Multiparametric MRI in prostate cancer

Mục tiêu Các đặc điểm MRI hình thái trong ung thư tiền liệt tuyến  Làm rõ vai trò phát triển của các kỹ thuật MRI chức năng trong thực hành lâm sàng  CHT khuyếch tán Diffusion weigh

TS Lê Văn Phước Khoa CĐHA-BV Chợ Rẫy

MRI đa thông số

trong ung thư tiền liệt tuyến

Mục tiêu

 Các đặc điểm MRI hình thái trong ung thư tiền liệt

tuyến

 Làm rõ vai trò phát triển của các kỹ thuật MRI chức

năng trong thực hành lâm sàng

 CHT khuyếch tán (Diffusion weighted MRI - DW-MRI)

 CHT phổ (MR spectroscopic imaging - 1H-MRSI)

 CHT tăng tương phản động (Dynamic contrast enhanced MRI - DCE-MRI)

 Các viết kết quả sử dụng sơ đồ thang điểm giúp liên

thông các dấu hiệu hình ảnh với các nhà phẫu

thuật/ung thư trong thực hành

•Sciarra A, et al Advances in magnetic resonance imaging: how they are changing the management of

prostate cancer European Urology 2011; 59: 962-77

•Hoeks CM, et al Prostate cancer: multiparametric MRI for detection, localization, and staging

Radiology 2011; 261 – in press

•Padhani AR Integrating multiparametric prostate MRI into clinical practice Cancer Imaging 2011;

11(1A): S27–S37

 Tăng PSA/PCa3 nhưng sinh thiết bằng TRUS âm tính

 Các bệnh nhân giám sát chủ động – có khả năng chọn lựa bệnh nhân thích hợp

 Xác định các vùng mới ở bệnh đã được chẩn đoán

 Nhận diện các u tiên lượng kèm và hướng dẫn điều trị tái chỗ đối với các tổn thương trong tiền liệt tuyến nổi trội

 Cải thiện khả năng xử lý các u ở vùng chuyển tiếp

Các công cụ MRI tiêế n bộ có sẵẵ n

trong thực hành

MRI khuếch tán (DWI,

Spectroscopy (MRSI) Chuyển đổi/năng lượng màng tế bào và thay thế

mô tuyến bình thường Tăng tương phản động

(DCE-MRI)

Dòng máu và tính thấm mạch máu

Định vị ung thư tiền liệt tuyến bằng dynamic MRI và

phổ Tuyến trung tâm

Thách thức MRI đa tham số

Các yếu tố thông tin cần thiết

 Hệ thống thang điểm chỉ ra tính hợp lý của “ung thư

có ý nghĩa”

 Hệ thống thang điểm Likert với 5 mức*

» 1 điểm: khả năng cao không xảy ra bệnh có ý nghĩa lâm sàng

» 2 điểm: khả năng không xảy ra bệnh có ý nghĩa lâm sàng

» 3 điểm: không xác định ung thư có ý nghĩa lâm sàng

» 4 điểm: khả năng xảy ra ung thư có ý nghĩa lâm sàng

» 5 điểm: khả năng cao xảy ra bệnh có ý nghĩa lâm sàng

 Kết cấu bản kết quả sử dụng giao diện có hình minh

họa

 Tương ứng với giải phẫu tiền liệt tuyến

*Dickinson L, et al MRI for the detection, localisation, and characterisation of prostate

cancer: recommendations from a European consensus meeting Eur Urol 2011; 59:477-94

Ung thư có ý

nghĩa lâm sàng là

gì?

▪ U có nguy cơ đáng kể đối với

sức khỏe của một cá nhân Phụ

thuộc vào

-Tính xâm lấn của u

-Tuổi thọ dự kiến (khoảng thời

gian nguy cơ)

▪ Không có tiêu chuẩn bệnh học

được chấp nhận trên toàn cầu

▪ Định nghĩa thường được sử

dụng*

-Thể tích u > 0.5ml và/hoặc

-Dạng Gleason 4 hoặc 5

và/hoặc

-Bệnh lan ngoài vỏ bao

* Bott SR, et al The index lesion and focal therapy: an

analysis of the pathological characteristics of prostate

cancer BJU Int 2010; 106: 16071611. From M Karavitakis et al Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2011) 14, 46–52

Hình thái-Hình T2W

 Mô tả giải phẫu bên trong tiền liệt tuyến chất lượng cao

 Tốt nhất khi bệnh tiến triển thêm

 Cường độ tín hiệu u tương quan với độ

Gleason*

 Mô tả các ung thư có mật độ tế bào cao (đặc) tốt hơn u thâm nhiễm thưa thớt**

* Wang L et al Radiology 2008; 246:168-176

** Langer DL, et al Radiology 2008; 249:900-908

Tôổ n thương giả ổm tín hiệu T2W

Vùng ngoại vi  Các yếu tố dự báo ác

Oliveira Neto & Parente, Multiparametric Magnetic Resonance Imaging of the

Prostate, Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 409–426

Adenocarcinoma Gleason 7 (4+ 3)

Oliveira Neto & Parente, Multiparametric Magnetic Resonance Imaging of the

Prostate, Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 409–426

Adenocarcinoma Gleason 8 (4+ 4)

* Trừ1 điểm nếu xuất huyết rõ rệt ở vùng bất thường

3 – Không xác định Hình thái không thuộc nhóm 1/2 hoặc 4/5

5 –khả năng cao xảy

ra ung thư có ý nghĩa

lâm sàng

Khối tín hiệu thấp có đặc điểm xâm lấn gồm xâm lấn ngoài vỏ bao hoặc túi tinh, hiệu ứng choán chỗ lên vỏ bao

Điểm* Hình thái vùng chuyển tiếp Minh họa

1 - khả năng cao không

xảy ra bệnh có ý nghĩa

lâm sàng

Vùng chuyển tiếp chứa tăng sản/adenoma tuyến và mô đệm với bờ rõ Không có nột hoặc tổn thương hình hạt đậui tín hiệu thấp

2 –khả năng không xảy

ra bệnh có ý nghĩa lâm

sàng

Tổn thương tín hiệu thấp hình tròn với bờ trơn láng Tín hiệu thấp dạng dải, hình hạt đậu trên đường giữa hoặc xung quanh adenoma trung tâm

3 – Không xác định Hình thái không thuộc nhóm 1/2 hoặc 4/5

5 –khả năng cao xảy ra

ung thư có ý nghĩa lâm

Hạn chêế cu ổả hình T2W

không mô tả rõ vị trí

 Không phải tất cả các u đều nhìn thấy được

 Các u vùng chuyển tiếp không nhìn thấy rõ (30% ung thư)

 Dương tính giả: sẹo, tăng sản tiền liệt tuyến lành tính, viêm tiền liệt tuyến, xuất huyết và ảnh hưởng của điều trị

khu trú (T2) với bệnh (tiến triển) T3 sớm

  Tính biến động lớn trong phân giai đoạn (37-96%)

học quan trọng

 Thể tích u, vị trí, độ mô học, phân bố mạch máu, gthiếu oxy, tốc độ tăng trưởng, xâm lấn quanh dây thần kinh

thư tiền liệt tuyến so với

mô không ung thư

•Có tương quan giữa giá

trị ADC và thang điểm

Gleason (ADC thấp tương

ứng với tăng Gleason)

Đánh giá định lượng – giá trị ADC

Park BK et al Investigative Radiology

2007; 24:842-847

DW-MRI tương quản bệnh học

3T images

ADCs với các u có thang điểu nguy cơ lâm

sàng D’Amico khác nhau trong toàn bộ tiền liệt tuyến

Turkbey B et al Radiology 2011;258:488-495

©2011 by Radiological Society of North America

ADCs đối với các u có thang điểm

Gleason khác nhau trong toàn bộ tiền liệt tuyến

Phân biệt u từ hiệu ứng T2 sáng trên DWI

(Tìm tẵng tín hiệu trên hình giá trị b râế t

Tăng tín hiệu lan tỏa trên hình

≥b1000 với ADC thấp; Không có các đặc điểm khu trú – dạng đường, tam giác hoặc bản đồ

3 – Không xác

định Tăng tín hiệu một bên lan tỏa trên hình ≥b1000 với ADC

thấp lan tỏa (không có các đặc điểm khu trú )

Hình ả ổnh tẵng tương phả ổn

động học (DCEI)

Oliveira Neto & Parente, Multiparametric Magnetic Resonance Imaging of the

Prostate, Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 409–426

Hướng dẫn về MRI tiền liệt tuyến 2012 của ESUR gợi ý sử dụng cách phân tích định tính dựa và hình dáng của đường cong cường

độ tín hiệu theo thời gian

C a

C a

C a

C a

C a

C a

PIN PIN

PIN

PIN

ROC curves show Az values for DCE-MRI (MPKS)

and MRS for localization of prostate tumors with

volumes of >0.5 cm3 Futterer JJ, et al Radiology 2006;241:449-458

N = 32

Giá trị DCE-MRI trong định vị và

liệt tuyêế n

Ca: Carcinoma PIN: Prostate intraepithelial neoplasia

Sơ đôề thảng điêổ m theo đường

cong DCE-MRI

Tính đối xứng và khu trú đánh giá dựa vào mô (vùng ngoại vi/chuyển tiếp) tương ứng)

Trừ 1 điểm từ tổn thương vùng ngoại vi – vì tăng sản tiền liệt tuyến lành tính bỉnh thường giàu mạch máu

Diểm đường cong

Diểm đối xứng và khu trú

Tổng điểm

-Chắc chắn lành tính (1)

2

Bất đối xứng hoặc khu trú (+1)

3

2

Bất đối xứng

và khu trú (+2)

4

3

Bất đối xứng hoặc khu trú (+1)

4

3

Bất đối xứng

và khu trú (+2)

Chắc chắn ác tính (5)

 Choline (3.20ppm), tăng khi có tăng sinh tế bào

 Cho+Cre/Ci là marker sinh học chuyển hóa trong ung thư TLT

Hướng dẫn về MRI tiền liệt tuyến 2012 của ESUR gợi ý sử dụng phân tích định tính hoặc định lượng để lý giải MRS

Cholin +

Creatinin/Citrat e

Tiêế p cận ngưỡng châế t chuyêổ n hóả vs các

hệ thôế ng phân loại

Jung, J A et al Radiology 2004;233:701-708

Futterer, J J et al.Investigative Radiology 2007;42: 116–122

1 – Def Ben 2 - PB 3 - intermediate 4 - PM 5 – DM – Def Malig

Tích hợp, viêế t kêế t quả ổ

và thông tin

▪ Phương pháp viết kết quả theo cấu trúc thông qua giao diện

sơ đồ phù với giải phẫu tiền liệt tuyến

▪ Bờ trước sau cách cách 1.7cm với thành trực tràng (độ dài trung

bình của kim sinh thiết lõi)

▪ Sử dụng hệ thang điểm chỉ ra khả năng có “ung thư có ý

▪ Đưa ra giai đoạn TNM dự kiến

▪ Thu thập bệnh sử và triệu chứng, PSA, các dấu hiệu thăm

khám trực tràng bằng tay, thuốc điều trị kèm theo (đặc biệt

là anti- androgens) và thời gian từ khi sinh thiết qua siêu âm trực tràng TRUS

Theo dõi chủ động – lúc đầu (thang 12/

2008)

PZ:

T2W =3/5; DWI =2/5 DCE = 3/5; MRSI =1/5

Ant TZ

T2W =2/5; DWI =4/5 DCE =5/5; MRSI =1/5

PSA 5.3ng/ml; TRUS – các ổ nhỏ Gleason 3+3 với viêm tiền liệt tuyến ở vùng ngoại vi; TRUS bỏ sót u ở phần tuyến phía trước (ADC 835 µm2/s) chỉ sinh thiết TRUS = Gleason 3+3 ở phía bên trái với viêm tiền liệt tuyến

Theo dõi chủ động – sau khi dùng kháng sinh

(Tháng 12/ 2009)

PZ:

T2W =3/5; DWI =2/5 DCE = 2/5; MRSI =1/5

Ant TZ

T2W =4/5; DWI =4/5 DCE =5/5; MRSI =1/5

PSA 5.8ng/ml; u tuyến phía trước lớn lên (ADC 835 → 583 µm2/s) với giảm dòng ở vùng ngoại vi

Sau điều trị androgens, Trước điều trị siêu

âm tần số cao -HIFU (tháng 10/ 2010)

PZ:

T2W =3/5; DWI =2/5 DCE = 1/5; MRSI =ND

Ant TZ

T2W =3/5; DWI =3/5 DCE =4/5; MRSI =ND

U tuyến phía trước nhỏ hơn (ADC 1355 µm2/s) với giảm dòng và giảm chuyển hóa rõ rệt

Tóm lại

 MRI tiền liệt tuyến càng ngày càng được phát triển về

cả phương diện kỹ thuật và lâm sàng

 Về quan điểm kỹ thuật, tiến bộ chủ yếu trong nhưng

năm gần đây là protocol hình ảnh kết hợp theo cách

tiếp cận đa tham số Kết hợp thông tin giải phẫu và

chức năng có tác dụng bổ sung làm tăng độ chính xác toàn bộ

 Hướng dẫn về MR tiền liệt tuyến của ESUR mới đây và

hệ thang điểm PI-RAD đã bước đầu chuẩn hóa toàn cầu trong phát hiện và đánh giá ung thư tiền liệt tuyến

 Theo quan điểm lâm sàng, mặc dù MRI không thể mô tả một cách tin cậy u grade thấp nhỏ , nó cho độ chính xác cao trong phát hiện các ung thư rõ rệt và có sự tương quan giữa các tham số hình ảnh và tính xâm lấn của u

 Thông tin MRI có thể được dùng để sinh thiết trực tiếp đạt tỉ lệ phát hiện u cao hơn, kết quả sinh thiết có thể phản ảnh tốt hơn điểm Gleason