Multiparametric MRI in prostate cancer CR 1

M ục tiêu Các đặc điểm MRI hình thái trong ung thư tiền liệt tuyến  Làm rõ vai trò phát triển của các kỹ thuật MRI chức năng trong thực hành lâm sàng  CHT khuyếch tán Diffusion weig

BS Cao Thiên Tượng Khoa CĐHA-BV Chợ Rẫy

MRI đa thông số trong

ung thư tiền liệt

tuyến

N ội dung

số

thư tiền liệt tuyến trên MRI đa tham số

(2015) và cách viết kết quả đọc

M ục tiêu

 Các đặc điểm MRI hình thái trong ung thư tiền liệt

tuyến

 Làm rõ vai trò phát triển của các kỹ thuật MRI chức

năng trong thực hành lâm sàng

 CHT khuyếch tán (Diffusion weighted MRI - DW-MRI)

 CHT phổ (MR spectroscopic imaging - 1H-MRSI)

 CHT tăng tương phản động (Dynamic contrast enhanced MRI - DCE-MRI)

 Các viết kết quả sử dụng sơ đồ thang điểm giúp liên thông các dấu hiệu hình ảnh với các nhà phẫu

thuật/ung thư trong thực hành

•Sciarra A, et al Advances in magnetic resonance imaging: how they are changing the management of

prostate cancer European Urology 2011; 59: 962-77

•Hoeks CM, et al Prostate cancer: multiparametric MRI for detection, localization, and staging

Radiology 2011; 261 – in press

•Padhani AR Integrating multiparametric prostate MRI into clinical practice Cancer Imaging 2011;

11(1A): S27–S37

Phầầ n 1: Phần tích M RI tiêầ n liệt tuyêế n đa tham sốế

 Tăng PSA/PCa3 nhưng sinh thiết bằng TRUS âm tính

 Các bệnh nhân giám sát chủ động – có khả năng chọn lựa bệnh nhân thích hợp

 Xác định các vùng mới ở bệnh đã được chẩn đoán

 Nhận diện các u tiên lượng kèm và hướng dẫn điều trị tái chỗ đối với các tổn thương trong tiền liệt tuyến nổi trội

 Cải thiện khả năng xử lý các u ở vùng chuyển tiếp

Các cống cụ M RI tiêế n bộ có sẵẵ n trong thực

hành

Công cụ Tính chất sinh học

MRI khuếch tán (DWI,

DW-MRI) Độ lớn vế thông tin tuyến, mật độ tế bào, hoại tử và tưới máu

Spectroscopy (MRSI) Chuyển đổi/năng lượng màng tế bào và thay thế

mô tuyến bình thường Tăng tương phản động

(DCE-MRI)

Dòng máu và tính thấm mạch máu

G iẢ ẢI PHẪẵU TUYẾếN

GỒM CÁC THÀNH PHẦN MÔ TUYẾN VÀ KHÔNG TUYẾN

G ia Ải phầẵ u M RI TLT

hiệu từ đồng đến thấp Tuy nhiên,

hình T1W, không có độ phân giải mô mềm đủ để nhìn giải phẫu bên trong hoặc bất thường TLT

T2W phân giải cao Trên hình T2W, vùng ngoại vi có tín hiệu cao Tín

hiệu vùng trung tâm và chuyển tiếp thấp hơn vùng ngoại vi Mô đệm sợi

cơ phía trước có tín hiệu thấp.

G ia Ải phầẵ u TLT bình thường

Fibromuscular Stroma)

Capsule)

Tuyến quanh niệu

Tuyến quanh niệu đạo +

Tuyến quanh niệu đạo +

Tuyến quanh niệu

Vùng ngoại vi MR

Hình T2-Weighted Giải phẫu các vùng TLT

Mô đệm sợi

Hình T2-Weighted Giải phẫu các vùng TLT

Đỉnh TLT Vùng giữa Túi tinh

Axial T2

Hình T2-Weighted Giải phẫu các vùng TLT

Niệu đạo

Sagittal Coronal Axial

Niệu đạo

Cơ vòng ngoài

Hình T2-Weighted

Niệu đạo

H ình M RI TLT sau tiêm

vi bắt thuốc nhiều hơn vùng trung tâm và chuyển tiếp

hình T2W

 Axial T1W từ mào chậu đến khớp mu.

  Axial T2W tập trung tiền liệt tuyến FOV nhỏ (~ 14cm), cắt mỏng 3-4mm

 Sagital  T2W, FOV nhỏ, tập trung tiền liệt tuyến

 Coronal Oblique T2W FOV nhỏ, tiền liệt tuyến

 MR Spectroscopy

 Diffusion‐weighted imaging

 Post Contrast MRI

 Dynamic contrast enhancement Coronal Oblique FOV nhỏ

Hình thái-Hình T2W

 Mô tả giải phẫu bên trong tiền liệt tuyến chất lượng cao

 Tốt nhất khi bệnh tiến triển thêm

Gleason*

 Mô tả các ung thư có mật độ tế bào cao (đặc) tốt hơn u thâm nhiễm thưa thớt**

* Wang L et al Radiology 2008; 246:168-176

** Langer DL, et al Radiology 2008; 249:900-908

TốẢ n thương gia Ảm tín hiệu T2W

Oliveira Neto & Parente, Multiparametric Magnetic Resonance Imaging of the

Prostate, Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 409–426

Adenocarcinoma Gleason 7 (4+ 3)

Oliveira Neto & Parente, Multiparametric Magnetic Resonance Imaging of the

Prostate, Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 409–426

Adenocarcinoma Gleason 8 (4+ 4)

* Trừ1 điểm nếu xuất huyết rõ rệt ở vùng bất thường

Điểm* Hình thái vùng ngoại vi Minh họa

3 – Không xác định Hình thái không thuộc nhóm 1/2 hoặc 4/5

5 –khả năng cao xảy

ra ung thư có ý nghĩa

lâm sàng

Khối tín hiệu thấp có đặc điểm xâm lấn gồm xâm lấn ngoài vỏ bao hoặc túi tinh, hiệu ứng choán chỗ lên vỏ bao

Điểm* Hình thái vùng chuyển tiếp Minh họa

1 - khả năng cao không

xảy ra bệnh có ý nghĩa

lâm sàng

Vùng chuyển tiếp chứa tăng sản/adenoma tuyến và mô đệm với bờ rõ Không có nột hoặc tổn thương hình hạt đậui tín hiệu thấp

2 –khả năng không xảy

ra bệnh có ý nghĩa lâm

sàng

Tổn thương tín hiệu thấp hình tròn với bờ trơn láng Tín hiệu thấp dạng dải, hình hạt đậu trên đường giữa hoặc xung quanh adenoma trung tâm

3 – Không xác định Hình thái không thuộc nhóm 1/2 hoặc 4/5

5 –khả năng cao xảy ra

ung thư có ý nghĩa lâm

Hạn chêế cu Ảa hình T2W

không mô tả rõ vị trí

 Không phải tất cả các u đều nhìn thấy được

 Các u vùng chuyển tiếp không nhìn thấy rõ (30% ung thư)

 Dương tính giả: sẹo, tăng sản tiền liệt tuyến lành tính, viêm tiền liệt tuyến, xuất huyết và ảnh hưởng của điều trị

khu trú (T2) với bệnh (tiến triển) T3 sớm

  Tính biến động lớn trong phân giai đoạn (37-96%)

học quan trọng

 Thể tích u, vị trí, độ mô học, phân bố mạch máu, thiếu oxy, tốc độ tăng trưởng, xâm lấn quanh dây thần kinh

H ình a Ảnh M RI K TLT: lan ngoài vo Ả bao

Lồi bất đối xứng

và bờ gai

Xoá mờ góc trực tràng- tiền liệt

tuyến

H ình a Ảnh M RI K TLT: lan ngoài vo Ả bao

Phá vỡ vỏ bao với u lan

trực tiếp và bao bọc bó

mạch thần kinh

Bất đối xứng bó mạch thần

kinh

Tiêu chuầẢ n lan ngoài vo Ả bao trên M RI

U lan ngoài vỏ bao, xâm lấn túi tinh hai bên

Ảdenocarcinom a

 U xâm lấn bàng quang và túi tinh

Tiêu chuầẢ n xầm lầế n túi tinh

tinh

dưới của túi tinh

lớn kèm túi tinh tín hiệu thấp

adenocarcinom a

 T2WI axial và sagittal u xâm lấn bàng quang và thành

trước trực tràng.

ung thư tiền liệt tuyến

so với mô không ung

thư

•Có tương quan giữa

giá trị ADC và thang

điểm Gleason (ADC

Đánh giá định lượng – giá trị ADC

Park BK et al Investigative Radiology

2007; 24:842-847

D W -M RI tương quan bệnh học

3T images

Phần biệt u từ hiệu ứng T2 sáng trên D W I

(Tìm tẵng tín hiệu trên hình giá trị b rầế t cao)

Tăng tín hiệu lan tỏa trên hình

≥b1000 với ADC thấp; Không có các đặc điểm khu trú – dạng đường, tam giác hoặc bản đồ

3 – Không xác

định

Tăng tín hiệu một bên lan tỏa trên hình ≥b1000 với ADC thấp lan tỏa (không có các đặc điểm khu trú )

Hệ thốế ng thang điêẢ m vêầ D W -M RI ơ Ả

vùng ngoại vi-chuyêẢ n tiêế p

H ình a Ảnh tẵng tương pha Ản động học (D CEI)

Oliveira Neto & Parente, Multiparametric Magnetic Resonance Imaging of the

Prostate, Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 409–426

Hướng dẫn về MRI tiền liệt tuyến 2012 của ESUR gợi ý sử dụng cách phân tích định tính dựa và hình dáng của đường cong cường

độ tín hiệu theo thời gian

C a

C a

C a

C a

C a

C a

PIN PIN

PIN

PIN

ROC curves show Az values for DCE-MRI (MPKS)

and MRS for localization of prostate tumors with

volumes of >0.5 cm3 Futerer JJ, et al Radiology 2006;241:449-458

k ep – rate constant washout

v e – leakage space

K trans – transfer constant

Bloch BN, et al Radiology 2007; 245(1):176-85.

N = 32

G iá trị D CE-M RI trong định vị và phần giai

đoạn ung thư tiêầ n liệt tuyêế n

Ca: Carcinoma PIN: Prostate intraepithelial neoplasia

Sơ đốầ thang điêẢ m theo đường cong

D CE-M RI

Tính đối xứng và khu trú đánh giá dựa vào mô (vùng ngoại vi/chuyển tiếp) tương ứng)

Trừ 1 điểm từ tổn thương vùng ngoại vi – vì tăng sản tiền liệt tuyến lành tính bỉnh thường giàu mạch máu

Diểm đường cong

Diểm đối xứng và khu trú

Tổng điểm

-Chắc chắn lành tính (1)

2

Bất đối xứng hoặc khu trú (+1)

3

2

Bất đối xứng

và khu trú (+2)

4

3

Bất đối xứng hoặc khu trú (+1)

4

3

Bất đối xứng

và khu trú (+2)

Chắc chắn ác tính (5)

 Choline (3.20ppm), tăng khi có tăng sinh tế bào

 Cho+Cre/Ci là marker sinh học chuyển hóa trong ung thư TLT Hướng dẫn về MRI tiền liệt tuyến 2012 của ESUR gợi ý sử dụng

phân tích định tính hoặc định lượng để lý giải MRS

M RS

Cholin +

Creatinin/Citrat e

Phầầ n 2: các cạm bầẵ y trong phần tích M RI tiêầ n liệt tuyêế n

đa tham sốế

Tóm lại

 MRI tiền liệt tuyến càng ngày càng được phát triển

về cả phương diện kỹ thuật và lâm sàng

 Về quan điểm kỹ thuật, tiến bộ chủ yếu trong

nhưng năm gần đây là protocol hình ảnh kết hợp theo cách tiếp cận đa tham số Kết hợp thông tin giải phẫu và chức năng có tác dụng bổ sung làm

tăng độ chính xác toàn bộ

 Hướng dẫn về MR tiền liệt tuyến của ESUR mới đây

và hệ thang điểm PI-RAD đã bước đầu chuẩn hóa toàn cầu trong phát hiện và đánh giá ung thư tiền liệt tuyến

 Theo quan điểm lâm sàng, mặc dù MRI không thể

mô tả một cách tin cậy u grade thấp nhỏ , nó cho

độ chính xác cao trong phát hiện các ung thư rõ rệt

và có sự tương quan giữa các tham số hình ảnh và tính xâm lấn của u

 Thông tin MRI có thể được dùng để sinh thiết trực tiếp đạt tỉ lệ phát hiện u cao hơn, kết quả sinh thiết

có thể phản ảnh tốt hơn điểm Gleason

Thank you for your attention