Tạp chí Y Dược thực hành 175: Số 5/2016

Tạp chí Y Dược thực hành 175: Số 5/2016 trình bày các nội dung chính sau: Y học vật lý và y học phục hồi, gây mê trên bệnh nhân suy tim, cập nhật hướng dẫn hồi sinh tim phổi theo ILCOR 2015 , đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng với nguồn tán laser tại Bệnh viện Quân y 175 từ 2013-2015,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

MỤC LỤC

Trang

1 Y học vật lý và y học phục hồi: Những định hướng phát triển

Vũ Công Lập

5

2 Gây mê trên bệnh nhân suy tim

Nguyễn Thị Quý Nguyễn Hồng Sơn, Bùi Đức Thành

13

3 Cập nhật hướng dẫn hồi sinh tim phổi theo ILCOR 2015

Nguyễn Đức Thành, Từ Thanh Bình, Phạm Trường Thanh

28

4 Kiến thức, thực hành về đột quỵ não của người trưởng thành tại 16 xã

thuộc 8 vùng sinh thái Việt Nam năm 2013 - 2014

Lê Thị Hương, Lê Thị Tài, Trần Thị Giáng Hương

Nguyễn Thùy Linh

37

5 Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội

soi niệu quản ngược dòng với nguồn tán laser tại Bệnh viện Quân y 175

7 Hiệu quả của sinh thiết phổi xuyên thành dưới hướng dẫn của chụp cắt

lớp vi tính ở bệnh nhân ung thư phổi

Nguyễn Văn Chương

61

Đặng Trần Khang, Lã Quốc Bảo, Đinh Vũ Ngọc Ninh

9 Nghiên cứu đặc điểm siêu âm tim ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Quân y 175

Trần Công Đoàn Nguyễn Hải Khoa, Nguyễn Viết Lợi

76

10 Tình trạng dinh dưỡng trước, sau phẫu thuật và một số yếu tố liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật trên 39 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học

y Hà Nội năm 2015

Trần Thị Giáng Hương, Nguyễn Thùy Linh

SỐ 5, 3/2016 CONTENTS

Trang

1 Physical medicine and rehabilitation: development orientations

Vu Cong Lap

5

2 Anesthesia in patients with heart failure

Nguyen Thi Quy Nguyen Hong Son, Bui Duc Thanh

13

3 The 2015 ilcor guidelines update for resuscitation

Nguyen Duc Thanh, Tu Thanh Binh, Pham Truong Thanh

28

4 Knowledge and practice on stroke of adult in 16 communes representing

8 ecoregions of Vietnam 2013 – 2014

Le Thi Huong, Le Thi Tai, Tran Thi Giang Huong

Nguyen Thuy Linh

37

5 Assessment of results of retrograde endoscopic ureterolithotripsy with

laser therapy in treatment of ureteral stonnes at military hospital 175

Dang Tran Khang, La Quoc Bao, Dinh Vu Ngoc Ninh

9 Study on the charateristic of echocardiography in patients required dialysis at military hospital 175

Tran Cong Doan Nguyen Hai Khoa, Nguyen Viet Loi

76

10 The nutritional status of pre-operative and post-operative and the relation with post-operative complications on 39 patients in Hanoi medical university hospital 2015

Trần Thị Giáng Hương, Nguyễn Thùy Linh

85

11 The effectiveness of anesthesia maintainance and resuscitation in laparoscopic surgery of acute appendicitis: a comparison between desflurane, sevoflurane and propofol

Nghiem Thanh Tu, Nguyen Xuan Tien Nguyen Van Xung, Pham Thi Thanh Van

93

12 Report a case: chemical eye burn from base

Ngo Thi Hong Hue

103

13 CHURG STRAUSS syndrome: a case report at Military Hospital 175

Nguyen Dinh Tong, Nguyen Son Tam

Vật lý trị liệu - Phục hồi chức

năng là một lĩnh vực chuyên môn đã có từ lâu trong y học

Nó được biết tới như một chuyên khoa

trong giảng dạy và nghiên cứu, như một

đơn vị tổ chức trong bệnh viện Ở rất nhiều

nơi, có những cơ sở độc lập chuyên hoạt

động trong lĩnh vực này Đặc biệt trong

những năm gần đây, chuyên ngành này

đã trở thành một điểm nóng trong sự phát

triển, nơi một triết lý mới đã hình thành,

các phương pháp- công nghệ mới đã định

hình và dần hoàn thiện, thu hút một lượng

bệnh nhân khổng lồ và đem lại chất lượng

mới trong việc chăm sóc sức khỏe cộng

đồng Sự phát triển ấy sẽ còn tiếp diễn với

tốc độ mạnh mẽ hơn trong những năm tới

Điểm mở đầu là vật lý trị liệu

(physiotherapy), một phương pháp điều

trị không dùng thuốc, khi yếu tố chữa

bệnh là các tác nhân vật lý Sau đó, vật

lý trị liệu kết hợp với phục hồi chức năng

(rehabilitation), cùng tạo thành một trong

ba trụ cột chính của nền y học: y học dự phòng, y học lâm sàng và y học phục hồi Vai trò của ngành này ngày càng quan trọng hơn, cả về mặt khoa học lẫn về mặt thực tiễn, dẫn đến việc hình thành một thuật ngữ mới: y học vật lý và y học phục hồi (physical and rehabilitation medicine), viết tắt là PRM Trong PRM, sự kết hợp giữa vật lý trị liệu và phục hồi chức năng không còn là một phép cộng đơn thuần, mà thực sự đã hòa quyện trong một chuyên ngành mới, mang đặc trưng một liên ngành hay giao ngành, có triết lý, đối tượng và phương pháp đặc thù

Những cố gắng phát triển nghề nghiệp theo định hướng này được thống nhất trong một tổ chức toàn cầu: :International Society of Physical and Rehabilitation Medicine- ISPRM Tổ chức này có bộ phận chuyên trách đảm bảo quan hệ chặt chẽ với tổ chức y tế thế giới WHO Châu

Y HỌC VẬT LÝ VÀ Y HỌC PHỤC HỒI:

NHỮNG ĐỊNH HƯỚNG PHÁT TRIỂN

(Physical medicine and rehabilitation: development orientations)

Vũ Công Lập *

(*) Viện vật lý y sinh Bộ Quốc Phòng

Người phản hồi (Corresponding): Vũ Công Lập (Email: vu-cong.lap@chianh.com)

Ngày nhận bài: 15/3/2016 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/3/2016

Ngày bài báo được đăng: 30/3/2016

Âu có Hội đồng y học vật lý và y học phục

hồi (European Board for PRM), có thẩm

quyền cấp chứng chỉ về đào tạo và hành

nghề trong lĩnh vực PRM Năm 2015, Hội

nghị lần thứ 9 của ISPRM được tổ chức

tại Berlin, CHLB Đức, công bố rằng, đối

tượng phục vụ của PRM là trên 1 tỷ người,

trong tổ số 7 tỷ dân cư trên toàn thế giới (1)

Những hoạt động học thuật trong lĩnh vực

PRM cũng được hết sức chú trọng Để nhấn

mạnh tầm quan trọng của hoạt động này

trong việc phát triển bền vững của PRM,

từ những năm 1980- 1990 của thế kỷ trước,

thay vì thuật ngữ phục hồi (rehabilitation)

người ta đã sử dụng thuật ngữ y học phục

hồi (rehabilitation medicine) hay khoa học

phục hồi (rehabilitation sciences) Cấu

trúc cơ bản của hướng phát triển hàn lâm

này là các bộ môn trong nhà trường, các

viện nghiên cứu độc lập hay liên hợp, với

mục đích xây dựng PRM hoàn chỉnh theo

đúng nghĩa một ngành khoa học, thay vì

chỉ hiểu nó như một phương pháp ứng

dụng trong y học, thiếu các chỉ tiêu định

lượng chính xác hay thiếu những cơ sở học

thuật tin cậy (2)

Những dự báo về sự phát triển của

PRM trong tương lai dựa trên những cơ

sở vững chắc Trước hết, đó là sự thay đổi

trong nhận thức của chúng ta về nhiệm vụ

của ngành y tế Từ chỗ tập trung vào chữa

bệnh, đến chỗ nỗ lực cao độ trong việc

phòng bệnh, rồi chuyển sang chăm sóc

những người đã ra khỏi bệnh viện nhưng

còn vô số tật bệnh Người ta có thể bị tật do

nhiều nguyên do, có thể là một tật nguyền

bẩm sinh, có thể do một tai nạn, có thể là

di chứng của một căn bệnh, và cũng có thể là hậu quả của một quá trình thoái hóa kéo dài Tất cả đều là đối tượng chăm sóc của y tế, của PRM Chúng ta chăm sóc sức khỏe cho một thành viên xã hội với những hoàn cảnh như vậy có nghĩa là chúng ta giúp họ, tạo điều kiện cho họ khắc phục được những khiếm khuyết họ mắc phải, cả

về thể chất lẫn về tâm lý, tinh thần, cả về mặt cá nhân lẫn về mặt hòa đồng vào cuộc sống gia đình, xã hội Nhiệm vụ của chúng

ta không chỉ là chiến đấu với bệnh tật, mà còn lại đem lại chất lượng sống tối đa cho những thành viên bị rối loạn về sức khỏe trong xã hội, mỗi người với hoàn cảnh cụ thể của mình Đáp ứng nhiệm vụ ấy là một thách thức lớn lao và tạo nền tảng cho sự phát triển của PRM

Cơ sở thứ hai là sự phát triển của xã hội đương đại Có hai nét nổi bật Thứ nhất, tuổi thọ của con người ngày một nâng cao, nghĩa là tuổi trung bình của cư dân trong xã hội ngày một lớn Thứ hai, đặc trưng môi trường xã hội cũng thay đổi Bên cạnh những vùng dân cư vẫn còn đói nghèo và chịu sức ép lớn về thiếu thốn vật chất, nhiều vùng dân cư phát triển và sức ép về mặt tinh thần dần dần trở nên chủ yếu, một sức ép mà chúng ta chưa để ý, ít

đề phòng, do đó dẫn đến những nhiễu loạn sức khỏe khó nhận biết nhưng hậu quả lại

vô cùng khốc liệt Điều kiện lao động thay đổi, có vẻ nhàn nhã hơn, điều kiện dinh dưỡng thay đổi, có vẻ cao cấp hơn, đều cùng nhau dẫn tới những loại bệnh tật mà

chúng ta không ngờ tới nhưng chống đỡ

cũng vô cùng vất vả Kết quả cuối cùng

là, bức tranh bệnh tật của xã hội hiện đại

đã thay đổi nhiều so với trước đây, nhiều

bệnh mạn tính hơn, nhiều bệnh do thoái

hóa hơn, nhiều bệnh có nguồn gốc dinh

dưỡng và vận động hơn, như tiểu đường,

tim mạch, béo phì, ung thư Trong nỗ

lực chung của toàn ngành y tế để đáp ứng

những thách thức này, PRM đóng một vai

trò không nhỏ

Cơ sở thứ ba là sự phát triển của khoa

học và công nghệ Xuất phát từ sự tiến bộ

của vật lý, của công nghệ chế tạo và công

nghệ vật liệu, của tin học , bộ mặt của các

bệnh viện, các cơ sở y tế cũng thay đổi

nhanh chóng Bệnh viện trở thành một hệ

thống kỹ thuật công nghệ cao, trong tay

mỗi bác sĩ bây giờ có hàng loạt công cụ hiện đại, có thể làm được những việc mà trước đây không ai có thể ngờ tới Bên cạnh đó là sự tiến bộ của bản thân sinh học, nhất là những phát kiến mới về gen,

về não hay về cơ, giúp ta có một bức tranh ngày càng sâu sắc hơn về bản chất sự sống,

từ đó tạo ra khả năng mới trong lĩnh vực điều khiển, phát triển các kỹ thuật mới về thể dục trị liệu, về phục hồi thần kinh, ung thư hay tim mạch Khi xem y tế như một ngành nằm trong khu vực công nghệ cao, thì bản thân PRM cũng sẽ có những bước phát triển hứa hẹn

Những phát triển ấy có thể được hình dung cụ thể hơn khi ta xét tới những phương pháp cơ bản của PRM hiện nay.Hiện nay PRM sử dụng 3 phương pháp

cơ bản: vật lý trị liệu (physiotherapy), lao

động trị liệu (ergotherapy) và thể dục trị

liệu (medical trainingtherapy- MTT) Nếu

tính cả trong xã hội, phải kể đến một ngành

rất quan trọng là chế tạo và sử dụng các

cơ quan thay thế, và một ngành đang hình

thành là các kỹ thuật thư giãn (tạm dịch từ

wellness) Để chăm sóc người khuyết tật,

cần sự phối hợp chặt chẽ giữa ngành y tế

và các ngành công nghiệp cũng như ngành

thương binh xã hội, trong khi thư giãn càng

ngày càng có ý nghĩa trong việc chống lại

các bệnh tâm thể (psychosomatic) và nâng

cao chất lượng cuộc sống Tuy nhiên, ở

đây chúng ta chỉ tập trung vào 3 ngành cơ

bản trong PRM

Như đã nói ở trên, vật lý trị liệu (VLTL)

đã trở thành một phương pháp chữa bệnh

kinh điển Các tác nhân vật lý thường được

sử dụng là điện từ, nhiệt, ánh sáng (trong

đó bao gồm cả laser), cơ học (bao gồm cả

siêu âm, gần đây có thêm sóng xung kích

là những sóng cơ học) Với y học vật lý,

xoa bóp (massage), vận động trị liệu, thủy

trị liệu, trị liệu bằng tay (manuell therapy),

thủy trị liệu cũng thuộc vê phương pháp

này (3) Với sự phát triển của khoa học

công nghệ, người ta không chỉ chế tạo ra

các thiết bị mới mà còn tìm ra cả những

phương pháp mới Những công nghệ vốn

chỉ dùng trong du hành vũ trụ nay cũng

đã trở thành thường quy trong VLTL (mô

phỏng các điều kiện mất trọng lực, điều

kiện không khí loãng), những loại sóng

đặc biệt tạo ra sự kích thích từ trong lòng

tế bào (sóng andulation hấp thụ hoàn toàn

bởi các cấu trúc nước ), phương pháp băng động hỗ trợ hoạt động của hệ cơ khớp (kinesiotaping), phương pháp điều trị dựa trên quan niệm mới về vai trò của mô liên kết Có thể nói, VLTL là một phương pháp thường xuyên phát triển, cả về mặt phương pháp, cả về mặt thiết bị, giúp cho nó giữ vững vai trò quan trọng của mình trong hệ thống PRM

Lao động trị liệu được chia thành hai phần chính Phần một là luyện tập để thực hiện những động tác phục vụ cho sinh hoạt hàng ngày (sinh hoạt cá nhân và sinh hoạt cùng gia đình hay trong cộng đồng) Phần hai là luyện tập những động tác lao động trong môi trường nghề nghiệp cụ thể (nhân viên văn phòng, nhân viên làm việc trong kho tàng, nhân viên sửa chữa ô tô, nhân viên xây dựng ) Trong giai đoạn gần đây đã phát triển những hệ thống đánh giá định lượng để xác định khả năng lao động trong những ngành nghề cụ thể, giúp nâng cao vai trò của lao động trị liệu nói riêng và PRM nói chung trong đời sống xã hội, đặc biệt với những người mất sức lao động, những người về hưu non hay những trường hợp xét hưởng trợ cấp

Thể dục trị liệu (MTT) là ngành phát triển mạnh mẽ trong thời gian gần đây Có thể xem đây là giao ngành giữa y học và thể dục thể thao Chúng ta thường tập trung vào chữa trị chấn thương cho VĐV

TT , trong khi vai trò lớn lao của y học thể thao đối với xã hội nằm ở mặt khác: các phương pháp luyện tập TDTT là một công cụ quan trọng trong chữa bệnh và

trong phục hồi sau bệnh Đặc biệt trong

khoảng thời gian hơn 10 năm trở lại đây

MTT phát triển mạnh nhờ những phát hiện

liên quan tới vai trò của hệ cơ Trước đây

chúng ta đều biết TDTT tốt cho sức khỏe,

nhưng khái niệm tốt thường được hiểu

theo ý nghĩa thuần túy cơ bắp Những phát

hiện của B.K Pedersen (Bệnh viện Hoàng

Gia Copenhagen) chỉ ra rằng, cơ không chỉ

là một cơ quan năng lượng, mà khi hoạt

động đủ ngưỡng, nó còn trở thành một cơ

quan điều khiển, tác động đến hoạt động

của các cơ quan khác, nhờ một chất do cơ

sinh ra có tên gọi là Myokine, hoạt động

như chất truyền tin trung gian Người ta

đã tìm ra đến 800 chất Myokine như vậy,

những chất có tác dụng lên hầu khắp các

cơ quan, các quá trình trong cơ thể Những

phát hiện này có ảnh hưởng lớn đến việc

sử dụng phương pháp luyện tập thể dục thể

thao trong y học, không chỉ luyện tập để

phục hồi, mà còn luyện tập để chữa bệnh,

với một phổ chỉ định rất rộng rãi, ngay cả

trong những trường hợp trước đây bị xem

là kiêng kỵ (người bị bệnh tim, người đang

bị đau )

Một đơn vị MTT trong các cơ sở PRM

bao giờ cũng do các nhà y học phụ trách

(chẩn đoán, chỉ định), nhưng hướng dẫn

tập luyện thường là huấn luyện viên hay

hướng dẫn viên thể thao Bệnh nhân tập

các bài tập về sức nhanh, sức mạnh, sức

bền, độ khéo léo và độ linh hoạt, tập bằng

các bài thể dục cá thể hay theo nhóm, tập

tự do trên thảm hay trên các thiết bị chuyên

dụng (4) Các thiết bị này bao giờ cũng có

các bộ phận định lượng để có thể thực hiện theo đúng chỉ dẫn của bác sĩ Trong các thiết bị mới, bệnh nhân có thẻ cá nhân để ghi nhớ dữ liệu và đánh giá kết quả tập luyện, hiệu chỉnh chương trình tập luyện Tất cả những điều đó khiến cho cơ sở MTT khác với một trung tâm thể lực (fittness) đang rất phổ biến trong xã hội hiện nay.Lẽ đương nhiên, trong thực tế, 3 phương pháp cơ bản này hoạt động phối hợp với nhau trong một thể thống nhất Đáng chú ý là, dù khác nhau rất nhiều, nhưng cả VLTL lẫn MTT đều dựa trên một nguyên tắc theo chuỗi kích thích- phản xạ- thích ứng, trong đó yếu tố ban đầu- kích thích- dù có bản chất khác nhau, có thể đặc hiệu hay không đặc hiệu, nhưng đều phải vượt ngưỡng và đáp ứng nhu cầu thích hợp, cả định tính lẫn định lượng

Một trong những lĩnh vực phổ biến ứng dụng PRM là chống đau Kết quả chỉ

ra rằng, thuốc (cả uống lẫn tiêm) thường có tác tác dụng nhanh chóng, VLTL có tác dụng lâu dài, còn MTT tạo ra hiệu quả bền vững Hiện nay, trong các trường hợp chống đau đối với hệ vận động (đau lưng, đau gối, đau vai, đau gáy-cổ ), một chỉ định MTT là phổ biến Thậm chí còn có thể nói rằng, uống thuốc hay dùng VLTL chống đau chính là tạo điều kiện để thực hiện MTT, và nếu không có MTT thì sớm hay muộn đau cũng sẽ tái phát Mặc khác, các tác nhân vật lý không chỉ dùng để chữa trị, mà cũng đóng vai trò hết sức quan trọng trong các lĩnh vực khác

Có thể nói tác nhân vật lý là khái

niệm quen thuộc nhất trong PRM Thông

thường chúng ta hiểu tác nhân vật lý được

dùng để chữa bệnh, dù là tác nhân có từ

thiên nhiên (điện, từ, ánh sáng, các dạng

sóng, không khí, nước ) hay nhận được

từ các thiết bị vật lý Nhưng thật ra, ứng

dụng của tác nhân vật lý còn rộng rãi hơn

nhiều: nó dùng để chẩn đoán ( 5 ), dùng

trong phục hồi ( 6 ) và nói chung, biên giới

giữa dự phòng , lâm sàng và phục hồi cũng

không còn tuyệt đối như xưa nữa Điều này

chúng ta sẽ hiểu rõ hơn khi bàn đến những

ứng dụng của các phương pháp PRM

PRM là một lĩnh vực mà tinh thần

tích hợp, tính liên ngành thể hiện đặc

biệt rõ rệt Riêng trong lĩnh vực phục

hồi, đã phát triển những ngành chuyên

sâu như phục hồi chức năng chấn thương

(orthorehabilitation), phục hồi chức năng

thần kinh (neurorehabilitation), phục hồi

chức năng tim mạch (cardiorehabilitation) hay phục hồi chức năng ung thư (onkorehabilita-tion) Nếu trước đây, phục hồi chỉ được đề cập đến sau giai đoạn điều trị, thì nay PRM tham gia ngay từ giai đoạn đầu tiên, khi cùng các chuyên gia ở các lĩnh vực khác cùng xác định chiến lược điều trị, và do đó đã xuất hiện khái niệm acute rehabilitation (phục hồi ở giai đoạn cấp tính) Hơn nữa, các phương pháp vốn được coi là phục hồi chức năng thì cũng có tác dụng dự phòng và tác dụng điều trị Trong các bệnh tim mạch, MTT giúp tăng cường khả năng làm việc của cơ thể sau điều trị, nhưng đồng thời cũng rất có hiệu quả khi ngăn ngừa tái phát bệnh và trong nhiều trường hợp giúp bệnh nhân tránh các liệu pháp can thiệp Trong chấn thương chỉnh hình, người ta chỉ thực hiện các chỉ định phẫu thuật khi các biện pháp PRM đã

không còn hứa hẹn kết quả Và chiến lược

PRM tốt nhất là được xác định đồng thời

với việc tiến hành phẫu thuật Như vậy,

có thể nói PRM có mặt trong hầu hết các

chuyên khoa, và ở mỗi chuyên khoa nó có

thể có mặt trong tất cả các giai đoạn chăm

sóc bệnh nhân

Để làm được điều đó, phải giải quyết

cả những vấn đề về tổ chức, tinh thần, lẫn

khắc phục những nhược điểm về chuyên

môn Ở CHLB Đức có chương trình đào

tạo về PRM cho tất cả các bác sĩ thuộc các

chuyên khoa Chương trình bao gồm 6

khối (block) kiến thức, mỗi khối 20 tiết,

với mục tiêu giúp các cán bộ chuyên môn

đều biết cách sử dụng PRM trong quá trình

làm việc ở chuyên khoa mình Mặt khác,

đào tạo bác sĩ, kỹ thuật viên cho chuyên

ngành PRM cũng được thường xuyên đẩy

mạnh Muốn làm việc trong lĩnh vực MTT

phải nắm vững khoa học huấn luyện trong

TDTT: tập cái gì, tập theo phương pháp

nào, tập với thiết bị gì , tập trong thời gian

bao lâu ? Những phương pháp tập luyện

mới nhất trong thể thao đỉnh cao cũng

được nghiên cứu và biến cách hợp lý để có

thể ứng dụng trong y học Những chuyên

gia liên ngành, phương pháp làm việc liên

ngành có ảnh hưởng quyết định tới sự

thành công Trong nhiều bệnh viện, người

ta đã tổ chức những Hội đồng liên ngành

(Medical Bord ) để quyết định những việc

như thế, dẫn đầu là các hội đồng ung thư,

chấn thương, thần kinh

PRM có những đặc điểm khác nữa

Trước hết, trong PRM, sự tiếp xúc giữa

cán bộ y tế với bệnh nhân là thường xuyên, liên tục và lâu dài Mối quan hệ này có ảnh hưởng lớn đến kết quả cuối cùng, bởi vì lòng tin, sự nhẫn nại, thái độ quyết tâm của bản thân người bệnh luôn có ý nghĩa then chốt Chưa kể là, với mỗi bệnh nhân có một

độ nhạy cảm riêng mà bác sĩ cần phải tìm

ra Khác với nhiều trường hợp khác, trong các điều trị y tế bệnh nhân thường đóng vai trò bị động, chuyển sang PRM, bệnh nhân trở thành thể chủ động, chủ động trong một quá trình lâu dài, hàng tháng, hàng năm Một cầu thủ bóng đá bị đứt dây chằng chéo trước Phẫu thuật tái tạo dây chằng mất khoảng một giờ, nằm bệnh viện chỉ vài ngày, nhưng luyện tập phục hồi đòi hỏi khoảng 6 tháng mới có thể quay lại sân

cỏ Trong 6 tháng ấy, sự chủ động tích cực của người bệnh là quyết định, và y tế phải đảm bảo cả về mặt kỹ thuật lẫn tinh thần cho sự hồi phục đó Có thể nói ở đây, PRM đóng góp tới 50 % cho kết quả cuối cùng Riêng đối với bệnh nhân, kể từ đấy họ có ý thức khác hẳn về sức khỏe của mình, trong

tư thế hoàn toàn tích cực và chủ động, lắng nghe bản thân mình, và luôn cố gắng làm cho sức khỏe tốt hơn Điều đó là quan trọng với ngành y tế

Chúng ta phải làm gì để đạt được tất

cả những điều ấy ? Trước hết là thống nhất nhận thức, nhận thức về vai trò vị trí của PRM, theo cái cách đang được xây dựng trên thế giới, khác hơn một chút so với những gì chúng ta vẫn hiểu về VLTL và PHCN Tiếp nữa, là công tác đào tạo cán

bộ, liên ngành và tích hợp, trong kiến thức

và trong cách nghĩ, cách làm, đồng bộ cả

trong phục vụ lẫn giảng dạy và nghiên cứu

khoa học Không thể thiếu là một hệ thống

trang bị, đã làm là phải hiện đại, nếu không

có tiền thì làm từng bộ phận, nhưng đồng

bộ trong phạm vi bộ phận ấy, rồi nâng dần

lên theo thời gian Và làm cho được những

kết quả có sức thuyết phục, với những đối

tượng phù hợp và điển hình, có bản sắc

Có nhiều con đường để đi đến đích, vấn

đề cơ bản là có quyết tâm ra đi, quyết tâm

lên đường, để một ngày nào đó chúng ta

có ngành PRM đúng nghĩa, cả về mặt phục

vụ lẫn về mặt học thuật

TÀI LIệU THAM kHảO:

1 9 th World Congress of International

Society of Physical and Rehabilitation

Medicine - 19-23 June 2015, Berlin

2 J Bengel, U Koch (2000), dlagen der Rehabilitationswissenschaften (Themen, Strategien und Methoden der Rehabilitationsforschung) - Springer-Ver-lag, Berlin Heidelberg

Grun-3 A Lange (2003), Physicalische Medizin- Springer- Verlag, Berlin Heidelberg

4 H Spring, J Dvorak, và cộng

sự (2005) Theorie und Praxis der Trainingtherapie- Georg Thieme Verlag KG

5 S.D Waldman (2010), Physical Diagnosis of Pain- Saunders

6 M H Cameron (2009) Physical Agents in Rehabilitation- Saunders

Suy tim hoặc suy tim ứ huyết

là yếu tố nguy cơ chính gây tử

vong chu phẫu Biến chứng và

tử vong sau mổ có liên quan đến mức độ

nặng của suy tim, trên 65 tuổi, các bệnh lý

phối hợp (đái tháo đường, suy mạch vành),

và lọai phẫu thuật (PT mạch máu)

Nguy cơ suy tim ứ huyết cấp sau mổ

khỏang 4 – 8% ở bệnh nhân suy tim đã điều

trị ổn định trước mổ, 20% ở bệnh nhân có

dấu hiệu lâm sàng suy tim trước mổ

Sinh lý bệnh của suy tim:

Suy tim là biểu hiện tình trạng quả tim

không đủ khả năng đáp ứng tuần hoàn cho

nhu cầu hoạt động của cơ thể khi gắng sức

, và dần dần ngay cả khi nghĩ ngơi

Có nhiều nguyên nhân bệnh lý dẫn đến suy tim Nhưng cho dù là nguyên nhân nào thì tiến triển của suy tim qua 3 giai đoạn:

- Ban đầu cơ tim bị ảnh hưởng bởi bệnh nguyên phát hoặc do sự thay đổi của các điều kiện tải trong tim nhưng không có cơ chế thích ứng Giai đoạn thứ hai, tim sẽ thích nghi với các rối loạn ban đầu để đảm bảo cho việc bù trừ Sự hư hại chức năng tim làm khởi phát các cơ chế thích ứng ngọai sinh và nội sinh để duy trì cung lượng tim đủ Giai đoạn thứ ba, các hiện tượng bù trừ trở thành không đủ và xuất hiện các triệu chứng lâm sàng (LS), bệnh lý tiến triển Cuối cùng , tử vong xảy ra do tình trạng cung lượng tim (CLT) thấp và loạn nhịp

GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM

(Anesthesia in patients with heart failure)

Nguyễn Thị Quý * Nguyễn Hồng Sơn ** , Bùi Đức Thành **

(*) Viện tim TP Hồ Chí Minh

(**) Bệnh viện Quân y 175

Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Quý (Email: drngtquy@yahoo.com)

Ngày nhận bài: 15/3/2016 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/3/2016

Ngày bài báo được đăng: 30/3/2016

Hình 1 Định luật Frank Starling

Định luật Frank – Starling mơ tả bằng

đường biểu diễn sự tương quan giữa thể

tích nhát bĩp và thể tích cuối tâm trương

thất trái Nếu thể tích cuối tâm trương thất

trái tăng sẽ làm tăng độ dài sợi cơ tim thất

trái , hậu quả là làm tăng sức căng sợi cơ

tim, làm tim bĩp mạnh hơn Vì vậy cung

lượng tim phụ thuộc rất nhiều vào hồi lưu

tĩnh mạch (yếu tố quan trọng nhất của tiền

tải).Tăng tiền tải sẽ làm tăng cung lượng

tim, nhưng đến một mức thể tích cuối tâm

trương giới hạn, vượt quá giới hạn này,

tăng tiền tải sẽ làm giảm cung lượng tim

và huyết áp Cũng vì vậy, với một mức tiền

tải cố định, việc tăng hoặc giảm co bĩp cơ

tim sẽ làm cho đường biểu diễn đi lên hoặc

hạ xuống tương ứng (hình 1)

Cơ chế thích nghi:

- Tăng trương lực giao cảm với tăng

catécholamine dẫn đến tăng tần số tim

và lực co bóp cơ tim

- Sợi cơ tim bị dãn dài ra làm tăng

lực co bóp cơ tim theo định luật Starling

Do đó, tình trạng huyết động được khôi phục lại, nhưng dự trữ cơ tim giảm (tim họat động trên dự trữ cơ tim)

- Tim dãn và phì đại Từ độ dài 2,2

µ, sợi cơ tim bị mất năng lượng co bóp

Vì vậy sẽ thấy một phần đi xuống của đường biểu diễn áp lực – chiều dài, lúc này cung lượng tim giảm, suy tim mất bù (hình 1)

Cơ chế suy tim mất bù:

°Tăng tiền tải :

- Aùp lực cuối tâm trương hoặc tiền tải tăng nhưng khi áp lực vượt quá 25 mmHg, cung lượng tim không tăng nữa và giảm từ từ theo định luật Fank Starling (Hình 1) Tiếp theo là tăng áp lực ở thượng lưu cũng như tình trạng ứ trệ máu với tăng thể tích máu tuần hòan, dưới tác dụng của tăng aldostérol phản ứng

°Tăng hậu tải:

- Trong suy tim, huyết áp giảm kéo theo tăng sức cản mạch máu ngọai biên, dưới tác dụng kích thích của hệ rénine

angiotensine – aldostérone.

- Tăng thể tích máu lưu hành và tạo

nên phù ngọai biên góp phần làm tăng

sức cản mạch máu ngoại biên

°Khó thở gắng sức:

Khi bệnh nhân suy tim thực hiện

gắng sức, thất trái (TT) không thể tống

tòan bộ máu nhận được từ thất phải (TP)

và giường mạch máu phổi vào động

mạch chủ (ĐMC) Máu ứ ở thượng lưu

thất trái: trong nhĩ trái, nhất là trong tĩnh

mạch phổi Sự ứ dịch trong tĩnh mạch

phổi làm giảm thể tích khí thường lưu

dẫn đến giảm chức năng phổi Hơn nữa,

tình trạng sung huyết các mạch máu phế

quản làm tăng thêm cản lực hô hấp, nhất

là thở ra, có thể dẫn đến suyển tim giả

(pseudo – asthme cardiaque)

°Phù phổi:

Khi áp lực cuối tâm trương thất trái tăng, áp lực tĩnh mạch và mao mạch phổi tăng Khi mức áp lực này > 35 mmHg, huyết tương xuyên qua màng phế nang

đi vào khoang phế nang, bệnh nhân có triệu chứng ho ra bọt hồng

°Phù ngọai biên:

Cung lượng tim thấp ở hạ lưu tim trái và tăng áp lực ở thượng lưu tim phải kéo theo giảm lưu lượng máu thâïn, giữ muối và nước, tăng tiết aldostérone , giữ muối và nước, thiếu 02 ngọai biên dẫn đến tăng tính thấm mao mạch và nước đi vào khoảng kẽ

Phân biệt suy tim trái, suy tim phải

Nguyên nhân:

1 Quá tải áp lực (tâm thu)

Hẹp van ĐMC, hẹp eo ĐMC, bệnh

cơ tim tắc nghẽn

1 Quá tải áp lực (tâm thu)

* áp lực động mạch phổi (ALĐMP) thứ phát của bệnh phổi +++ à “ tim phổi cấp”: thuyên tắc phổi mạn , COPD, bệnh bụi phổi, xơ phổi

* ALĐMP thứ phát của bệnh lý tim trái hoặc hẹp van 2 lá +++

* Hẹp phổi (hiếm)

2 Quá tải thể tích (tâm trương ):

Hở van ĐMC, hở van 2 lá

2 Quá tải thể tích (tâm trương):

Hở van 3 lá hoặc phổi (hiếm)Shunt tráiàphải: thông liên nhĩ, thông liên thất

3 Bệnh lý cơ tim +++:

* Thiếu máu cơ tim (TMCT): suy mạn,

NMCT

* Bệnh cơ tim dãn nở nguyên phát; vô

căn

* Bệnh cơ tim đặc hiệu: bệnh cơ tim,

chứng nhiễm sắc tố sắt, sarcoidose…

* Ngộ độc cơ tim: antracyclines, alcool

* Nhiễm trùng: bệnh Chagas, viêm cơ

tim do vi trùng

3 Bệnh cơ tim:

Bệnh TMCT: NMCT thất phải, các bệnh lý cơ tim nguyên phát đã được lọai trừ

4 Tắc nghẽn đổ đầy thất trái

* Bệnh cơ tim phì đại nguyên phát

* Bệnh cơ tim phì đại thứ phát

* Hẹp van 2 lá

4 Tắc nghẽn đổ đầy thất phải:

* Chẹn tim, viêm màng ngòai tim co thắt mạn tính, hẹp van 3 lá

5 Suy tim trái với tăng lưu lượng tim:

Thiếu máu, bệnh Paget, dò động mạch–

tĩnh mạch, cường giáp, bệnh thiếu

vitamine B2 (Béri Béri)

5 Suy tim phải với tăng lưu lượng tim:Giống như suy tim trái

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng:

T r i e ä u

chứng * Khó thở khi gắng sức, * Khó thở ngay cả khi nghĩ ngơi,

nằm, khó thở phải ngồi

* Suyển giả tim

* OAP

* Gan to khi gắng sức

* Thường kết hợp với rối lọan tiêu hóa (khó tiêu, chướng hơi…)

* Lâu ngày gan to cả khi nghĩ ngơi

* Khó thở thường không nằm trong bệnh cảnh của suy tim phải, nhưng thường kết hợp với khó thở do có các bệnh lý phổi hoặc suy tim trái là nguồn gốc ảnh hưởng đến tim phải

ECG - Hướng về các nguyên nhân của

suy tim

- Có thể đi tìm các yếu tố làm

nặng hơn (rối lọan nhịp, đặc biệt

rung nhĩ…)

- Trục điện tim lệch trái

Blốc nhánh trái của dạng tiến triển

- Dấu hiệu tim phổi: phì đại nhĩ phãi và thất phải, trục lệch phải, hình ảnh S1Q3, Blốc nhánh phải

- Đôi khi dạng cấp : TMCT dưới thượng tâm mạc vùng trước (V1 – V3)

- Có thể rối loạn nhịp: rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ

Xq - Tăng chỉ số tim – lồng ngực

- Tái phân bố mạch máu về đỉnh

phổi

- Phù mô kẽ rồi phù phế nang trong

các dạng cấp của phù phổi cấp

- Tìm các nguyên nhân phổi của suy tim (bệnh lý phổi, khí phế thủng, nhồi máu phổi…) và kết hợp với các dấu hiệu suy tim phải

Dãn các động mạch phổiTim to với mõm tim nâng cao lên là bằng chứng của phì đại thất phải

S i e â u

âm - Thất trái dãn và/hoặc phì đại- Phân tích chức năng tâm thu thất

trái: ↓ động tòan bộ và/hoặc vùng,

↓ FR và FE

- Phân tích chức năng tâm trương

- Tìm các dấu hiệu hở 2 lá chức

năng

- Tìm nguyên nhân bệnh tim

- Đánh giá các ảnh hưởng trên

buồng tim phải

- Thất phải dãn hoặc phì đại

- Phân tích chức năng tâm thu thất phải

- Tìm các dấu hiệu của hở 3 lá chức năng cho phép đo áp lực tâm thu động mạch phổi (bình thường < 25 mmHg)

- Tìm nguyên nhân bệnh tim (phải hay trái , đặc biệt thông liên nhĩ, thông liên thất, với shunt T-P)

- Chụp thất đồ để đo độ dãn của

thất trái và FE (bình thường FE ≈

60±10%)

- ↑Aùp lực nhĩ phải và thất phải

- Đo áp lực mao mạch phổi (tìm

↑ALĐMP tiền hay hậu mao mạch)

- Đo cung lượng tim

- Dãn thất phải và hở van 3 lá khi chụp hình thất phải

- Đo 02 máu để tìm shunt

- Chụp hình mạch máu phổi đôi khi trong bilan nguyên nhân

Suy tim tòan bộ hay suy tim sung huyết = suy tim phải + suy tim trái

Tiên lượng và tiến triển:

- Suy tim trái mạn tính tiến triển bởi

các đợt tấn công dẫn đến làm nặng hơn

Bệnh nhân NYHA I, II có tiên lượng tốt,

nhưng nhóm NYHA III , IV có thời gian

sống trung bình < 5 năm nếu không được

điều trị hiệu quả

Những yếu tố dự hậu xấu: không

có bệnh tim khởi phát (bệnh lý cơ tim

nguyên phát), không có yếu tố khởi phát

các giai đọan cấp , NYHA III, FE thất

trái < 30%, IC < 1,5 L/phút/m2, áp lực

cuối tâm trương TT > 20 mmHg, nồng độ

adrénaline/huyết tương tăng, tiêu thụ 02

tối đa (V02 max) thấp khi khảo sát chức năng tim mạch – hô hấp

- Suy tim trái cấp có 2 dạng đặc biệt:Phù phổi cấp (OAP) kết hợp với khó thở kịch phát dữ dội, thở nhanh nông, ho, khó thở trong tư thế nằm, ho khạc bọt hồng, vã mồ hôi, tím tái, dãy dụa, tiếng rít thanh quản, ran ẩm phổi, nguy kịch

cho tính mạng

Choáng tim kết hợp với OAP, giảm

HA < 80 mmHg và vô niệu Thường quan sát thấy trong các giai đọan nhồi máu cơ tim cấp vùng trước vách lan tỏa, có tỷ lệ tử vong cao 50 – 80%

Hình 3: Tiến triển của phù phổi cấp

- Suy tim phải mạn: tiến triển thuận

lợi trong các trường hợp có thể điều trị

nguyên nhân sớm Nếu không, tiến triển

với những đợt tấn công, dẫn đến xơ

gan do tim, suy kiệt, phù tòan thân và

cung lượng tim thấp, với khó thở thường

xuyên, thuyên tắc phổi thứ phát của ứ trệ

tĩnh mạch

- Suy tim phải cấp thường gặp trong

3 tình huống cấp cứu có nguy hiểm đến

tính mạng: thuyên tắc phổi nặng, chẹn tim và thủng vách liên thất cấp do NMCT.Đánh giá và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Đánh giá trước mổPhân độ theo NYHA:

Phân độ mức độ nặng của suy tim theo triệu chứng của bệnh nhân dựa vào chức năng họat động thể lực (bảng 1)

Bảng 1: Phân độ của Hiệp hội tim mạch New York

I: Không có triệu chứng, không cản trở chức năng

II: Cản trở khi gắng sức nhiều

III: Cản trở khi gắng sức nhẹ

IV: Có triệu chứng ngay cả khi gắng sức nhẹ hoặc nghĩ ngơi

Nguy cơ phẫu thuật cao hơn ở các

bệnh nhân có các dấu hiệu suy tim ứ huyết

mặc dù đã được kiểm sóat vào lúc mổ

Nguy cơ mất bù là 10% nếu suy tim

mạn đã được điều trị nội khoa ổn định và

20% nếu có các dấu hiệu suy thất trái trước

mổ mặc dù có điều trị tốt

Suy tim mất bù là chống chỉ định tuyệt

đối thực hiện các phẫu thuật khơng ảnh

hưởng đến tính mạng

Tỷ lệ tử vong sau mổ có liên quan

quan trọng với đánh giá chức năng trước

mổ: 4% ở nhóm I; 11% ở nhóm II; 24% ở

nhóm III và 67% ở nhóm IV

Nguy cơ phẫu thuật càng lớn khi suy tim bị tàn phế, lớn tuổi (> 70 tuổi), có tiền sử OAP và khi nghe tim có tiếng ngựa phi Tĩnh mạch cổ căng phờng lúc nghĩ ngơi hoặc phản hời gan tĩnh mạch cảnh dương tính có giá trị dự báo dương tính 80% bởi áp lực động mạch phổi bịt (PAPO) > 18 mmHg

Thang điểm Duke:

Theo một đờng thuận năm 1996 tại

Mỹ về việc đánh giá tình trạng tim mạch trước phẫu thuật ngịai tim bằng thang điểm Duke

Bảng 2: Thang điểm của Duke

1 MET

Họat động thông thường hằng ngày (ăn uống, vệ sinh)

Đi bộ trong nhà

Đi bộ trên đường (3 – 5 km/giờ)

4 MET

Leo 1 tầng cầu thang không ngừng

Đi bộ trên đường (5 – 7 km/giờ)Các họat động quan trọng trong nhà (lau nhà)

10 MET Các họat động thể thao quan trọng (bơi lội, tennis, trượt tuyết)

* MET : Biến dưỡng tương đương

với nhu cầu tiêu thụ 02 ở một người đàn

ơng 40 tuổi, lúc nghĩ ngơi, hoặc 3,5 ml/

kg/phút

Mỡi lọai họat động thể lực tiêu thụ

năng lượng tương đương với một số mức

biến dưỡng năng lượng (MET) 1 MET tương ứng với sự tiêu thụ 02 ở một người đàn ơng 40 tuổi lúc nghĩ ngơi, hoặc 3 – 5 ml/kg/phút

Tiêu thụ năng lượng từ 1 – 4 MET đối với các họat động như ăn uống, mặc quần

áo, đi bộ trong nhà và rửa chén bát Leo 1

tầng cầu thang , đi bộ trên mặt đất bằng 5 –

7 km/giờ, chạy một quãng ngắn, chơi golf

cần từ 4 – 10 MET Nhu cầu > 10 MET với

bơi lội, tennis đơn giản hay đá banh Khả

năng họat động thể lực tốt nếu > 7 MET,

trung bình giữa 4 – 7, và kém < 4

3 Phân độ của hiệp hội gây mê Hoa

Kỳ (ASA)

Một nghiên cứu tiền cứu ghi nhận tỷ

lệ biến chứng tim mạch và tử vong trong

thời gian ở bệnh viện tùy thuộc vào phân

độ ASA

Nhóm I: 0,1 % và 0,1%; nhóm II: 1,5% và 0,7%; nhóm III: 5,5% và 3,5%; nhóm IV: 18% và 18,3%

4 Năm 1996, trường mơn tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội tim mạch Hoa Ky (ACC/AHA) đánh giá nguy cơ tim mạch chu phẫu trong phẫu thuật ngịai tim dựa vào các yếu tố lâm sàng dự báo (bảng 3)

Bảng 3: Các yếu tố LS dự báo nguy cơ tim mạch chu phẫu

Nguy cơ cao (> 15%) Nguy cơ TB (5 – 15%) Nguy cơ thấp (<5%)Hội chứng mạch vành cấp

NMCT mới (ngày 30 đến

ngày 7) với nguy cơ thiếu

máu cơ tim (TMCT) tái phát

quan trọng

Cơn đau thắt ngực (CĐTN)

không ổn định hoặc nặng

Rối lọan nhịp nặng

Blốc nhĩ thất ở mức độ cao

Loạn nhịp thất có triệu chứng

Loạn nhịp thất không kiểm

sóat được

Bệnh van tim nặng

CĐTN ổn định ít tàn phế

Tiền sử NMCT hoặc sóng Q trên ECGTiền sử suy timSuy tim còn bùTiểu đường

Lớn tuổi (>70)Bất thường ECG (phì đại

TT, blốc nhánh trái, bất thường đọan ST - T)

Không phải nhịp xoangChức năng họat động kémTiền sử tai biến mạch máu não

Cao HA không kiểm sóat

* Nguy cơ tim mạch bao gồm tử vong do tim, NMCT, suy tim ứ huyết

HC MV: hội chứng mạch vành; NX: nhịp xoang; CĐTN: cơn đau thắt ngực; N: ngày; TBMMN: tai biến mạch máu não.

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

Trong thực hành, đa số các trường

hợp, suy tim đều được biết và chẩn đóan

và tiến hành phẫu thuật dưới điều trị nội

khoa Trong tình huống này chủ yếu là

điều chỉnh lại các thuốc nội khoa đang điều trị trong 48 giờ trước mổ

Rất hiếm khi suy tim không được chẩn đóan hoặc điều trị Nếu không cấp cứu, phải tiến hành điều trị nội khoa để

cải thiện tình trạng dự trữ tim mạch trước

khi cho nhập vaò môi trường ngọai khoa

Điều trị trước mổ:

Khi khám tiền mê, BS GM chỉ định

cho bệnh nhân phải ngưng hoặc tiếp tục

các thuốc điều trị nội khoa cho đến sáng

ngày mổ

* Ức chế men chuyển (IEC)

Ở người bình thường, HA được duy trì

trong trường hợp thiếu thể tích máu vì sự

kích họat của hệ rénine –angiotensine

Ở bệnh nhân mổ bị cao HA, tất cả

trường hợp giảm thể tích máu đều dẫn

đến giảm HA quan trọng và đột ngột

không thể tránh được

Ngược lại, ở bệnh nhân suy tim,

hầu hết các trường hợp giảm hậu tải TT

được bù trừ bởi sự cải thiện thể tích tống

máu trong mỗi thì tâm thu Hơn nữa, các

buồng thất của bệnh nhân suy tim bị dãn,

do đó nếu hồi lưu tĩnh mạch giảm cũng

không ảnh hưởng nhiều đến tình trạng

tuần hòan Vì vậy, việc ngưng đột ngột

IEC ở bệnh nhân suy tim được điều trị

lâu ngày có nguy cơ dẫn đến suy tim mất

bù Nên tiếp tục điều trị cho đến tận sáng

ngày mổ, ngọai trừ các tình huống sau:

+ Tê tủy sống

+ Phẫu thuật kéo dài, nguy cơ hạ

thân nhiệt sau mổ

+ Phẫu thuật có nguy cơ xảy ra sự

thay đổi quan trọng thể tích máu và/hoặc

dao động HA trong và sau mổ

+ Hư hại chức năng thận

* Thuốc lợi tiểu:

Bệnh nhân suy tim điều trị lợi tiểu

lâu ngày có nguy cơ xuất hiện rối lọan nhịp tim Tình trạng thiếu nước thường xảy ra, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, dưới chế độ kiêng muối quá chặt chẽ.Thiếu khối lượng tuần hòan trong lúc mổ thường thuận lợi dẫn đến suy thận chức năng , một mặt gây ngộ độc digitalique và mặt khác làm chậm sự đào thải của các điều trị khác Vì vậy, làm tăng tác dụng của IEC

Do tác dụng trung ương của thuốc lợi tiểu cộng với tác dụng trực tiếp của các thuốc mê trên hệ thống động mạch và tĩnh mạch, gây mê tổng quát làm giảm các điều kiện tải của thất trái Cũng tương tự với tê tủy sống gây ức chế thần kinh giao cảm tiền hạch Chính vì vậy, nên ngưng thuốc lợi tiểu 48 giờ trước mổ

* Ức chế bêta:

Trong thực hành, nếu bệnh nhân đã điều trị ức chế bêta liều thấp lâu ngày, nên tiếp tục cho uống cho đến khi tiền mê Nếu liều cao, nên giảm nữa liều cho đến tận sáng ngày mổ

* Digoxine:

Ngưng digitalique trong vài ngày không làm nặng thêm tình trạng tuầân hòan của bệnh nhân Nhưng nguy cơ ngộ độc digitalique nặng hơn trong trường hợp rối lọan nước điện giải thường gặïp trong giai đọan sau mổ Vì vậy, nên ngưng digitalique 2 hay 3 ngày ở bệnh nhân suy tim có nhịp xoang Nhưng ở bệnh nhân bị rung nhĩ /lọan nhịp hòan tòan nên tiếp tục điều trị digitalique cho đến ngày mổ nếu không có dấu hiệu ngộ

độc digitalique

Các phương tiện theo dõi monitoring chu phẫu:

Tuỳ theo đánh giá mức độ suy tim trước mổ, bệnh nhân sẽ được chuẩn bị các

phương tiện monitoring trong lúc mổ (bảng 4)

Bảng 4: Các phương tiện monitoring chu phẫu bệnh nhân suy tim nặng

Cần thiết ECG, HA không xâm lấn, Sp02, EtC02và nhiệt độ

Thêm (trong TH bị suy tim mất bù)

HA động mạch xâm lấn

Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu

HA tĩnh mạch trung ương (CVP)

Catheter Swan Ganz (Sv02) à đánh giá tưới máu mô

Siêu âm tim (sự đổ đầy và co bóp tim)

Siêu âm Doppler động mạch chủ

Khí máu động mạch

Lactate/máu (khi huyết động không ổn định)

Troponin I, NT-proBNP

Hậu quả của gây mê và phẫu thuật

trên bệnh nhân suy tim

Trong quá trình gây mê, cơ chế bù trừ

của suy tim ít có hiệu quả Hậu quả của

sự hư hại các cơ chế bù trừ này thường tối

thiểu trong khi gây mê, nhưng có thể trở

nên quan trọng khi tình trạng huyết động

khơng ổn định do thuốc mê hoặc phẫu

thuật

1.Tác dụng của gây mê:

Tác dụng trên thông khí cơ học:

Tác dụng của thở máy chủ yếu do

sự quan trọng của mối tương tác tim –

phổi ở các bệnh nhân này Thở máy dẫn

đến giảm tiền tải của thất trái do tăng áp lực trong lồng ngực và giảm hồi lưu tĩnh mạch Sự giảm áp lực xuyên thành của thất trái dẫn đến giảm hậu tải và thuận lợi cho sự tống máu tâm thu

Tác dụng của gây mê tổng quát và các thuốc mê:

* Ảnh hưởng của thuốc mê

- Benzodiazépine vẫn còn được sử dụng vì ảnh hưởng trên tim mạch tối thiểu, đặc biệt không có tác dụng ức chế

co bóp cơ tim

- Barbiturates có thể sử dụng trên bệnh nhân suy tim còn bù với điều kiện

canh liều tác dụng của nó Barbiturate có

tác dụng ức chế co bóp cơ tim

- Etomidate ít có tác dụng ức chế áp

cảm thụ quan và tương đối thuận lợi để

duy trì trương lực giao cảm

- Propofol có thể sử dụng trên bệnh

nhân suy tim cịn bù với điều kiện canh

liều từ từ, kỹ thuật truyền propofol liên tục

với theo dõi nờng độ đích (TCI) thì tốt hơn

Kết hợp propofol và rémifentanil được ưa

chuộng trong phẫu thuật tim mạch

Dẫn mê có thể thực hiện với étomidate

(0,3 mg/kg) Propofol có thể sử dụng

nhưng với liều thấp, dưới máy bơm tiêm

tự động TCI để tránh dãn mạch hoặc ức

chế cơ tim nặng

- Các thuốc nhóm bay hơi halogéné có

tác dụng ức chế co bóp cơ tim (-) do tác

dụng hư hại của sự di chuyển Ca2+ nội

bào Isoflurane, sevoflurane, desflurane ít

có tác dụng ức chế cơ tim hơn halothane

Tác dụng này một phần được bù trừ bởi

giảm hậu tải của thất trái (dãn mạch ĐM)

Tăng nhanh phần trăm hít vào của

desflurane kéo theo tăng kích thích giao

cảm thoáng qua, phải tránh ở bệnh nhân

suy tim Vì vậy, thuốc mê bay hơi halogéné

được duy trì để gây mê tổng quát, dưới

theo dõi nờng độ tối thiểu trong phế nang,

tỷ số hít vào/thở ra

Tác dụng bảo vệ cơ tim của nhóm

halogené trên trái tim bị thiếu máu, hoặc

tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim

(préconditionnement), dường như càng lúc

càng được chứng minh Nhóm halogéné có

thể sử dụng nhưng ở nờng độ thấp, ngoại

trừ halothane vì gây ức chế cơ tim

- Nhóm morphinique liều cao , là căn bản của gây mê, có ích lợi trong phẫu thuật tim mạch, và được sử dụng thơng thường nhất trong gây mê cho bệnh nhân suy tim, nhưng dẫn đến kéo dài thời gian thở máy sau mổ Morphinique ít có tác dụng trên mạch máu, khơng có tác dụng ức chế co bóp cơ tim và làm chậm nhịp tim do tác dụng đối giao cảm Sử dụng liều cao , chúng có tác dụng hạn chế các hậu quả tim mạch do kích thích đau

Gây mê bằng nhóm thuốc á phiện

an tòan cho bệnh nhân suy tim, cho phép duy trì huyết động ổn định sau mổ

- Giãn cơ không khử cục có thể sử dụng Tuy nhiên có một số lưu ý : Nên dùng thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng trung bình như rocuronium, vecuronium Pancuronium gây tăng nhịp tim, do tác dụng ức chế thần kinh X (vagolytique) Atracurium chích nhanh, kèm theo tụt

HA do phóng thích histamine không đặc hiệu Celocurine làm tăng thoáng qua tần số tim, nhưng vẫn còn là thuốc dãn cơ được lựa chọn khi dẫn mê nhanh Suxamethonium có thể sử dụng khi dẫn mê ở bệnh nhân dạ dày đầy

* Tác dụng của gây mê tổng quát:

Khi gây mê tổng quát mổ chương trình cho bệnh nhân suy tim mạn, phải kể đến tiến triển của suy tim, các bệnh lý phối hợp, các thuốc đang điều trị, các tác động thay đổi tuần hòan đặt ra cho gây mê tổng quát và phẫu thuật

Gây mê tổng quát dẫn đến giảm tiêu

thụ 02 cơ tim do giảm tần số tim, co bóp

cơ tim và các điều kiện tải

Sự cai đột ngột tình trạng tăng phản

ứng giao cảm bù trừ khi dẫn mê có thể

kèm theo tình trạng giảm cung lượng tim

quan trọng và tụt HA

Ngược lại, tất cả những kích thích

đau chu phẫu, kiểm soát không tốt bởi đủ

độ sâu gây mê dẫn đến mạch nhanh, HA

tăng à hậu quả là tăng tiền tải thất trái

Tất cả những trường hợp thiếu khối

lượng tuần hòan không điều chỉnh đều

dẫn đến nguy cơ tụt HA, càng nặng hơn

bởi nhịp tim nhanh gây cản trở sự đổ đầy

mạch máu

Ngược lại, sự đổ đầy mạch máu

quá mức, dẫn đến nguy cơ suy thất trái

sung huyết với phù phổi cấp Tăng sức

cản mạch máu ngọai biên cũng có thể là

nguồn gốc của tình trạng suy tim mất bù

Trong quá trình suy tim, có nhiều cơ

chế bù trừ: tăng aldostérone thứ phát,

sự kích họat của hệ rénine angiotensine

và tăng kích thích giao cảm, chịu trách

nhiệm tình trạng tăng thể tích máu và

tăng sức cản mạch máu hệ thống Các cơ

chế này cho phép duy trì huyết động ổn

định Sự mất ổn định của các cơ chế bù

trừ này có thể gây ra trụy tim mạch khi

gây mê cho bệnh nhân suy tim

Tuy vậy, gây mê toàn thân gây mất

thăng bằng huyết động do sự giảm bù trừ

trương lực giao cảm và phần lớn nguy cơ

trụy tim mạch do tác dụng ức chế cơ tim

của các thuốc mê

Sinh lý bệnh của sự mất thăng bằng huyết động khác nhau tùy theo nguyên nhân gây suy tim:

- Trong các bệnh lý cơ tim phì đại, các điều kiện đổ đầy đóng vai trò chính yếu: tất cả các trường hợp thiếu khối lượng tuần hoàn đều dẫn đến nguy cơ tụt

HA, chủ yếu do mạch nhanh cản trở sự

đổ đầy, nhất là rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ

Tuy nhiên, tâm thu nhĩ ( chiếm 10 – 15% thể tích tâm trương) đóng vai trò chính trong việc đổ đầy tâm trương ở bệnh nhân suy tim Ngược lại, việc đổ đầy quá mức sẽ dẫn đến nguy cơ suy thất trái với phù phổi cấp

Trong trường hợp bệnh lý cơ tim dãn nở, yếu tố chính gây mất bù huyết động là tăng sức cản mạch máu hệ thống Sự mất tâm thu nhĩ cũng có thể có hậu quả nghiêm trọng

* Tác dụng của gây tê vùng:

Gây tê vùng đặc biệt thích nghi tốt

ở bệnh nhân suy tim Tác dụng giảm đau liên tục và nhất không có các giai đoạn thức tỉnh dường như có tác dụng thuận lợi về phương diện tim mạch

Gây tê từng hay tê đám rối là kỹ thuật gây tê được lựa chọn vì không ảnh hưởng đến cơ chế bù trừ của suy tim , do đó duy trì huyết động ổn định

Tê tủy sống (TTS) có thể có một số hậu quả quan trọng trên tim mạch: thay đổi nhanh điều kiện tải của tim kết hợp với ức chế giao cảm tim khi tê tủy sống lan lên cao dẫn đến suy tim mất bù

Vì vậy, nên tránh tê tủy sống ở bệnh

nhân suy tim nặng vì tác dụng ức chế giao

cảm mạnh của nó dẫn đến nguy cơ mất

thăng bằng về huyết động

Tê ngịai màng cứng (TNMC) có thể

dễ dàng canh liều, ít có tác dụng hư hại

hơn TTS Khi tê vùng thất bại phải chuyển

sang gây mê toàn thân thì càng có nhiều

nguy cơ hơn cho bệnh nhân suy tim

Việc sử dụng ngày càng nhiều các loại

thuốc chống kết dính tiểu cầu hoặc kháng

đơng trên bệnh nhân suy tim dẫn đến khó

khăn đối với các thao tác kỹ thuật gây tê

này trong giai đọan chu phẫu

2 Tác dụng của ngoại khoa:

Nhiều cơ chế giải thích cho các hậu

quả trên tim mạch do phẫu thuật:

- Kích thích đau gây mạch nhanh và

tăng hậu tải thất trái

- Thiếu khối lượng tuần hịan do chảy

máu hoặc thiếu khối lượng tuần hoàn

tương đối do tắc nghẽn hời lưu tĩnh mạch

dẫn đến mạch nhanh và tụt HA Tình trạng

này có thể nhanh chóng khơng dung nạp,

đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh lý cơ tim dãn

nở

- Tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch có thể

liên quan đến tư thế bàn mổ, kê gối hoặc

một số thủ thuật ngoại khoa, làm thay

đổi tiền tải của thất

Kẹp mạch máu (kẹp ĐMC, kẹp

cuống gan) có thể dẫn đến thay đổi đột

ngột các điều kiện tải của tim

Xử trí trong giai đọan chu phẫu:

Điều trị suy tim chu phẫu dựa trên

một số nguyên tắc chung, trong đó phải kể đến một số vấn đề đặc hiệu tùy theo nguyên nhân:

- Duy trì thể tích máu là chủ yếu, đặc biệt trong trường hợp bệnh lý cơ tim phì đại Tăng thể tích máu thật sự hay tương đối (truyền máu nhanh, cai máy thở, kích thích đau) phải tránh để giới hạn nguy cơ phù phổi

Đa số bệnh nhân suy tim thường có tình trạng thiếu thể tích tương đối trước mổ do điều trị thuốc lợi tiểu và chế độ giảm muối

- Hoạt động giao cảm tim phải được duy trì trong khả năng có thể được Ức chế giao cảm đột ngột có thể dẫn đến ngưng tim

- Duy trì thể tích máu và giảm đau đủ để không gây mạch nhanh Tình trạng mạch nhanh và giảm đổ đầy thường dung nạp kém ở bệnh nhân suy tim

- Tần số tim nhanh gây cân bằng cung-cầu 02 cơ tim đặc biệt trong trường hợp suy tim do thiếu máu Nhịp tim nhanh từ 120 lần/phút dẫn đến giảm thời gian tâm trương gây hư hại sự đổ đầy của thất Các rối loạn nhịp, mất đồng bộ nhĩ

- thất dung nạp rất kém cần phải điều trị ngay tức khắc

- Phải giới hạn nguy cơ tăng đột ngột hậu tải thất trái, nguồn gốc của phù phổi

do hư hại sự tống máu của thất trái

Tại phòng mổ:

Tư thế nằm ngữa đôi khi không dung nạp tốt,cần phải cho thở 02 trước ở tư

thế nữa ngồi Cho thở 02 ít nhất 3 phút

trước khi tiến hành gây mê phải được tôn

trọng cẩn thận ở bệnh nhân có kết hợp

với bệnh lý hô hấp và tiểu đường

Trong giai đọan chu phẫu, tránh hạ

thân nhiệt, thiếu khối lượng tuần hòan,

tăng hậu tải thất trái, nhịp tim nhanh và

rối lọan nhịp nhĩ Theo dõi BIS để canh

liều thuốc ngủ chính xác hơn giảm nguy

cơ ức chế tim mạch do quá liều thuốc mê

Khi xảy ra tụt HA và cung lượng

tim thấp chu phẫu, phải kiểm tra độ sâu

thuốc mê, làm thử test bù dịch (truyền

khỏang 250 ml dung dich keo hoặc tinh

thể) nếu huyết động không cải thiện, chỉ

định cho thuốc inotrope (dobutamine,

adrénaline)

Siêu âm qua ngã thực quản hoặc

siêu âm Doppler ĐMC là cần thiết trong

các trường hợp này Khi tụt HA trơ với

điều trị inotrope, có chỉ định đặt bóng đối

xung nội ĐMC

Khi xảy ra cao HA à điều chỉnh

thuốc mê cho phù hợp, trong trường hợp

cần thiết thì dùng thêm thuốc dãn mạch

(urapidil, nicardipine, nitroglycérine)

Thức tỉnh gây mê ở bệnh nhân suy tim

Thức tỉnh là giai đoạn đặc biệt nguy

cơ ở bệnh nhân suy tim Điều naØy do sự

thay đổi nhanh, quan trọng và đồng thời

của nhu cầu tiêu thụ 02 và các điều kiện

tải của cơ tim

Bệnh nhân phải được theo dõi tại

khoa chăm sóc tích cực Tình trạng mất

bù thất trái do tăng sức cản mạch máu

hệ thống thường gặp sau mổ có liên quan đến tăng trương lực giao cảm

Thức tỉnh, sưởi ấm, và run gây tăng nhu cầu tiêu thụ 02 gấp 3 – 4 lần làm tăng công hoạt động của tim Vì vậy phải tránh hạ thân nhiệt trong lúc mổ

Cai thở máy kèm theo tăng tiền tải và hậu tải của thất trái Ngược lại, giảm hậu tải thất phải

Đau sau mổ có tác dụng hư hại trên phương diện tim mạch vì đau gây tăng nhu cầu tiêu thụ 02 và thay đổi điều kiện tải của tim

Cuối cùng, sự hư hại tình trạng dự trữ tim mạch làm giới hạn khả năng thích nghi của cơ tim đối với tăng nhu cầu biến dưỡng, tăng hồi lưu tĩnh mạch và tăng hậu tải của thất trái

Khi các bệnh nhân này thức tỉnh phải duy trì bình nhiệt, giảm đau tốt Naloxone là chống chỉ định trên các bệnh nhân này Cai thở máy phải được hỗ trợ bởi việc điều chỉnh vấn đề thông khí và thiếu máu Đôi khi phải được hỗ trợ bởi inotrope khi cai máy thở

Rút nội khí quản khi bình nhiệt (> 36.5C) và bảo đảm thể tích máu đủ Phối hợp điều trị lợi tiểu và dobutamine, và hiện nay thường dùng nhóm phosphodiesterase hỗ trợ huyết động trong quá trình cai máy thở Trong trường hợp cai máy thở khó khăn, phải theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ (bình thường 1 –

2 ml/kg/giờ) là bằng chứng cho sự thăng bằng huyết động

Phòng ngừa thuyên tắc mạch phải

được chăm sóc tỉ mỉ với vận động sớm,

héparine trọng lượng phân tử thấp

TÀI LIệU THAM kHảO

1 D Duterque, M Mazerolles, P

Rougeù Confeùrence d’actualistion 2001,

p 723 – 742

2 J.L Hanoux, S Lair, J.L

Gerard, H Bricard Insuffisance

cardiaque Departement d’Anestheùsie –

Reùanimation Chirurgical, SAMU, CHU

de Caen www.jepu.net/txtes.asp

3 F Lagneau, J Marty Conseùquences

periopeùratoires de l’insuffisance cardique

Les Essentiels 2005, p 379 – 388

4 J.L Gerard, J-L Hanouz

Probleømes perioperatoires poseùs par

l’insuffisant cardiaque Deùpartement

d’Anesthesie-reùanimation chirurgicale – SAMU, CHU Cote de Nacre www.jepu.net/ txtes.asp

5 Insuffisance cardiaque

http://www-sante.ujf- renoble.fr/SANTE/CardioCD/cardio/sommaire.htm

6 Braunwald E Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5 eøme eùdition 1977 Edition W.B Saunder, Philadelphie

7 Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J Cardiologie, 3 eøme eùdition Mars 1999 Expansion Scientifique publications

8 Kamran Samii Anesthesie – reùanimation Chirurgical , 3 eøme eùdition, 2003 pp Meùdecine – Sciences Flammarion

Hô hấp nhân tạo 10 lần/1 phút Sốc điện phá rung thất/nhịp nhanh thất vô mạch Sốc điện 1 cú duy nhất giữa các chu kỳ nhấn ngực-giúp thở Sau mỗi cú sốc điện tiến hành CPR ngay Epinephrine càng sớm càng tốt, không dùng liều cao Lidocaine: cân nhắc

sử dụng ở ngừng tuần hoàn do rung thất/nhịp nhanh thất vô mạch Hồi sức tim phổi ngoài cơ thể (Extracorporeal CPR-ECPR) cho các trường hợp ngưng tuần hoàn trơ, nguyên nhân có thể đảo ngược và trong bối cảnh kỹ thuật này có thể thực hiện được Tránh và ngay lập tức chữa giảm HA (HA tâm thu < 90mmHg, HA động mạch trung bình < 65mmHg) trong quá trình chăm sóc sau ngưng tim Hạ thân nhiệt: 32-36 o C trong trường hợp BN không tỉnh sau khi hồi phục tuần hoàn tự nhiên, nên càng sớm càng tốt, trong ít nhất 24 giờ Đánh giá khả năng chết não > 72 giờ sau ngừng tuần hoàn.

THE 2015 ILCOR GUIDELINES UPDATE FOR RESUSCITATION

Summary

Outcome after cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation is dependent

on critical interventions, a well-organized and skillful medical staff with proper

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN HỒI SINH TIM PHỔI THEO ILCOR 2015

Nguyễn Đức Thành * , Từ Thanh Bình * , Phạm Trường Thanh *

equipment The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) was formed

in 1993 in order to to identify and review international science and information relevant

to cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) and

to offer consensus on treatment recommendations The key changed in 2015 ILCOR guidelines were: The order of cardiopulmonary resuscitation was CAB (Compressions – Airway – Breathing) CPR providers should ensure chest compressions of adequate depth (at least 5 cm but no more than 6 cm) with a rate of 100–120 compressions min Perform chest compression-only for victims outside the hospital Provide rescue breaths 10 times/ min Defibrillation for Ventricular Fibrillation and Pulseless Ventricular Tachycardia, give only 1 shock, minimize interruptions in chest compressions Use Epinephrine as soon as possible with small dose Lidocaine is indicated in refractory VF/VT (when amiodarone is unavailable) The use of extracorporeal CPR should also be considered

to support the circulation whilst a reversible cause it treated Avoid low systolic blood pressure < 90mmHg and mean arterial pressure < 65mmHg, must be treated immediately Maintaining a constant target temperature between 32°C and 36°C as soon as possible with a duration of at least 24 hours for those patients who remain unconscious after resuscitation will increase the neurological recovery The earliest time to prognosticate

a poor neurologic outcome is 72 hours.

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngưng tuần hoàn-hô hấp là một cấp

cứu tối khẩn cấp, có thể xảy ra ở bất kỳ

nơi nào trong và ngoài bệnh viện, nơi công

cộng Việc huấn luyện nhân viên y tế

thành thạo về kỹ thuật và được trang bị đầy

đủ dụng cụ cần thiết cũng như người bệnh

được can thiệp kịp thời và đội ngũ hồi sinh

tim phổi (HSTP) được tổ chức tốt (phân

công hợp lý từng vị trí cụ thể) là những yếu

tố quyết định thành công hay thất bại trong

HSTP Từ năm 2011 khoa Hồi sức tích cực

BV175 đã cập nhật các hướng dẫn HSTP

theo ILCOR 2010 áp dụng tại khoa và phổ

biến ra toàn bệnh viện, tập huấn cho các

bệnh viện toàn quân khu vực phía nam,

ngành y tế bộ công an và một số bệnh viện

trong khu vực Phòng điều dưỡng cũng

đã xây dựng các videoclip huấn luyện và

tổ chức kiểm tra hàng năm trên mô hình cho toàn thể điều dưỡng Nhờ đó việc cấp cứu ngừng hô hấp tuần hoàn trong các khoa trong toàn bệnh viện đã nâng lên một bước Tuy nhiên ở một số khoa, ở từng thời điểm, việc tổ chức kíp cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp vẫn chưa được thực hiện tốt

do tâm lý e ngại tử vong tại khoa và do vậy phải nhanh chóng đẩy bệnh nhân lên khoa hồi sức càng nhanh càng tốt Và với tâm lý như vậy, những bệnh nhân khi chuyển đến khoa hồi sức thường là muộn và khả năng được cứu sống rất thấp

Trên thế giới việc cấp cứu ngừng tuần hoàn cũng có nhiều quan điểm khác nhau Để thống nhất các quan điểm, năm 1993

các hiệp hội hồi sinh tim phổi lớn (Hiệp

hội Tim Hoa Kỳ, Hội đồng Hồi sinh châu

Âu, Hội Tim và Đột quị Canada, Hội đồng

Hồi sinh Nam Phi, Ủy ban Hồi sinh Úc và

New Zealand, Hội Tim Liên Mỹ và Hội

đồng Hồi sinh châu Á) đã thành lập Ủy ban

Liên lạc Quốc tế về Hồi sinh (International

Liaison Committee on Resuscitation, viết

tắt là ILCOR) nhằm nhận diện và xem xét

các chứng cứ khoa học về hồi sinh tim

phổi, cấp cứu tim mạch và tiến đến một sự

đồng thuận quốc tế về các hướng dẫn điều

trị Kết quả hoạt động của ILCOR là việc

công bố “Hướng dẫn quốc tế về Hồi sinh

tim phổi và cấp cứu tim mạch” mỗi 5 năm

một lần Lần đầu tiên năm 2000 và mới

đây nhất là hướng dẫn 2015 (15/10/2015)

Chúng tôi xin nêu tóm tắt một số thay

đổi chính trong hướng dẫn của ILCOR

2015 để các đồng nghiệp tham khảo và áp

dụng trong thực hành hàng ngày

II CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN HỒI

SINH TIM PHỔI THEO ILCOR 2015

2.1.Hồi sinh tim phổi cơ bản ở người

lớn (adult basic life support – BLS):

- Nhận biết ngừng tuần hoàn:

+ Năm 2015 (cập nhật): Nhân viên

y tế kêu gọi sự giúp đỡ gần đó khi thấy

BN không phản ứng Tiếp tục đánh giá hơi

thở và mạch đồng thời trước khi kích hoạt hoàn toàn hệ thống ứng cứu khẩn cấp.+ Năm 2010 (cũ): Đánh giá nhịp thở và mạch khi thấy BN không đáp ứng.+ Lý do: Nhằm giảm thiểu độ trễ trong cấp cứu Khuyến khích thực hiện đồng thời đánh giá BN và kích hoạt cấp cứu nhanh chóng thay vì cách tiếp cận từng bước chậm chạp có hệ thống như trước đây

- Thứ tự cấp cứu mới vẫn là “C-A-B”: Compressions-Airway-Breathing:

+ Tỷ lệ nhấn ngực - thông khí khi chưa có đường thở hỗ trợ (1 hoặc 2 ngưới cứu hộ) là 30:2

+ Tỷ lệ nhấn ngực - thông khí khi có đường thở hỗ trợ: Nhấn ngực liên tục 100-

120 lần/phút 6 giây thở 1 lần (10 lần thở/1 phút)

độ nhấn sẽ giảm xuống

+ Tránh đè lên ngực giữa các lần nhấn

ngực để thành ngực nảy lên hoàn toàn (cập

nhật năm 2015)

Năm 2010 (cũ): Người cấp cứu

không nên rời tay khỏi thành ngực

Lý do: đè lên ngực giữa các lần ép

tim ngăn thành ngực nảy lên hoàn toàn

- A (Airway): Khai thông đường thở

sau ép tim 30 lần

- B (Breathing):

+ Năm 2015 (cập nhật): 6 giây thở 1

lần (10 nhịp/phút)

+ Năm 2010 (cũ): 6-8 giây thở 1 lần

+ Lý do: tỷ lệ này áp dụng cho cả

người lớn và trẻ em nên dễ nhớ cho thực

hành lâm sàng

- Đối với cấp cứu viên không chuyên

môn:

+ Khuyến khích nhận biết ngay tình

trạng không phản ứng Kích hoạt hệ thống

ứng cứu khẩn cấp và bắt đầu CPR nếu thấy

nạn nhân không phản ứng, không thở hay

không thở bình thường

+ Nhấn ngực đơn thuần (chest

compression-only CPR) với các ngưng

tim ngoài bệnh viện Giúp thở nếu người

cấp cứu đã được huấn luyện cách giúp thở

và muốn làm điều này

- Tỉ lệ xoa bóp tim và thông khí là

30:2 (nếu không có sẵn dụng cụ thông khí

như NKQ, mặt nạ thanh quản)

- Giảm thiểu khoảng thời gian tạm

ngưng nhấn ngực (để giúp thở hoặc sốc

điện): không quá 10 giây

- Đảm bảo phân suất nhấn ngực (chest compression fraction) là thời gian dành cho nhấn ngực/tổng thới gian HSTP ≥ 60%

- Tại sao phải thay đổi?

+ Trong vài phút đầu sau ngừng tim

do rung thất, thông khí không quan trọng bằng xoa bóp tim vì nồng độ Oxy trong máu còn cao, và sự cung cấp Oxy cho não và cơ tim phụ thuộc chủ yếu vào biện pháp xoa bóp tim

+ Tưới máu vành quyết định sự thành công Khi xoa bóp tim ngừng → tưới máu vành giảm nhanh chóng Khi xoa bóp tim khởi động lại, phải mất 3-6 nhát ép tim mới trả lại tưới máu vành như trước.+ Cả hai thông khí và xoa bóp tim đều quan trọng cho BN ngừng tim kéo dài, các trường hợp ngừng tim do ngạt, chết đuối.+ Trong lúc CPR lưu lượng máu đến phổi giảm, vì thế tỉ lệ thông khí tưới máu có thể duy trì với Vt và nhịp thông khí thấp hơn bình thường Không cần thiết thông khí quá mức vì có thể bất lợi do tăng áp lực trong lồng ngực làm giảm lượng máu

về tim và giảm cung lượng tim

2.2.Hồi sinh tim phổi nâng cao ở người lớn (advanced life support-ALS):

ABCD của HSTP nâng cao (thực hiện các đánh giá và điều trị nâng cao hơn):

- Ðảm bảo tình trạng oxy hóa máu và

thông khí có hiệu quả: dùng nồng độ oxy

cao nhất có thể trong quá trình HSTP

- Theo dõi EtCO2: dùng dụng cụ đo

CO2 cuối thì thở ra có kèm đường biểu

diễn (waveform capnography) cho phép

khẳng định và theo dõi vị trí của NKQ,

theo dõi và tối ưu việc thông khí

+ EtCO2 đánh giá trực tiếp quá trình

thông khí, gián tiếp quá trình chuyển hóa

và tuần hoàn

+ Cho phép đánh giá hiệu quả của

hồi sinh tim phổi cơ bản, tối ưu việc ép

tim ngoài lồng ngực (khi EtCO2 ≥ 10‐20

mmHg) và phát hiện hồi phục tuần hoàn

ngay trong lúc ép tim (EtCO2 tăng lên

35 ‐45mmHg)

+ Lượng CO2 cuối thì thở ra thấp <

10mmHg ở BN được đặt NKQ sau 20 phút

CPR: khả năng tái lập tuần hoàn rất thấp

C (Circulation-Tuần hoàn):

- Ðặt đường truyền TM

- Theo dõi nhịp tim bằng monitor

- Dùng thuốc chống loạn nhịp thích

hợp

- Ðánh giá và tìm dấu hiệu còn dòng

tuần hoàn dù yếu (giả phân ly điện cơ)

D (Diferential diagnosis-Chẩn đoán

phân biệt): Tìm kiếm và xử trí nguyên

nhân gây ngừng tim có thể điều trị được

- Sốc điện phá rung thất/nhịp nhanh

+ Sốc điện ngay lập tức khi ngừng tim nếu máy sốc tự động (Automated External Defibrillation-AED) sẵn có

+ Ép tim trước sốc điện nếu không có người chứng kiến hoặc ngừng tim muộn

>4-5 phút

+ Sốc điện 1 cú duy nhất giữa các chu kỳ nhấn ngực-giúp thở (một chu kỳ khoảng 2 phút- tương đương 5 lần 30:2) Sau mỗi cú sốc điện tiến hành CPR ngay + Nếu cú sốc điện đầu tiên thất bại và máy sốc điện có mức năng lượng cao hơn, tăng năng lượng ở những cú sốc điện sau.+ Sốc điện không có tác dụng đối với hoạt động điện vô mạch (Pulseless Electrical Activity-PEA) và vô tâm thu Quan trọng là PCR ngay lập tức và không ngắt quãng

- Epinephrine: được dùng trong tất cả các loại ngưng tuần hoàn (rung thất, vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch) Liều chuẩn 1mg/3-5phút IV hoặc qua xương (mặt trước xương chày) hoặc qua ống nội khí quản: liều lượng qua NKQ: 2-2,5mg pha trong 10ml nước cất (hấp thu tốt hơn

so với khi pha với nước muối sinh lý).+ Trong ngưng tim với nhịp không sốc điện được (vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch) dùng epinephrine càng sớm càng tốt Không dùng epinephrine liều cao

- Vasopressin: kết hợp vasopressin và epinephrine không có lợi thế hơn so với sử

dụng epinephrine trong NTH Vasopressin

không có lợi thế hơn so với sử dụng

epinephrine Vasopressin được loại khỏi

khuyến cáo 2015

- Amiodarone: chỉ định trong rung

thất/nhịp nhanh thất vô mạch kháng trị (BN

không đáp ứng với sốc điện và adrenalin)

Liều 300mg IV (150mg lần 2)

- Lidocaine: cân nhắc bắt đầu hoặc

tiếp tục sử dụng lidocain ngay sau khi tái

lập tuần hoàn tự nhiên ở ngừng tuần hoàn

do rung thất/nhịp nhanh thất vô mạch

- Magnesium: không dùng một cách

thường qui, chỉ định trong xoắn đỉnh Liều:

1-2 g tiêm TM

- Atropine không được khuyên dùng

khi xử trí vô tâm thu/phân ly điện cơ

- Bicarbonate: dùng ở BN toan chuyển

hóa từ trước, tăng Kali máu, ngừng tuần

hoàn lâu

- Steroid có thể đem lại lợi ích nào

đó khi phối hợp với vasopressin và

epinephrine trong điều trị ngừng tuần hoàn

tại bệnh viện

- NTH nghi ngờ do ngộ độc opioid:

có thể cân nhắc dùng naloxone cho các

trường hợp khẩn cấp đe dọa tính mạng liên

quan đến opioid

- Đường truyền tĩnh mạch trung tâm

(CVP) không cần thiết trong mọi trường

hợp hồi sức Có thể sử dụng catheter TM

ngoại biên cỡ lớn Đường truyền TM

ngoại biên có thể làm cho thuốc chậm đạt

nồng độ đỉnh và thời gian tuần hoàn dài

hơn nhưng có ưu điểm là đặt đường truyền

ngoại biên không làm gián đoạn thao tác HSTP Nên tiêm bolus, sau đó bơm bolus thêm 20 ml dịch truyền TM Nâng cao chi khoảng 10-20 giây để thuốc mau đến tuần hoàn trung tâm Nếu tuần hoàn tự nhiên không hồi phục sau khi phá rung hoặc dùng thuốc qua đuờng TM ngoại biên thì nên xét chỉ định đặt CVP (trừ khi có chống chỉ định)

- HSTP với tuần hoàn ngoài cơ thể (extracorporeal CPR-ECPR) là biện pháp cứu vãn hợp lý cho một số BN ngưng tim chọn lọc khi HSTP qui ước ban đầu thất bại và trong bối cảnh kỹ thuật này có thể thực hiện được

2.3 Săn sóc sau hồi sức (Post Resuscitation Support):

2.3.1.Hội chứng sau ngưng tim cardiac arrest syndrome): Sự phục hồi

(Post-tuần hoàn tự nhiên sau một đợt thiếu tưới máu toàn thân nặng và kéo dài là một tình trạng sinh lý bệnh đặc thù được tạo ra bởi HSTP thành công gọi là “Hội chứng sau ngưng tim” Hội chứng sau ngưng tim là một phối hợp phức tạp của nhiều quá trình sinh lý bệnh gồm:

- Tổn thương não sau ngưng tim

- Rối loạn chức năng cơ tim sau ngưng tim

- Đáp ứng thiếu máu cục bộ/tái tưới máu hệ thống

2.3.2 Mục tiêu săn sóc sau hồi sức:

- Làm tối ưu chức năng tim phổi và tưới máu hệ thống nhất là não

- Tìm và điều trị những nguyên nhân

- Dự phòng tái phát.

- Cải thiện sự sống còn của não

2.3.3 Đánh giá và điều trị hỗ trợ

những cơ quan đặc biệt:

Sau khi trở về tuần hoàn tự nhiên,

BN vẫn còn hôn mê hoặc giảm đáp ứng

trong một khoảng thời gian Nếu thở tự

nhiên không có hoặc chưa đầy đủ, cần

thông khí cơ học qua NKQ Tình trạng

huyết động không ổn định với những bất

thường về nhịp tim, HA và tưới máu mô

Phải dự phòng, phát hiện, và điều trị giảm

Oxy máu và tụt HA vì những tình huống

này làm nặng thêm tổn thương não Phải

xác định tình trạng các cơ quan sau hồi

sinh và điều trị hỗ trợ

- Hệ thống hô hấp: BN thường có rối

loạn chức năng hô hấp Vài BN vẫn còn

phụ thuộc máy thở và cần tăng nồng độ

Oxy thở vào Cần đánh giá lâm sàng và

X quang ngực để xác định vị trí đúng của

NKQ và phát hiện những biến chứng sau

hồi sức

Cần hiệu chỉnh những thông số thở

máy cho phù hợp (dựa trên khí máu động

mạch, nhịp thở và công thở) Tránh tăng

thông khí và tăng oxy máu quá mức gây

tăng gốc tự do, duy trì SaO2 92-96%, duy

trì EtCO2 35-40 mmHg Mức độ hỗ trợ

thông khí giảm cho đến khi BN trở về hô

hấp tự nhiên Cần tìm những nguyên nhân

ngừng hô hấp tuần hoàn

- Hệ thống tim mạch: Huyết động

không ổn định thường gặp sau ngừng tim,

và tử vong sớm do suy đa cơ quan kết hợp

với cung lượng tim thấp trong 24 giờ đầu

sau hồi sinh, do đó phải truyền dịch, thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp thích hợp, đặt bóng đối xung trong động mạch chủ và Ecmo, theo dõi nước tiểu và nồng độ lactate Ngưỡng HATB: 65-90 mmHg đảm bảo tưới máu ĐM vành và não Tránh và ngay lập tức chữa giảm HA (HA tâm thu

< 90mmHg, HA động mạch trung bình < 65mmHg) Phải đánh giá ECG, X quang, phân tích ion đồ, men tim và siêu âm tim

- Tái thông ngay ĐMV bằng can thiệp qua ống thông cho BN có bệnh lý mạch vành

- Hệ thống thần kinh trung ương: Thường có phù não và giảm tưới máu não là do rối loạn chức năng vi tuần hoàn (xảy

ra cả khi áp lực tưới máu bình thường) Các biện pháp bảo vệ não sau ngưng tim: nằm đầu cao, ổn định Natri máu (tránh truyền nhiều dịch nhược trương), ổn định đường máu bằng insulin, tối ưu hoá áp lực tưới máu, giảm áp lực nội sọ, hạ thân nhiệt và chống co giật để giảm sự tăng nhu cầu Oxy của não

- Những biến chứng khác: Nhiễm trùng huyết là biến chứng tử vong sau hồi sức Suy thận (đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước xuất nhập, kiểm tra định kỳ creatinine/máu và điện giải đồ) và xuất huyết tiêu hoá do stress (đặt sonde dạ dày để theo dõi và nuôi ăn), viêm tụy cấp cũng phải được lượng giá

- Điều trị nhóm nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn có thể phục hồi 6G/5T (Giảm thể tích-Giảm oxy máu-Giảm pH (toan hóa)-Giảm/tăng kali máu-Giảm thân

nhiệt-Giảm đường máu/Tràn khí màng

phổi-Tràn dịch màng tim-Thuốc & độc

chất-Thuyên tắc phổi-Thuyên tắc mạch

vành)

- Hạ thân nhiệt: cải thiện biến chứng

thần kinh Chỉ định trong trường hợp BN

không tỉnh sau khi hồi phục tuần hoàn tự

nhiên

+ Mục tiêu hạ thân nhiệt: 32‐36oC

+ Bắt đầu: nên càng sớm càng tốt, duy

trì nhiệt độ mục tiêu không đổi trong ít

nhất 24 giờ

+ Khởi đầu từ trong (dịch lạnh đến

40C NS, RL 30ml/kg) hoặc bề mặt (chườm

vùng cổ, nách, bẹn), duy trì để đạt to mục

tiêu

+ Làm ấm trở lại: 0,1‐0,5oC/giờ từ

trong hoặc bề mặt

Ngừng an thần, giãn cơ khi đạt 36 oC

Ngừng các thuốc chống rét run Tích cực

ngăn ngừa sốt sau kiểm soát nhiệt độ mục

tiêu

2.4 Cân nhắc ngừng cấp cứu khi:

- Tiến hành cấp cứu đúng nhưng

- Ðủ tiêu chuẩn ngừng cấp cứu theo

phác đồ cấp cứu tại cơ sở

2.5 Báo trước khả năng chết não:

- Báo trước khả năng chết não không

sớm hơn 72 giờ

- Không có phương tiện nào đánh giá độc lập, đủ tin cậy tiên lượng chết não trong vòng 72 giờ sau NTH

2.6 Những yếu tố tiên lượng di chứng thần kinh:

- Mất phản xạ ánh sáng > 72 giờ sau NTH

- Giật cơ (khác với rung giật cơ cục bộ) trong 72 giờ sau NTH

- Không có sóng điện thế gợi cảm giác thân (N20, sau 20 giây) khoảng 24-72 giờ sau khi NTH hoặc sau khi làm ấm lại

- Giảm đáng kể tỷ lệ chất xám/chất trắng trên CT não trong 2 giờ sau khi NTH

- Hạn chế khuếch tán trên MRI diffusion não từ 2 đến 6 ngày sau khi NTH

- Liên tục không có đáp ứng EEG với kích thích từ bên ngoài trong 72 giờ sau NTH

- Liên tục có cơn bùng phát hoặc trạng thái động kinh khó kiểm soát trên EEG sau khi làm ấm trở lại (rewarming)

- Không có vận động chủ động, tư thế duỗi hoặc rung giật cơ không được sử dụng một mình để dự đoán kết quả

- Sốc, rối loạn thân nhiệt, rối loạn chuyển hóa, các loại thuốc giảm đau, ức chế thần kinh cơ và các yếu tố khác phải được xem xét kỹ lưỡng vì có thể ảnh hưởng đến kết quả hoặc diễn giải của một số test kiểm tra

III kẾT LUẬN

- Hướng dẫn cập nhật của ILCOR

2015 cho CPR đã cụ thể hơn và rất chú

trọng vào ấn ngực: Thứ tự CPR vẫn là:

C-A-B Ép tim tần số 100-120 lần/phút, độ

sâu 5-6 cm, 10 lần thở/1 phút

- Sốc điện phá rung thất/nhịp nhanh

thất vô mạch Sốc điện 1 cú duy nhất giữa

các chu kỳ nhấn ngực-giúp thở Sau mỗi

cú sốc điện tiến hành CPR ngay

- Epinephrine càng sớm càng tốt

Không dùng liều cao

- Lidocaine: cân nhắc sử dụng ở ngừng

tuần hoàn do rung thất/nhịp nhanh thất vô

mạch

- ECPR cho các trường hợp ngưng

tuần hoàn trơ, nguyên nhân có thể đảo

ngược và trong bối cảnh kỹ thuật này có

thể thực hiện được

- Tránh và ngay lập tức chữa giảm HA

(HA tâm thu < 90mmHg, HA động mạch

trung bình < 65mmHg) trong quá trình

chăm sóc sau ngưng tim

- Hạ thân nhiệt xuống 32‐36oC cải

thiện biến chứng thần kinh, áp dụng trong

trường hợp BN không tỉnh sau khi hồi

phục tuần hoàn tự nhiên, nên càng sớm

càng tốt, trong ít nhất 24 giờ

- Đánh giá khả năng chết não > 72 giờ

sau ngừng tuần hoàn

TÀI LIệU THAM kHảO

1 American Heart Association (2015) Những điểm nổi bật trong Hướng dẫn cập nhật của American Heart Association cho Hồi sinh tim phổi (CPR) và Cấp cứu tim mạch (ECC) năm 2015

2 Field JM, Hazinski MF, Sayre

M, et al Part 1: Executive Summary of

2010 AHA Guidelines for CPR and ECC Circulation In press

3 Neumar RW, Shuster M, Callaway

C, et al Part 1: Executive Summary of

2015 AHA Guidelines update for CPR and ECC Circulation In press

4 Nunnally ME, Jaeschke R, Bellingan GJ, et al Targeted temperature management in critical care.Crit Care Med 2011 May;39(5):1113-1125

5 Rittenberger J, and Callaway C

Temperature Management and Modern

Post–Cardiac Arrest Care N Engl J Med 2013; 369:2262-2263

6 Rittenberger J, Callaway C (2015) Post-cardiac arrest management in adults UpToDate® at www.uptodate.com/store

(1) Trường Đại học y Hà Nội

(2) Vụ hợp tác Quốc tế - Bộ y tế

Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thùy Linh (Email: linhngthuy.hmu@gmail.com)

Ngày nhận bài: 20/3/2016 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/3/2016

Ngày bài báo được đăng: 30/3/2016

Tóm tắt

Nghiên cứu nhằm mô tả kiến thức và thực hành về bệnh đột quỵ não ở người trưởng thành tại 16 xã thuộc 8 vùng sinh thái Việt Nam Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người dân có kiến thức đúng về các bệnh liên quan đến đột quỵ não là 54,6%; về thói quen dễ bị đột quỵ là 50,9%; các biểu hiện của bệnh là 53,4%; về hậu quả của bệnh là 59,8%; về khả năng tái phát là 41,7%; khả năng có thể dự phòng được là 40,3% và tỷ

lệ biết cách dự phòng bệnh đột quỵ là 59,5% Thực hành của người dân về dự phòng đột quỵ não: 38% không uống rượu/bia; 29% bỏ thuốc lá; 28% ăn nhiều rau/hoa quả; 24% không thức quá khuya; 22% không uống cà phê; 21% ăn ít chất béo; 17% ăn nhạt/

ít muối; 16% ăn ít đường; 15% tránh căng thẳng và uống thuốc huyết áp thường xuyên; 14% giảm cân nặng Như vậy, một số kiến thức và thực hành về đột quỵ não của người dân còn nhiều điểm hạn chế.

VIỆT NAM NĂM 2013 - 2014

Lê Thị Hương 1 , Lê Thị Tài 1 , Trần Thị Giáng Hương 2 , Nguyễn Thùy Linh 1

recurrent stroke was 41.7%; ability to preventive of stroke was 40.3% and the proportion know how to preventing stroke was 59.5% Practice of the people on prevention of stroke: 38% quit drinking alcohol/beer; 29% quit smoking; 28% eat more vegetables/fruit; 24% stop staying up late; 22% did not drink coffee; 21% low-fat diets; 17% low-salt diet; 16% eat less sugar; 15% avoid stress and use of antihypertensive medication regularly; 14% lose weight In conclusion, the knowledge and practice of people on stroke has been incompleted.

Keywords: knowledge, practice, stroke, 8 ecoregions.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não (ĐQN) là một bệnh có tỷ

lệ tử vong và di chứng cao và là mối quan

tâm của các nhà khoa học trên thế giới

Thêm vào đó, ĐQN đang có xu hướng gia

tăng ở những người trẻ tuổi, gây ảnh hưởng

nhiều đến những người đang trong độ tuổi

lao động và là trụ cột chính trong gia đình

[1],[2] Theo báo cáo tổng hợp từ 119

ng-hiên cứu (58 ngng-hiên cứu từ các nước có

thu nhập cao và 61 nghiên cứu từ các nước

có thu nhập thấp và trung bình) cho thấy

năm 2010 có khoảng 5,2 triệu người dưới

64 tuổi bị ĐQN (chiếm 31%) [3] Dự báo

đến năm 2030, ĐQN sẽ tăng thêm 20,5%

so với năm 2012 [4]

Trong đó, việc thực hành dự phòng

và điều trị ĐQN là một trong những vấn

đề rất quan trọng vì việc dự phòng ĐQN

không chỉ là dự phòng cấp I (dự phòng

khi chưa xảy ra) mà còn cả dự phòng cấp

II (dự phòng tái phát) ĐQN có tỷ lệ tái

phát cao, dao động từ 8,8% đến 35% tùy

theo thời điểm [5],[6],[7] Tổ chức Y tế

Thế giới đã khẳng định ĐQN có thể dự

phòng được nếu quản lý tốt các yếu tố nguy cơ Tuy nhiên, để quản lý tốt được các yếu tố nguy cơ thì ngoài sự tham gia của các nhà khoa học, các nhà quản lý y

tế công cộng thì bản thân người dân mới chính là chủ thể đóng vai trò quan trọng trong dự phòng ĐQN Vì vậy, việc hiểu được kiến thức, thực hành phòng và điều trị ĐQN của người dân là hết sức quan trọng để giúp các nhà y tế công cộng đưa

ra các chương trình can thiệp cộng đồng phù hợp Để có những số liệu làm cơ sở cho việc đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

này nhằm mục tiêu: mô tả kiến thức và thực hành về bệnh đột quỵ não ở người trưởng thành tại 16 xã thuộc 8 vùng sinh thái Việt Nam năm 2013-2014.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

1 Đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng từ 18 tuổi trở lên đang sinh sống tại

16 xã thuộc 8 tỉnh/thành phố đại diện cho

8 vùng sinh thái Việt Nam, bao gồm: Thái

Nguyên, Yên Bái, Hà Nam, Quảng Bình,

Bình Thuận, Gia Lai, Bình Dương và Cần

Thơ

2 Phương pháp

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu và chọn mẫu

Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu cho mỗi tỉnh được tính theo

công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần

Z1 – α/2 = 1,96 là mức độ tin cậy của

ng-hiên cứu cần đạt, dự kiến = 95%

p: tỷ lệ đối tượng có kiến thức, thực

hành đúng về bệnh đột quỵ não, ước tính

bằng 50%

d: là sai số tuyệt đối của nghiên cứu,

trong nghiên cứu này là 0,05

de: là hệ số thiết kế, trong nghiên cứu

này chúng tôi chọn de = 2

Thay vào công thức, cỡ mẫu cần lấy

cho mỗi tỉnh là 384 người, nhân với hệ số

thiết kế = 2 được 768 người Thực tế, sau

khi thu thập và làm sạch số liệu, cỡ mẫu

tổng cho 8 tỉnh là 6167 đối tượng từ 18

tuổi trở lên

Chọn mẫu: phương pháp chọn mẫu

nhiều giai đoạn Giai đoạn 1: chọn ngẫu

nhiên 8 tỉnh/thành phố đại diện cho 8 vùng

sinh thái Việt Nam Giai đoạn 2: chọn

ngẫu nhiên 01 quận/huyện dựa vào danh

sách của tỉnh Giai đoạn 3: chọn ngẫu

nhiên đơn 02 xã/phường từ danh sách của

quận/huyện Giai đoạn 4: chọn hộ gia đình

phỏng vấn Tại mỗi xã số người cần phỏng vấn là 384 Trung bình mỗi hộ có 2 người

từ 18 tuổi trở lên, vậy số hộ gia đình phỏng vấn của mỗi xã là 200, chia thành 10 cụm theo đơn vị thôn/xóm, mỗi thôn/xóm 20

hộ Hộ gia đình đầu tiên của thôn/xóm được chọn theo phương pháp ngẫu nhiên đơn dựa trên danh sách hộ gia đình do địa phương cung cấp Các hộ tiếp theo được chọn theo phương pháp cổng liền cổng

Giai đoạn 5: chọn đối tượng phỏng vấn:

tất cả đối tượng trong hộ gia đình từ 18 tuổi trở lên có khả năng cung cấp thông tin, có mặt ở nhà tại thời điểm điều tra đều được phỏng vấn để thu thập thông tin cho đến khi đủ số mẫu theo tính toán

Công cụ thu thập thông tin: Bộ câu

hỏi nghiên cứu

Xử lý và phân tích số liệu: số liệu

được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 và được phân tích bằng phần mềm STATA 12.0

kẾT QUả NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến hành trên 6167 đối tượng, trong đó nữ giới chiếm tỷ lệ 56,6% và nam giới chiếm tỷ lệ 43,4% Về trình

độ học vấn, tỷ lệ không biết đọc/biết viết là 0,8%; trình độ phổ thông là 73,9% và 25,2% có trình độ từ trung cấp trở lên Kiến thức của người dân về bệnh đột quỵ não

Bảng 1 Tỷ lệ người dân có kiến thức đúng về bệnh đột quỵ não

Kiến thức về bệnh đột quỵ não (n=6167) Tần số Tỷ lệ %Kiến thức về các bệnh tật liên quan đến đột quỵ não 3364 54,6

Kết quả bảng 1 cho thấy nhìn chung

tỷ lệ người dân có kiến thức đúng về bệnh

ĐQN là hơn 50% Trong đó, tỷ lệ có kiến

thức đúng về các bệnh tật có liên quan đến

ĐQN là 54,6%; tỷ lệ có kiến thức đúng về

thói quen dễ bị ĐQN là 50,9%, về các biểu

hiện của ĐQN là 53,4%, về hậu quả của bệnh ĐQN là 59,8%; tỷ lệ có kiến thức đúng về khả năng tái phát là 41,7%, khả năng có thể dự phòng được của ĐQN chỉ là 40,3% và tỷ lệ biết cách dự phòng bệnh ĐQN là 59,5%

Biểu đồ 1 Tỷ lệ cho rằng ĐQN liên

quan đến khí hậu, thời tiết

Biểu đồ 2 Quan điểm của người dân về đặc điểm thời tiết dễ xảy ra đột quỵ

Kết quả cho thấy 35,6% cho rằng ĐQN liên quan đến yếu tố khí hậu, thời tiết Trong đó, các yếu tố thời tiết dễ xảy ra ĐQN nhất là thời tiết quá nóng (73,9%); tiếp đến là sự thay đổi thời tiết đột ngột (54,9%) và rét đậm/rét hại (26,7%) Các yếu tố khác chiếm tỷ

lệ dưới 5% như khô hanh, giông bão và mưa phùn, ẩm thấp

Thực hành dự phòng bệnh đột quỵ não của người dân