Xử trí ung thư vú trong thai kì

Ung thư trong quá trình mang thai là một tình huống tuy ít gặp trên lâm sàng nhưng đặt ra nhiều thách thức cho cả mẹ lẫn thai nhi trong vấn đề xử trí. Ung thư vú trong thai kỳ chiếm tỉ lệ khoảng 39%, cao nhất trong các bệnh lý ác tính khi mang thai.

XỬ TRÍ UNG THƯ VÚ

TRONG THAI KÌ TRƯƠNG THỊ THẢO*, VÕ THỊ NGỌC ĐIỆP**, NGUYỄN HOÀNG QUÝ***

TÓM TẮT

Ung thư trong quá trình mang thai là một tình huống tuy ít gặp trên lâm sàng nhưng đặt ra nhiều thách thức cho cả mẹ lẫn thai nhi trong vấn đề xử trí Ung thư vú trong thai

kỳ chiếm tỉ lệ khoảng 39%, cao nhất trong các bệnh lý ác tính khi mang thai Tiếp cận chẩn đoán đánh giá tổn thương ung thư vú nguyên phát và di căn xa cần phải cân nhắc kỹ lưỡng, đặc biệt là hạn chế tối đa chụp CT scan và xạ hình xương trong đánh giá di căn xa Tương tự với chẩn đoán, kế hoạch điều trị cho bệnh nhân luôn được xem xét cẩn thận Trong phẫu thuật bảo tồn hoặc đoạn nhũ tận gốc cần nên tránh sử dụng xanh methylene để khảo sát hạch lính gác Hóa trị phải tránh xa tam cá nguyệt đầu và

xạ trị thường trì hoãn đến sau sinh Điều trị cá thể hóa bệnh nhân dựa trên sự phối hợp liên chuyên khoa ung bướu, sản khoa, chẩn đoán hình ảnh, gây mê, và nhi khoa sẽ mang lợi ích cho phụ nữ có thai và thai nhi.

ABSTRACT

The treatment of breast cancer during pregnancy

Cancer during pregnancy is a rare clinical practice, however the treatment poses many challenges for both mother and fetus Breast cancer during pregnancy is ap-proximately 39%, the highest cancer during pregnancy The diagnostic assessment of primary and metastatic lesions should be carefully considered, thus minimizing CT scan and scintigraphy in the assessment of metastatic lesions Similar to the diagnosis, the treatment plan is carefully considered Breast surgery conserving or radical

mastecto-my is contraindicated the using methylene blue to examine the sentinel lymph nodes Chemotherapy should be stayed away from first trimester, and radiation therapy

usual-ly postpones until postpartum Personalized patient therapy bases on multidisciplinary team collaboration of oncology, obstetrics, radiology, anesthesia and pediatrics will benefit to mother and fetus.

* BS CKII – Phó khoa Hậu sản N2 - Bệnh viện Từ Dũ TP HCM

** BS CKII – Khoa Nội 1 – Bệnh viện Ung Bướu TP HCM

*** ThS BS – Bộ môn Ung Thư – Đại Học Y Dược TP HCM DĐ: 0903194492 Email: nguyenhoangquy2009@gmail.com

GIỚI THIỆU

Dịch tễ

Ung thư vú và thai kỳ là một trong

những ung thư thường gặp nhất trong

quá trình mang thai, chiếm 39% trong

các bệnh lý ác tính (1), tuổi trung bình

của mẹ thường gặp khoảng 33 tuổi và tuổi

thai thường khoảng 21 tuần (vô kinh)

Chính vì độ tuổi mắc bệnh thường trẻ

nên ung thư vú trong thai kỳ thường có

khuynh hướng di truyền theo kiểu đột

biến BRCA1 hay BRCA2, và tiền căn gia

đình có người mắc ung thư vú hay buồng

trứng (2, 3, 4)

Đặc điểm mô học

Đặc điểm hình thái giải phẫu bệnh

học và hóa mô miễn dịch của ung thư

vú trong thai kỳ giống như đặc điểm tổn

thương ác tính tuyến vú của phụ nữ trẻ

không mang thai Carcinôm ống tuyến

vú xâm lấn chiếm khoảng 70-90%, theo

sau là carcinôm tiểu thùy xâm lấn với tỉ

lệ khoảng 9% Độ ác tính mô học grade

3 chiếm khoảng 40-95%, và đặc biệt là tỉ

lệ dương tính với thụ thể nội tiết ER và

PR trên hóa mô miễn dịch thường dưới

30% Tỉ lệ này thấp hơn so với phụ nữ

cùng tuổi không mang thai cùng bị mắc

ung thư vú Tăng biểu hiện HER-2 có

tỉ lệ dao động từ 28-58 % Tỉ lệ xâm lấn

hạch chiếm khoảng 53-61% Đặc biệt là

nguy cơ di căn xa tăng 2,5 lần tại thời

điểm chẩn đoán (2, 4)

Tình huống lâm sàng

Khoảng 21,6% bệnh nhân được chẩn

đoán ung thư vú vào tam cá nguyệt đầu,

43,4% vào tam cá nguyệt giữa, và 35,1%

vào tam cá nguyệt cuối với bệnh cảnh

thường gặp là tự sờ thấy u vú không

kèm đau, tình trạng tiết dịch và co rút

núm vú thường ít gặp hơn Bệnh nhân

thường được chẩn đoán trễ hơn từ 1 đến

2 tháng kể từ khi tự sờ thấy u do sự thay

đổi đặc điểm sinh lý khi mang thai làm chẩn đoán khó khăn Theo ghi nhận y văn, nếu bệnh nhân đến khám trễ hơn

1 tháng thì sẽ tăng tỉ lệ nguy cơ di căn hạch lên 0,9% Chính vì vậy mà khuyến cáo được đưa ra, nếu có u vú kéo dài từ

2 tuần trở lên nên được đánh giá kỹ càng

để tránh bỏ sót ung thư (2, 5)

CHẨN ĐOÁN

Trong tất cả các trường hợp phụ nữ mang thai đến khám vì bất thường tuyến

vú hoặc tự sờ thấy u vú, ngoài việc thăm khám lâm sàng đánh giá tổn thương vú, hạch vùng và di căn xa trên lâm sàng, thì siêu âm vú là phương tiện cận lâm sàng luôn được chỉ định đầu tiên vì độ nhạy,

độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán, và đặc biệt là không gây hại cho thai nhi Nhũ ảnh 2 bên cũng có thể chỉ định, đặc biệt cần bảo vệ khu vực bụng của người mẹ

để tránh ảnh hưởng thai nhi nhất là 3 tháng đầu thai kỳ Chụp cộng hưởng từ cũng nên được cân nhắc nếu tổn thương nghi ngờ đa ổ, tuy nhiên không thường quy như siêu âm và nhũ ảnh Sinh thiết trước khi điều trị luôn được chỉ định để

có kết quả mô học của tổn thương (2, 6) Trong trường hợp bệnh nhân được đánh giá nguy cơ di căn thấp, các xét ng-hiệm khác cần nên giới hạn sử dụng như chụp CT scan Nếu nghi ngờ tổn thương

di căn hoặc u tại chỗ tiến triển, chỉ định chụp cộng hưởng từ nên được lựa chọn

để đánh giá di căn xa trong trường hợp thật sự cần thiết Xạ hình xương và PET scan chống chỉ định trên bệnh nhân ung thư vú và thai kỳ Có thể trì hoãn xạ hình xương đến sau khi sinh để đánh giá tình trạng di căn xương nếu nghi ngờ Bệnh nhân có thể chụp X-Quang phổi nhưng lưu ý là che chắn lại vùng bụng để tránh ảnh hưởng đến thai nhi (2, 7)

ĐIỀU TRỊ

với ung thư tiến triển tại chỗ), hoặc hóa trị triệu chứng/hóa trị giảm nhẹ/hóa trị cứu vớt (đối với trường hợp di căn xa), và tiên lượng sống của bệnh nhân thấp hơn thời gian để thai đủ trưởng thành Đây là tình huống thường xảy ra trong tam cá nguyệt đầu, chỉ định chấm dứt thai kỳ luôn được đặt ra nhằm kéo dài thời gian sống còn cho người mẹ Nếu bệnh diễn tiến trong tam

cá nguyệt giữa hoặc tam cá nguyệt cuối thì ngoài việc đánh giá tiên lượng sống còn của

mẹ, tuổi thai tính đến thời điểm trưởng thành, thì nguyện vọng và hoàn cảnh cụ thể của từng bệnh nhân cũng luôn được đặt ra

để lựa chọn quyết định điều trị Cá thể hóa điều trị phụ thuộc vào từng tình huống cụ thể của từng bệnh nhân (8, 9, 10)

Tiếp tục duy trì thai kỳ

Phẫu thuật

Phẫu thuật có thể thực hiện được trong tam cá nguyệt đầu, giữa và cuối Điều đáng lưu ý là phụ nữ mang thai, vùng tuyến vú sẽ

có tình trạng tăng tạo mạch máu nên phẫu thuật lấy u sẽ cần lưu ý đến vấn đề cầm máu

Xử trí ung thư vú trong thai kỳ cần có sự

hợp tác hội chẩn liên chuyên khoa, không

chỉ về ung bướu (phẫu thuật ung bướu, ung

bướu nội khoa, xạ trị), sản khoa mà còn có

cả chẩn đoán hình ảnh, gây mê và nhi khoa

nhằm lập kế hoạch điều trị cụ thể cho phụ

nữ mang thai và hạn chế những tổn thương

lên thai kỳ, đặc biệt là trong trường hợp

nếu thai kỳ có thể duy trì được hoặc theo

nguyện vọng của mẹ Phương thức điều trị

được tóm tắt ở bảng 1 (2)

Trong phần tiếp theo chúng tôi sẽ tổng

hợp lại các phương pháp điều trị dựa trên

hai tình huống lâm sàng lúc chẩn đoán:

chấm dứt thai kỳ hoặc tiếp tục duy trì thai

kỳ Đặc biệt chúng tôi sẽ đi sâu vào phần

điều trị ung bướu nội khoa và sự phối hợp

của sản khoa trong ung thư vú và thai kỳ

Chấm dứt thai kỳ ngay khi

chẩn đoán

Trong một số tình huống lâm sàng, bệnh

nhân ung thư vú trong thai kỳ được chẩn

đoán ung thư đã tiến triển tại chỗ, hoặc di

căn xa và có chỉ định hóa tân hỗ trợ (đối

3 tháng đầu 3 tháng giữa 3 tháng cuối

Hóa trị tân hỗ trợ Không Có Có

Phẫu thuật

Hóa trị hỗ trợ Không Có Có

Xạ trị +/- +/- Không

Liệu pháp nội tiết Không Không Không

Liệu pháp đích Không Không Không

Bảng 1: Các liệu pháp điều trị ung thư vú trong khi mang thai (2)

Phẫu thuật lấy u/đoạn nhũ +/-nạo hạch, tái tạo

Phẫu thuật lấy u/đoạn nhũ +/-nạo hạch

Phẫu thuật lấy u/đoạn nhũ +/-nạo hạch

Trong trường hợp đoạn nhũ, bệnh nhân

sẽ tái tạo trì hoãn sau sinh nhằm hạn chế

thời gian gây mê cho bệnh nhân Sinh thiết

hạch lính gác bằng xanh methylen chống

chỉ định cho phụ nữ có thai trong lúc phẫu

thuật do độc tính của xanh methylene trên

thai nhi Đặc biệt, trên 50 % bệnh nhân ung

thư vú khi mang thai có u lớn, kèm xâm lấn

hạch, nên chỉ định nạo hạch luôn được đặt

ra (2, 5)

Xạ trị

Chỉ định xạ trị trong quá trình mang thai

còn nhiều bàn cãi Tuổi thai càng lớn thì

nguy cơ tổn thương càng cao vì sẽ nằm gần

trường chiếu xạ Vì vậy xạ trị vào những

tháng cuối của thai kỳ sẽ không được chỉ

định Tuy những nghiên cứu thực nghiệm

trên mô hình in vivo cùng với những báo

cáo về xạ trị trong lúc mang thai ở 2 tam cá

nguyệt đầu sau phẫu thuật bảo tồn không

ảnh hưởng đến sức khỏe của em bé sau

sinh, chỉ định xạ trị vẫn được ưu tiên chọn

lựa sau khi sinh Phẫu thuật bảo tồn có

thể theo sau bằng hóa trị hỗ trợ từ tam cá

nguyệt thứ 2 trong trường hợp khoảng thời

gian xạ trị có thể ước tính vượt quá 12 tuần

kể từ sau phẫu thuật (2, 7)

Hóa trị

- Thời điểm hóa trị: Thai kỳ thường có

những thay đổi sinh lý đi kèm làm ảnh

hưởng đến dược động lực học của các

thuốc độc tế bào như carboplatin,

doxo-rubicin và epidoxo-rubicine Hiện tại ảnh hưởng

của hóa trị trên thai nhi ít được ghi nhận

trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai

kỳ Sinh lý tạo thành bánh nhau hoàn chỉnh

vào tuần thứ 12-14 của thai kỳ, cùng với

đặc điểm tại bánh nhau trên nghiên cứu

in vitro và in vivo có các bơm protein như

P-glycoprotein, protein kháng đa thuốc

và các protein kháng lại tế bào ung thư vú

nên các thuốc độc tế bào đi vào thai thông

qua bánh nhau ít gặp, cũng như các tế bào

ung thư vú đi qua bánh nhau để vào thai

(di căn thai nhi khi trên bệnh nhân ung

thư vú) chưa từng được ghi nhận trên y văn Chính vì vậy mà bánh nhau được xem như là một hàng rào bảo vệ thai nhi trong

3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ Trong 3 tháng đầu chống chỉ định hóa trị

vì thuốc có thể đi vào phôi do bánh nhau chưa hoàn chỉnh về mặt cấu trúc và chức năng Hóa trị chống chỉ định trước 10 tuần

vô kinh để tránh tình trạng dị tật thai nhi, sẩy thai Thông thường chỉ định hóa trị sẽ bắt đầu từ tuần lễ thứ 14 Các nghiên cứu ngắn hạn và lâu dài cho thấy thai nhi ở phụ

nữ ung thư vú hóa trị từ tuần lễ thứ 14 sẽ không ảnh hưởng đến dị tật thai nhi, hoặc các tổn thương thần kinh, đặc điểm nhận thức và học tập sau đó (2, 4, 7, 8)

- Liều hóa trị: Hiện tại khuyến cáo có thể

sử dụng liều hóa trị giống như liều sử dụng

ở phụ nữ không có thai bị ung thư vú, và liều sẽ dựa trên cân nặng hiện tại của bệnh nhân khi mang thai và thay đổi liều theo mức độ tăng cân của bệnh nhân trong suốt thai kỳ (2)

- Phác đồ hóa trị: Hóa trị trong quá trình mang thai thường được chỉ định với phác

đồ có anthracycline (phác đồ FEC: 5-fluo-ro-uracil, epirubicine và cyclophosphamide hay AC: adriamycine và cyclophospha-mide) Sử dụng phác đồ CMF (Cyclophos-phomide, Methotrexate, 5 fluoro uracil) hay nhóm taxane và vinca alkaloide cũng được báo cáo nhưng số lượng ca còn ít

Một nghiên cứu tiến hành tại 37 trung tâm ở 16 quốc gia thống kê trong vòng 20 năm trên 1.170 bệnh nhân ung thư trong quá trình mang thai vừa được công bố trên Lancet vào tháng 1/2018 Ung thư vú chiếm

tỉ lệ cao nhất trong các loại ung thư trong quá trình mang thai Kết quả nghiên cứu cho thấy độc tính hóa trị ở trẻ sau sinh đặc biệt là tình trạng thai chậm tăng trưởng trong tử cung được ghi nhận trên nhóm bệnh nhân hóa trị bằng nhóm platine, và đặc biệt tình trạng nhập khoa ICU sơ sinh được ghi nhận ở nhóm hóa trị bằng taxane

(1) Chính vì điều này nên đặt ra vấn đề

theo dõi chặt chẽ ở nhóm bệnh nhân hóa

trị bằng nhóm platin và taxane

Liệu pháp đích

Đối với ung thư vú có tình trạng tăng

biểu hiện của HER-2, chỉ định dùng

tras-tuzumab luôn được đặt ra Tuy nhiên trong

ung thư vú và thai kỳ, tratuzumab chống chỉ

định vì lý do suy thận thai nhi và tử vong

thai nhi (2)

Liệu pháp nội tiết

Liệu pháp nội tiết bằng sử dụng nhóm

tamoxifen chống chỉ định trên bệnh nhân

ung thư vú và thai kỳ vì gây dị dạng thai nhi

(dị dạng sọ mặt và bất thường về giới tính

thai nhi) (2, 9,10)

Các thuốc hỗ trợ khác

Không có chống chỉ định của việc dùng

thuốc giảm đau hay corticoide Tuy nhiên,

chống chỉ định của dùng kháng viêm không

steroide ở tam cá nguyệt cuối (2, 9)

Biphosphonate được chỉ định trong

trường hợp có tổn thương di căn xương đi

kèm, tuy nhiên trong trường hợp ung thư

vú thai kỳ thì Biphosphonqte sẽ chống chỉ

định do có thể qua được nhau thai gây ảnh

hưởng đến tình trạng phát triển hệ xương

khớp và rối loạn chuyển hóa calci (2, 9)

Thuốc chống nôn trong phác đồ hóa trị

(ondansentron và meticlopramide) có thể

sử dụng khi mang thai Hiện tại chưa có ghi

nhận về độc tính trên thai nhi khi sử dụng

thuốc chống nôn trên (2, 9)

Thuốc kích thích tăng trưởng bạch cầu

hạt (GCSF) và erythropoietin được khuyến

cáo nên hạn chế sử dụng trừ những trường

hợp thật sự cần thiết nếu đe dọa tính mạng

của bệnh nhân như tình trạng nhiễm trùng

cấp tính do giảm bạch cầu hạt

Đứng từ góc độ sản khoa

Việc theo dõi thai kỳ, đánh giá những tổn

thương dị dạng thai nhi trước khi điều trị,

đánh giá tình trạng thai chậm tăng trưởng

trong tử cung khi người mẹ đang điều trị

và có thể chấm dứt thai kỳ kể từ 35 tuần vô kinh Đặc biệt, nếu thai đã trưởng thành mà bệnh nhân vẫn đang hóa trị, nên chấm dứt thai kỳ sau khi kết thúc chu kỳ hóa trị 3 tuần

để tránh tình trạng giảm bạch cầu hạt ảnh hưởng đến tình trạng huyết động học của thai nhi sau khi sổ thai và những ngày đầu sau sinh Sau khi sinh, bánh nhau nên được đánh giá giải phẫu bệnh để tránh trường hợp tổn thương thứ phát di căn bánh nhau trong một số ca ghi nhận trên y văn Hiện tại chưa ghi nhận tình trạng di căn thai nhi trong y văn (10)

Điều trị sau sinh

- Đối với mẹ sau khi sinh: Điều trị về mặt ung thư có thể tiến hành liền sau đó nếu sinh thường không biến chứng, và có thể tiến hành 1 tuần nếu sinh mổ (tiếp tục hóa trị, xạ trị bổ trợ, phẫu thuật tái tạo vú trì hoãn hay liệu pháp nội tiết) Nếu bệnh nhân

có hóa trị trong quá trình mang thai, thì khuyến cáo sau sinh không nuôi còn bằng sữa mẹ do có thể hóa chất tích tụ trong sữa đặc biệt đối với nhóm taxans Điều trị hỗ trợ tâm lý cũng góp phần quan trọng trong việc phòng ngừa các biến chứng trầm cảm sau sinh trên phụ nữ ung thư vú và thai kỳ

Tư vấn di truyền ung bướu nên được đặt ra đối với chị em ruột, mẹ trong gia đình hay cho lần có thai sau đó (2, 6)

- Đối với sơ sinh và nhũ nhi: Sơ sinh và nhũ nhi có mẹ bị ung thư vú hóa trị trong lúc mang thai sau sinh cần được theo dõi định kỳ để đánh giá các dị tật, tâm thần kinh, tim mạch và các bệnh ác tính khác có thể xuất hiện muộn sau sinh

KẾT LUẬN

Ung thư vú là một trong những bệnh lý ung thư thường gặp nhất trong khi mang thai Mức độ ác tính của bệnh so với phụ

nữ cùng độ tuổi không mang thai lại cao Chẩn đoán và điều trị cần cân nhắc từng tình huống cụ thể dựa trên tinh thần hội

chẩn phối hợp nhiều chuyên khoa (sản

khoa, phẫu thuật ung bướu, ung bướu nội

khoa, xạ trị, giải phẫu bệnh, chẩn đoán

hình ảnh, gây mê và nhi khoa) của mô

hình trị liệu đa mô thức như sản khoa,

phẫu thuật bảo tồn, hóa trị, xạ trị hay chấm

dứt thai kỳ tùy theo hoàn cảnh, tình huống

cụ thể của mỗi bệnh nhân Tối ưu hóa điều trị nhằm mang lại lợi ích cho cả mẹ và hạn chế độc tính trên thai nhi luôn được đặt ra Điều trị y khoa chính xác dựa vào cá thể hóa bệnh nhân để nhằm mang lại lợi ích tốt nhất cho cả mẹ lẫn thai nhi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Haan, J de et al Oncological management and obstetric and neonatal outcomes for women

diagnosed with cancer during pregnancy: a 20-year international cohort study of 1170 patients Lancet Oncol (2018).

2. Laas E et al Prise en charge du cancer du sein découvert au cours et au décours de la grossesse.mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie (2014)

3. Stensheim H, Møller B, van Dijk T, Fosså SD Cause-specific survival for women diagnosed with can-cer during pregnancy or lactation: a registry - based cohort study J Clin Oncol 2009; 27: 45-51.

4. Andersson TML, Johansson ALV, Hsieh CC, Cnattingius S, LambeM Increasing incidence of pregnan-cy-associated breast cancer in Sweden Obstet Gynecol 2009 ; 114 : 568-72.

5 Mathelin C, Annane K, Treisser A, et al Pregnancy and post-partum breast cancer: a prospective study Anticancer Res 2008 ; 28(4C) : 2447-52.

6. Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K Breast cancer in pregnancy Lancet 2012 ; 379 : 570-9.

7. Halaska MJ, Pentheroudakis G, Strnad P, et al Presentation,management and outcome of 32 patients with pregnancy-associated breast cancer: a matched controlled study Breast J 2009 ; 15 : 461-7.

8 Navrozoglou I, Vrekoussis T, Kontostolis E,et al Breast cancer during pregnancy: a mini-review Eur J Surg Oncol 2008;34:837-43.

9. Amant F, Deckers S, Van Calsteren K,et al Breast cancer in pregnancy: recommendations of an international consensus meeting EurJ Cancer 2010 ; 46 : 3158-68.

10. Selleret L, Genin AS, Uzan C,et al Cancer du sein associé à la grossesse Oncologie 2011; 13 : 645-53.