Xử trí u buồng trứng trong thai kỳ

Phần lớn các khối u buồng trứng được chẩn đoán trong thai kỳ là lành tính. Sự xuất hiện của khối u ác tính buồng trứng trong thai kỳ rất hiếm. Với siêu âm chẩn đoán tiền sản định kỳ, phát hiện ra một khối u buồng trứng trong thời gian mang thai hiếm gặp. Bài viết này sẽ xem xét độ xuất hiện, chẩn đoán, xử trí và kết cục ở những phụ nữ được chẩn đoán là có khối u buồng trứng trong thời kỳ mang thai.

Xử trí U buồng trứng trong Thai kỳ

Phan Văn Quyền*

Tóm tắt

Phần lớn các khối u buồng trứng được chẩn đoán trong thai kỳ là lành tính Sự xuất hiện của khối u ác tính buồng trứng trong thai kỳ rất hiếm Với siêu âm chẩn đoán tiền sản định

kỳ, phát hiện ra một khối u buồng trứng trong thời gian mang thai hiếm gặp Đa số là các u

cơ năng tự tan vào tam cá nguyệt thứ hai và không cần điều trị Hầu hết các khối u ít ảnh hưởng xấu đến kết cục thai kỳ; tuy nhiên, chưa có các xử trí chuẩn thích hợp cho những trường hợp này Báo cáo này sẽ xem xét độ xuất hiện, chẩn đoán, xử trí và kết cục ở những phụ nữ được chẩn đoán là có khối u buồng trứng trong thời kỳ mang thai

Từ khóa: khối u buồng trứng, mang thai, phẫu thuật

Độ xuất hiện

Khối u buồng trứng có thể gặp với tỉ lệ

2,3-4,1%l của tổng số các lần mang thai

(hình 1) Sử dụng siêu âm qua âm đạo

trong 3 tháng đầu tiên để đánh giá sự phát

triển và sự bất thường của bào thai đã giúp

chẩn đoán khối u buồng trứng trong thời

kỳ mang thai đã tăng lên trong những thập

kỷ gần đây Phần lớn các u này nhỏ (<5

cm) và thường gặp là hoàng thể hoặc các u

nang chức năng khác và tự tan biến vào

tam cá nguyệt thứ hai Hầu hết các khối u

này đều không có triệu chứng và tự tan đi

mà không cần điều trị.2 Triệu chứng đau

bụng liên quan đến u xoắn, khối u to dần,

hoặc vỡ xảy ra trong 3-28% trường hợp

Phần lớn các khối u buồng trứng tồn tại

dai dẳng được chẩn đoán trong thai kỳ là

các khối u lành tính, chỉ có 1-3% là ác

tính

Bernhard và cộng sự2 trong một nghiên

cứu trên gần 20.000 siêu âm sản khoa, đã

xác định được 422 (2,3%) bệnh nhân có

khối u buồng trứng Đa số 320 (76%) bệnh

nhân có u nang đơn giản <5 cm, những u

nang này không có triệu chứng và không

gây bất kỳ kết cục bất lợi nào Số 102 bệnh

nhân còn lại có khối u phức tạp hoặc

đường kính > 5 cm

* Hội Phụ Sản TP.HCM, DĐ: 0908221454, Email:

thanhhtran@yahoo.com

Mặc dù có nhiều hình ảnh đáng lo ngại hơn nhưng 70 trong số 102 ca (69%) phức tạp hoặc u to đều tự tan mà không có sự cố nào

Sau ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng là bệnh ung thư phụ khoa thường gặp thứ hai lúc

Hình 1 U buồng trứng lúc mang thai

mang thai, tỷ lệ mắc là 1/12.000-47.000 trường hợp mang thai Nghiên cứu của Mạng lưới quốc tế về Ung thư, Vô sinh và Mang thai (INCIP : International Network

on Cancer, Infertility and Pregnancy) đã ghi nhận tần suất ung thư trong thai kỳ ở các nước Châu Âu,3 trong số hơn 1.000 trường hợp ung thư được chẩn đoán trong thai kỳ, ung thư buồng trứng chiếm 5% trong tất cả các trường hợp

Tổng quan về ngừa thai ngay sau sinh

Huỳnh Phạm Vĩnh Uyên*, Võ Minh Tuấn**

Việc áp dụng một biện pháp tránh thai

(BPTT) trong thời gian 1-2 năm đầu

sau sinh giúp giảm nguy cơ có thai

ngoài ý muốn trước thời điểm dự kiến

có con tiếp theo hoặc phải sinh thêm

con ngoài ý muốn dù không muốn sinh

thêm con Có gần 50% số phụ nữ Việt

Nam không áp dụng một BPTT nào

vào thời điểm mang thai ngoài ý muốn,

tần suất phá thai liên tiếp là 31,7%.10

Có thai ngoài ý muốn sẽ làm tăng tỷ lệ

phá thai hằng năm hoặc tăng số phụ nữ

có khoảng cách giữa 2 lần sinh ngắn

Khoảng cách giữa 2 lần mang thai ngắn

đem đến nhiều kết cục bất lợi như thiếu

máu trong thai kỳ, trẻ nhẹ cân, tăng tỉ

suất tử vong chu sinh.2 Việc có thai

sớm này càng nguy hiểm hơn trên các

đối tượng có vết mổ cũ lấy thai do tăng

nguy cơ vỡ tử cung, vị trí nhau bám bất

thường Con của các bà mẹ sinh liên

tiếp không được nuôi dưỡng và chăm

sóc phù hợp theo nhu cầu cần thiết nên

dễ bị suy dinh dưỡng và mắc nhiều

bệnh

Để làm giảm các biến chứng

nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến sức

khỏe của bà mẹ và trẻ em, Tổ chức Y tế

Thế giới đã đưa ra khuyến cáo thời gian

tối thiểu giữa 2 lần mang thai là 24

tháng Như vậy, khoảng thời gian sau

sinh mở rộng đặc biệt được quan tâm vì

khoảng cách an toàn giữa 2 lần mang

thai sẽ làm giảm tỷ lệ có thai ngoài ý

muốn, đồng thời giảm tỷ lệ tử vong mẹ

cũng như tử vong con, với định nghĩa

khoảng thời gian là thời gian một năm

*Bệnh viện Từ Dũ, TP.HCM

**Bộ môn Sản ĐHYD TP.HCM,

Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn

tính từ thời điểm sinh Như vậy, trong thời gian sau sinh mở rộng, việc đề cao

áp dụng một BPTT tạm thời an toàn, hiệu quả có vai trò quan trọng trong nâng cao chất lượng sức khỏe của bà

mẹ và trẻ em Phụ nữ sau sinh được cung cấp ngay một BPTT trong thời gian còn nằm viện, thì điều này sẽ giúp kéo dài khoảng cách giữa 2 lần sinh và nâng cao sức khỏe của bà mẹ và trẻ em,

mang lại rất nhiều lợi ích cho chính cá nhân, gia đình và xã hội

Các biện pháp tránh thai hiện đại trong thời gian sau sinh mở rộng

Tuy BPTT được thực hiện sau sinh nhưng các thai phụ phải có kế hoạch ngừa thai sau khi sinh trong thời gian mang thai và nên được bắt đầu ngừa thai ngay sau sinh, càng sớm càng tốt.3

Ở một số phụ nữ không cho con bú mẹ,

sự rụng trứng có thể xảy ra trước khi người phụ nữ nhận biết rằng mình có nguy cơ mang thai trở lại, khách hàng

có thể có thai lại trước khi xuất hiện chu kì kinh đầu tiên

Các BPTT tạm thời được áp dụng trong khoảng thời gian sau sinh mở rộng bao gồm: kiêng quan hệ, dụng cụ

tử cung (DCTC) chứa đồng, DCTC chứa levonorgestrel (LNG), que cấy Implanon, thuốc ngừa thai chỉ chứa progestin, bao cao su, vô kinh bằng cho con bú mẹ, mũ chụp cổ tử cung (CTC), màng ngăn âm đạo, thuốc ngừa thai dạng viên phối hợp, miếng dán, vòng

âm đạo, Depo-Provera

Y học chứng cứ về ngừa thai sớm ngay sau sinh

Một nghiên cứu cắt ngang tại Ethiopia

67 phụ nữ (12,3%) có sử dụng một

BPTT sau sinh, trong số các BPTT

được sử dụng thì que cấy (38,8%), tiêm

(32,8%), DCTC (23,9%), thuốc ngừa

thai dạng viên kết hợp (1,5%) Một

nghiên cứu khảo sát trên 27 quốc gia

trong 4 năm từ 1993-1996:14 12 nước ở

vùng Cận Sahara, châu Phi; 7 nước ở

Mỹ La Tinh, 6 nước ở châu Á, 2 nước

ở Đông Âu Trong khoảng thời gian sau

sinh mở rộng (từ 0-12 tháng sau sinh)

có 65% phụ nữ trong 27 quốc gia khảo

sát chưa được đáp ứng nhu cầu ngừa

thai cần thiết (Bảng 1) Tỷ lệ này phân

bố 54% ở châu Mỹ La Tinh, 62% ở

châu Á, 74% ở các nước cận Sahara

châu Phi Trong số các phụ nữ có áp

dụng BPTT thì một phần ba số này là

dùng BPTT tự nhiên (10%), tỷ lệ phụ

nữ áp dụng BPTT tự nhiên thay đổi tùy

thuộc vào từng khu vực, nói chung tỷ lệ

chiếm khoảng 50% ở các phụ nữ sống

ở châu Phi, tuy nhiên ở châu Á và châu

Mỹ La Tinh chiếm khoảng ¼ Hai phần

ba phụ nữ không áp dụng một BPTT nào trong một năm đầu sau sinh, 40% trong số này nói rằng họ có dự định sẽ ngừa thai trong 12 tháng kế tiếp, 35% phụ nữ ở vùng Trung Đông, 41% Cận Sahara châu Phi

Tại các nước ở châu Á, 20% phụ nữ

ở Uzbekistan muốn ngừa thai trong 12 tháng kế tiếp, Bangladesh là 58% Cho đến khoảng ¾ thời gian trong một năm đầu sau sinh, tỷ lệ phụ nữ áp dụng BPTT tăng, giảm số phụ nữ không ngừa thai Do vậy, số phụ nữ mong muốn ngừa thai cũng giảm, tỷ lệ phụ nữ muốn ngừa thai là 54% trong khoảng từ sau sinh đến 3 tháng đầu giảm 31% trong khoảng thời gian 9-12 tháng sau sinh

Bảng 1 Tỷ lệ phụ nữ có nhu cầu ngừa thai và thực sự sử dụng BPTT trong

thời gian hậu sản mở rộng theo từng quốc gia. 14

Nhu cầu ngừa thai chưa được đáp ứng (%) Sử dụng BPTT sau sinh (%) Muốn có thai lại trong 2 năm tới

CẬN SAHARA CHÂU

Nhu cầu ngừa thai chưa được đáp ứng (%) Sử dụng BPTT sau sinh (%) Muốn có thai lại trong 2 năm tới

Kết quả một nghiên cứu khác cũng cho

thấy kết quả hoàn toàn tương tự về việc

ý định ngừa thai và hành động ngừa

thai sau sinh rất khác nhau Mặc dù

44% trong số 423 phụ nữ chờ sinh trả

lời có ý định sử dụng một BPTT sau

sinh, nhưng chỉ có 3% số phụ nữ này

thật sự áp dụng BPTT.1 Các BPTT

được dùng sau sinh là bao cao su

(38,3%); DCTC (11,5%) Lớn tuổi và

có nhiều con là hai yếu tố ảnh hưởng

đến quyết định áp dụng BPTT sau sinh

Bên cạnh đó, trình độ học vấn của phụ

nữ cũng như kiến thức về kế hoạch hóa

gia đình (KHHGĐ) được cung cấp bởi

nhân viên y tế làm tăng ý định áp dụng

BPTT sau sinh (với p lần lượt là 0,03

và 0,01)

Một số BPTT tạm thời được coi là

không ảnh hưởng đến sữa mẹ:19 BCS,

mũ chụp CTC, màng ngăn âm đạo,

DCTC chứa đồng Một số BPTT được

xác nhận là không ảnh hưởng đáng kể

đến chất lượng và số lượng sữa mẹ:

phương pháp chỉ chứa progestin

(Depo-provera, thuốc viên chỉ chứa progestin,

que cấy Implanon, DCTC Mirena)

Mặc dù thuốc ngừa thai dạng viên

phối hợp, miếng dán, vòng âm đạo là

các BPTT có thể làm giảm chất lượng

và số lượng sữa mẹ nếu dùng trước khi

cho con bú, thì BPTT này thuộc bảng

phân loại 2 theo Danh mục Tiêu chuẩn

đủ điều kiện y tế Tuy nhiên các BPTT

này như ngừa thai dạng viên phối hợp liều thấp vẫn có thể được sử dụng nếu dùng BPTT này sau khi đã bắt đầu cho

bú mẹ vì sữa mẹ không bị ảnh hưởng Viện nhi khoa Mỹ khuyến cáo dùng thuốc ngừa thai dạng viên phối hợp liều thấp khi trẻ không phụ thuôc hoàn toàn vào sữa mẹ và không sớm hơn 3-6 tuần sau sinh Cơ chế tác động của thuốc ngừa thai dạng viên phối hợp, vòng đặt

âm đạo và miếng dán là ức chế phóng noãn (90% đến 95% thời gian) Ngoài

ra, viên thuốc ngừa thai gây đặc chất nhầy cổ TC, ngăn cản sự xâm nhập của tinh trùng và đi vào đường sinh dục trên Nội mạc tử cung mỏng, không đồng bộ, ức chế sự làm tổ của phôi Chậm nhu động vòi tử cung tham gia vào quá trình ngừa thai

Các phương pháp ngừa thai chỉ chứa progestin gồm có thuốc ngừa thai dạng viên chỉ chứa progestin, Depo-Provera, và DCTC chứa LNG (mirena), que cấy Implanon Cơ chế ngừa thai của các BPTT thuộc nhóm này chủ yếu làm đặc chất nhầy cổ tử cung làm cản trở tinh trùng di chuyển lên đường sinh dục trên Thuốc chỉ hạn chế một phần

sự rụng trứng, có khoảng 40% các phụ

nữ sử dụng vẫn có rụng trứng bình thường, cho nên không có đủ hiệu quả

quả làm đặc chất nhầy cổ tử cung chỉ

xảy ra trong khoảng 2-4 giờ sau uống

thuốc ngừa thai dạng viên chỉ chứa

progestin và kéo dài khoảng 22 giờ

Một đứa trẻ mới sinh có thể sẽ

chiếm toàn bộ thời gian của bà mẹ Vì

thế, biện pháp ngừa thai càng tiện lợi

càng tốt cho người mẹ, như là phương

pháp ngừa thai có tác dụng lâu dài-có

thể hồi phục (LARC) Phương pháp

ngừa thai có tác dụng lâu dài-có thể hồi

phục bao gồm DCTC chứa đồng,

DCTC chứa LNG, que cấy Implanon

Nếu sử dụng LARC dưới 4 tuần sau

sinh, trong khi DCTC chứa đồng thuộc

phân nhóm 1, thì DCTC chứa LNG và

que cấy Implanon thuộc phân nhóm

2.6,18 Bên cạnh các phương pháp ngừa

thai có tác dụng lâu dài-có thể hồi

phục, thuốc ngừa thai chỉ chứa

progestin, bao cao su (BCS), màng

ngăn âm đạo là các BPTT tạm thời có

thể được áp dụng trong thời gian hậu

sản mở rộng

Cơ chế chủ yếu của DCTC chứa

đồng là giết chết tinh trùng và do đó

ngăn cản sự thụ tinh Cơ chế này được

giải thích theo 2 cách sau Đầu tiên,

DCTC là một vật thể lạ được đặt vào

buồng tử cung, khởi động các phản ứng

viêm, qua cả 2 đường dịch thể và tế

bào Bên cạnh đó, nguyên tố đồng được

quấn xung quanh thân chữ T làm tăng

đáp ứng viêm Phản ứng viêm vô trùng

ở nội mạc tử cung gây thực bào tinh

trùng.19

Theo Danh mục Tiêu chuẩn đủ điều

kiện y tế trong Phân loại nội tiết tránh

thai trong tử cung và dụng cụ tử cung,

việc đặt DCTC có đồng ngay sau sinh

cho phụ nữ cho con bú cũng như không

được phân loại 1.18 Hai thời điểm đặt DCTC chứa đồng đều thuộc phân loại

1, tuy nhiên bất lợi lớn nhất của thời

phải chờ đợi 4-6 tuần và một số người

đã không quay lại để đặt DCTC.13 Đặt dụng cụ tử cung chứa đồng trong vòng

10 phút ngay sau sổ nhau là hiệu quả và

10 phút sau sổ nhau cho đến 4 tuần sau khi sinh thuộc phân loại 2.19

DCTC chứa đồng, không chứa nội tiết tố nên thoát khỏi các giả thuyết ảnh hưởng đến sự tiết sữa mẹ cũng như không ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ Điều này mang tới sự khác biệt giữa DCTC chứa đồng và DCTC chứa LNG cũng như que cấy Implanon khi

mà còn khá nhiều nghiên cứu vẫn đang được tiếp tục tiến hành để chứng minh nội tiết trong 2 loại DCTC không ảnh

Đặt DCTC chứa đồng ngay sau sổ nhau đồng nghĩa với việc cung cấp ngay một BPTT an toàn hiệu quả kéo dài mà không cần phải chờ đợi 4-6 tuần sau sinh lại để được tư vấn và đặt DCTC, và không cần áp dụng một phương pháp ngừa thai nào trong vòng

10 năm kế hoặc ít nhất cho đến thời

điểm đặt DCTC này giúp tháo bỏ các rảo cản làm giảm số đặt DCTC sau sinh như phải quay lại cơ sở y tế để đặt DCTC Bên cạnh đó việc đặt DCTC chứa đồng ngay sau sổ nhau không gây

ra các khó chịu do quá trình đặt DCTC gây ra Cách thức này hoàn toàn tương

tự với mô hình dự án ngừa thai St Louis CHOICE, phương pháp ngừa thai

có hồi phục có hiệu quả (LARCs) được cung cấp ngay trong ngày người phụ nữ

đến tư vấn tại bệnh viện19 đã cho thấy

các kết quả khả quan với 75% phụ nữ

trong nghiên cứu đã chọn các phương

pháp LARCs (so với tỷ lệ trung bình

trên toàn quốc - khoảng 10% trong năm

2011); 72% trẻ vị thành niên chọn

LARCs: hơn 40% trẻ từ 14-17 tuổi

chọn que cấy; hơn 40% trẻ từ 18-20

tuổi chọn dụng cụ tử cung; tỷ lệ mang

thai ở trẻ vị thành niên giảm còn 3.4%

so với mức trung bình toàn quốc

(15.8%); tỷ lệ phá thai trong nhóm

tham gia dự án CHOICE thấp hơn hẳn

so với tỷ lệ của vùng và của toàn quốc

Bên cạnh các BPTT tạm thời, triệt sản

nữ là một biện pháp ngừa thai vĩnh

viễn, an toàn, thích hợp cho những phụ

nữ trên 30 tuổi, có hai con sống khỏe

mạnh, con nhỏ nhất trên 3 tuổi và

không có nhu cầu có thêm con nữa

Hiện nay trong chương trình kế hoạch

hóa gia đình nhằm hạ thấp tỉ lệ gia tăng

dân số, biện pháp triệt sản nữ đã được

thực hiện ở các tuyến dưới, ngay cả đến

tuyến xã Tỷ lệ triệt sản chung của dân

số Việt Nam từ 2004-2013 có xu hướng

giảm dần và thấp nhất vào năm 2013

với tỉ lệ triệt sản là 2,8%.16 Trong một

số trường hợp như mổ lấy thai lần thứ 3

trở lên, các phụ nữ cần được tư vấn về

lựa chọn phương pháp tránh thai an

toàn và có hiệu quả kéo dài, trong đó tư

vấn triệt sản là một trong các phương

pháp ngừa thai thường được các nhân

viên y tế đề cập đến Tuy nhiên, theo

tác giả Trương Quốc Dũng17 thực hiện

nghiên cứu trên 150 sản phụ mổ lấy

thai > 2 lần và có đủ điều kiện triệt sản

tại bệnh viện Từ Dũ, 34% sản phụ

không đồng ý triệt sản sau khi nghe tư

vấn Một trong những lý do khiến nhân

viên y tế rất e dè khi tư vấn về triệt sản

là những phụ nữ triệt sản sau này có thể

hối tiếc quyết định này Tổng quan hệ

thống cho thấy phụ nữ trẻ dưới 30 tuổi tại thời điểm triệt sản có nhiều khả năng sẽ hối tiếc về quyết định triệt sản sau đó Sử dụng MEDLINE và EMBASE, theo 19 bài báo nghiên cứu

về mối liên quan giữa độ tuổi của phụ

nữ triệt sản về sự hối tiếc sau này, hoặc

có yêu cầu phẫu thuật nối tai vòi hoặc

có yêu cầu trong thụ tinh ống nghiệm Phụ nữ quyết định triệt sản ở tuổi 30 tuổi hoặc trẻ hơn thì có nguy cơ tỏ ra hối tiếc cao gấp hai lần so với những phụ nữ trên 30 Những người trong nhóm tuổi này có mong muốn nối lại tai vòi cao gấp 3,5-18 lần và yêu cầu làm thụ tinh nhân tạo cao gấp 8 lần 9 Trong số những phụ nữ lớn tuổi (30 tuổi trở lên), nguy cơ hối tiếc sau khi triệt sản rất thay đổi giữa các nghiên cứu từ 5,9% 8 đến 20%.11

Tài liệu tham khảo

1 Adegbola O, Okunowo A (2009) Intended postpartum contraceptive use among pregnant and puerperal women at a university teaching hospital Arch GynecolObstet 280: 987-992

2 Cleland J, Agudelo AC, Peterson H, Ross J, Tsui AO (2012) Family planning, contraception and health Lancet 380: 149-156

3 Committee Opinion No 670 (2016) Immediate postpartum long-acting reversible contraception American College of Obstetricians and Gyne- cologists Obstet Gynecol;128:e32–7

4 Committee Opinion No 670 (2016) Immediate postpartum long-acting reversible contraception American College of Obstetricians and Gyne- cologists Obstet Gynecol;128:e32–7.

5 Committee Opinion No 670 (2016) Immediate postpartum long-acting reversible contraception American College of Obstetricians and Gyne- cologists Obstet Gynecol;128:e32–7.

6 Curtis, K.M., Tepper, N.K., Jatlaou, T.C., Berry-Bibee, E., Horton, L.G., Zapata, L.B et al (2016) U.S medical eligibility criteria for contraceptive use MMWR Recomm Rep; 65:1–104

7 Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Van Vliet

HA, Stanwood NL (2010) Immediate post-partum insertion of intrauterine devices Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 5 Art No.: CD003036 DOI: 10 1002/14651858.CD003036.pub2 (Systematic

8 Hillis SD 1, Marchbanks PA , Tylor LR , Peterson

HB (1999) Poststerilization regret: findings

from the United States Collaborative Review of

Sterilization. Obstet Gynecol ;93(6):889-95

9 Kathryn M Curtis, Anshu P Mohllajee, et als

(2006) Regret following female sterilization at a

young age: a systematic review Contraception ;

Volume 73, Issue 2, 205–210.

10 Ngo TD, Keogh S, Nguyen TH, Le HT, Pham

KH, Nguyen YB (2014) Risk factors for repeat

abortion and implications for addressing

unintended pregnancy in Vietnam Int J

Gynaecol Obstet;125(3):241-6 doi:

10.1016/j.ijgo.2013.11.014 Epub 2014 Mar 5

Regret Among Women in Metropolitan

Montreal Family Planning Perspectives, Vol

20, No 5, p 222-227

12 Nigussie AT, Girma D, Tura G (2016)

Postpartum Family Planning Utilization and

Associated Factors among Women who Gave

Birth in the Past 12 Months, Kebribeyah Town,

Somali Region, Eastern Ethiopia J Women's

Health Care 5: 340 doi:

10.4172/2167-0420.1000340

13 Norman D Goldstuck Petrus S Steyn (2013)

Intrauterine contraception after cesarean

section and during lactation: a systematic

review International Journal of Women’s

Health; 5: 811–818

use, intention to use and unmet need during the extended postpartum period IntPerspect Sex Reprod Health 21: 20-27

15 Subhi R, Ahmed H, Mawlood Z (2011) Spacing effects on maternal-child health TMJ 2011; 17 (2):1-6.)

16 Tạ Xuân Lan và Nguyễn Thị Ngọc Khanh (1999) Thái độ xử trí đối với sản phụ có sẹo

mổ lấy thai cũ tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh 1993-1994 Tạp chí thông tin y dược; Tr 157-161

17 Trương Quốc Dũng, Nguyễn Hồng Hoa (2017)

Tỉ lệ từ chối triệt sản trong lúc mổ lấy thai ở sản phụ có tiền căn mổ lấy thai 2 lần và các yếu tố liên quan Y học TP.Hồ Chí Minh Phụ bản tập 21, số 1, tr.108-12

18 World Contraceptive Use 2012 (United Nations publication, POP/DB/CP/ Rev2012); 2013 Update for the MDG Database: Contraceptive Prevalence (United Nations publication,

POP/DB/CP/A/MDG2013); and 2013 Update for the MDG Database: Unmet Need for Family Planning (United Nations pub- lication,

POP/DB/CP/B/MDG2013)

19 Zieman M, Hatcher RA., Allen A Z., Lathrop E,

Haddad L Managing Contraception( 2016)

Tiger, Georgia: Bridging the Gap Foundation,

2016 Hướng Dẫn Ngừa Thai (Ấn bản tiếng Việt), 2016