 4)

* Trừ1 điểm nếu xuất huyết rõ rệt ở vùng bất thường

3 – Không xác định Hình thái không thuộc nhóm 1/2 hoặc 4/5

5 –khả năng cao xảy

ra ung thư có ý nghĩa

lâm sàng

Khối tín hiệu thấp có đặc điểm xâm lấn gồm xâm lấn ngoài vỏ bao hoặc túi tinh, hiệu ứng choán chỗ lên vỏ bao

Điểm* Hình thái vùng chuyển tiếp Minh họa

1 - khả năng cao không

xảy ra bệnh có ý nghĩa

lâm sàng

Vùng chuyển tiếp chứa tăng sản/adenoma tuyến và mô đệm với bờ rõ Không có nột hoặc tổn thương hình hạt đậui tín hiệu thấp

2 –khả năng không xảy

ra bệnh có ý nghĩa lâm

sàng

Tổn thương tín hiệu thấp hình tròn với bờ trơn láng Tín hiệu thấp dạng dải, hình hạt đậu trên đường giữa hoặc xung quanh adenoma trung tâm

3 – Không xác định Hình thái không thuộc nhóm 1/2 hoặc 4/5

5 –khả năng cao xảy ra

ung thư có ý nghĩa lâm

Hạn chêế cu Ảa hình T2W

 Thể tích u bị ước lượng dưới mức và

không mô tả rõ vị trí

 Không phải tất cả các u đều nhìn thấy được

 Các u vùng chuyển tiếp không nhìn thấy rõ (30% ung thư)

 Dương tính giả: sẹo, tăng sản tiền liệt tuyến lành tính, viêm tiền liệt tuyến, xuất huyết và ảnh hưởng của điều trị

 Khả năng hạn chế để phân biệt bệnh

khu trú (T2) với bệnh (tiến triển) T3 sớm

 → Tính biến động lớn trong phân giai đoạn (37-96%)

 Không mô tả được các đặc điểm sinh học quan trọng

 Thể tích u, vị trí, độ mô học, phân bố mạch máu, gthiếu oxy, tốc độ tăng

trưởng, xâm lấn quanh dây thần kinh

thư tiền liệt tuyến so

với mô không ung thư

•Có tương quan giữa giá

trị ADC và thang điểm

Đánh giá định lượng – giá trị ADC

Park BK et al Investigative Radiology

2007; 24:842-847

DW-MRI tương quan bệnh học

3T images

Phần biệt u từ hiệu ứng T2 sáng trên DWI

(Tìm tẵng tín hiệu trên hình giá trị b rầế t

b900t b1100t b1400tADC 0-750t

Một số u có độ ác trung bình cần phải dùng giá trị b rất cao

U ở đâu?

Tăng tín hiệu lan tỏa trên hình

≥b1000 với ADC thấp; Không có các đặc điểm khu trú – dạng đường, tam giác hoặc bản đồ

3 – Không xác

định Tăng tín hiệu một bên lan tỏa trên hình ≥b1000 với ADC

thấp lan tỏa (không có các đặc điểm khu trú )

Hệ thốế ng thang điêẢ m vêầ DW-MRI ơ Ả

vùng ngoại vi-chuyêẢ n tiêế p

Hình a Ảnh tẵng tương pha Ản

động học (DCEI)

Oliveira Neto & Parente, Multiparametric Magnetic Resonance Imaging of the

Prostate, Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 409–426

Hướng dẫn về MRI tiền liệt tuyến 2012 của ESUR gợi ý sử dụng cách phân tích định tính dựa và hình dáng của đường cong cường

độ tín hiệu theo thời gian

C a

C a

C a

C a

C a

C a

PIN PIN

PIN

PIN

ROC curves show Az values for DCE-MRI (MPKS)

and MRS for localization of prostate tumors with

volumes of >0.5 cm3 Futterer JJ, et al Radiology 2006;241:449-458

k ep – rate constant washout

v e – leakage space

K trans – transfer constant

Bloch BN, et al Radiology 2007; 245(1):176-85.

N = 32

Giá trị DCE-MRI trong định vị và

phần giai đoạn ung thư tiêầ n liệt tuyêế n

Ca: Carcinoma PIN: Prostate intraepithelial neoplasia

Sơ đốầ thang điêẢ m theo đường

cong DCE-MRI

Tính đối xứng và khu trú đánh giá dựa vào mô (vùng ngoại vi/chuyển tiếp) tương ứng)

Trừ 1 điểm từ tổn thương vùng ngoại vi – vì tăng sản tiền liệt tuyến lành tính bỉnh thường giàu mạch máu

Diểm đường cong

Diểm đối xứng và khu trú

Tổng điểm

-Chắc chắn lành tính (1)

2

Bất đối xứng hoặc khu trú (+1)

3

2

Bất đối xứng

và khu trú (+2)

4

3

Bất đối xứng hoặc khu trú (+1)

4

3

Bất đối xứng

và khu trú (+2)

Chắc chắn ác tính (5)

 Choline (3.20ppm), tăng khi có tăng sinh tế bào

thư TLT

Hướng dẫn về MRI tiền liệt tuyến 2012 của ESUR gợi ý sử dụng phân tích định tính hoặc định lượng để lý giải MRS

Cholin +

Creatinin/Citrat e

Phầầ n 2: các cạm bầẵ y

Phần loại các cạm bầẵ y trong đánh giá ung thư TLT trước

điêầ u trịNhóm Cạm bẫy

1 Cạm bẫy trong chẩn

đoán ban đầu 1 Giảm tín hiệu vùng đáy hai bên (dấu hiệu ria mép)

2 Vùng giảm tín hiệu sau trong ở 1/3 giữa của tuyến

3 Ung thư vùng chuyển tiếp vs các ổ tăng sản tiền liệt tuyến của tăng sản

mô đệm

4 Nốt tăng sản tiền liệt tuyến lạc chỗ

5 Viêm TLT sau tiêm BCG trong bàng quang

6 Mô đệm sợi cơ phía trước phì đại

7 Đám rối tĩnh mạch quanh tiền liệt tuyến

và bó mạch tk

2 Cạm bẫy trong phân giai

đoạn 1 T3 vs T2 (chồng với các cạm bẫy trong chẩn đoán ban đầu viêm TLT, Đám rối

tĩnh mạch quanh tiền liệt tuyến và bó mạch tk )

2 Các dấu hiệu xương

3 Bàn cãi về hạch bạch huyết

3 Ảnh giả/thay đổi do thầy

thuốc

1 Coil nội trực tràng sai vị trí

2 Thay đổi sau sinh thiết

3 Nang bạch huyết (lymphocele)

Gia Ảm tín hiệu vùng đáy

hai bên (dầế u hiệu ria

Vùng gia Ảm tín hiệu sau

Vùng trung tâm bị ép giữa vùng chuyển tiếp và vùng ngoại vi Coronal T2W giúp phân biệt

Ung thư vùng chuyêẢ n tiêế p vs các ốẢ tẵng sa Ản TLT do tẵng sa Ản mố đệm

Nốế t tẵng sa Ản tiêầ n liệt

Coronal T2W giúp tìm sự liên tục của nốt tăng sản với adenoma

DCE không giúp phân biệt

ADC định lượng giúp phân biệt

Viêm TLT sau tiêm BCG trong bàng quang

Mố đệm sợi cơ phía trước phì đại

Không khuếch tán hạn chế Không tăng bắt thuốc trên DCE

Đám rốế i tĩnh mạch quanh

mạch tk

Cạm bầẵ y trong phần giai đoạn tại chốẵ

phẫu hình dáng vùng đỉnh, khi mô vùng ngoại vi hiện diện mặt sau niệu đạo xa, khi có u, giống bệnh T2 gần đỉnh

túi tinh giống T3b

thường thâm nhiễm mỡ quanh TLT và

giống T3a

mạch quanh TLT và bó mạch tk.

Các dầế u hiệu xương lành

Di căn

Các dầế u hiệu xương lành

Enchondroma

Phầầ n 3: Giới thiệu

qua Ả

Khác biệt giữa PI-RẢRS v 1.0 và

v 2.0

 PI-RADs 1.0 đề nghị kết hợp hình T2W

li giải cao với ít nhất hai hình ảnh chức năng: DWI, DCE hoặc MRS

 PI-RADs v 2.o đề nghị MRI đa tham số

gồm hình ảnh giải phẫu, DWI và DCE

(thang điểm 5) Vai trò phụ cho DCE (dương tính hoặc âm tính) Đối với DWI ADC là băt buộc Đối với DWI: ADC và giá trị b

Protocol

 FOV: 12-20cm bao phủ toàn bộ TLT và túi tinh

 Độ dày 3mm, không bỏ khoảng

 Độ phân giải trong mặt phẳng: ≤ 0.7mm (phase)

 Chiều trong mặt phẳng: ≤2.5mm phase và tần số

 Ít nhất 2 giá trị b, cần thực hiện ở 3 hướng trực giao Nếu chỉ 2 giá trị b, cần phải 50-100 s/mm2 (thấp) và 800-1000s/mm2 (cao)

 “Giá trị b cao” với b=1400-2000s/mm2 phụ thuộc chất lượng SNR

Đánh giá PI-RẢDS v2

xảy ra ung thư có ý nghĩa lâm sàng

 2: Thấp (khả năng không xảy ra bệnh

có ý nghĩa lâm sàng)

 3: Trung gian (Không xác định)

 4: Cao (khả năng xảy ra ung thư có ý

nghĩa lâm sàng)

 5: Rất cao (khả năng cao xảy ra ung

thư có ý nghĩa lâm sàng)

hiệu trung bình hình tròn, không giới hạn

rõ [trung gian, không thuốc nhóm 1 /2

hoặc 4/5]

giới hạn rõ, nằm trong TLT và đường kính lớn nhất < 1.5cm

hoặc xâm lấn vỏ bao/kiểu xâm lấn [tiếp

xúc vỏ bao rộng > 1.5cm]

PI-RẢDS v 2.0

thường)

nốt có vỏ bao không đồng nhất (BPH)

không gồm 2, 4 hoặc 5

hình hạt đậu hoặc giới hạn không rõ;

và <1.5cm

1.5cm theo đường kính lớn nhất hoặc lan ngoài TLT/các dấu hiệu xâm lấn

Giảm tín hiệu không

rõ ràng trên ADC

Không có bất thường thấy trên DWI và ADC

Giảm tín hiệu khu trú nhẹ/trung bình trên ADC

và đồng/tang tín hiệu nhẹ trên DWI b cao

Giảm tín hiệu khu trú rõ rệt trên ADC và tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI b

cao; <1.5cm

Dấu hiệu tương tự như trên nhưng > 1.5cm theo đường kính lớn nhất hoặc lan ngoài TLT/các dấu

hiệu xâm lấn

PI-RADS DWI

DWI b cao

DWI b caoADC

ADC

 Âm tính : Không tăng

tương phản sớm HOẶC

bắt thuốc lan tỏa không

tương ứng với dấu hiệu

khu trú trên T2 và/hoặc

DWI HOẶC bắt thuốc

khu trú tương ứng với

tổn thương có đặc điểm

BPH trên T2W

 Dương tính : Khu trú VÀ

bắt thuốc sớm hơn hoặc

cùng thời với bắt thuốc

mô tiền liệt tuyến bình

Âm tính

Tăng tương phản khu trú

và sớm

Dương tính

Tăng tương phản khu trú

thấy trên DWI và ADC

Giảm tín hiệu khu trú

nhẹ/trung bình trên ADC

và đồng/tang tín hiệu

nhẹ trên DWI b cao Giảm tín hiệu khu trú rõ

rệt trên ADC và tang tín

hiệu rõ rệt trên DWI b

cao; <1.5cm Dấu hiệu tương tự như

trên nhưng > 1.5cm theo

Điểm DWI

≤ 4 5

trên nhưng > 1.5cm theo

Kết quả DCE

dương tính giả

Bn 63 tuổi, PSA =2.31ng/ml T2W tín hiệu trung gian dạng bản đồ ở vùng đỉnh/giữa Pkho6ng hạn chế khuếch tán, DCE tang bắt thuốc sớm với đường cong type III PI-RAD v1: 2 (T2), 2 (DWI), DCE (5) =9 PI-RADS v2, tổng điểm =2, sinh thiết âm tính

DCE âm tính giả

Bn 60 tuổi, PSA 4.48ng/ml Vùng tín hiệu thấp/trung gian ổ vùng ngoại vi

đỉnh/giữa P, khuếch tán hạn chế rõ, không có vùng khu trú hoặc tăng bắt thuốc sớm trên DCE (type I), PI-RADS V1, 3+5+1 =9, PI-RADS v2=5, sinh thiết

Gleason 3+ 3

Tích hợp, viêế t kêế t qua Ả

và thống tin

▪ Phương pháp viết kết quả theo cấu trúc thông qua giao diện

sơ đồ phù với giải phẫu tiền liệt tuyến

▪ Bờ trước sau cách cách 1.7cm với thành trực tràng (độ dài trung

bình của kim sinh thiết lõi)

▪ Sử dụng hệ thang điểm chỉ ra khả năng có “ung thư có ý

▪ Đưa ra giai đoạn TNM dự kiến

▪ Thu thập bệnh sử và triệu chứng, PSA, các dấu hiệu thăm

khám trực tràng bằng tay, thuốc điều trị kèm theo (đặc biệt

là anti- androgens) và thời gian từ khi sinh thiết qua siêu âm trực tràng TRUS

Cầế u trúc đọc kêế t qua Ả

 Đo TLT

 Lập bản đồ tổn thương

 Các tổn thương với tổng điểm PI-RADS ≥

3 cần báo cáo, đến tối đa 4 tổn thương

 Đánh dấu tổn thương trên bản đồ vùng

 Đo tổn thương

 Đo đường kính lớn nhất, ở vùng ngoại vi

đo trên DWI, vùng chuyển tiếp đo trên

T2W

Đo kích thước tiêầ n liệt

V=Dài x rộng x cao

x 0.52

Tóm lại

 MRI tiền liệt tuyến càng ngày càng được phát triển

về cả phương diện kỹ thuật và lâm sàng

 Về quan điểm kỹ thuật, tiến bộ chủ yếu trong nhưng năm gần đây là protocol hình ảnh kết hợp theo cách tiếp cận đa tham số Kết hợp thông tin giải phẫu và chức năng có tác dụng bổ sung làm tăng độ chính

xác toàn bộ

 Hướng dẫn về MR tiền liệt tuyến của ESUR mới đây

và hệ thang điểm PI-RAD đã bước đầu chuẩn hóa

toàn cầu trong phát hiện và đánh giá ung thư tiền

liệt tuyến

tả một cách tin cậy u grade thấp nhỏ , nó cho độ

chính xác cao trong phát hiện các ung thư rõ rệt và

có sự tương quan giữa các tham số hình ảnh và tính xâm lấn của u

 Thông tin MRI có thể được dùng để sinh thiết trực

tiếp đạt tỉ lệ phát hiện u cao hơn, kết quả sinh thiết

có thể phản ảnh tốt hơn điểm Gleason

Tài liệu tham kha Ảo

1 Oliveira Neto & Parente, Multiparametric

Magnetic Resonance Imaging of the Prostate,

Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 409– 426

2 V Panebianco et al., Pitfalls in Interpreting MRI of the Prostate: A Pictorial Review with

mp-Pathologic Correlation, Insights Imaging (2015) 6:611–630

3 Barrett et al., PI-RADS version 2: what you need

to know, Clinical Radiology 70 (2015) 1165-1176

4

http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/PIRADS