Tạp chí Y dược thực hành 175: Số 18/2018

Tạp chí Y dược thực hành 175: Số 18/2018 trình bày các nội dung chính sau: Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân hội chứng WollfParkinson-White, đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, biến chứng sớm của mở thông ruột ra da trong phẫu thuật ống tiêu hóa,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của tạp chí.

3 Biến chứng sớm của mở thông ruột ra da trong phẫu thuật ống tiêu hóa

Nguyễn Thành Nam, Trịnh Văn Thảo, Cửu Nguyễn Thiên Thanh,

Lã Văn Tuấn, Nguyễn Phú Thông

23

4 Lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi đường mật đồng thời

Mai Đức Hùng, Nguyễn Văn Nghĩa

7 So sánh đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính u phổi lao và ung thư phổi

Nguyễn Thanh Lễ, Nguyễn Văn Chương, Võ Duy Ân

60

Trần Đức Tài, Đỗ Thị Thảo Ngọc, Võ Thị Phúc, Bùi Thị Hiền

Thái Thị Thùy Linh, Nguyễn Lê Hằng

9 So sánh hiệu quả hóa giải giãn cơ rocuronium của sugammadex với

neostigmin sau gây mê toàn thể tại Bệnh viện Quân y 103

Nguyễn Lưu Phương Thúy, Nguyễn Đức Hải, Phạm Quách Tuấn Anh, Trịnh Anh Tuấn, Nguyễn Đức Trọng

78

10 Kết quả bước đầu hóa xạ trị đồng thời ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB

và IIIB tại Bệnh viện Quân y 175

Phan Thế Nhật, Đào Tiến Mạnh, Hồ Ngọc Toàn, Võ T Thuỳ Linh,

Nguyễn Thị Trúc, Nguyễn Thị Như Ngọc, Nguyễn Thị DuyÊN, Bùi Thị Hằng, Trần Thanh Thảo, Nguyễn Thị Cẩm Phương

87

11 Bệnh wilson: báo cáo ca lâm sàng hiếm gặp

Bùi Đức Thắng,Nguyễn Thị Huyên

Lê Thị Hồng Minh, Trương Đình Cẩm

95

12 Nhân 03 trường hợp: Nhiễm trùng thần kinh trung ương

Nguyễn Phương Thảo, Lưu Hoài Nam,

Lê Đình Nam, Trương Như Quân

101

13 Báo cáo hai trường hợp thoát vị vùng thượng vị nguyên phát ít gặp điều

trị tại Bệnh viện Dã Chiến 2.1

Nguyễn Thông Phán, Vũ Văn Tuấn, Lại Bá Thành,

Lê Văn Bình, Nguyễn Văn Đức, Phạm Thị Thùy

108

SỐ 18 - 6/2019 CONTENTS

1 Evaluate electrophysiology in patients with Wolff-Parkinson-White

syndrome

Truong Dinh Cam, Le Minh

5

2 Imagery characteristics of computerized tomography of primary lung

cancer patients treated at Pham Ngoc Thach Hospital

Vo Duy An, Nguyen Thanh Le, Nguyen Van Chuong

15

3 Early complications of intestinal stoma in gastrointestinal surgery

Nguyen Thanh Nam, Trinh Van Thao, Cuu Nguyen Thien Thanh,

La Van Tuan, Nguyen Phu Thong

23

4 Clinical, subclinical manifestations of the gallbladdder and bile duct gallstone patients were treated with laparoscopic cholectomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography under the same general anethesia

Mai Duc Hung, Nguyen Van Nghia

36

5 Research the rusult of povidone iod pleurodesis via small – bore catheter

in the treatment of malignant pleural effusions

Nguyen Minh The, Hoang Thanh Toan Pham Thi Nhu Y, Nguyen Hai Cong

Tran Duc Tai, Do Thi Thao Ngoc, Vo Thi Phuc, Bui Thi Hien

Thai Thi Thuy Linh, Nguyen Le Hang

9 Comparison of rocuronium blockade quality using sugammadex and

neosstigmine after total anesthesia

Nguyen Luu Phuong Thuy, Nguyen Duc Hai, Pham Quach Tuan Anh, Trinh Anh Tuan, Nguyen Duc Trong

87

11 Wilson’s disease: rare clinical case report

Bui Duc Thang, Nguyen Thi Huyen

Le Thi Hong Minh, Truong Dinh Cam

95

12 Three-case report of central nervous system infection

Nguyen Phuong Thao, Luu Hoai Nam,

Le Dinh Nam, Truong Nhu Quan

101

13 Report two uncommonly epigastric hernia patients treated at Vietnam

level 2 field Hospital in Bentiu, South Sudan

Nguyen Thong Phan, Vu Van Tuan, Lai Ba Thanh,

Le Van Binh, Nguyen Van Duc, Pham Thi Thuy

108

1 Bệnh viện Quân y 175

Người phản hồi (Corresponding): Trương Đình Cẩm (truongcam1967@gmail.com)

Ngày nhận bài: 20/5/2019, ngày phản biện: 25/5/2019

Ngày bài báo được đăng: 30/6/2019

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM Ở

BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG WOLLF-PARKINSON-WHITE

Trương Đình Cẩm 1 , Lê Minh 1

TÓM TẮT

Hội chứng Wolff-Parkinson-White, còn được gọi là hội chứng tiền kích thích, là một hội chứng đặc trưng bởi những cơn loạn nhịp tim do rối loạn dẫn truyền có tính chất bẩm sinh Đặc trưng của hội chứng Wolff-Parkinson-White là hiện tượng kích hoạt sớm tâm thất thông qua đường dẫn truyền phụ nhĩ thất Biểu hiện của hội chứng Wolff- Parkinson-White trên lâm sàng là những cơn nhịp nhanh xảy ra bất kỳ Thăm dò điện sinh lý tim nhằm đánh giá chính xác cơ chế của cơn nhịp nhanh, vị trí của đường dẫn truyền phụ và các thông số điện học bao gồm: thời gian chu kỳ cơn nhịp nhanh, thời gian chu kỳ tạo nhịp gây blốc dẫn truyền, thời gian trơ hiệu quả đường phụ… nhằm làm

cơ sở áp dụng phương pháp triệt đốt sử dụng năng lượng sóng tần số radio.

EVALUATE ELECTROPHYSIOLOGY IN PATIENTS WITH WOLFF-PARKINSON-WHITE SYNDROME

SUMMARY

Wolff-Parkinson-White syndrome, also known as pre-stimulatory syndrome, which was a syndrome characterized by arrhythmias due to congenital conduction disorders The hallmark of Wolff-Parkinson-White syndrome is early ventricular activation through atrioventricular accessory pathways The clinical manifestation of Wolff-Parkinson-White syndrome was supra-ventricular tachycardia can occur at any time Electrophysiology study could evaluate accurately the mechanism of tachycardia, location of accessory pathways and electrophysiological parameters including tachycardia cycle time, pacemaker cycle time caused conductive blockage and inert

time of the accessory pathways… as a basis for application of radio frequency ablation.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng (HC)

Wolff-Parkinson-White (WPW) tập hợp các dấu hiệu điện

tâm đồ mô tả hiện tượng kích hoạt sớm

tâm thất thông qua một đường dẫn truyền

phụ nhĩ thất (atrial-ventricular accessory

pathways) HC WPW lần đầu tiên được

mô tả vào năm 1930 bởi Louis Wolff, John

Parkinson và Paul Dudley White Tỷ lệ

mắc hội chứng này ước tính khoảng 0,1 -

0,3% dân số chung và tỷ lệ rối loạn nhịp

tim (RLNT) trên bệnh nhân có HC WPW

dao động từ 12 - 80% Dạng RLNT hay

gặp trong HC WPW là cơn nhịp nhanh

vào lại nhĩ thất điển hình kiểu xuôi chiều

(orthodromic) và thể không điển hình

với cơn nhịp nhanh theo chiều ngược

(antidromic) chiếm 5% Rung nhĩ cũng

là loại rối loạn nhịp thường gặp trong HC

WPW và là một tình huống khá nguy hiểm

do xung động dẫn truyền từ nhĩ xuống thất

đi qua đường phụ đẩy tần số thất lên rất

cao và có thể gây ra rung thất [4][10]

Vai trò của thăm dò điện sinh lý

tim (ĐSLT) trong HC WPW là nhằm đánh

giá chính xác cơ chế của cơn tim nhanh

xuất hiện trên lâm sàng, đặc điểm điện

sinh lý của đường dẫn truyền phụ cũng

như đường dẫn truyền bình thường qua

nút nhĩ thất, xác định số lượng và vị trí

của đường phụ cũng như đánh giá hiệu quả

của phương pháp cắt đốt bằng sóng năng

lượng radio hay điều trị bằng thuốc [7]

Kết quả từ một số nghiên cứu trên thế giới

và trong nước đã cho thấy những lợi ích vượt trội của thăm dò ĐSLT về mặt chẩn đoán và điều trị cũng như triển vọng áp dụng trong thực hành lâm sàng tại các cơ

sở y tế ở nước ta Chúng tôi thực hiện đề

tài này nhằm mục tiêu: Khảo sát các thông

số điện sinh lý tim ở bệnh nhân HC WPW điều trị tại bệnh viện quân y 175.

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân nhập viện điều trị tại Bệnh viện

+ Bệnh nhân không hợp tác làm

thủ thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu

mô tả

Các bước tiến hành:

- Khám lâm sàng, xét nghiệm cơ

bản và xét nghiệm phục vụ thủ thuật và lập

bệnh án nghiên cứu theo mẫu riêng

- Giải thích cho bệnh nhân và gia

đình các vấn đề liên quan đến thủ thuật, ký

giấy cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật

- Tiến hành thủ thuật khảo sát

ĐSLT, đo đạc các thông số điện học, xác

định bản chất và vị trí đường phụ để lựa

chọn phương pháp điều trị thích hợp

- Ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng,

các thông số kỹ thuật liên quan

Địa điểm tiến hành: Phòng thông

tim can thiệp thuộc Bệnh viện quân y 175

Trang thiết bị dụng cụ:

+ Máy kích thích tim có chương

trình Micro-pace

+ Hệ thống phân tích dữ liệu

ĐSLT của hãng BARD, máy có thể ghi

đồng thời 128 chuyển đạo thăm dò khác

nhau

+ Hệ thống chụp tim mạch số hóa

1 bình diện

+ Ống thông đặt đường vào mạch

máu (sheath introducer), các catheter điện

cực thăm dò lập bản đồ điện học nội mạc

+ Máy phá rung, máy tạo nhịp tim tạm thời và đầy đủ dụng cụ thuốc men cấp cứu

Tiêu chuẩn điện sinh lý học chẩn đoán HC WPW

- Nhịp tim nhanh vào lại nhĩ-thất orthodromic dẫn truyền theo chiều xuôi

(nhĩ - thất) qua hệ thống nút nhĩ thất/ Purkinje bình thường và dẫn truyền theo chiều ngược (thất - nhĩ) qua đường dẫn truyền phụ:

His-+ Trong cơn nhịp tim nhanh không thấy phức bộ QRS giãn rộng:

+ Có thể gây cơn nhịp tim nhanh bằng kích thích nhĩ và kích thích thất có chương trình Trong cơn nhịp tim nhanh sẽ thấy hình ảnh phức bộ điện thế His-thất-nhĩ (H-V-A)

+ Hoạt động nhĩ sớm theo chiều ngược theo kiểu lệch tâm

+ Nếu đường dẫn truyền phụ ở phía trước hoặc bên bên trái thì hoạt động nhĩ sớm hơn thường ghi được ở cặp điện cực xoang vành đầu xa Nếu đường dẫn tuyền phụ ở thành sau bên trái thì hoạt động nhĩ sớm hơn ghi được thường ở cặp điện cực xoang vành đầu gần

+ Nếu đường dẫn truyền phụ ở trước vách thì hoạt động nhĩ sớm hơn ghi được ở vị trí điện thế bó His đầu xa Nếu đường phụ ở sau vách thường điện thế

sớm hơn ghi được ở điện cực xoang vành

đầu gần

+ Nếu đường phụ ở thành tự do

bên phải sẽ thấy hoạt động thất và nhĩ trên

những cặp điện cực xoang vành song song

với nhau

+ Khi trong cơn nhịp nhanh mà

xuất hiện blốc nhánh cùng bên với đường

dẫn truyền phụ thì tần số nhịp tim nhanh

sẽ giảm đi và khoảng VA sẽ kéo dài ra

Nếu xuất hiện blốc trái bên với đường dẫn

truyền phụ thì tần số nhịp tim nhanh không

thay đổi

- Nhịp nhanh vào lại nhĩ-thất

antidrromic dẫn truyền theo chiều xuôi

(nhĩ-thất) qua đường dẫn truyền phụ và

dẫn truyền theo chiều ngược (thất-nhĩ)

qua đường hệ thống nút nhĩ-thất / His -

- Chẩn đoán xác định vị trí đường phụ dựa vào lập bản đồ nội mạc

Chỉ định áp dụng kỹ thuật

- Chỉ định thăm dò điện sinh lý học tim dựa trên hướng dẫn của ACC/AHA năm 1995 có nhập nhật hướng dẫn của ACC/AHA/ESC năm 2006 và Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam 2006 về chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp tim [4]

Xử lý số liệu

Số liệu lưu trữ trên máy vi tính

cá nhân với chương trình phần mềm Microsoft Excel 2013 và xử lý bằng các thuật toán thống kê y sinh học SPSS 16.0

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm điện tâm đồ bề mặt ở nhóm bệnh nhân hội chứng W-P-W

Bảng 3.2 Đặc điểm cơn nhịp nhanh ở bệnh nhân hội chứng W-P-W

(n = 48)

Tỷ lệ (%)Xuất hiện cơn tự nhiên hay do thao tác catheter 13 27,08Gây cơn do kích thích tim theo chương trình 24 50,0Gây cơn do kích thích tim chương trình + thuốc 11 22,92

NNVLNT*: nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

Chiếm xấp xỉ 90% số bệnh nhân có cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất theo chiều xuôi (orthodromic), khoảng 10% là số bệnh nhân có cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất theo chiều ngược (antidromic), 50% số bệnh nhân gây cơn nhịp nhanh do kích thích tim có chương trình, 22,9% số bệnh nhân gây cơn phải phối hợp thuốc và 27,1% số bệnh nhân xuất hiện cơn tự nhiên hay do catheter thăm dò kích thích 8,33% số bệnh nhân có phối hợp với rung nhĩ, cuồng nhĩ

Bảng 3.3 Phân bố đường phụ theo đặc tính dẫn truyền và vị trí giải phẫu

Đặc điểm Thành tự doBên phảiVùng vách Thành tự doBên tráiVùng váchW-P-W điển hình

3.2 Đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân hội chứng WPW

Bảng 3.3 Thời gian chu kỳ cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

Loại cơn nhịp nhanh TGCK** cơn nhịp nhanh (ms) p

Cơn NNVLNT* chiều xuôi

Cơn NNVLNT* chiều ngược

NNVLNT*: nhịp nhanh vào lại nhĩ thất , TGCK** : Thời gian chu kỳ

Thời gian chu kỳ cơn nhịp nhanh theo chiều xuôi lớn hơn theo chiều ngược với

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.4 Thời gian chu kỳ tạo nhịp gây blốc dẫn truyền nhĩ-thất và dẫn truyền thất-nhĩ

Nhóm bệnh nhân Thời gian chu kỳ tạo nhịp

Nhĩ-thất (ms) Thất-nhĩ (ms)WPW điển hình

< 0,001

Ghi chú: So sánh : * với **: p < 0,01; † với ‡: p > 0,05

Thời gian chu kỳ tạo nhịp gây blốc dẫn truyền nhĩ thất ngắn hơn so với thời gian chu kỳ tạo nhịp gây blốc dẫn truyền thất nhĩ ở cả 2 nhóm WPW điển hình và nhóm WPW đường phụ dạng ẩn với p < 0,001 Thời gian chu kỳ tạo nhịp gây blốc dẫn truyền nhĩ thất ở bệnh nhân W-P-W đường phụ dạng ẩn ngắn hơn so với nhóm W-P-W điển hình với p < 0,01 So sánh thời gian chu kỳ tạo nhịp gây blốc dẫn truyền ngược thất nhĩ giữa 2 nhóm này thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.5 Thời gian chu kỳ tạo nhịp gây bốc dẫn truyền và giai đoạn trơ có hiệu

quả của đường dẫn truyền bất thường

Nhóm

bệnh nhân

Thời gian chu kỳ tạo nhịp gây blốc dẫn truyềnđường bất thường (ms)

Thời gian trơ hiệu quả đường dẫn truyền bất thường (ms)Chiều xuôi Chiều ngược Chiều xuôi Chiều ngượcWPW điển hình

có thời gian chu kỳ tạo nhịp gây blốc dẫn

truyền đường phụ theo chiều ngược ngắn

hơn so với nhóm WPW điển hình với p

< 0,01, thời gian trơ hiệu quả đường phụ

giữa 2 nhóm này không có sự khác biệt với

p > 0,05

4 BÀN LUẬN

4.1 Về đặc điểm chung của đối

tượng nghiên cứu

Nghiên cứu chúng tôi có 48 bệnh

nhân có HC WPW, trong đó thể điển hình

chiếm 60,41% và 39,59% có dạng đường

phụ ẩn. Kết quả khảo sát ĐSLH tim ở

nhóm bệnh nhân này cho thấy có 27,08%

có cơn nhịp nhanh xuất hiện tự nhiên hay

do thao tác catheter, 50% số bệnh nhân

gây được cơn nhịp nhanh do kích thích tim

có chương trình và 22,92% số trường hợp

phải gây cơn nhịp nhanh bằng kích thích

tim kết hợp với thuốc Về đặc điểm cơn

nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, kết quả cho thấy có đến 89,58% số trường hợp cơn nhịp nhanh dẫn truyền theo chiều xuôi với thời gian chu kỳ cơn nhịp nhanh là 337,8 46,2 ms và chỉ có 10,42% số trường hợp

là dạng cơn nhịp nhanh dẫn truyền theo chiều ngược với thời gian chu kỳ cơn nhịp nhanh là 282,7 39,4 ms Kết quả này của chúng tôi tương tự như các tác giả Phạm Quốc Khánh (2001) và Trần Văn Đồng (2004) [1][2]

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy vị trí giải phẫu đường phụ nhĩ thất cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác Nghiên cứu của Trần văn Đồng cho thấy trong 3 vùng: thành tự do bên phải, vùng vách bên phải

và thành tự do bên trái thì số lượng đường phụ nhĩ thất ở thành tự do bên trái nhiều nhất (56,9%), tiếp theo là vùng vách (gồm

cả vùng vách bên phải và trái) chiếm tỷ

lệ 25%, sau cùng là vùng thành tự do bên

phải chiếm 18,1% [1] Trong vùng thành tự

do bên phải thì vùng sau bên phải có nhiều

đường phụ nhĩ thất nhất, còn ở vùng vách

thì đường phụ vùng sau vách bên phải gặp

nhiều hơn Còn ở vùng thành tự do bên

trái thì đường phụ hay gặp ở thành bên,

vùng trước và sau bên bên trái có số đường

phụ nhĩ thất xấp xỉ bằng nhau Chen Y J

nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân có 856

đường dẫn truyền bất thường ghi nhận vị

trí đường phụ thành tự do thất trái chiếm

nhiều nhất có 59%, vùng vách có 23% và

thành tự do bên phải có 18% Etheridge

P.S thấy 55% các đường dẫn truyền bất

thường ở thành tự do bên trái Jackman

thấy tỷ lệ các đường dẫn truyền bất thường

ở thành tự do bên trái chiếm 50%, 31% ở

giữa 2 phân nhóm cho thấy bệnh nhân

W-P-W điển hình có thời gian chu kỳ tạo

nhịp gây blốc dẫn truyền nhĩ thất cao hơn

so với phân nhóm bệnh nhân W-P-W có

đường phụ dạng ẩn với sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê (p < 0,01) nhưng thời gian chu kỳ tạo nhịp gây blốc dẫn truyền thất nhĩ không có khác biệt giữa phân nhóm này (p > 0,05)

Khảo sát đặc tính dẫn truyền và thời gian trơ đường phụ nhĩ thất, chúng tôi nhận thấy ở bệnh nhân W-P-W điển hình thời gian chu kỳ tạo nhịp gây blốc dẫn truyền đường phụ theo chiều ngược là 285,7 94,6 cao hơn so với theo chiều xuôi (268,5 58,3) và so với nhóm bệnh W-P-W

có đường phụ ẩn (252,3 31,9) với p < 0,01 Trong khi đó, thời gian trơ hiệu quả đường dẫn truyền bất thường so sánh giữa chiều xuôi, chiều ngược và giữa 2 nhóm nói trên đều không có sự khác biệt có ý nghĩa (p

> 0,05) Nghiên cứu của Trần Văn Đồng trên bệnh nhân 96 bệnh nhân WPW điển hình, thời gian chu kỳ tạo nhịp nhĩ gây blốc dẫn truyền chiều xuôi qua đường dẫn truyền bất thường từ 190ms đến 540ms, trung bình là 271,4 ± 57,0 ms Thời gian chu kỳ tạo nhịp thất gây blốc dẫn truyền theo chiều ngược qua đường dẫn truyền bất thường thay đổi từ 200 ms đến 680

ms, trung bình là 289,2 ± 97,8 ms Ở 56 bệnh nhân WPW có đường phụ dạng ẩn, thời gian chu kỳ tạo nhịp thất gây blốc dẫn truyền theo chiều ngược qua đường phụ có giới hạn từ 210 ms đến 360 ms, trung bình

là 252,5 ± 32,4 ms

Calkin H nghiên cứu trên 40 bệnh nhân WPW thấy thời gian chu kỳ tạo nhịp gây blốc đường phụ chiều xuôi là 296 ± 80ms và chiều ngược là 282 ± 76ms Chen S.A thấy thời gian chu kỳ tạo nhịp gây

blốc đường dẫn truyền bất thường chiều

xuôi là 313±87ms, chiều ngược là 274 ±

61ms [9] Kết quả một số nghiên cứu cho

thấy thời gian trơ có hiệu quả của cơ nhĩ và

cơ thất của bệnh nhân WPW thấp hơn so

với người bình thường Phạm Quốc Khánh

nghiên cứu trên 19 người bình thường thấy

thời gian trơ có hiệu quả cơ nhĩ là 209 ±

36ms, và cơ thất là 224 ± 25ms Joephson

thấy ở người bình thường, thời gian trơ có

hiệu quả cơ nhĩ từ 170 - 300ms và cơ thất

từ 170 - 290 ms Điều này cho thấy ở bệnh

nhân WPW thường có hoạt tính giao cảm

cao hơn nên thời gian trơ có hiệu quả cơ

nhĩ, cơ thất ngắn hơn người bình thường,

dễ xuất hiện các ngoại tâm thu nhĩ, ngoại

tâm thất và khởi phát các cơn nhịp nhanh

ở những bệnh nhân này

Trong nghiên cứu chúng tôi có 44

bệnh nhân có 1 đường dẫn truyền phụ nhĩ

thất chiếm tỷ lệ 91,67% và 4 bệnh nhân

có 2 đường dẫn truyền phụ (8,33%) đưa

số lượng đường phụ/bệnh nhân lên 52/48

Trong đó số đường phụ bên trái chiếm ưu

thế hơn đường phụ bên phải (55,76% và

44,24%) Khảo sát vị trí đường phụ ở bảng

3.25 cho thấy đối với các đường phụ bên

phải vị trí ở vùng vách chiếm số lượng

nhiều hơn là ở thành tự do (14/23), trong

khi đó đối với đường phụ bên trái thì vị trí

ở thành tự do chiếm ưu thế hơn là ở vùng

vách (18/29) Nghiên cứu của Phạm Quốc

tự như kết quả của nhiều tác giả khác [1] Jackman điều trị cho 166 bệnh nhân WPW

và phát hiện có 177 đường phụ nhĩ-thất với

155 bệnh nhân (93,4%) có 1 đường phụ và

11 bệnh nhân (6,6%) có 2 đường phụ nhĩ thất Weng K P nghiên cứu điện sinh lý và điều trị cho 317 bệnh nhân WPW thấy 28 bệnh nhân có nhiều dẫn truyền bất thường, chiếm tỷ lệ 9% Teo S.W thấy 91,6% bệnh nhân có 1 đường dẫn truyền bất thường, 8,4% có nhiều đường dẫn truyền bất thường [8]

5 KẾT LUẬN

Qua kết quả thăm dò ĐSLT trên

48 bệnh nhân HC WPW chúng tôi nhận thấy:

- Thời gian chu kỳ cơn nhịp nhanh vào lại theo chiều xuôi là 337 46,2 ms, theo chiều ngược là 282,7 39,4 ms

- Thời gian chu kỳ tạo nhịp gây blốc dẫn truyền theo chiều ngược thất nhĩ lớn hơn thời gian chu kỳ tạo nhịp gây blốc dẫn truyền theo chiều xuôi nhĩ thất ở cả

2 nhóm bệnh nhân W-P-W điển hình và W-P-W đường phụ dạng ẩn

- Dẫn truyền nhĩ thất theo chiều xuôi ở bệnh nhân W-P-W đường phụ dạng

ẩn tốt hơn so với W-P-W điển hình (p <

0,01)

- Dẫn truyền đường phụ theo chiều

xuôi ở nhóm bệnh nhân W-P-W đường

phụ dạng ẩn tốt hơn so với W-P-W điển

hình (p < 0,01)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Văn Đồng, Phạm Quốc

Khánh, Trần Song Giang (2004), Nghiên cứu

điện sinh lý tim và điều trị hội chứng

Wollf-Parkinson-White bằng năng lượng sóng có tần

số radio, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 38,

tr 20-26

2 Phạm Quốc Khánh, Trần Văn

Đồng, Nguyễn Lân Việt, Vũ Đình Hải, Phạm

Gia Khải (2001), Điều trị hội chứng tiền kích

thích bằng năng lượng sóng có tần số radio

qua catheter Tạp chí Tim mạch học Việt nam,

số 25, Tr: 19-25

3 Tôn Thất Minh, Trương Quang

Khanh, Trần Văn Kiệt, Trần Thị Kim Nguyên

(2006), Tổng kết 1000 trường hợp điều trị

loạn nhịp tim bằng năng lượng sóng có tần số

radio qua Catherter, Hội nghị Tim mạch học

TP.HCM lần thứ 8

4 Camm A, Zipes P (2006), “ACC/

AHA/ESC 2006 guidelines for management

of patients with ventricular arrhythmias and

the prevention of sudden cardiac death: A

report of the American College of Cardiology/

American Heart Association Task Force and the

European Society of Cardiology Committee

for Practice Guidelines”, Europace, 8(9), pp.746 – 837

5 Bastani H, Schwieler J (2009), Acute and long-term outcome of cryoablation therapy of typical atrioventricular nodal reentrant tachycardia, Europace (2009), 11,

1077 - 1082

6 Hoffmann BA, Brachmann J, Andresen D, et al (2011), “Ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia in the elderly: results from the German Ablation Registry”, Heart rhythm : the official journal

of the Heart Rhythm Society, 8 (7), pp 981-7

7 Kim SS, Knight BP(2017), Long term risk of Wolff-Parkinson-White pattern and syndrome Trends Cardiovasc Med; 27(4):260-268 doi: 10.1016/j.tcm Epub 2016 Dec 5

8 Takenaka Sou, Yeh J San, Wen

S Ming et al (2005): Characteristics and radiofrequency ablation in posteroseptal and left free wall subepicardial accessory pathways J Electrcardiol, 38: 69-76

9 Yamabe Hiroshige, Shimasaki Yukio et al (2001): Localization of the ventricular insertion site of concealed left-sided accessory pathways using ventricular pace mapping PACE 25: pp 940-950

Zipes M (2009), “Clinical arrhythmology and Electrophysiology”, A Companion to Braunwald’s heart disease , Saunders Elvevier

1 Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

2 Bệnh viện Vĩnh Long, 3 Phân Hiệu Phía Nam HVQY

Người phản hồi (Corresponding): Võ Duy Ân (chuong@live.com)

Ngày nhận bài: 15/4/2019, ngày phản biện: 28/4/2019

Ngày bài báo được đăng: 30/6/2019

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHẠM

NGỌC THẠCH

Võ Duy Ân 1 , Nguyễn Thanh Lễ 2 , Nguyễn Văn Chương 3

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của ung thư phổi

Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 79 bệnh nhân ung thư phổi được điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

Kết quả: Chụp CLVT trên 79 bệnh nhân ung thư phổi (52 nam, 27 nữ) Đường

bờ tua gai chiếm đa số 55,7%; đa cung 25,3%; tròn đều 19,1% Kích thước khối u < 3

cm 21,5%; 3-5 cm 34,2%; > 5 cm 44,3% Tỷ lệ bệnh nhân có hạch trung thất là 29,1%; hủy xương 2,5%; bắt thuốc mạnh 60,8%

Kết luận: Hình ảnh đường bờ tua gai và đa cung, hạch trung thất hoặc có tổn thương hủy xương trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực là những dấu hiệu có giá trị trong chẩn đoán ung thư phổi.

Từ khoá: ung thu phổi, hạch trung thất, bờ tua gai.

IMAGERY CHARACTERISTICS OF COMPUTERIZED TOMOGRAPHY OF PRIMARY LUNG CANCER PATIENTS TREATED AT

PHAM NGOC THACH HOSPITAL

ABSTRACT

Objective: Describe the characteristics of computerized tomography images of lung cancer.

Methods: Retrospective study on 79 lung cancer patients treated at Pham Ngoc Thach Hospital.

Result: Computerized tomography on 79 lung cancer patients (52 man and

27 women) Dendritic shoreline majority 55.7%; multiple bank offers 25.3%; 19% rounded Size of tumor: < 3 cm 21.5%, 3-5 cm 34,2%, > 5 cm 44.3% The proportion of patients with mediastinal lymph node was 29.1%, 2.5% of bone destruction, the highest Hounsfield increased 60.8%.

Conclusion: The images of dendritic shoreline majority, multiple bank offers and mediastinal lymph nodes or destruction of bone lesions on computed tomography chest are signs have value in diagnostic imaging of lung cancer.

Keywords: lung cancer, mediastinal lymph nod, dendritic shoreline majority, multiple bank offers.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo GLOBOCAN 2018, ở khu

vực Đông Nam Á tỉ lệ nam giới bị ung thư

phổi là 26,3% và nữ giới là 9,6% [1] Tại

Việt Nam, ung thư phổi đứng hàng thứ nhì

chỉ sau ung thư gan với tỉ lệ mắc mới là

14,4% Bệnh thường gặp ở nam giới, với

tỉ lệ mắc mới là 18,4% ở nam và 9,4% ở

nữ giới [2], ước tính mỗi năm có khoảng

22.000 trường hợp mới mắc (16.000 nam

và 6.000 nữ) và tử vong khoảng gần 19.600

bệnh nhân [3] Tại thành phố Hồ Chí Minh

năm 2003, UTP xếp hạng thứ nhất ở nam

giới với xuất độ 29,5/ 100.000 và đứng

hàng thứ ba ở nữ giới sau ung thư vú, cổ tử

cung với xuất độ 12,4/ 100.000 [4]

Trên thế giới ở cả hai giới ung thư

phổi chiếm 11,6% tổng số ca ung thư trên

toàn cầu và nguyên nhân hàng đầu gây tử

vong chiếm 18,4% Dự báo năm 2018 có

2,1 triệu trường hợp ung thư phổi mắc mới

và 1,8 triệu ca tử vong Ở nam giới ung thư phổi là ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư với 40,4% trong khi đó tỉ lệ này ở nữ

là 19,1% [1]

Biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học của ung thư phổi gây ra nhiều khó khăn cho việc chẩn đoán xác định và đánh giá giai đoạn điều trị cũng như tiên lượng

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm

mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của ung thư phổi.

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành trên 79 bệnh nhân ung thư phổi được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh có phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) được điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng

Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân

có tuổi từ 18 trở lên Có phim chụp CLVT

lồng ngực theo quy trình thống nhất Hồ

sơ được lưu trữ đầy đủ tại Bệnh viện Phạm

Ngọc Thạch Kết quả giải phẫu bệnh được

chẩn đoán xác định là ung thư phổi Đồng

ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân

không có phim chụp CLVT, không có kết

quả chẩn đoán tế bào học Không đồng ý

tham gia nghiên cứu

2.2 Phương Pháp Nghiên Cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt

ngang

Tất cả các bệnh nhân đều được thăm khám lâm sàng nghi nhận các triệu chứng lâm sàng, các yếu tố nguy cơ, chụp

X quang qui ước và chụp CLVT lồng ngực, chẩn đoán mô bệnh học

Đánh giá các tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: vị trí, kích thước, đường bờ, bắt quang, hạch trung thất và các tổn thương kèm theo

Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê sử dụng trong Y sinh học

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 79 bệnh nhân có tuổi trung bình 61,96±9,84 Tỉ lệ Nam/ nữ

= 52/27

Bảng 3.1 Phân bố vị trí khối u theo giới tính

Vị trín

Nhận xét: Thuỳ trên của cả hai phổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 24,1% ở phổi phải

và 29,1% ở phổi trái Nếu chỉ tính riêng tổn thương số lượng thuỳ phổi tương ứng phổi thì phổi phải có tỉ lệ tổn thương cao nhất với 63,3% và trái là 59,5%

Bảng 3 2 Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u

Về mật độ: Mật độ đồng nhất chiếm 58,2%; Không đồng nhất 41,8% Tỉ lệ vôi hoá 8,9% Tỉ lệ khối u tạo hang là 17,7% trong đó chiều dày trung bình thành hang là 2,03±0,63 mm (1,0-3,0)

Bảng 3 3 Đặc điểm về kích thước khối u

Bảng 3 4 Đặc điểm đường bờ, mật độ theo kích thước khối u

Về phân bố vị trí khối u kết quả

nghiên cứu cho thấy thuỳ trên của cả hai

phổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 24,1% ở phổi

phải và 29,1% ở phổi trái Nếu chỉ tính

riêng tổn thương số lượng thuỳ phổi tương

ứng thì thì phổi phải có tỉ lệ tổn thương cao

nhất với 63,3% và trái là 59,5%

Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu cũa

một số tác giả trong và ngoài nước là

phổi phải có tỉ lệ tổn thương cao hơn phổi

trái Đỗ Quyết trên chụp CLVT phát hiện

được 6,5% khối u ở cả hai bên; phổi phải

48,4%; phổi trái 45,1% Xác định vị trí tổn

thương theo phân thùy tác giả cho biết:

Phổi phải thùy trên chiếm 20,4% thùy giữa

7,5%; thùy dưới 23,6% Phổi trái thùy trên

33,3%; thùy dưới 15,1% [5] Đoàn Thị

Phương Lan vị trí tổn thương hay gặp nhất

ở nhóm UTP là thuỳ trên 2 bên, trong đó

thùy trên phải gặp nhiều hơn với 34,8%

so với 24,6% Thùy giữa phải 8,6%; thùy

dưới phải 17,4%; thùy dưới trái 14,5% [9]

Wang H., và cộng sự tổn thương ở phổi phải thuỳ trên chiếm tỉ lệ 29,9%; thuỳ giữa 7,7%; thuỳ dưới 17,1% Ở phổi trái tổn thương tại thuỳ trên cao nhất với 31,6%; thuỳ dưới 15,7% 92,3% khối u ở ngoại vi Tổn thương 1 thuỳ 2,6%; 2 thuỳ 29,1%; 3 thuỳ 41%; 4 thuỳ 23,9% và 5 thuỳ 2,6% [10] Saji H., tổn thương ở thuỳ trên ở 111 bệnh nhân (38,4%) và thuỳ dưới ở 178 bệnh nhân (61,6%) Kích thước tổn thương trung bình là 21,0±14,2 mm (dao động 3 đến 90 mm) Độ sâu trung bình từ màng phổi đến tổn thương là 16,1±14,9 mm (dao động 1 đến 65 mm) [8]

Về đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bờ đa cung và tua gai chiếm đa số ở đối tượng nghiên cứu Bờ tua gai, lởm chởm có tỉ lệ cao nhất 55,7% với 44 trường hợp Tiếp đến là bờ đa cung 25,3% với 20 trường hợp và bờ tròn đều với 19,0% Về mật độ: Mật độ đồng nhất chiếm 58,2%; Không đồng nhất 41,8% Tỉ

lệ vôi hoá 8,9% Tỉ lệ khối u tạo hang là 17,7% trong đó chiều dày trung bình thành

hang là 2,03±0,63 mm (1,0-3,0).

Đồng Đức Hưng bờ rõ 15,2%; bờ

đa cung 59,2%; bờ lởm chởm 16%; tổn

thương tạo hang 6,4%; vôi hóa 3,2% [7]

Theo Wang H., khối u có vết nứt là 30,8%;

bờ tròn chỉ có 6%; bờ tua gai và đa cung

94% [10] Cung Văn Công bờ tua gai và đa

thùy chiếm tỉ lệ cao nhất lần lượt là 41,1%

và 34,8% [6] Dấu hiệu bờ tua gai rất có

giá trị trong chẩn đoán UTP, mặc dù dấu

hiệu này cũng có thể gặp trong một số các

tổn thương lành tính khác như viêm phổi

tổ chức hóa, u lao hay trong các khối xơ

hóa trong bệnh phổi silicosis

Kết quả nghiên cứu khối u có kích

thước > 5 cm chiếm tỉ lệ cao nhất 44,3%;

tiếp đến là kích thước khối u từ 3 – 5 cm

có tỉ lệ 34,2%; Kích thước khối u < 3 cm

chiếm tỉ lệ 21,5% Kích thước càng lớn thì

bờ đa cung, tua gai càng cao, p<0,0001

Ở nhóm > 5 cm vôi hoá 17,1%; tạo hang

34,3% Mật độ không đồng nhất tăng dần

theo kích thước khối u (từ 5,9% tăng lên

65,7%), trong khi đó tỉ lệ mật độ đồng nhất

tỉ lệ nghịch với tăng kích thước khối u (từ

94,1% giảm xuống còn 34,3%) có ý nghĩa

thống kê p<0,0001

Theo kết quả nghiên cứu bắt

thuốc cản quang mạng ở 60,8% đối tượng

nghiên cứu, trung bình 34,2% và bắt thuốc

cản quang yếu 5,1% Bắt thuốc cản quang

đó là sự thể hiện tăng sinh mạch máu của

khối ung thư Trong nghiên cứu của chúng

tôi cho thấy thì động mạch bắt thuốc cản

quang rất mạnh Cung Văn Công tỷ trọng trung bình của khối u trước tiêm là 37,9 ± 7,67 (HU), sau tiêm là 60,5 ± 12,11 (HU),

sự chênh lệch về tỷ trọng khối u giữa trước

và sau tiêm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đại đa số BN có khối u ngấm thuốc vừa và mạnh, 75,7% số BN có tỷ trọng u sau tiêm tăng lên > 15HU [6]

Về hạch ở phổi và trung thất nếu tính riêng từng vị trí kết quả nghiên cứu thu được hạch trung thất có 24 trường hợp chiếm tỉ lệ 30,4% Hạch rốn phổi có 3 trường hợp chiếm tỉ lệ 3,8% Carina 1,3% Xét trên từng bệnh nhân cụ thể thì có 29,1% bệnh nhân có hạch trung thất Hạch rốn phổi, trung thất + rốn phổi, carina + rốn phổi mỗi loại có 1 trường hợp chiếm tỉ

lệ 1,3%; huỷ xương 2,5%

5 KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu hình ảnh CLVT trên 79 bệnh nhân ung thư phổi chúng tôi rút ra các kết luận sau:

- Thuỳ trên của cả hai phổi chiếm

tỉ lệ cao nhất với 24,1% ở phổi phải và 29,1% ở phổi trái Khối u có kích thước >

5 cm chiếm tỉ lệ cao nhất 44,3%

- Đường bờ tua gai chiếm đa số

với tỷ lệ 55,7%; đa cung 25,3%; tròn đều

19,0% Tỷ lệ bắt thuốc cản quang mạnh 60,8% Kích thước càng lớn thì tỉ lệ bờ đa cung càng cao, p<0,0001

- Tỷ lệ bệnh nhân có hạch trung thất là 19,1%; hủy xương là 2,5 Tạo hang

Hình ảnh hạch trung thất, đường

bờ tua gai và đa cung hoặc có tổn thương

hủy xương trên chụp cắt lớp vi tính lồng

ngực là những dấu hiệu có giá trị trong

chẩn đoán hình học ung thư phổi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Freddie Bray, Jacques

Ferlay, Isabelle Soerjomataram, et al

(2018), “Global Cancer Statistics 2018:

GLOBOCAN Estimates of Incidence and

Mortality Worldwide for 36 Cancers in

185 Countries”, CA CANCER J CLIN

2018;0:1–31

2 Global Cancer Observatory,

(2018), “Viet Nam: Globocan 2018”,

September, 2018:1-2

3 Bộ Y Tế (2018), “Hướng dẫn

chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không

tế bào nhỏ”, Quyết định số 4825/QĐ-BYT

ngày 06 tháng 08 năm 2018 của bộ trưởng

Bộ Y Tế, tr.1-23

4 Nguyễn Hữu Lân (2018), “Ung

thư phổi nguyên phát”, Bài giảng Sau đại

học, Học viện Quân y, Tr 1-60

5 Đỗ Quyết, Đặng Đức Cảnh

(2012), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh

ung thư phổi nguyên phát trên phim X

quang chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc”, Y học

Việt Nam, tháng 9, số 1:38-43

6 Cung Văn Công (2015),

“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu ngực trong chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát ở người lớn”, Luận án Tiến sĩ Y học, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược Lâm sàng 108

7 Đồng Đức Hưng (2014), Nghiên cứu phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán tổn thương phổi, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Tp

Hồ Chí Minh

8 Saji H., Nakamura H., Tsuchida T., et al (2002), “The Incidence and the Risk of Pneumothorax and Chest Tube Placement After Percutaneous CT-Guided Lung Biopsy: The Angle of the Needle Trajectory Is a Novel Predictor”, CHEST 2002; 121:1521–1526

9 Đoàn Thị Phương Lan (2015),

“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các tổn thương dạng u ở phổi”, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y

Hà Nội

1 Wang H., Schabath MB., Liu Y.,

et al (2015) “Semiquantitative Computed Tomography Characteristics for Lung Adenocarcinoma and Their Association With Lung Cancer Survival”, Clinical Lung Cancer, 16(6): e141-e163

1 Bệnh viện Quân y 175

2 Bệnh viện Từ Dũ, 3 Bệnh viện Chợ Rẫy

Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thành Nam ( dr.nam175vn@gmail.com )

Ngày nhận bài: 5/4/2019, ngày phản biện: 17/4/2019

Ngày bài báo được đăng: 30/6/2019

BIẾN CHỨNG SỚM CỦA MỞ THÔNG RUỘT RA DA TRONG

PHẪU THUẬT ỐNG TIÊU HÓA

Nguyễn Thành Nam 1 , Lâm Việt Trung 3 , Trịnh Văn Thảo 1 , Cửu Nguyễn Thiên Thanh 2 , Lã Văn Tuấn 1 , Nguyễn Phú Thông 1

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Phẫu thuật mở thông ruột ra da (MTRRD) là một phần không thể thiếu của chiến lược điều trị một số bệnh đường tiêu hóa như tắc ruột, ung thư đại trực tràng, tắc mạch mạc treo Các nghiên cứu khác nhau cho tỉ lệ biến chứng từ 6 – 96% [6] Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật của MTRRD trong phẫu thuật ống tiêu hóa; biến chứng sớm của MTRRD trong phẫu thuật ống tiêu hóa.

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu – mô tả cắt ngang, tại khoa Ngoại Tiêu Hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy trong 1 năm từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 Tiêu chuẩn chọn bệnh

là những bệnh nhân được phẫu thuật MTRRD tạm thời hoặc vĩnh viễn.

Kết quả: Từ 01/01/2017 đến 31/12/2017, chúng tôi thu thập được 348 trường hợp (TH) được phẫu thuật MTRRD đủ tiêu chuẩn chọn bệnh Tỉ lệ biến chứng sớm của MTRRD là 6,9% Độ tuổi trung bình làm MTRRD là 59,2 ± 17,1 tuổi, nam (57%) so với nữ (43%) Chỉ định chiếm tỉ lệ cao nhất là u đại trực tràng (39,9%) Có 7 loại biến chứng sớm của MTRRD được gồm viêm da quanh MTRRD (2,6%), xuất huyết và máu

tụ MTRRD (1,4%), nhiễm trùng quanh MTRRD (0,8%), thiếu máu và hoại tử MTRRD (0,6%), sa MTRRD (0,6%), viêm phúc mạc do tụt MTRRD (0,6%), thoát vị thành bụng cạnh MTRRD (0,3%).

Kết luận: Nguy cơ xảy ra biến chứng sớm giảm dần theo thứ tự từ MTRRD kiểu

quai, kiểu có miệng tách đôi và kiểu tận Điểm ASA trước phẫu thuật của bệnh nhân càng cao thì nguy cơ xảy ra biến chứng sớm càng lớn Có sự liên quan giữa những TH chỉ định làm MTRRD do viêm phúc mạc – vỡ u ruột và biến chứng sớm.

Từ khóa: Mở thông ruột ra da, biến chứng của mở thông ruột ra da.

EARLY COMPLICATIONS OF INTESTINAL STOMA IN

GASTROINTESTINAL SURGERY

ABSTRACT

Background: Intestinal stoma creation is an integral part of the treatment strategy for several gastrointestinal diseases, such as intestinal obstruction, colorectal cancer, acute mesenteric ischemia Various studies reported the early complications with a range of 6 – 96% [6] The objectives of this study were to describe: the clinical characteristics and surgical indications of intestinal stoma in gastrointestinal surgery; the early complications of stoma in gastrointestinal surgery.

Methods: A retrospective descriptive study, at the Digestive Surgery department, Cho Ray hospital for 1 year from 01 January 2017 to 31 December 2017 All patients with temporary or permanent intestinal stomas were included in the study

Results: From 01 January 2017 to 31 December 2017, a total of 348 stomas were recorded, of which 24 (6,9%) were identified as problematic The median age was 59.2 ± 17.1 years, male (57%) vs women (43%) The highest indication of stoma was colorectal tumors (39.9%) There are seven types of early stomal complications including peristomal dermatology (2.6%), hemorrhage and hematoma (1.4%), peristomal infection (0.8%), ischemia and necrosis (0.6%), prolapse (0.6%), peritonitis due to stoma retraction (0.6%), parastomal hernia (0, 3%).

Conclusions: The risk of early stomal complications decreases in the order of loop, double-barrel and end stoma The higher ASA score, the greater risk for early complications There is evidence of an increase in incidence of problematic stomas with indication of peritonitis due to perforated tumors.

Key words: Intestinal stoma, complications of intestinal stoma.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mở thông ruột ra da (MTRRD)

là phẫu thuật tạo lỗ mở chủ động của ruột

trực tiếp ra ngoài ổ bụng, MTRRD gồm hậu môn nhân tạo (HMNT) và mở thông ruột non ra da (MTRNRD) [1]…

Phẫu thuật làm MTRRD là một

phần không thể thiếu của chiến lược điều

trị một số bệnh đường tiêu hóa như tắc

ruột, ung thư đại trực tràng, tắc mạch mạc

treo Tại khoa Ngoại Tiêu Hóa – Bệnh

viện Chợ Rẫy trong một năm có khoảng

400 TH làm MTRRD Tại Anh, gần 20800

ca MTRRD được thực hiện mỗi năm [8]

Các nghiên cứu khác nhau cho tỉ

lệ biến chứng từ 6 – 96% [6] Khi MTRRD

có biến chứng thì bệnh nhân phải trả cái

giá không hề nhỏ, cả về tài chính lẫn tâm

lý, và họ có thể phải gánh chịu thêm những

cuộc phẫu thuật để sửa chữa các biến chứng

đó [18] Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài

“Biến chứng sớm của mở thông ruột ra

da trong phẫu thuật ống tiêu hóa” với hai

mục tiêu nghiên cứu như sau: Mô tả đặc

điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật của

MTRRD trong phẫu thuật ống tiêu hóa,

biến chứng sớm của MTRRD trong phẫu

thuật ống tiêu hóa

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được phẫu thuật

mở thông ruột ra da tại khoa Ngoại Tiêu

Hóa - Bệnh viện Chợ Rẫy trong 1 năm từ

01/01/2017 đến 31/12/2017

Tiêu chuẩn chọn bệnh: Các bệnh

nhân có MTRRD tạm thời hoặc vĩnh viễn

Tiêu chuẩn loại trừ:

Các bệnh nhân phẫu thuật dẫn lưu nước tiểu qua một quai ruột ra da

Các bệnh nhân được làm MTRRD tại cơ sở khác không phải tại bệnh viện Chợ Rẫy

2 Phương pháp nghiên cứu

Mô hình nghiên cứu: hồi cứu – mô

tả cắt ngang

Phương pháp thu thập số liệu:

Thu thập danh sách bệnh nhân có

mã ICD tương ứng với các cụm từ: “Hậu môn nhân tạo”, “Mở thông hỗng tràng ra da”, “Mở thông hồi tràng ra da” trong vòng

1 năm – từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 tại khoa Ngoại Tiêu Hóa bệnh viện Chợ Rẫy

Sàng lọc và chọn các hồ sơ thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh

Các biến số được ghi nhận và tổng hợp theo biểu mẫu

Phân tích và xử lý số liệu:

Xử lý và phân tích thống kê số liệu bằng phần mềm Excel, phần mềm Stata 13

So sánh các biến định tính bằng phép kiểm Chi bình phương, kiểm định (KĐ) Fisher và dùng KĐ t cho các biến định lượng

KẾT QUẢ

Từ 1/2017 đến tháng 12/2017 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi thu thập được 348 TH được phẫu thuật MTRRD

đủ tiêu chuẩn chọn bệnh, được đưa vào

nghiên cứu

1 Đặc điểm chung

Độ tuổi trung bình làm MTRRD

là 59,2 ± 17,1 tuổi Phân bố nhiều nhất

trong khoảng từ 40 – <80 tuổi và ít nhất

là dưới 20 tuổi Trẻ nhất là 16 tuổi và cao

tuổi nhất là 94, nam giới (57%) cao hơn so

với nữ giới (43%)

Các TH phẫu thuật MTRRD của

chúng tôi có điểm ASA từ I đến IV, ASA

II chiếm đa số với 62%, thấp nhất là ASA

IV (3%) Mối liên quan giữa điểm ASA và

biến chứng sớm của MTRRD là có ý nghĩa

thống kê (p = 0,001 – KĐ Fisher)

BMI trong giới hạn bình thường là

chủ yếu (66,1%), các TH thừa cân chiếm

(0,3%)

Đại tràng chậu hông được làm MTRRD nhiều nhất (47,1%), tương ứng với vị trí được chọn làm MTRRD nhiều nhất là hố chậu trái (59,2%).Ít nhất là đại tràng lên chỉ có 3 TH (0,9%) Hồi tràng cũng được thực hiện MTRRD khá nhiều với 95 TH (27,3%)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật MTRRD cấp cứu (67,2%) gấp hơn 2 lần phẫu thuật chương trình (32,8%) MTRRD kiểu quai chiếm tỉ lệ cao nhất với 79,6%, phẫu thuật cấp cứu chiếm đa số so với chương trình Thứ 2 là MTRRD một đầu tận (14,9%), nhưng phẫu thuật chương trình cao hơn nhiều so với cấp cứu, điều này có thể giải thích là do MTRRD một đầu tận trong nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện chủ yếu trong bệnh lý ung thư đại tràng chậu hông, trực tràng với phương pháp là phẫu thuật Miles hoặc phẫu thuật Hartmann Ít nhất là MTRRD

có miệng tách đôi (5,5%)

Có 7 loại biến chứng sớm của

MTRRD được ghi nhận (Bảng 2) Nhiều

nhân có mở thông ruột non ra da và 4 TH

mở thông đại tràng ra da, thời gian xảy ra

biến chứng từ hậu phẫu ngày 1 đến 6 Trong

đó 3 TH ghi nhận biến chứng vào ngày thứ

1 sau mổ, 2 TH viêm da quanh MTRRD

vào ngày thứ 2 sau mổ, 2 TH biểu hiện vào

hậu phẫu ngày thứ 4, 2 TH còn lại xảy ra

biến chứng lần lượt vào ngày thứ 5 và thứ

6 sau mổ Tất cả các TH này đều được điều

trị bằng đắp kẽm oxit thành công

5 TH xuất huyết và tụ máu MTRRD đều ở mức độ nhẹ, xảy ra trong khoảng từ hậu phẫu ngày thứ 1 đến 9 và được điều trị bảo tồn Cụ thể, có 4 TH xuất huyết MTRRD (Hình 2), trong đó có 2 TH

xày ra ngày thứ 2 sau mổ và 1 TH xày ra biến chứng ở ngày thứ 3; TH còn lại xảy

ra biến chứng vào hậu phẫu ngày 9 Biến chứng tụ máu MTRRD (Hình 3) được ghi nhận vào ngày thứ 6 sau phẫu thuật

Nhiễm trùng quanh MTRRD chiếm tỉ lệ 0,8% với 3 TH, trong đó có 2 tạo thành ổ abscess quanh MTRRD (Hình 4) được phát hiện vào ngày thứ 11 và ngày thứ 13 sau phẫu thuật, được xử trí rạch ổ abscess TH còn lại loét quanh MTRRD (Hình 5) được ghi nhận vào hậu phẫu ngày thứ 13 và được điều trị bảo tồn thành công

ra vào ngày thứ 3 sau mổ phải chỉ định

mổ cấp cứu làm lại MTRRD, nguyên nhân

hoại tử MTRRD được xác định là do mạch

viền bị đứt vì căng mạc treo đại tràng TH

còn lại biểu hiện thiếu máu (Hình 7) xảy

ra vào hậu phẫu ngày thứ 2 được điều trị

bảo tồn

Sa MTRRD (Hình 8) chúng tôi có

2 TH, 1 TH xảy ra ngày thứ 10 sau mổ trên

bệnh nhân mang MTRRD đại tràng chậu

hông kiểu quai với ghi nhận trong hồ sơ

bệnh án niêm mạc đại tràng bị sa ra khá

nhiều sau cơn ho của bệnh nhân, TH này

được mổ cấp cứu và được ghi nhận do lỗi

kỹ thuật khi lỗ đưa MTRRD trên thành

bụng quá rộng, sau đó xử trí bằng cách đẩy

niêm mạc lại vào trong lòng đại tràng và

khâu hẹp lại lỗ cân thành bụng TH còn lại

xảy ra sau khi xuất viện hậu phẫu ngày thứ

23 với mở thông hồi tràng ra da kiểu quai

và được phẫu thuật sửa MTRRD

Viêm phúc mạc do tụt MTRRD (Hình 9) chúng tôi có 2 TH (0,6%), đều xảy ra biến chứng trên bệnh nhân có mở thông đại tràng chậu hông ra da sau phẫu thuật viêm phúc mạc do ung thư đại tràng chậu hông vỡ TH thứ nhất xảy ra vào ngày thứ 10 sau phẫu thuật, được mổ lại cấp cứu với xử trí di động thêm đại tràng, làm lại MTRRD TH còn lại được ghi nhận vào hậu phẫu ngày thứ 30 ở bệnh nhân được làm MTRRD do viêm phúc mạc – vỡ khối ung thư đại tràng chậu hông, được chỉ định

mổ cấp cứu làm lại MTRRD

Thoát vị thành bụng cạnh MTRRD (Hình 10) có 1 TH (0,3%), xảy ra trên MTRRD đại tràng chậu hông một đầu tận trong phúc mạc vĩnh viễn sau phẫu thuật Hartmann, hậu phẫu ngày thứ 5 xuất hiện khối thoát vị khá lớn, được phẫu thuật sửa lại lỗ MTRRD trên thành bụng do chỉ đính ruột vào phúc mạc bị đứt làm ruột non thoát vị lên cạnh MTRRD

Về liên quan giữa chỉ định MTRRD

và biến chứng sớm, chỉ định MTRRD do

viêm phúc mạc – vỡ u ruột là có ý nghĩa

thống kê (p=0,025 – KĐ Fisher) Sự khác

biệt về biến chứng sớm xảy ra ở các vị trí

ruột làm MTRRD không có ý nghĩa thống

kê (p = 0,610 – KĐ Fisher) Không có

mối liên quan giữa vị trí của MTRRD trên

thành bụng và biến chứng sớm (p = 0,145

– KĐ Fisher)

Chúng tôi ghi nhận được 24 TH

làm MTRRD có biến chứng thì trong đó

MTRRD kiểu quai chiếm nhiều nhất với tỉ

lệ 4,3%, MTRRD kiểu có miệng tách đôi

có (1,4%) và kiểu một đầu tận (1,2%) Sự liên quan giữa các kiểu MTRRD và biến chứng sớm của MTRRD có ý nghĩa thống

kê (p = 0,007 – KĐ Fisher) Theo đó, nguy

cơ xảy ra biến chứng sớm giảm dần theo thứ tự ở MTRRD kiểu quai, kiểu có miệng tách đôi và kiểu tận

Mối liên quan giữa thời điểm mở thông ruột ra da với biến chứng sớm là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,197 –

có ý nghĩa thống kê (p = 0,419 – KĐ t)

Hình 4: Abscess quanh MTRRD

Hình 3: Tụ máu quanh MTRRD

Hình 2: Xuất huyết quanh

MTRRD

Hình 1: Viêm da quanh

MTRRD

Hình 8: Sa MTRRD Hình 7: Thiếu máu

MTRRD Hình 6: Hoại tử MTRRD

Hình 5: Loét quanh

MTRRD

Thời gian nằm viện sau phẫu

thuật trung bình của bệnh nhân được làm

MTRRD trong nghiên cứu của chúng tôi

là 7,7 ± 3,7 ngày (1 – 31 ngày) Sự khác

biệt về thời gian nằm viện sau phẫu thuật

giữa 2 nhóm có biến chứng và không biến

chứng là không có ý nghĩa thống kê (p =

0,237 – KĐ t)

Có 1 TH tử vong sau phẫu thuật

ngày thứ 11, nguyên nhân được xác định

là tình trạng bệnh quá nặng do sốc nhiễm

trùng nhiễm độc – viêm phúc mạc do vỡ

khối ung thư đại tràng chậu hông di căn

gan đa ổ, suy đa cơ quan không hồi phục,

chiếm tỉ lệ 0,3% Không có TH nào tử

vong sau mổ liên quan đến biến chứng

MTRRD

BÀN LUẬN

1 Đặc điểm chung

Tuổi nhỏ nhất mà chúng tôi gặp

là 16 tuổi, độ tuổi tập trung được làm

MTRRD thường là trung niên (>40 tuổi)

Kết quả cho thấy tuổi trung bình trong

nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng

so với các tác giả Nguyễn Quang Trung

[13] và Harris [8]

Bệnh nhân được làm MTRRD có

tỉ lệ nam giới (57%) cao hơn nữ (43%) Kết quả này khá tương đồng với Lê Đức Tuấn [10] và Harris [8] Hiện nay, bệnh viện Chợ Rẫy là nơi tiếp nhận hầu hết các

ca bệnh nặng, các ca cấp cứu phức tạp từ thành phố Hồ Chí Minh cũng như các tỉnh miền Nam, các ca bệnh này thường do nam giới bị tai nạn giao thông hay tai nạn lao động, chính vì vậy làm cho tỉ lệ nam cao hơn nữ trong nghiên cứu này

2 Phẫu thuật làm mở thông ruột ra da

Về chỉ định làm MTRRD, theo Qamar A Ahmad [16] nghiên cứu 85 TH MTRRD thì vết thương bụng chiếm 5,5%; vết thương và chấn thương đại tràng chúng tôi gặp 6 TH (1,7%) Sự khác biệt ở đây

là do Ahmad thực hiện nghiên cứu tại Pakistan, nơi mà bạo lực luôn thường trực Chỉ định làm MTRRD do ung thư đại trực tràng, ung thư ruột non và đại trực tràng

có biến chứng tắc ruột, vỡ, hay xuất huyết Hình 9: Viêm phúc mạc do tụt

MTRRD Hình 10: Thoát vị thành bụng cạnh MTRRD

trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ

lệ 78,7% cao hơn so với Harris (66%) [8],

kết quả này là do ung thư đại trực tràng là

một trong những ung thư nhiều nhất hiện

nay

Thời điểm MTRRD của những

bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi

đa phần là cấp cứu (67,2%), cao hơn khá

nhiều so với thực hiện phẫu thuật chương

trình (32,8%); so với Harris [7], Lê Đức

Tuấn [10] và Nguyễn Quang Trung [13]

có sự khác biệt, điều này là do các nghiên

cứu của chúng tôi được thực hiện ở các

trung tâm khác nhau, ở bệnh viện Chợ Rẫy

tiếp nhận rất nhiều các TH cấp cứu từ các

tuyến dưới nên dẫn đến số lượng MTRRD

trong cấp cứu cao Biến chứng sớm của

MTRRD hầu hết xảy ra tại các TH phẫu

thuật cấp cứu, sự khác biệt giữa 2 nhóm

này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,197),

kết quả nghiên cứu này của chúng tôi khác

so với kết quả nghiên cứu của Lê Đức

Tuấn [10] và các tác giả Nguyễn Quang

Trung, Harris [8], [13]

Vị trí ruột làm mở thông ruột ra

da được chọn làm nhiều nhất là đại tràng

chậu hông (47,1%) nhiều hơn Ghazi là

17,5% [7] và Ahmad là 11% [1] Hồi tràng

(27,3%) được chọn nhiều thứ hai sau đại

tràng chậu hông, so với Ghazi (49,8%) và

Ahmad (76%) Kết quả của chúng tôi có

vị trí ruột đưa ra thành bụng làm MTRRD

tương đối khác so với 2 tác giả trên có lẽ

vì mẫu nghiên cứu của chúng tôi ung thư

đại trực tràng chiếm đa số so với 2 tác giả Chúng tôi gặp MTRRD được thực hiện tại đại tràng lên là ít nhất, chỉ có 3 TH (0,8%) Đại tràng chậu hông xảy ra nhiều biến chứng sớm nhất với 14/348 TH (4,1%) Điều này có thể giải thích vì đại tràng chậu hông được thực hiện MTRRD nhiều hơn, là đoạn di động nên khó tìm dẫn đến đường mổ có thể dài hơn và số lượng biến chứng cao hơn Tuy nhiên, sự khác biệt ở đây giữa các vị trí ruột khi có biến chứng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,610)

MTRRD kiểu quai chiếm nhiều nhất (79,6%), MTRRD kiểu một đầu tận (14,9%) và MTRRD kiểu có miệng tách đôi chiếm 5,5% Giải thích cho sự khác biệt này, chúng tôi nhận thấy chỉ định làm MTRRD cho rất nhiều TH cấp cứu (67,2%), đa số các TH đều là MTRRD tạm thời (60,9%) nên MTRRD kiểu quai chiếm tỉ lệ cao là điều dễ hiểu MTRRD một đầu tận trong nghiên cứu của chúng tôi đứng thứ 2 với 14,9% do tỉ lệ ung thư đại tràng chậu hông – trực tràng được phẫu thuật Miles (11,9%) hoặc phẫu thuật Hartmann (3,0%) Bên cạnh đó những TH

chấn thương, vết thương hay tắc ruột phải phẫu thuật cắt đoạn ruột, đưa 2 đầu đại tràng ra da, đó đều là những chỉ định phải thực hiện MTRRD kiểu có miệng tách đôi (5,5%)

Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng vị trí làm MTRRD ở hố chậu trái là nhiều nhất có tỉ lệ 59,2% so với các kết quả

của Lê Đức Tuấn [10] và Lê Trường Chiến

[11] lần lượt là 82,4% và 70,5% Và thấp

nhất ở các công trình của Lê Đức Tuấn và

Lê Trường Chiến là vị trí hạ sườn phải và

hố chậu phải với tỉ lệ 3,1%, của chúng tôi

MTRRD ở hố chậu phải có 96 TH, chiếm

27,6% – đứng thứ 2 trong 4 vị trí MTRRD

trên thành bụng Điều này có thể lý giải vì

trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng

mở thông ruột non, mở thông manh tràng,

mở thông đại tràng lên chiếm tổng cộng

37,1% các TH MTRRD Vị trí hạ sườn

trái (6,9%) và vị trí hạ sườn phải (2,3%)

là những vị trí lần lượt đứng sau vị trí hố

chậu phải trong nghiên cứu của chúng tôi,

các vị trí này thường dùng để đưa đại tràng

ngang ra da Theo các tác giả Husain [17],

Tjandra [20] thì vị trí thành bụng để làm

MTRRD nên đi qua cơ thẳng bụng để hạn

chế các biến chứng của MTRRD, đặc biệt

là thoát vị quanh MTRRD Các vị trí này

nên được đánh dấu trước mổ dựa theo các

tư thế, các đặc điểm thành bụng, các vết

sẹo cũ, các nếp gấp da…của người bệnh

MTRRD tạm thời chiếm đa số

với tỉ lệ 60,9%, MTRRD vĩnh viễn chiếm

34,2%; so với Lê Đức Tuấn nghiên cứu

414 TH có MTRRD vĩnh viễn chiếm

84% nhiều hơn MTRRD tạm thời [10]

Sự khác biệt này do các TH mổ cấp cứu

nhiều (67,2%) và các TH này thường sẽ

phẫu thuật 2 hay 3 thì, và thì đầu thường chỉ làm MTRRD tạm thời, thì sau sẽ giải quyết triệt để nguyên nhân

3 Biến chứng sớm của mở thông ruột ra da

Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ biến chứng là 6,9% (Bảng 3), so với Umit Koc và cộng sự (CS) là 28,4% [21] và Lê Đức Tuấn là 4,6% [10] Điều này có thể được giải thích do phần lớn các bệnh nhân của chúng tôi được làm MTRRD trong cấp cứu, sự chuẩn bị của bệnh nhân lẫn phẫu thuật viên đều không được tốt như trong chương trình nên nguy cơ xảy ra biến chứng sẽ cao hơn so với nghiên cứu của

Lê Đức Tuấn, nhưng ít hơn so với nghiên cứu của Umit Koc và CS vì điều kiện thực hiện phẫu thuật khác nhau cả yếu tố khách quan và chủ quan

Viêm da quanh MTRRD chúng tôi ghi nhận được nhiều nhất với 9 TH (2,6%) cao hơn Umit Koc và CS là 5 TH (1,1%), biến chứng này được ghi nhận từ

3 - 42% tùy tác giả [9] Xuất huyết và tụ máu MTRRD có 5 TH (1,4%) cao hơn Lê Đức Tuấn là 4 TH (1%)

Nhiễm trùng quanh MTRRD chúng tôi có 3 TH (0,8%) cao hơn Lê Đức Tuấn là 0,7% và thấp hơn nhiều so với Umit Koc và CS là 19,5% Biến chứng

này gặp với tỉ lệ từ 2 - 14,8% [14], [15];

nguyên nhân có thể do vị trí đặt MTRRD

trên vùng đã phẫu thuật trước đó, nhiễm

trùng, máu tụ, hay gặp ở các MTRRD

không được tạo hình

Thiếu máu và hoại tử MTRRD có

2 TH (0,6%), thấp hơn so với hai tác giả

Umit Koc và Lê Đức Tuấn lần lượt là 6 TH

TH chúng tôi ghi nhận xảy ra sớm sau

mổ được xem như do lỗi kỹ thuật khi tạo

đường hầm trên thành bụng quá rộng, có

lẽ các MTRRD được thực hiện trong điều

kiện cấp cứu nên dễ mắc sai sót và từ đó

có thể là nguyên nhân làm cho kết quả của

chúng tôi cao hơn

Tụt MTRRD gây viêm phúc mạc

chúng tôi ghi nhận 2 TH (0,6%), kết quả

của chúng tôi cao hơn Umit Koc và CS

với 0% và Lê Đức Tuấn với 1 TH (0,2 %)

Nguyên nhân của biến chứng này thường

do di động ruột không đủ dài dẫn đến căng thành ruột hay mạc treo ruột; ngoài ra, còn

do cơ địa bệnh nhân có thành bụng nhão, béo phì… hay bị nhiễm trùng cân cơ,

khoang quanh MTRRD trên thành bụng [12]

Tóm lại chúng tôi có 7 loại biến chứng sớm gồm 24 TH, chiếm tỉ lệ 6,9%, các biến chứng này theo chúng tôi đa phần

là do lỗi kỹ thuật và các lỗi này đều có thể tránh được

Nguy cơ xảy ra biến chứng nhiều nhất là trong vòng 5 năm đầu tiên sau mổ nhưng bệnh nhân vẫn phải mang những nguy cơ biến chứng tiềm ẩn đến suốt đời Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ ghi nhận các biến chứng xảy ra trong 30 ngày đầu

Bảng 3 : So sánh các biến chứng sớm của MTRRD

Chúng tôi(n=348)

Umit Koc và CS [21] (n=462)

Lê Đức Tuấn [10](n=414)

Biến chứng xảy ra chủ yếu tại vị

trí hố chậu trái và hạ sườn trái, trong đó

vị trí hố chậu trái là nhiều nhất (4,6%)

Tuy có sự chênh lệch giữa các vị trí như

vậy nhưng không có ý nghĩa thống kê (p

= 0,145), điều này được giải thích do vị trí

này là vị trí mà đại tràng chậu hông hay

được đưa ra làm MTRRD

MTRRD xảy ra biến chứng đa số

là được mổ cấp cứu (5,5%), sự khác biệt

này không có ý nghĩa thống kê so với các

TH MTRRD có biến chứng được mổ theo

chương trình (p = 0,197) Harris [8] cũng

nhận thấy rằng hầu hết các biến chứng của

MTRRD xảy ra trong phẫu thuật cấp cứu

hơn là phẫu thuật chương trình

KẾT LUẬN

Phẫu thuật MTRRD được thực

hiện phần lớn trong phẫu thuật cấp cứu,

đại tràng chậu hông được thực hiện làm MTRRD nhiều nhất và có số lượng biến chứng tương ứng Nguy cơ xảy ra biến chứng sớm giảm dần theo thứ tự từ MTRRD kiểu quai, kiểu có miệng tách đôi

và kiểu tận; điểm ASA trước phẫu thuật của bệnh nhân càng cao thì nguy cơ xảy ra biến chứng sớm càng lớn; có sự liên quan giữa những TH chỉ định làm MTRRD do viêm phúc mạc – vỡ u ruột và biến chứng sớm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Lê Đức Tuấn (2000) Các Biến Chứng Của Hậu Môn Nhân Tạo Luận văn Thạc Sĩ Y Học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

2 Lê Trường Chiến (1990) Chỉ định

và biến chứng hậu môn nhân tạo Tiểu luận tốt nghiệp bác sỹ nội trú Ngoại Tổng Quát Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

3 Nguyễn Quang Trung (2004)

Nghiên Cứu Chẩn Đoán Và Xử Trí Các Biến

Chứng Của Hậu Môn Nhân Tạo Luận văn tốt

nghiệp Bác Sĩ Chuyên Khoa Cấp II Đại học

Y Dược Hà Nội

4 Ahmad, et al (2013) A clinical

study of intestinal stomas: its indications and

complications Int J Res Med Sci,1(4):

536-540

5 Arumugam PJ, et al (2003)

A prospective audit of stomas-analysis

of risk factors and complication and their

management Colorectal Dis, 5(1): 49-52

6 Bass E, et al (1997) Does

preoperative stoma marking and education by

the enterostomal therapist affect outcome?

Dis Colon Rectum, 40(4): 440-442

7 Birnbaum W, Ferrier P (1952)

Complications of abdominal colostomy Am J

Surg, 83(1): 64-67

8 Cheung MT (1995) Complications

of an abdominal stoma: an analysis of 322

stomas Aust N Z J Surg, 65(11): 808-811

9 Cottam J, et al (2007) Results

of a nationwide prospective audit of stoma

complications within 3 weeks of surgery

Colorectal Disease, 9(9): 834-838

10 Ghazi MA, et al (2009) The

Trends and Outcome of Stoma Procedures in

Abdominal Surgery Pak Journal of Med and

Health Sciences, 3(2): 106

11 Harris, et al (2005) Complications

and mortality following stoma formation Ann

R Coll Surg Engl, 87(6): 427-431

12 Kann (2008) Early Stomal

Complications Clin Colon Rectal Surg, 21(1):

23-30

13 Luca A, et al (2010) Guidelenines

in the management of obstructing cancer of the left colon consensus conference of the world society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery (PnS) society World Journal of Emergency Surgery, 5(1): 29-39

14 Park JJ, et al (1999) Stoma complications: the Cook County Hospital experience Dis Colon Rectum, 42(12): 1575-1580

15 Pearl RK, et al (1985) Early local complications from intestinal stomas Arch Surg, 120(10): 1145-1147

16 Qamar AA (2010) Indications And Complications Of Intestinal Stomas-A Tertiary Care Hospital Experience Biomedica, 26: 144-147

17 Robertson I, et al (2005) Prospective analysis of stoma-related complications Colorectal Dis, 7(3): 279-285

18 Robin SM, Zane C (2004) Quality

of Life with a Stoma.In: Peter AC, John MM Intestinal Stomas: Principles, Techniques, and Management, 2nd edition, pp.91-110 Marcel Dekker, Inc., New York

19 Syed GH (2008) Late Stomal Complications Clinics In Colon And Rectal Surgery, 21(1): 31-40

20 Joe JT (2006) Intestinal stomas.In: Joe JT, Gordon JAC, Andrew HK, Julian

AS Textbook Of Surgery, 3rd edition,

pp.251-256 Blackwell Publishing, Melbourne

21 Umit K, et al (2017) A Retrospective Analysis of Factors Affecting Early Stoma Complications Ostomy Wound Management, 63(1): 28-32

LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT KẾT HỢP NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang với 88 bệnh nhân có sỏi túi mật và sỏi đường mật được phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật kết hợp nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) điều trị sỏi đường mật đồng thời

từ 1/2015 đến 11/2017 tại Bệnh viện Nhân dân 115.

Kết quả: Tuổi trung bình là 59,8 ± 15,0; tỉ lệ nữ 59,1%; tỉ lệ có bệnh mạn tính kèm theo 40,9% Các triệu chứng cơ năng đau bụng gặp với tỉ lệ là 96,6%, vàng da 68,2%, sốt 30,1%; tam chứng Charcot là 29,5% Tỉ lệ các triệu chứng thực thể như sau: Sốt 34,1%, vàng da 67,0%, túi mật to 31,8%, ấn điểm túi mật đau hoặc dấu hiệu Murphy dương tính 52,3% Hội chứng nhiễm trùng đường mật có tỉ lệ 35,2%, biến chứng viêm tụy cấp 11,4%, kết quả giải phẫu bệnh viêm túi mật mạn là 85,2%.

Kết luận: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt túi mật và nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi đường mật đồng thời là triệu chứng của viêm túi mật và nhiễm trùng đường mật do sỏi mật.

Từ khóa: sỏi túi mật, sỏi mật, phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nội soi mật tụy

1 Phân hiệu Phía Nam HVQY

2 Bệnh viện Nhân dân 115

Người phản hồi (Corresponding): Mai Đức Hùng ( bsmaiduchung@gmail.com )

Ngày nhận bài: 03/5/2018, ngày phản biện: 25/5/2019

Ngày bài báo được đăng: 30/3/2019

ngược dòng.

CLINICAL, SUBCLINICAL MANIFESTATIONS OF THE GALLBLADDDER AND BILE DUCT GALLSTONE PATIENTS WERE TREATED WITH LAPAROSCOPIC CHOLECTOMY AND ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY UNDER THE SAME

GENERAL ANETHESIA SUMMARY

Objectives: To investigate the clinical and subclinical manifestations of the gallbadder and bile duct gallstone patients were treated with laparoscopic cholecystectomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography to removing the obstructing stones under the same general anesthesia.

Subjects and method: Cross-sectional retrospective study was conducted on

88 patients treated with laparoscopic cholecystectomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography to removing the obstructing stones under the same general

anesthesia from January 2015 to November 2017 at the People’s 115 Hospital Results: The mean age of patients was 59.8 ± 15.0 years; the rate of female was 59.1%; there were 40.9% of the patients with comorbidities The common symptoms were abdominal pain 96.6%, yellowing skin 68.2%, fever 30.1%, the Charcot’s triad 29.5% The common signes were high temperature 34.1%, jaundice 67.0%, distended gallbladder 31.8%, pain in gallbladder point or positive Murphy’s sign 52.3% There were 35.2% with cholangioinfectious syndrome, 11.4% acute panceatitis Anapath shows 85.2% chonic gallbladderitis.

Conclusion: The clinical, subclinical manifestations of the gallbadder and bile duct gallstone patients treated with laparoscopic cholecystectomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography to removing the obstructing stones under the same general anesthesia were the combined manifestations of gallbladderitis and cholangiotitis

Key words: gallstone, biliary lithiasis, laparoscopic cholecystectomy, endoscopic retrocholangiopancreatography

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là bệnh lý ngoại khoa

thường gặp đứng hàng thứ hai trong các

bệnh đường tiêu hóa sau viêm ruột thừa,

có nhiều thể lâm sàng do vị trí và đặc điểm của sỏi mật, bệnh có thể là viêm túi mật

do sỏi túi mật và nhiễm trùng đường mật

do sỏi đường mật đặc biệt gặp sỏi ống mật

chủ Khi có chỉ định cắt túi mật và lấy sỏi

ống mật chủ, phẫu thuật nội soi cắt túi mật

và nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống

mật chủ trong cùng một thì gây mê hiện

nay đang được áp dụng ở những cơ sở y

tế hiện đại có đủ trang thiết bị Kết quả

của phương pháp kết hợp hai phẫu thuật

đồng thời này cho nhiều ưu điểm do áp

dụng đồng thời hai phẫu thuật xâm nhập

tối thiểu như hạn chế xâm hại người bệnh,

ít đau sau mổ, sẹo mổ nhỏ, giảm thời gian

nằm viện, giảm chi phí điều trị, tránh được

hai cuộc mổ riêng biệt Song, để có cơ

sở chỉ định yêu cầu phẫu thuật viên cần

khám xét, đánh giá chặt chẽ để hạn chế tối

đa biến chứng phẫu thuật Vì vậy, chúng

tôi nghiên cứu đề tài này, nhằm mục tiêu:

Xác định đặc điểm triệu chứng lâm sàng,

cận lâm sàng của các bệnh nhân đã được

áp dụng hai phẫu thuật đồng thời này tại

Bệnh viện Nhân dân 115

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn: 88 trường

hợp (TH) có sỏi ống mật chính và sỏi

túi mật (TM) có viêm túi mật được thực

hiện PTNS cắt túi mật, NSMTND lấy sỏi

đường mật đồng thời trong một thì gây

mê tại Bệnh viện Nhân dân 115 từ tháng 1

năm 2015 đến 11 năm 2017

Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ không

đủ thông tin nghiên cứu

2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứuHồi cứu mô tả cắt ngang

Các chỉ tiêu nghiên cứuĐặc điểm chung: Tuổi, giới, tiền

sử bệnh mạn tính, tiền sử phẫu thuật bụng, phân loại ASA

Đặc điểm lâm sàng: Các triệu chứng cơ năng như đau hạ sườn phải (HSP), sốt, vàng da, tiểu vàng, rối loạn tiêu hóa Các triệu chứng thực thể như nhiệt độ, da niêm vàng, túi mật to, ấn điểm túi mật đau, dấu hiệu Murphy

Đặc điểm cận lâm sàng: Xét nghiệm bilirubin máu, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang (CLVT), chụp X quang đường mật ngược dòng (XQĐMND) ghi nhận có sỏi hay không,

vị trí sỏi, kích thước ống mật chủ (OMC)

Kết quả xét nghiệm chẩn đoán mô bệnh học túi mật xác định viêm cấp hay mạn

Một số hội chứng đánh giá dựa theo triệu chứng học: Tam chứng Charcot, hội chứng vàng da tắc mật, hội chứng nhiễm trùng đường mật

Biến chứng của sỏi đường mật, sỏi

sử phẫu thuật bụng là 8,0%.

2 Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng (n=88)

Triệu chứng cơ năng Số TH Tỉ lệ (%)

3 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.3 Chẩn đoán siêu âm, CLVT, chụp X quang đường mật ngược dòng (n= 88).

[Số TH (%)] [Số TH (%)]Sỏi TM [Số TH (%)]Sỏi OMC [Số TH (%)]Cộng

sỏi túi mật kết hợp sỏi ống mật chủ và sỏi

ống gan (ống gan chung, ống gan phải,

ống gan trái)

Có 80 bệnh nhân xác định kích

thước OMC, ghi nhận kích thước OMC

trung bình là 13,6 ± 4,2 mm (6 – 25mm)

Xét nghiệm bilirubin máu: tỉ lệ

tăng bilirubin máu toàn phần, ưu thế tăng

bilirubin trực tiếp là 86,3%

Các biến chứng sỏi đường mật

Biến chứng viêm tụy cấp 10 TH,

chiếm tỉ lệ là 11,4% Các biến chứng viêm

mủ đường mật, áp xe đường mật, chảy

máu đường mật, thấm mật phúc mạc, viêm

cơ thể mỗi bệnh nhân Triệu chứng của sỏi ống mật chủ hoặc sỏi đường mật đơn thuần xuất hiện khi viên sỏi di chuyển gây tổn thương niêm mạc đường mật, gây viêm, phù nề, nhiễm trùng, co thắt cơ trơn đường mật, gây tắc mật Khi ống mật có

sự tắc nghẽn do sỏi mật thì phía trên chỗ tắc nghẽn có xu hướng giãn to hơn, tình trạng ứ trệ dịch mật làm vi trùng phát triển tạo nên biến chứng viêm mủ đường mật,

sự bít tắc lòng ống mật tăng lên, dịch mật không lưu thông được trào ngược vào máu gây nên tăng bilirubin trong máu, gây tăng bilirubin toàn phần, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp Triệu chứng điển hình của sỏi ống mật chủ tam chứng Charcot gồm ba triệu chứng xuất hiện từng đợt theo thứ tự đau bụng, sốt, vàng da và khi mất đi cũng theo thứ tự trên Đau tại hạ sườn phải hoặc thượng vị, lan lên vai hoặc ra sau lưng, cơn đau thường khởi phát đột ngột, đôi khi