Hiệu quả điều trị u buồng trứng trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị u buồng trứng trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi. Đề tài tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. 77 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị u buồng trứng trong thai kỳ ở tuổi thai 14-20 tuần tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 07-2006 đến tháng 07-2007.

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG TRONG THAI KỲ

BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Nguyễn Thị Mộng Tuyền*, Lê Quang Thanh*, Lê Hồng Cẩm**

TĨM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả điều trị u buồng trứng trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi Phương pháp nghiên cứu: Chúng tơi tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng khơng nhĩm chứng

77 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị u buồng trứng trong thai kỳ ở tuổi thai 14-20 tuần tại bệnh viện

Từ Dũ từ tháng 07-2006 đến tháng 07-2007

Kết quả: Tỉ lệ thành cơng của phẫu thuật nội soi điều trị u buồng trứng trong thai kỳ là 96,1% Tuổi

thai trung bình 16,8 tuần (14-20) U buồng trứng cĩ kích thước trung bình 7,7cm trong đĩ nhỏ nhất là 5cm, lớn nhất 10 cm Kích thước u buồng trứng cĩ liên quan đến thời gian phẫu thuật Khơng cĩ tai biến trong

mổ, cĩ 1 trường hợp liệt ruột ngày 1 hậu phẫu, 2 trường hợp dọa sẩy thai 1 tuần sau mổ

Kết luận: Nội soi ổ bụng điều trị u buồng trứng trong thai kỳ cho tỉ lệ thành cơng cao 96,1%

ABSTRACT

EFFECTS OF OVARIAN TUMOR MANAGEMENT IN PREGNANCY BY LAPAROSCOPY

Nguyen Thi Mong Tuyen, Le Quang Thanh, Le Hong Cam

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 157 - 161

Objectives: To assess the effectiveness of ovarian tumor management in pregnancy by laparoscopy Methods We conducted the non-controlled clinical trial, from July /2006 to July/2007 at Từ Dũ

hospital There was 77 women by 14-20 weeks gestation attended the survey

Results: The succeed rate of ovarian tumor management in pregnancy by laparoscopy was 96,1% The

average measurement of gestational age was 14-20 weeks The average measurement of ovarian tumor was 7.7cm, the smallest was 5cm and the biggest was 10cm There were related between the size of ovarian tumor with the time of operation Complications of post laparoscopy in pregnancy included: 1 temporary instetinal paralysis and 2 threatened abortions

Conclusion: the analysis demonstrates that ovarian tumor management in pregnancy by laparoscopy

with the high success rate 96.1%

ĐẶT VẤN ĐỀ

U buồng trứng là một trong những bệnh phụ

khoa hay gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản

Cĩ một số dấu hiệu gợi ý ác tính như: sụt cân,

kích thước u to nhanh, siêu âm và chất đánh dấu

khối u nghi ngờ ác tính nhưng chẩn đốn chắc

chắn vẫn cần dựa vào giải phẫu bệnh lý, vậy

khối u buồng trứng thực thể cần được phẫu

thiệp phẫu thuật dao động từ 1/81 đến 1/2500 số sinh sống, trung bình 1/600(1,2) và tỉ lệ u buồng trứng ác tính trong thai kỳ là 2-5%(2)

Trước đây, phẫu thuật mở bụng cổ điển là phương pháp duy nhất điều trị u buồng trứng trong thai kỳ Trong những năm gần đây, ở các nước tiến triển, phẫu thuật nội soi đã được sử dụng an tồn trong giải quyết các bệnh lý kèm thai

* Bệnh viện Từ Dũ

** Bộ mơn Phụ Sản - Đại Học Y Dược Tp.HCM

bóc nang nước cạnh vòi trứng Tuy nhiên, ở Việt

Nam nội soi trong thai kỳ chưa được thực hiện

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: hiệu quả của điều trị u buồng trứng trong thai

kỳ bằng phẫu thuật nội soi

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá hiệu quả điều trị u buồng trứng

trong thai kỳ bằng phẫu thuật nội soi

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định tỉ lệ thành công trong thời gian

một tháng sau phẫu thuật nội soi điều trị u

buồng trứng trong thai kỳ

2 Khảo sát một số đặc điểm của khối u

buồng trứng ảnh hưởng đền cuộc mổ: kích

thước, vị trí

3 Khảo sát thời gian phẫu thuật, thời điểm

trung tiện, thời gian hậu phẫu

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng

Dân số mục tiêu

Tất cả các sản phụ được chẩn đoán là u

buồng trứng thực thể ở ba tháng giữa thai kỳ

Dân số nghiên cứu

Tất cả các sản phụ nhập viện với chẩn đoán

là u buồng trứng thực thể ở ba tháng giữa thai

kỳ, được phẫu thuật nội soi từ tháng 7/2006 đến

tháng 7/2007 và có kết quả giải phẫu bệnh lý sau

mổ là u buồng trứng thực thể

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn nhận

Bệnh nhân có thai kèm u buồng trứng thực thể

Tuổi thai từ 14 – 20 tuần

Kích thước u buồng trứng 5-10cm

Kết quả giải phẫu bệnh là u buồng trứng

thực thể

Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

Có bệnh lý nội khoa (bệnh lý hô hấp, tim

mạch, huyết học ) chống chỉ định nội soi

Khối u buồng trứng nghi ngờ ác tính

Phẫu thuật nội soi chẩn đoán không phải u

buồng trứng

Tiêu chuẩn đánh giá thành công

Không xảy ra bất kỳ tai biến hay biến chứng

gì trong thời gian hậu phẫu, cũng như khám thai

1 tháng sau mổ không ghi nhận bất thường

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tu ổ i thai (tu ầ n)

Lý do

Th ờ i đ i ể m

Nhận xét: Đa số các bệnh nhân được phát hiện

u buồng trứng trong thai kỳ qua quá trình khám thai 14,3 % phát hiện u buồng trứng trước khi mang thai Tuổi thai trung bình 16,8 ± 1,9 tuần

Bảng 2: Đặc điểm khối u buồng trứng qua nội soi

V ị trí kh ố i u

BT (cm)

Nhận xét: Chỉ có 6,4% khối u nằm hai bên buồng trứng Tỉ lệ u buồng trứng bên trái và phải tương đương nhau Có 12 trường hợp phần phụ có khối u buồng trứng xoắn Kích thước u trung bình 7,7 ± 1,5 cm

Bảng 3: Đặc điểm chung cuộc mổ

K ỹ thu ậ t m ổ

(phút)

Đ i ề u tr ị 0 0

sinh

Th ờ i đ i ể m

trung ti ệ n (gi ờ )

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình

54,9 ± 17,4 phút 94,8% bệnh nhân đều được tiêm

kháng sinh dự phòng trước mổ Có 4 trường hợp

đổi từ kháng sinh dự phòng sang điều trị do thời

gian phẫu thuật kéo dài 75,3% bệnh nhân trung

tiện sau mổ 11-20 giờ Thời gian hậu phẫu ngắn,

trung bình 3 ± 0,8 ngày

Bảng 4: Tỉ lệ thành công

Nhận xét: không có tai biến nào trong mổ

được ghi nhận Tỉ lệ thành công của nghiên cứu

96,1% (74/77)

BÀN LUẬN

Tuổi thai

Tuổi thai trong nghiên cứu của chúng tôi

(16,8 ± 1,9 tuần) gần như tương đương với

nghiên cứu của các tác giả nước ngoài:

Boughizane S (16 tuần 3 ngày)(3), Stepp KJ (17

tuần 4 ngày)(15), Yuen PM (16 tuần)(17) và Yuki

Ishihara (15,5 tuần)(18)

Phần lớn các tác giả cũng như nghiên cứu

của chúng tôi đều chọn ba tháng giữa là thời

điểm tiến hành phẫu thuật, do:

- Chưa rõ tác dụng của CO2 trong ba tháng

đầu, là giai đoạn hình thành các cơ quan của

sự sống

- Tỉ lệ sẩy thai ở ba tháng giữa thấp hơn ba tháng đầu vì ba tháng giữa thai kỳ là giai đoạn

mà thai đã khá ổn định trong tử cung do hoàng thể thai kỳ đã hết vai trò và bánh nhau bắt đầu hoạt động ổn định duy trì sự phát triển của thai nhi, nếu phẫu thuật bóc u buồng trứng ở ba tháng đầu có khả năng lấy đi nang hoàng thể ở buồng trứng góp phần tăng nguy cơ sẩy thai Nghiên cứu của Soriano D.(14) ghi nhận 5/39 trường hợp sẩy thai ba tháng đầu, tác giả Oelsner G.(10) cũng báo cáo 16,5 % sẩy thai ba tháng đầu so với ba tháng giữa là 2,2%

- So với ba tháng cuối, tử cung ba tháng giữa không làm cản trở phẫu trường

Đặc điểm khối u buồng trứng

Về vị trí

Không có sự khác biệt về tỉ lệ u buồng trứng bên phải hay bên trái (50,7% và 42,9%), chỉ có 6,4% khối u nằm hai bên buồng trứng, tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Lee(8) Có 28,6 % khối u nằm ở cùng đồ sau, các khối u này có kích thước trên 7 cm và là u bì, có lẽ do tính chất như thế nên khối u không bị đẩy lên cao khi tử cung

to ra

Về tính chất khối u

Có 12 trường hợp khối u buồng trứng xoắn, các bệnh nhân đều nhập viện với lý do đau bụng Các trường hợp phẫu thuật này một lần nữa cho thấy lợi ích của phẫu thuật nội soi trong giải quyết sớm khối u buồng trứng xoắn

Về kích thước

Kích thước u trung bình 7,7 ± 1,5cm, khối u nhỏ nhất 5cm, lớn nhất 10cm Tương tự nghiên cứu của Parker WH (8,5cm)(11), Mavrelos K (7,1cm)(12)

Đặc điểm chung của cuộc mổ

Thời gian phẫu thuật trung bình

Là 54,9 ± 17,4 phút, ngắn nhất là 20 phút và dài nhất là 80 phút Thời gian này tương đối

ngắn so với các tác giả khác, có lẽ do phần lớn

các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi

có tuổi thai dưới 16 tuần, đây là thời điểm khá

thuận lợi cho nội soi do tử cung không quá lớn

gây cản trở phẫu trường Ngoài ra kinh nghiệm

của phẫu thuật viên cũng góp phần rút ngắn

thời gian phẫu thuật

Nội soi u buồng trứng xoắn

6 trường hợp khối u xoắn 3 vòng hoại tử đều

cắt phần phụ Còn 6 trường hợp u bì lành buồng

trứng xoắn 1 vòng, chúng tôi bóc u sau khi tháo

xoắn Cả 12 trường hợp này các u đều có kích

thước dao động từ 5-8 cm, tuổi thai từ 14-20

tuần, 9/12 trường hợp khối u nằm ở vùng hông

Quan điểm tháo xoắn được đề cập trong những

năm gần đây Điều trị bảo tồn u buồng trứng

xoắn là một phương pháp an toàn nhằm đảm

bảo buồng trứng cho phụ nữ tuổi sinh đẻ Phẫu

thuật nội soi là một phẫu thuật ít xâm lấn được

lựa chọn để bảo tồn khả năng sinh sản cho các

phụ nữ trẻ tuổi Nghiên cứu của chúng tôi tháo

xoắn và bóc u thành công 6 trường hợp u buồng

trứng xoắn, không có tai biến nào xảy ra Tuy

nhiên, số mẫu nghiên cứu còn ít, cần có những

nghiên cứu thêm về sau

Nội soi u buồng trứng

Chúng tôi nhận thấy kích thước u không

quan trọng bằng tính chất của khối u, như: vỏ

không quá mỏng, một thuỳ, di động, dễ bóc tách

thì phẫu thuật tiến hành khá thuận lợi

Kháng sinh dự phòng

Chiếm 94,8% các trường hợp nghiên cứu,

phẫu thuật nội soi là cuộc mổ có chuẩn bị (mổ

sạch) và mổ kín nên nguy cơ nhiễm trùng rất

thấp, chúng tôi sử dụng kháng sinh dự phòng

theo phác đồ của bệnh viện (30 phút trước khi

rạch da cho 2g Cefazoline tiêm tĩnh mạch) Có 4

trường hợp đổi từ kháng sinh dự phòng sang

điều trị do thời gian phẫu thuật kéo dài 80 phút

Thời điểm trung tiện

Bản chẩt phẫu thuật nội soi là phẫu thuật ít

xâm lấn và hạn chế đụng chạm trong lúc phẫu

thuật nên chức năng ruột phục hồi sớm, do đó ít

bị dính và tắc ruột sau mổ Vì vậy khả năng bệnh nhân phục hồi sớm hơn hẳn so với phẫu thuật mở bụng Nghiên cứu này có 75,3% bệnh nhân trung tiện sau mổ 11-20 giờ Như vậy, chỉ cần một ngày sau mổ bệnh nhân đã có thể trở về sinh hoạt bình thường

Thời gian hậu phẫu

Trung bình 3 ± 0,8 ngày, ngắn nhất là 2 ngày

và dài nhất là 5 ngày Thời gian này ngắn hơn so với nghiên cứu của Purnichescu V (4,5 ngày)(13),

và dài hơn so với nghiên cứu của Carter JF (2 ngày)(6) và Yuki Ishihara (2,5 ngày)(18) tương đương với nghiên cứu của Boughizane S (3 ngày)(3), Oelsner G (2,7 ngày)(10) Như vậy, rõ ràng là so với phẫu thuật mở bụng thời gian hậu phẫu của phẫu thuật nội soi ngắn hơn hẳn dựa vào các ưu điểm vốn có của loại phẫu thuật này

Tai biến trong và sau mổ

Tai biến trong mổ

Theo tác giả Lee G.(12) và Tazuke SI.(16) ngoài các tai biến trong phẫu thuật nội soi ngoài thai

kỳ như: tổn thương mạch máu, tổn thương ruột thì tai biến đáng sợ nhất trong phẫu thuật nội soi trong thai kỳ là tổn thương tử cung đang

có thai Nghiên cứu của Jennifer D.(5) ghi nhận có

1 trường hợp sẩy thai 21 tuần do tai biến đâm kim Veress vô buồng tử cung, dẫn đến tràn khí vào buồng ối sau tiến hành phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở ba tháng giữa thai kỳ Tác giả Lachman(7) cũng báo cáo 2 trường hợp kim Veress đâm vào tử cung nhưng không làm tổn thương tử cung Nghiên cứu của chúng tôi không có tai biến nào trong mổ được ghi nhận,

có thể do đây là bước đầu tiến hành phẫu thuật trên bệnh nhân có thai nên chúng tôi ngay từ đầu rất cẩn trọng trong từng chi tiết, điều này góp phần đem lại thành công cho cuộc mổ

Tai biến sau mổ

Có 1 trường hợp liệt ruột sau mổ bóc u bì buồng trứng, chúng tôi có làm vỡ khối u này Sau mổ 12 tiếng bệnh nhân chưa trung tiện được, bụng căng chướng do khí Bệnh nhân được đặt sonde dạ dày và sonde trực tràng theo

dõi, xuất viện 5 ngày sau mổ Chúng tôi nhận

thấy sau khi mổ trường hợp này chúng tôi đã

không hút hết khí CO2 ra khỏi ổ bụng Và có 2

trường hợp dọa sẩy thai sau mổ 1 tuần, tuổi thai

15 tuần, nhập viện vì đau bụng, điều trị ngoại

trú cho Utrogestan 100mg 1vx3 đặt âm đạo, theo

dõi bệnh nhân ổn sau 2 tuần Tác giả Mathevet(9)

nghiên cứu trên 48 trường hợp bóc u buồng

trứng thai kỳ có 1 trường hợp thai 17 tuần lưu 4

ngày sau mổ, sau đó tự sẩy Theo tác giả, không

có bằng chứng gì bất thường trong suốt 65 phút

phẫu thuật bệnh nhân này Tác giả cũng ghi

nhận có 3 trường hợp xuất hiện cơn co tử cung

nhiều tuần sau mổ nhưng tất cả đều đáp ứng tốt

với chế độ nghỉ ngơi và thuốc giảm co đường

uống Nghiên cứu hồi cứu trên 88 trường hợp u

buồng trứng được phẫu thuật ở ba tháng đầu,

tác giả Soriano D.(14) ghi nhận có 5 trường hợp

sẩy thai Chúng tôi không ghi nhận có trường

hợp nào sẩy thai, có thể do thời điểm chúng tôi

tiến hành phẫu thuật là 14-20 tuần, trong khi tác

giả Soriano tiến hành ở ba tháng đầu, giai đoạn

không được xem là an toàn khi nội soi

KẾT LUẬN

Tỉ lệ thành công trong thời gian 1 tháng sau

phẫu thuật nội soi bóc khối u buồng trứng trong

thai kỳ: 96.1% Tuổi thai tại thời điểm phẫu

thuật: 16,8 tuần (14-20)

Kích thước khối u buồng trứng trung bình:

7,7±1,5cm; 45,4% khối u nằm ở vùng hông, còn

lại ở cùng đồ và hố buồng trứng; có 15,6 % khối

u buồng trứng xoắn

Thời gian phẫu thuật trung bình 54,9 ± 17,4

phút; thời điểm trung tiện trung bình 14,5 ± 3,5

giờ; thời gian hậu phẫu trung bình 3 ± 0,8 ngày

Không ghi nhận tai biến nào trong mổ Tai

biến sau mổ: 1 trường hợp liệt ruột cơ năng hậu

phẫu, 2 trường hợp thai 15 tuần bị dọa sẩy thai

sau mổ 1 tuần

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Berek JS (2002), Novak’s Gynecolpgy, thirteenth edition, Lipponcott

Williams and Wilkins, p351-420

2 Bisharah M., Tulandi T (2003) “Laparoscopic surgery in

pregnancy”, Clin Obstet Gynecol, 46: p92-97

3 Boughizane S., Naifer R., Hafsa A (2004) “Laparoscopic management of adnexal tumors after the first trimester of

pregnancy”, J Gynecol Obste Biol Reprod (Paris), 33 (4): 319-24

4 Carter JF., Soper D., (2004 Jan-Mar), “Operative laparoscopy in

pregnancy”, Journal of the Society Laparoendoscopic of Surgeons, 8(1):

57-60

5 Friedman JD (2002), “Pneumoamnion and Pregnancy Loss After

Second – Trimester Laparoscopy Surgery”, Obstet Gynecol 511-3

6 Garzarelli S., Mazzuca N (1994), “One laparoscopic puncture for treatment of ovarian cysts with adnexal torsion in early pregnancy A report of two cases”, J Reprod Med., 39 (12): 985-6

7 Lachman E., Schienfeld A., Voss E., Gino G (1999), “Pregnancy

and laparoscopic surgery”, J Am Assoc Gynecol Laparosc., 6 (3):

347-51

8 Lee GSR., Hur SY,, Shin JC (2005), “Elective vs Conservative

Management of Ovarian Tumors in Pregnancy”, Obstetrical and Gynecological Survey, 60 (1): p8-10

9 Mathevet P., Nessah K., Dargent D., Mellier G (2003),

“laparoscopic management of adnexal masses in

pregnancy: case series”, Eur J Obstet and Gynecol Reprod Biol., 108 (2): p217-222

10 Oelsner G., Stockheim D., Soriano D (2003) “ Pregnancy outcome

after laparoscopy or laparotomy in pregnancy”, J Am Assoc Gynecol Laparosc., 10 (2): 200 -4

11 Paker WH., Childers JM., Canis M., Phillips DR., Topel H (1996),

“Laparoscopic management of benign cystic teratomas during

pregnancy”, Am J Obstet Gynecol., 174 (5): 1499-501

12 Perrot M., Jenny A., Morales M., Kohlik:., Morel P (2000),

”Laparoscpic appendectomy during pregnancy” Surg Laparosc Endosc Percutan Tech., 10 (6):368-71

13 Purnichescu V., Cherer-Benoist A., Von Theobald P., Mayaud A., Helicoviez M., Dreyfus M (2006), “Laparoscopic management of

pelvic mass in pregnancy”, J Gynecol Obstet Boil Preprod (Paris).,35(4): 388-95

14 Soriano D., yefet Y., Seidman DS., Goldenberg M., mashiach S., Oelsner G (1999), “Laparoscopiy versus laparotomy in the

management of adnexal masses during pregnancy”, Fertil Steril.,

71(5): 955-60

15 Stepp KJ., Tulikanggas PK., Goldberg JM., Attaran M,m Falcone

T (2003), ” Laparoscopy for adnexal masses in the second

trimester of pregnancy”, J Am Assoc Gynecol Laparosc., 10 (1): 55-9

16 Tazuke J., Rigo J., Sxabo I., Hariszi R (1997), “ Pregnancy

complicated by ovarian cysts”, Orv Hetil., 138 (46):1917-30

17 Yuen PM., Leung PL., Rogers MS (2004), “Outcome in laparoscopic management of persistent adnexl mass during the

second trimexter of pregnancy”, Surg Endosc., 18 (9): 1354-7

18 Yuki Ishihara, Hiromi Inoue, Yutaka Kohata et al (2003),

“Delivery outcomes folling laparoscopic ovarian cystectomy

during pregnancy”, Gynaecological Endoscopy, 11: 417-421