so sánh một số đặc điểm, biến chứng của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại bệnh viện phụ sản trung ương từ năm 2003 đến 2007

Khối u buồng trứng thường gây sảy thai, đẻ non, gây utiền đạo, đồng thời trong quá trình thai nghén có thể gặp những tai biến củakhối u buồng trứng như xoắn, chảy máu, vỡ khối u, nhiễm t

Đặt vấn đề

Khối u buồng trứng là bệnh lý thường gặp trong sản phụ khoa , bệnh cóthể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở phụ nữ trong độ tuổi hoạtđộng sinh sản [6] Bệnh tiến triển lặng lẽ trong thời gian dài, khối u có thểkhông có triệu chứng gì, nhưng cũng có thể gây biến chứng ảnh hưởng đếnkhả năng sinh đẻ của người phụ nữ Chẩn đoán khối u buồng trứng thườngkhông khó và xử trí kịp thời thì không gây biến cố, nhưng nếu không chẩnđoán đúng và xử trí kịp thời thì có thể gây biến cố nghiêm trọng, nhất là vớinhững khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai, vì đây không đơn thuần chỉ làgiải quyết khối u mà còn đảm bảo an toàn cho sự phát triển của thai nhi

Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về

mô buồng trứng, thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình Bệnh nhân cóthể tự sờ thấy khi khối u đã phát triển to hoặc vô tình phát hiện ra khi đi kiểmtra sức khoẻ, khám phụ khoa, khám thai định kỳ hoặc siêu âm ổ bụng vô tìnhphát hiện ra Nhiều khi bệnh nhân chỉ phát hiện ra bệnh khi có biến chứng của

u nh xoắn, chảy máu, hoại tử…

Ở phụ nữ có thai, mối liên quan giữa khối u và thai nghén rất chặt chẽ

và tác động lẫn nhau Khối u buồng trứng thường gây sảy thai, đẻ non, gây utiền đạo, đồng thời trong quá trình thai nghén có thể gặp những tai biến củakhối u buồng trứng như xoắn, chảy máu, vỡ khối u, nhiễm trùng…[13]

Cho tới nay, đã có một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu vềliên quan giữa khối u buồng trứng và thai nghén nhưng các đề tài mới chỉ tậptrung vào đặc điểm dịch tễ học về khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai mà córất Ýt nghiên cứu về hướng xử trí khối u buồng trứng ở những phụ nữ này Tỷ

lệ khối u buồng trứng kết hợp với thai nghén tại các nước dao động từ 2%-5%[25] còn ở Việt Nam dao động từ 4,33% đến 6,59% [17] Tuy nhiên các tácgiả cũng nhấn mạnh rằng khối UBT và thai nghén có thể tồn tại song song màkhông cần phẫu thuật hoặc khối u có thể tự mất mà không cần xử trí Theo kếtquả nghiên cứu của John và cộng sự (năm 1993) thì 37% khối u buồng trứng

và thai nghén thường tồn tại song song mà không gây biến chứng gì [34].Thêm vào đó, 90% các nang cơ năng thường tự mất đi sau tuần thứ 14 củathai kỳ [33] Tỷ lệ khối u buồng trứng được phát hiện vào lúc mổ lấy thai là23,9% [28] Nh vậy cho đến nay vẫn tồn tại hai trường phái về hướng xử tríkhối u buồng trứng ở phụ nữ có thai Theo một số tác giả thì khối u buồngtrứng nên mổ vào tuần 16-20 của thai kỳ vì lúc này thai đã lớn và phát triểnnên giảm được tỷ lệ sảy thai, đẻ non [40] Tuy nhiên theo quan sát thì một sốtác giả lại cho rằng chỉ nên mổ cấp cứu khi có biến chứng của khối u buồngtrứng để tránh gây những ảnh hưởng tới sức khỏe của người mẹ và thai nhi

Bệnh viện phụ sản trung ương (PVPSTƯ) là bệnh viện đầu ngành vềsản phụ khoa với 500 giường bệnh và số ca đẻ hàng năm trung bình là hơn

15000 ca Theo nghiên cứu của Hoàng thị Hiền (năm 2006) thì có sự gia tăng

về tỷ lệ phẫu thuật (PT) khối UBT ở PNCT tại BV này (từ 0,23% năm 2001lên 0,48% năm 2006) Bên cạnh đó, tỷ lệ phẫu thuật chủ động và cấp cứukhông có sự khác biệt nhiều nếu bệnh nhân được phẫu thuật ở 3 tháng đầu củathai kỳ nhưng nếu ở 3 tháng giữa của thai kỳ thì tỷ lệ PT chủ động cao hơnhẳn so với tỷ lệ PT cấp cứu, tỷ lệ sảy thai và đẻ non liên quan đến phẫu thuật

là 3,06% và 1,02% [12] Tuy nhiên nghiên cứu này chưa so sánh một cách cụthể giữa hai hướng xử trí phẫu thuật chủ động và phẫu thuật cấp cứu UBT ởPNCT Câu hỏi đặt ra là nên chọn phẫu thuật chủ động hay cấp cứu đối với

PNCT có khối UBT? Chính vì vậy, nhằm giúp cho người thầy thuốc cóhướng xử trí phù hợp và đem lại lợi Ých tối đa về mặt sức khỏe cho mẹ và

con ở những PNCT có khối UBT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh một số đặc điểm, biến chứng của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2003 - 2007” với hai mục tiêu:

1 So sánh một số đặc điểm của những trường hợp được phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại BVPSTƯ

từ năm 2003 - 2007.

2 Mô tả một số biến chứng của những trường hợp được chỉ định phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại BVPSTƯ.

Chương 1 Tổng quan1.1 GiảI phẫu và Chức năng của buồng trứng

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng [2].

Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ nằm trên thành chậu hông bé, haibên tử cung, dính vào lá sau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, dưới eochậu trên 10mm, đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữađường nối gai chậu trước trên với khớp mu

Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt màu hồng nhạt, dài khoảng 3cm, rộng1,5cm và dày 1cm Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay Ýt củangười phụ nữ Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ tự

do và bờ mạc treo, hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung

Hình 1.1 Buồng trứng và các cấu trúc liên quan

- Liên quan của buồng trứng.

+ Mặt ngoài, buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bên chậu hông bé,trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu + Mặt trong tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và liên quan vớicác quai ruột

+ Bờ tù do lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột

+ Bờ mạc treo hướng ra trước, có mạc treo dính vào

+ Đầu vòi tròn, hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồngtrứng Trong dây chằng có mạch và thần kinh buồng trứng Đầu vòi còn cótua vòi úp vào

+ Đầu tử cung hướng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêngbuồng trứng

- Phương tiện giữ buồng trứng

Buồng trứng được giữ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng: + Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào lá sau dâychằng rộng Buồng trứng không được phúc mạc bao phủ hoàn toàn như cáctạng khác Phúc mạc chỉ dính vào buồng trứng theo một đường dọc theo bờmạc treo

+ Dây chằng treo buồng trứng bám vào đầu vòi của buồng trứng, từ đóchạy lên trên dưới phúc mạc thành bắt chéo bó mạch chậu ngoài để tận hết ởthành lưng phía sau manh tràng hay đại tràng lên Dây chằng chủ yếu đượccấu tạo bởi mạch và thần kinh buồng trứng

+ Dây chằng riêng buồng trứng là một dải mô liên kết nằm giữa hai ládây chằng rộng, đi từ đầu tử cung của buồng trứng tới góc bên của tử cungngay phía sau và dưới vòi tử cung

+ Dây chằng vòi buồng trứng là một dây chằng ngắn đi từ đầu vòi củabuồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung

- Mạch và thần kinh của buồng trứng

Động mạch tử cung tách ra từ động mạch chậu trong, cho nhánh nối vớinhánh của động mạch buồng trứng

Từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng vào buồng trứng

1.1.2 Chức năng của buồng trứng [3], [11], [14].

Buồng trứng là một tuyến kép vừa có chức năng nội tiết vừa có chứcnăng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chứcnăng nội tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết:

Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượngnang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian, vào tuổi dậy thì số lượng nangnoãn chỉ còn khoảng 20.000 - 30.000 Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụngcủa FSH thường chỉ có một nang noãn phát triển và trưởng thành được gọi lànang chín hay là nang De-Graff Dưới tác dụng của LH, nang noãn chín rồi

vỡ giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noãn Buồng trứng không

có khả năng sản sinh những nang noãn mới

Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoàbởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH Buồngtrứng tạo ra hormon sinh dục chính là Estrogen, Progesteron và Androgen.Các hormon này có nhân steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục

Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen

Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron

Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen

Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêmmạc tử cung giúp cho trứng làm tổ và nếu người phụ nữ không thụ thai thìcũng đủ để gây được kinh nguyệt

1.2 Nguyên nhân hình thành và phân loại khối u buồng trứng:

Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quátrình hình thành phức tạp Vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ rệt vềmặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, nhữngthay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không phục hồi, phát triển thànhbệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các khối u

1.2.1 Các u nang cơ năng:

Sinh ra do rối loạn chức phận của buồng trứng [4] U thường lớn nhanhnhưng mất sớm không cần điều trị gì, chỉ tồn tại vài chu kỳ kinh U thường có

vỏ mỏng, kích thước thường không vượt quá 5 - 6 cm Có thể gây rối loạn

kinh nguyệt Có ba loại u nang cơ năng, đó là u nang bọc noãn, u nang hoàngtuyến và u nang hoàng thể.

1.2.1.1 U nang bọc noãn:

Là nang noãn đã trưởng thành nhưng không phóng noãn do nang Graff vỡ muộn, tiếp tục tiết Estrogen, hoàng thể không được thành lập Dịchtrong nang thường có màu vàng chanh và chứa nhiều Estrogen Người ta cóthể thấy nang bọc noãn trong trường hợp quá sản tuyến nội mạc tử cung

De-1.2.1.2 U nang hoàng tuyến:

Lớn hơn nang bọc noãn, nhiều thùy, gặp ở một hoặc hai bên buồngtrứng, kích thước to, nhiều múi, vỏ dầy Trong lòng nang chứa nhiều lutein Unang hoàng tuyến hay gặp ở người chửa trứng hoặc ung thư nguyên bào nuôi,

là hậu quả của -HCG quá cao [4]

1.2.1.3 U nang hoàng thể:

Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là trongtrường hợp chửa nhiều thai hoặc nhiễm độc thai nghén do hoàng thể khôngteo đi mà lại phát triển quá mức Thành nang thường dầy hơn nang bọc noãn.Nang chế tiết nhiều Estrogen và Progesteron

1.2.2 Các u nang thực thể:

Nang có kích thước thay đổi từ vài cm tới vài chục cm, trọng lượng từvài trăm gam đến chục kg, thường là lành tính nhưng vẫn có khả năng trởthành ác tính U nang thực thể được phân thành 5 loại sau đây:

1.2.2.1 U từ tế bào biểu mô buồng trứng:

Trong quá trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùivào trong nhu mô và về sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổchức vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trường hợp) [6] U từ tế bào biểu môbuồng trứng có những loại u nang sau:

- U nang tuyến nước: dịch u thường trong.

- U nang tuyến nhầy: dịch u thường nhầy

- U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch nâu đen

- U Brenner (u tế bào chuyển tiếp)

- U tế bào sáng (Clear cell)

Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi thấy vỏ u mất tính nhẫn bóng,mặt trong vá u có những nhú sùi, có các vùng nát đỏ thẫm nh thịt tươi haynhững sùi li ti nh trứng Õch, hạt kê thì có nhiều khả năng ác tính [22]

1.2.2.2 Các u từ tế bào mầm:

Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát triển thành những khối ubuồng trứng U các tế bào mầm buồng trứng chiÕm 10% các khối u buồngtrứng [6]

1.2.2.3 Các u từ tế bào đệm của dây sinh dục:

Ngoài tế bào mầm còn có tế bào đệm của dây sinh dục cũng phát triểnthành u chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng

Những u này thường gây rối loạn nội tiết làm rối loạn sự phát triển giớitính hay kinh nguyệt Đối với các loại u này chỉ có thể đánh giá được tính chấtlành hay ác tuỳ theo mô bệnh học

1.2.2.4 Các u của tổ chức liên kết ở buồng trứng:

Hiếm gặp: U xơ lành tính hoặc Sarcoma ác tính

1.2.2.5 Các u di căn đến buồng trứng:

U Krukenberg di căn từ những khối u tiêu hoá, thường gặp nhất là ungthư dạ dày U này có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thể đặc và có mặtcắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy [1],[5]

1.3 Khối u buồng trứng và thai nghén

Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về

tổ chức buồng trứng được phát hiện trước khi có thai và tồn tại đến khi có thaihoặc chỉ được phát hiện trong khi đi khám thai, trong chuyển dạ hoặc ngaysau đẻ Khối u buồng trứng hiếm gặp trong thời kỳ có thai Tỷ lệ khối u buồngtrứng ở PNCT theo các tác giả dao động từ 2,4% tới 6,59% tại Việt Nam [16],[18]

1.3.1 Chẩn đoán khối u buồng trứng

Như đã đề cập ở phần đặt vấn đề, các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân

có khối u buồng trứng ở PNCT thường không điển hình nên việc phát hiện rakhối u nhiều khi chỉ là tình cờ Khối u có thể được phát hiện từ trước khi cóthai (qua khám sức khỏe định kỳ hoặc khối u to lên bệnh nhân tự sờ thấy)hoặc chỉ được phát hiện một cách tình cờ (khám thai) trong khi có thai

Việc chẩn đoán khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén thường dựa vàocác dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng và giải phẫu bệnh Tuy nhiêncác dấu hiệu lâm sàng chỉ mang tính chất gợi ý còn việc chẩn đoán xác địnhkhối u buồng trứng ở PNCT phải dựa vào siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh(tiêu chuẩn vàng)

1.3.1.1 Triệu chứng lâm sàng:

Có dấu hiệu thai nghén: chậm kinh, nôn, nghén…

Cảm giác tức bụng, nặng vùng tiểu khung

Đái khó, đái nhiều, táo bón

Bông to lên không tương ứng với tuổi thai

Bệnh nhân có thể sờ thấy khối u bên cạnh tử cung trong 3 tháng đầu Đau nhẹ vùng hố chậu hoặc đau nhiều từng cơn trong trường hợp xoắn nang

Sau 3 tháng giữa thai kỳ nếu còn u nằm trong tiểu khung thì khó xácđịnh được, chỉ sờ thấy nếu u đã lên ổ bụng.

Hình dạng bụng không cân đối vì có hai khối: một bên nghe được timthai, thấy được thai máy, thay đổi mật độ khi nắn; một bên căng, phẳng, gồghề không đều đặn khi nắn [4]

1.3.1.2 Dấu hiệu cận lâm sàng

* Siêu âm

Chủ yếu khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là dạng nang Ýtkhi có dạng đặc, thường không phải là u dạng nội tiết vì vậy nên siêu âm đóngmột vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán khối u buồng trứng ở thời kỳ cóthai Giúp chẩn đoán nhanh, chính xác, phân biệt u nang cơ năng với u nangthực thể và dự đoán tính chất lành tính hay ác tính của khối u buồng trứng.Việc phân biệt này cũng giúp cho hướng xử trí đối với bệnh nhân UBT trongthời kỳ mang thai

+ Nang cơ năng: Kích thước thường nhỏ (nhỏ hơn hoặc bằng 5cm),

thành mỏng, dịch trong nang không có âm vang, hoặc thưa âm vang, theo dõithấy nang thường mất đi sau 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén [1]

+ U nang buồng trứng thực thể: Siêu âm có thể xác định được bờ viền

của u, độ dày của vỏ u, vách u, cấu trúc âm vang trong lòng u, liên quan củakhối u với các vùng xung quanh và các thương tổn kèm theo

U nang buồng trứng thực thể thường có kích thước lớn hơn hoặc bằng6cm, bờ có thể rõ hoặc không, thành mỏng hay dày, mật độ và cấu trúc bêntrong phụ thuộc vào bản chất của khối u [8]

Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén chẩn đoán khối u buồngtrứng dựa vào siêu âm là chính xác nhất Bên cạnh tử cung có thai phát hiện

được khối u buồng trứng Tuỳ thuộc tính chất của khối u buồng trứng mà kếtquả siêu âm cho ra những hình ảnh khác nhau.

- U bì: thành dày, âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm vang vàcác điểm canxi hoá trong lòng nang [9]

- U nang nước: thành mỏng, bờ rõ, dịch thuần nhất, âm vang thưa, cóthể có vách U thường có một thuỳ

- U nang nhầy: thành dày, kích thước thường to, nhiều vách ngăn trongnang, có dịch thuần nhất

- Nang nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, âm vang dày không đồng nhất

- U ác tính thường là u đặc hoặc là hỗn hợp (trong nang thường có phầnđặc, có thể có nhú)

Siêu âm có thể đánh giá một số tính chất quan trọng như: số lượng,kích thước, vị trí, bản chất của khối u Ngoài ra siêu âm còn có thể phân biệtcác khối u khác nằm trong tiểu khung như: u xơ tử cung, thận lạc chỗ, chửangoài tử cung Siêu âm còn giúp cho theo dõi diễn biến, tiến triển khối u trongquá trình mang thai vì có tới 37% u nang buồng trứng ở phụ nữ mang thaikhông có triệu chứng gì [34]

1.3.1.3 Giải phẫu bệnh

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng

Giải phẫu bệnh xác định được nguồn gốc khối u, phân loại u chính xác,đóng vai trò quan trọng để quyết định các xử trí và tiên lượng bệnh Đặc biệtphương pháp cắt lạnh cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thương

để có quyết định xử trí thích hợp ngay trong lúc phẫu thuật

1.3.1.4 Các phương pháp X quang

Bao gồm các phương pháp như chụp bụng không chuẩn bị, chụp tửcung - vòi trứng, chụp cắt lớp vi tính, định lượng các chất đánh dấu khối u

Tuy nhiên không áp dụng các phương pháp này trong trường hợp phụ nữ đangmang thai

1.3.2 Chẩn đoán khối u buồng trứng theo từng thời kỳ thai nghén

1.3.2.1 Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén

Giai đoạn này thường chẩn đoán dễ dàng và phần lớn các khối u buồngtrứng được phát hiện trong thời kỳ này Giai đoạn này cũng thường gặp u cơnăng và loại u này có thể tự mất vào tuần thứ 14 của thời kỳ thai nghén [33]

Dấu hiệu lâm sàng bao gồm khám thấy cạnh tử cung có thai, có mộtkhối tròn, ranh giới di động biệt lập với tử cung Kết hợp siêu âm sẽ thấy thaitrong tử cung ở cạnh tiểu khung có một khối to nhỏ tuỳ theo, âm vang phụ thuộctính chất khối u Có trường hợp chẩn đoán khó khăn, dễ nhầm với u xơ tử cung

có cuống, chửa ngoài tử cung, ứ nước vòi trứng, thận lạc chỗ Cần phân biệt vớibàng quang bị ứ nước tiểu, dịch trong ổ bụng, khối u ở sau phúc mạc

Tại Việt Nam phụ nữ đi khám thai muộn, thậm chí không đi khám thaimột lần nào và ở nhiều tuyến cơ sở, khả năng chẩn đoán kỹ thuật cao chưađược thực hiện, nên việc phát hiện khối u buồng trứng ở ba tháng đầu của thai

kỳ còn hạn chế

Giai đoạn này thường gặp bệnh nhân đến với lý do đau bụng do xoắn u,

ra máu âm đạo do biến chứng gây sảy thai hoặc vô tình đi siêu âm kiểm trathai mới phát hiện thấy khối u buồng trứng

1.3.2.2 Trong ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén

Các nang cơ năng thường mất đi ở thời kỳ này [34] Tuy nhiên cầnphân biệt với u xơ tử cung từ eo tử cung, u trong dây chằng rộng, thận lạcchỗ

Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở mạng sườn, cảm giác bụng nặng

nề to hơn so tuổi thai

1.3.2.3 Trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén

Khối u buồng trứng có thể được bệnh nhân tự sờ thấy ở vùng mạngsườn, rất dễ nhầm với u xơ tử cung hay thận ứ nước Khi thai gần đủ thángviệc phát hiện khối u ngày càng trở nên khó khăn vì khối u bị đẩy lên caotrong ổ bụng cùng với sự phát triển của tử cung nên không xác định được quakhám âm đạo.

Những khối u còn nằm kẹt trong tiểu khung là hiếm gặp, thường cuống

u dài, có thể phát hiện tình cờ khi khám thai Biểu hiện lâm sàng: ngôi caohoặc chếch khi thai gần đủ tháng Siêu âm có thể thấy một khối u nằm trongtiểu khung nhưng rất khó phát hiện

1.3.2.4 Trong chuyển dạ

Có những khối u trong suốt quá trình thai nghén không có triệu chứng

gì Theo John 37% những khối u không được phát hiện ở quý I và II thường

bị bỏ qua và chỉ được phát hiện khi khám lúc chuyển dạ hoặc gây ra các biếnchứng như chuyển dạ kéo dài, ngôi bất thường: ngang, ngược, đầu cao,chếch… hoặc biến chứng xoắn nang [34]

Nếu khối u nằm trong ổ bụng thì Ýt ảnh hưởng tiến triển cuộc chuyển

dạ, thường gây chèn Ðp tử cung làm rối loạn cơn co Khối u nằm trong tiểukhung có thể tạo thành khối u tiền đạo, cản trở quá trình lọt, xuống của thailàm tiến triển cuộc đẻ kéo dài

1.3.2.5 Ngay sau đẻ

Thường gặp biến chứng xoắn sau đẻ nếu u có cuống dài Nếu khối unằm trong ổ bụng sau đẻ bụng vẫn to, thường khi kiểm soát tử cung mới thấy.Cần phân biệt với u xơ tử cung có cuống

1.3.3 Tiến triển khối u buồng trứng và thai nghén

1.3.3.1 Ảnh hưởng của thai nghén với khối u buồng trứng

Hầu nh sự phát triển của thai nghén Ýt làm ảnh hưởng đến khối ubuồng trứng Thường thì u bị thay đổi vị trí theo sự phát triển của tử cung, bịchèn Ðp lên các cơ quan gây khó thở, bán tắc ruột, tiểu khó, tiểu nhiều lần,táo bón và biến chứng nguy hiểm là xoắn nang và vỡ nang Ở thời kỳ hậu sản,ngay sau đẻ tử cung co lại kéo theo cả khối u, ổ bụng rộng lỏng lẻo thườnggây xoắn u nang U trở nên to ra, giảm di động, có phản ứng thành bụng [25].

1.3.3.2 Ảnh hưởng của khối u với thai nghén

Theo một số tác giả, khối u có thể tồn tại song song cùng quá trình pháttriển thai nghén và không có triệu chứng gì, chỉ đến khi mổ mới phát hiệnthấy [22] Nhưng nhìn chung, những khối u buồng trứng thường gây ảnhhưởng tới thai nghén như sau:

- Gây sẩy thai, sinh non

- Ngôi bất thường

- Thai kém phát triển

- Trở thành u tiền đạo khi chuyển dạ gây đẻ khó, với u to nằm trong ổbụng có thể chèn Ðp gây rối loạn cơn co tử cung

- Gây băng huyết sau khi sinh

Tỷ lệ sảy thai và đẻ non tuỳ thuộc từng loại u, thường gặp khoảng 12% [39]

10-1.3.3.3 Biến chứng của khối u trong quá trình thai nghén

* Xoắn u

Xoắn u là biến chứng hay gặp nhất trong quá trình thai nghén, thườngxảy ra ở 3 tháng đầu hặc ngay sau đẻ, có thể gặp bán xoắn

Biến chứng xoắn u cấp hay bán cấp thường xảy ra ở những u buồngtrứng không dính, kích thước không quá to, có cuống dài

Biểu hiện của xoắn u buồng trứng là tình trạng đau bụng cấp kèm theonôn và buồn nôn Thăm âm đạo có thể thấy khối u cạnh tử cung, Ýt di động,rất đau Xử trí bằng cách mổ cấp cứu, cắt bỏ nang không tháo xoắn

* Chảy máu

Chảy máu thường gặp sau xoắn Biểu hiện lâm sàng là: đau hạ vị, sốc,đôi khi thiếu máu cấp, phản ứng thành bụng và đau khi khám qua âm đạo[16] Xử trí bằng cách: mổ cấp cứu

* Vỡ khối u

Vỡ khối u thường xảy ra khi u bị xoắn nhiều vòng, đôi khi vì u có thểxảy ra sau khi thăm khám âm đạo Biểu hiện của bệnh là đau bụng dữ dội, độtngột, choáng, thành bụng co cứng cần phải mổ cấp cứu

Cần chẩn đoán phân biệt với vỡ nang hoàng thể Xử trí bằng cách: cặpcắt bỏ u và lau sạch ổ bụng

* U tiền đạo

Khi chuyển dạ, khối u buồng trứng nằm trong tiểu khung hay trở thànhkhối u tiền đạo, ngăn cản làm cho ngôi thai không thể tiến vào lòng tiểukhung được, cản trở sự tiến triển cuộc chuyển dạ Xử trí bằng cách: mổ lấythai và cắt bỏ u [13]

* Nhiễm khuẩn

Hiếm gặp trong khi có thai Thường xảy ra sau khi u nang bị xoắn.Nhiễm khuẩn làm u nang to lên dính vào các tạng xung quanh Bệnh cảnh cấptính, dễ nhầm ứ mủ vòi trứng Biểu hiện lâm sàng: sốt, rét run, khám thấy ởcạnh hay sau tử cung có một khối rất đau khi khám, xét nghiệm bạch cầu đa

nhân tăng Nếu không điều trị kịp thời khối u tiếp tục phát triển vỡ vào bụnggây viêm phúc mạc.

1.4 Xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai

1.4.1 Nguyên tắc xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai

Như phần trên đã đề cập tới, khối u buồng trứng có thể được phát hiệntrước khi có thai nhưng phần lớn các trường hợp chỉ được phát hiện khi đikhám thai, siêu âm hay do biến chứng của khối u gây nên

1.4.1.1 Ba tháng đầu

Nếu trong 3 tháng đầu phát hiện có u nang buồng trứng mà không códấu hiệu biến chứng như: xoắn u, chảy máu, vỡ u… thì nên theo dõi tiếp chờđến 3 tháng giữa của thai nghén mới can thiệp Việc này cũng loại trừ đượccác nang hoàng thể

1.4.1.2 Ba tháng giữa

Nhìn chung nếu phát hiện có u nang buồng trứng ở giai đoạn này dù cóbiến chứng hay không thì cũng nên phẫu thuật chủ động nhằm giảm tỷ lệ sảythai, đẻ non ở những PNCT có khối UBT Thời gian mổ tốt nhất là từ tuần từ

16 - 20 của thai kỳ [34] Không nên trì hoãn quá lâu nếu là u ác tÝnh [23]

1.4.1.3 Ba tháng cuối

Ở giai đoạn này nếu khối u buồng trứng không gây biến chứng gì thìnên chờ đến khi có dấu hiệu chuyển dạ Nếu có biến chứng như: xoắn u, vìu… thì phải cấp cứu ngay bằng phẫu thuật mở bụng

1.4.1.4 Trong chuyển dạ

Khối UBT nằm trong tiểu khung hay trở thanh u tiền đạo làm rối loạncơn co gây cản trở quá trình lọt xuống của ngôi cần chỉ định mổ lấy thai vàcắt bỏ khối u

1.4.1.5 Ngay sau đẻ

Với những khối u có cuống dài, sau khi sổ thai tử cung co lại, khối uthay đổi vị trí, thường hay bị xoắn cần phải mổ cấp cứu Khi có dấu hiệunhiễm trùng, vỡ u xảy ra sau xoắn u phải can thiệp ngoại khoa ngay.

1.4.2 Cách xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai

Đối với khối u buồng trứng trong thai kỳ phải có sự lựa chọn thời điểm phẫuthuật chủ động Thái độ xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai theo chuẩn hoá

y văn tại các bệnh viện ở Mỹ [20]

Sơ đồ hướng xử trí khối u buồng trứng ở PNCT 3 tháng đầu

Khèi u buång trøng ë PNCT 3 th¸ng ®Çu

Nang mÊt ®i

Sơ đồ hướng xử trớ khối u buồng trứng trong thai kỳ từ 16 tuần đến đủ thỏng

16 tuần đến đủ tháng với nang phức hợp

Mổ thăm dò Nội soi/ Mở bụng

Lành tính ác tính

Không

xử trí

Bóc u Cắt BT

Mức độ thấp

U giáp biên

U tế bào mầm

U tế bào đệm của dây sinh dục

Không

xử trí

Bóc u Cắt BT

Nguyên phát

Do di căn

Cắt TC hoàn toàn và 2 phần phụ

Cắt mạc nối lớn

XN tế bào dịch

ổ bụng Sinh thiết phúc mạc thành bụng

Cắt TC hoàn toàn

và 2 phần phụ Cắt 1 bên buồng trứng

Làm XN tế bào dịch ổ bụng Cắt mạc nối lớn

Có thể sinh thiết phúc mạc thành bụng

4.1.2.1 Phẫu thuật nội soi:

Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng ở phụ nữ có thai là vấn đề đangđược đặt ra

- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi:

+ Quan sát rõ ràng hơn

+ Động tác có độ chính xác hơn

+ Giảm nguy cơ dính sau mổ

+ Thời gian can thiệp thủ thuật ngắn

+ Giảm đau thành bụng đáng kể, nhu động ruột trở lại nhanh vàtrở về hoạt động bình thường nhanh sau phẫu thuật

+ Ngày nằm viện ngắn

+ Có ưu thế về thẩm mỹ

- Nguyên tắc chung của phẫu thuật nội soi:

+ Chọn lựa bệnh nhân kỹ lưỡng và tư vấn cho bệnh nhân trướckhi phẫu thuật

+ Gây mê toàn thân đặt nội khí quản

+ Dẫn lưu nước tiểu bằng sonde Foley

+ Có khả năng thực hiện mở bụng ngay nếu cần thiết

+ Phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi

+ Điểm khác của phẫu thuật nội soi trên phụ nữ có thai là khôngđược đặt cần nâng tử cung

- Chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật nội soi:

+ Sốc

+ Tim mạch: suy tim, rối loạn dẫn truyền nhịp tim, mới bị nhồimáu cơ tim

+ Hô hấp: suy hô hấp, bệnh tắc nghẽn đường hô hấp nặng (henphế quản, viêm phế quản).

+ Tiêu hoá: tắc ruột cơ năng hoặc thực thể, biểu hiện viêm phúcmạc toàn thể, thoát vị ngoài không co nhỏ lại được

+ Tại chỗ: khối u buồng trứng quá to

- Chống chỉ định tương đối của phẫu thuật nội soi:

+ Có nhiều sẹo mổ cũ trên thành bụng

+ Thành bụng bị nhiễm khuẩn

+ Quá béo

+ Thoát vị

+ Bệnh máu và rối loạn đông máu

- Dụng cụ mổ nội soi u buồng trứng là một hệ thống gồm có:

+ Hệ thống video – camera và màn hình

+ Dụng cụ bơm hơi dòng lớn có kiểm soát

+ Kẹp đốt điện hai cực và máy đốt

+ Dụng cụ bơm rửa

+ Kim để hút dịch, kéo nội soi, kẹp chấn thương và không chấnthương

+ Kẹp (d = 11mm) để lấy tổ chức

+ Dụng cụ khâu qua nội soi và kẹp cầm máu dùng một lần

+ Dao điện một cực để cắt bằng laser

+ Èng soi nhỏ để soi trong nang (dùng ở những cơ sở nâng cao)

+ Băng dÝnh cầm máu tổ chức sinh học (dùng ở những cơ sở nângcao).

- Về phẫu thuật viên nội soi ở Mỹ chia làm bốn mức độ

+ Mức độ 1: phẫu thuật viên nắm bắt được những trang thiết bị cần thiết

và có tiềm năng thực hiện được những thủ thật cơ bản của phẫu thuật nội soi baogồm : nội soi chẩn đoán , triệt sản, gỡ dính , gỡ dính mỏng và sinh thiết

+ Mức độ 2: phẫu thuật viên có khả năng thực hiện được mổ vòi tửcung lấy khối chửa, cắt vòi tử cung, gỡ dính dày có mạch máu và đốt cắt đượcnhững tổn thương nội mạc tử cung bám vào tổ chức

+ Mức độ 3: phẫu thuật viên có khả năng cắt được vòi tử cung vàbuồng trứng, gỡ những dính lan rộng (bao gồm cả ruột dính), bóc tách đượcnang buồng trứng , cắt ruột thừa, bóc nhân xơ tử cung, nội soi hỗ trợ cắt tửcung, tạo hình vòi tử cung cũng như có khả năng điều trị được áp xe vòi tửcung – buồng trứng và treo tử cung

+ Mức độ 4: phẫu thuật viên có khả năng cắt ruột, nối ruột, vét hạchchậu, cắt thần kinh trước xương cùng, nối vòi tử cung , cắt đốt lạc nội mạc tửcung sâu ở âm đạo, xung quanh âm đạo, dây chằng rộng , trực tràng [20] Như vậy đòi hỏi phẫu thuật viên mổ u buồng trứng trong thai kỳ tốithiểu phải ở mức độ 3 Do đó, để phổ biến rộng kỹ thuật này cần đòi hỏi sựđào tạo về chiều sâu lẫn chiều rộng

- Về kỹ thuật mổ nội soi u buồng trứng khi có thai bao gồm : cắt buồngtrứng, bóc u, chọc nang , cắt phần phụ

Việc phẫu thuật u buồng trứng trong khi có thai được khuyến cáo như sau : + Tất cả các nang cần được xem xét là có tiềm năng ác tính

+ Nên lấy dịch ổ bụng làm tế bào một cách có hệ thống khi bắt đầuphẫu thuật

+ Trong trường hợp nang lành tính, cần được điều trị bảo tồn nếu cóthể, bằng kỹ thuật bóc nang trong ổ bụng sau khi chọc nang hoặc lấy nang cònnguyên vẹn

+ Lấy bệnh phẩm ra ngoài nên cho vào trong tói khi đưa qua lỗ thành bụng.+ Xét nghiệm GPBL bằng cắt lạnh ngay lập tức trong trường hợp nghingờ ác tính

+ Khi phẫu thuật bóc tách nang bảo tồn tổ chức lành của buồng trứng,nếu đốt quá sâu để cầm máu sẽ làm bỏng phần tổ chức lành

+ Nên tránh phẫu thuật nội soi trong trường hợp ung thư buồng trứng ,nhiều nguy cơ phân tán tế bào ung thư vào ổ phúc mạc, qua lỗ chọc trô-ca.Khi phát hiện ung thư buồng trứng, mổ mở theo đường giữa ức mu và cắt lọc

lỗ trô-ca Có khoảng 10% ung thư buồng trứng được phát hiện khi mổ nội soithăm dò u buồng trứng [20]

4.1.2.2 Phẫu thuật mở bụng:

Phẫu thuật mở bụng được ưu thích nhất trong trường hợp có thai sau 16tuần vì lúc này tử cung đã vượt qua tiểu khung nằm trong ổ bụng Hơn nữa,trong trường hợp ác tính ta có thể mở rộng để thăm dò buồng trứng bên kia,mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng, hạch quanh động mạch chủ Trong trườnghợp hai buồng trứng đều bị ung thư, tiến hành phẫu thuật như trường hợpkhông có thai, nghĩa là phải cắt tử cung hoàn toàn, hai phần phụ và mạc nốilớn, sinh thiết phúc mạc thành bụng Trong trường hợp u buồng trứng giápbiên một bên được khẳng định bằng cắt lạnh thì có thể điều trị bảo tồn cắtbuồng trứng giữ lại tử cung cho thai tiếp tục phát triển Đường ngang bụngđối với u buồng trứng khi thai < 16 tuần có thể tiến hành được, nếu thai toquá, phẫu thuật theo đường này sẽ gây khó khăn cho phẫu thuật viên, dụngchạm nhiều vào tử cung gây sẩy thai

Đối với đường dọc giữa cần mổ cao hơn so với phụ nữ không có thai vàphải đóng các lớp thành bụng cho chắc đề phòng thành bụng yếu khi rặn đẻsau này.

Tóm lại, với u nang buồng trứng cần loại trừ u nang cơ năng Phần lớn

u cơ năng mất sau tuần 14 Vì vậy, nên phẫu thuật vào tuần 16 đến 20 củathời kỳ thai nghén là tốt nhất vì điều này là giảm tỷ lệ sẩy thai trong 3 thángđầu và giảm tỷ lệ mổ nhầm nang cơ năng Cách thức mổ giống như mổ khối ubuồng trứng ở người PT không có thai: mổ mở, mổ nội soi Trong lúc phẫuthuật có thể xử trí bóc tách khối u hoặc cắt bỏ khối u và hạn chế đụng chạmtới tử cung Cần lưu ý nếu khối u buồng trứng có biến chứng phải mổ ngay ởbất kỳ tuổi thai nào Nên dùng thuốc giảm co, nội tiết trước và sau phẫu thuật

1.5 Các nghiên cứu trước đây về khối u buồng trứng và thai nghén:

Cho tới nay, đã có một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu vềliên quan giữa khối u buồng trứng và thai nghén nhưng các đề tài mới chỉ tậptrung vào đặc điểm dịch tễ học về khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai mà córất Ýt nghiên cứu về hướng xử trí khối u buồng trứng ở những phụ nữ này

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới về khối u buồng trứng và thai nghén

Nhìn chung các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ người phụ nữkhông có thai nguy cơ bị khối u buồng trứng 20% trong khi đó ở phụ nữ cóthai tỷ lệ này là 2% - 5% [28] Tuy nhiên theo một số tác giả (John L Powell

1993, Du Bois A 1993, Katz VL 1993) thì tỷ lệ khối u buồng trứng ở PNCTrất thấp, dao động từ 1-10/25.000 trường hợp có thai [26],[34],[35] Số trườnghợp khối u gây nguy hiểm cho thai phô (do kích thước lớn) chiếm 1/328trường hợp mang thai [34]

Nghiên cứu về thời điểm phát hiện khối u ở phụ nữ có thai, có nhiều

nghiên cứu này cho những tỉ lệ khác nhau tuỳ thuộc tác giả, năm nghiên cứuvới những phương pháp nghiên cứu khác nhau, cách thức khám thai, đặc biệt

lần khám thai đầu tiên của thai phụ vào giai đoạn nào của thai kỳ Nhìn chungcác nghiên cứu cho kết quả khối u buồng trứng ở PNCT thường được pháthiện nhiều hơn ở những tháng sau của thai kỳ hoặc trong lúc mổ lấy thai,chuyển dạ Tỷ lệ khối u buồng trứng được phát hiện ỏ 3 tháng cuối của thai

kỳ dao động từ 10 - 51% [29],[37] Theo John, 37% những khối u không đượcphát hiện ở quý I và II thường bị bỏ qua và chỉ được phát hiện khi khám lúcchuyển dạ hoặc gây ra các biến chứng như chuyển dạ kéo dài, ngôi bấtthường: ngang, ngược, đầu cao, chếch… hoặc biến chứng xoắn nang [34].Theo EL.Yahia.AR năm 1991 có 23,9% khối u buồng trứng được phát hiệnkhi mổ lấy thai [28] Theo Wang- PH và cộng sự năm 1998 từ 1982 - 1993 có

121 bệnh nhân được mổ khối u buồng trứng trong thời kỳ có thai hoặc ngaysau đẻ thì 54,5% được phát hiện ở quí II, trong đó 79,3% không có triệuchứng gì [42] Tỷ lệ khối u buồng trứng ở PNCT được phát hiện trong 3 thángđầu của thai kỳ thường thấp hơn Ở Nhật Bản, Usui.R và cộng sự đã theo dõi

69 phụ nữ có thai từ 1980 - 1997 được chẩn đoán và mổ ở quí I và II của thời

kỳ thai nghén [40] Guariglia - L và cộng sự năm 1999 có 31% khối u buồngtrứng trong quý I và II của thai kỳ [30] Còng theo một số tác giả, giai đoạn 3tháng đầu cũng thường gặp u cơ năng Theo John (1993) và Hopkins M.P.(1986), loại u này 90% tự mất vào tuần thứ 14 của thời kỳ thai nghén [33],[34]

Nghiên cứu về tiến triển của khối u và thai nghén, các tác giả đều có

nhận định u nang bì thường chịu ảnh hưởng của thai nghén Tỷ lệ u nang bì

chiếm 10 - 15% khối u buồng trứng nhưng ở phụ nữ có thai tỷ lệ này có thểlên tới 50% [25] Bên cạnh đó các tác giả cũng cho rằng khối u buồng trứng

ác tính hiếm gặp trong thời kỳ có thai Nếu tỷ lệ u ác tính ở phụ nữ không cóthai là 20% thì ở người có thai tỷ lệ này thấp hơn nhiều, chỉ khoảng 2 - 5%[36]

Nghiên cứu về ảnh hưởng của thai nghén tới khối u thì theo Hahn U

và cộng sự năm 1996 cho kết quả nghiên cứu ảnh hưởng cơ bản của thainghén là làm tăng tỷ lệ tai biến của khối u buồng trứng [31] Tỷ lệ biến chứng

u trong thai nghén là 20%, trong đó 25,4% có dấu hiệu cấp cứu [21],[24] Còntheo Hopkins MD tỷ lệ biến chứng chiếm 1% ở phụ nữ có thai, chỉ đứng sauviêm ruột thừa Trong khi có thai 2% là vỡ u, 50 - 60% xoắn u [33] Tuynhiên theo một số tác giả thì có tới 37% PNCT có khối UBT là không cóbiến chứng gì [34]

Nghiên cứu về ảnh hưởng của khối u với thai nghén, các nghiên cứu

cũng chỉ ra rằng các biến chứng chủ yếu của khối u là gây sảy thai, đẻ nonhoặc gây ngôi thai bất thường [39] Tỷ lệ sảy thai thường dao động từ 1 - 14%[40] trong đó khối u ác tính gây sảy thai cao hơn (30% theo nghiên cứu của

John) [34] Đặc biệt tỷ lệ sảy thai này còn phụ thuộc rất nhiều vào loại

phẫu thuật cấp cứu hay chủ động Theo Wang.PH và cộng sự, năm 1998 tỷ

lệ sảy thai sau khi mổ cấp cứu là 14% và mổ chủ động là 1% [42] Bên cạnh

đó, khối u có thể gây đẻ non với tỷ lệ khoảng 12% Ngoài ra, khối UBT trongtiểu khung có thể gây cản trở trong quá trình bình chỉnh ngôi thai, gây nênngôi thai bất thường: ngôi ngang, mông và ngôi đầu cao chiếm 17% [34]

Nghiên cứu về biến chứng khối u, các nghiên cứu cũng cho kết quả

tương đồng, có 3 loại biến chứng thường gặp hơn cả là biến chứng xoắn u,chảy máu do xoắn, vỡ khối u còn biến chứng u tiền đạo Ýt gặp hơn cả TheoHopkin MD có 50 - 60% là biến chứng xoắn, xoắn u buồng chứng là phảinhiều hơn bên trái, gặp chủ yếu trong ba tháng đầu và hay gặp u bì [33] TheoSuita và cộng sự, năm 1994, có 4 trường hợp xoắn u trên 24 sản phụ chiếm16,66%, chảy máu do xoắn là 33,41% [38] Theo một số tác giả, tỷ lệ vỡ uthực thể dao động từ 2%-9% [33],[34] Bên cạnh đó các tác giả cũng nhấn

mạnh u tiền đạo Ýt gặp hơn (17%) nhưng nếu có sẽ gây cản trở quá trình lọt,xuống của ngôi thai dẫn tới đẻ khó [34].

Nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật, theo nghiên cứu của Morice

và cộng sự, năm 1977, trong 3 tháng đầu của thai nghén điều trị u nang buồngtrứng có thể mổ nội soi khối u có kích thước lớn, nghi ngờ sau 16 - 20 tuần cóthể mổ 43 Theo Ueda Năm 1996 nghiên cứu 106 trường hợp cắt khối ubuồng trứng có 29% u cơ năng, 66% u lành tính, 4,7% u ác tính Trong 70 calành tính có 44 ca (62,9%) được mổ trước 15 tuần tuổi thai 39

Nói tóm lại, các nghiên cứu trên thế giới đã cho bức tranh khá rõ nét vềđặc điểm dịch tễ học của khối u buồng trứng ở PNCT, biến chứng của khối u,thời điểm phát hiện, tiến triển của khối u, ảnh hưởng của khối u và thai nghéntuy nhiên các nghiên cứu này được triển khai đã lâu (thường cách đây 10năm) và còn Ýt nghiên cứu về ảnh hưởng của các phương pháp phẫu thuậtcũng như hướng xử trí của khối UBT ở PNCT, vì vậy cần phải nghiên cứuthêm trong thời gian tới

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước về khối u buồng trứng và thai nghén

Cho tới nay, có một số nghiên cứu về vấn đề này tại Việt Nam Trướchết một số tác giả cho kết quả nghiên cứu về tỷ lệ mắc khối u buồng trứng ởphụ nữ có thai từ năm 1996 tới năm 2002 đã tăng từ 4,33% lên 6,59% [7],[17] Theo Đinh Thế Mỹ nghiên cứu trên 555 khối u buồng trứng tại bệnhviện phụ sản TƯ từ tháng 12 năm 1996 đến tháng 01 năm 1999, tỷ lệ khối ubuồng trứng ở phụ nữ có thai 4,33%o [17] Theo các tác giả, các khối u buồngtrứng thường có kích thước nhỏ hơn 10cm, chiếm tỷ lệ từ 50%-65% [7],[19]

Và theo Phạm Đình Dũng, nghiên cứu trên 101 trường hợp có tỷ lệ u buồngtrứng ác tính là 0,99%

Nghiên cứu về ảnh hưởng qua lại giữa khối u buồng trứng và thai nghén, một số nghiên cứu cho thấy hai ảnh hưởng lớn nhất của khối u tới thai

nghén là đẻ non và sảy thai và cho kết quả không chênh lệch nhiều Tỷ lệ sảythai ở PNCT có khối UBT từ 3,0% tới 6,9% [10] Tỷ lệ đẻ non dao động từ0% tới 6,93% Ngoài sảy thai và đẻ non, theo nghiên cứu của Phạm ĐìnhDũng thì khối u có thể gây u tiền đạo nhưng với tỷ lệ thấp (chiếm 1,98%) [7]

Nghiên cứu về biến chứng của khối u, một số tác giả mới theo

nghiên cứu Phạm Đình Dũng tỷ lệ xoắn u là 11,88%, rất hiếm gặp trường hợp

vỡ u ở Việt nam (chỉ có một trường hợp vỡ u trên 102 bệnh nhân, chiếm0,99%) [7]

Nhìn chung các nghiên cứu ở Việt nam mới chỉ dừng ở nghiên cứu đặcđiểm tình hình, ảnh hưởng qua lại cũng như biến chứng của khối u mà rất Ýtnghiên cứu về hướng xử trí đối với loại khối u này ở phụ nữ có thai Theonghiên cứu của Hoàng thị Hiền (năm 2006) tại Bệnh viện Phụ sản Trungương thì có sự gia tăng về tỷ lệ phẫu thuật (PT) khối UBT ở PNCT tại BV này(từ 0,23% năm 2001 lên 0,48% năm 2006) Bên cạnh đó, tỷ lệ phẫu thuật chủđộng và cấp cứu không có sự khác biệt nhiều nếu bệnh nhân được phẫu thuật

ở 3 tháng đầu của thai kỳ nhưng nếu ở 3 tháng giữa của thai kỳ thì tỷ lệ PTchủ động cao hơn hẳn so với tỷ lệ PT cấp cứu thấp hơn so với tỷ lệ phẫu thuậtcấp cứu (58.4% so với 14.6%) Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ sảythai và đẻ non liên quan đến phẫu thuật là 3,06% và 1,02% [12] Tuy nhiênnghiên cứu này chưa so sánh một cách cụ thể giữa hai hướng xử trí là phẫuthuật chủ động và phẫu thuật cấp cứu UBT ở PNCT Câu hỏi đặt ra là nênchọn phẫu thuật chủ động hay cấp cứu đối với PNCT có khối UBT? Chính vìvậy, nhằm giúp cho người thầy thuốc có hướng xử trí phù hợp và đem lại lợiÝch tối đa về mặt sức khỏe cho mẹ và con ở những PNCT có khối UBT, cần

có nghiên cứu so sánh đặc điểm và ảnh hưởng của phẫu thuật cấp cứu và chủđộng khối UBT ở phụ nữ có thai là hết sức cần thiết

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Khối u buồng trứng được phẫu thuật trong thời kỳ thai nghén (từ khimang thai đến 27 tuần)

- Những khối u này có kết quả GPBL là u buồng trứng

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- U buồng trứng không được phẫu thuật trong thời kỳ thai nghén

- Không có kết quả GPBL

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Mẫu nghiên cứu:

Thu thập tất cả các bệnh án có bệnh nhân được phẫu thuật u nang buồngtrứng trong quá trình mang thai đến 27 tuần tại BVPSTƯ trong 5 năm từ 2003

- 2007 theo tiêu chuẩn lựa chọn ở mục 2.1.1

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu:

Thu thập thông tin theo mẫu phiếu thiết kế có sẵn

Sau khi thiết kế mẫu thu thập số liệu, thông tin được thu thập từ bệnh

án theo các yếu tố nghiên cứu có đủ tiêu chuẩn tại phòng lưu trữ hồ sơ củaBệnh viện Phụ sản TƯ

2.2.4 Các biến số nghiên cứu:

- Số điện thoại liên lạc

* Các biến số theo mục tiêu

Mục tiêu 1: So sánh đặc điểm của những trường hợp được phẫu thuật chủ động và cấp cứu

1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Tiền sử sản khoa

- Lý do chính vào viện

- Thời điểm phát hiện khối u (trước khi có thai, trong khi có thai)

- Tuổi thai khi phẫu thuật khối u (tuần)

- Số lượng thai lúc phẫu thuật

- Loại phẫu thuật (cấp cứu, chủ động)

- Phương pháp phẫu thuật khối u: Phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở bụng

- Cách giải quyết khối u: bóc tách, cắt bỏ

- Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật (bằng thuốc giữ thai hay không)

- Điều trị kháng sinh sau phẫu thuật

Mục tiêu 2: Tìm hiểu một số biến chứng của những trường hợp phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ

2.1 Ảnh hưởng tới mẹ

- Số ngày điều trị nội trú

- Biến chứng sau mổ (chảy máu, sốt, nhiễm khuẩn vết mổ, khác)

- Tình trạng buồng trứng ( còn phần buồng trứng lành, cắt bỏ buồng trứng)

2.2 Ảnh hưởng tới thai nhi

- Tình trạng thai sau phẫu thuật: dọa sảy, sảy thai, đẻ non, thai pháttriển bình thường

2.2.5 Xử lý số liệu:

- Làm sạch, mã hóa số liệu

- Nhập số liệu và xử lý trên phần mềm Epi-info 6.04 và SPSS

- Các biến số định tính được trình bày dưới dạng % So sánh kết quả giữacác chỉ số (tỷ lệ %) bằng thuật toán kiểm định 2 Sự khác nhau kết quảgiữa các tỷ lệ % được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

2.2.6 Các biện pháp khống chế sai sè:

- Chọn bệnh nhân theo đúng tiêu chuẩn

- Mẫu hồ sơ bệnh nhân và các định nghĩa phải được thống nhất trongnhóm nghiên cứu

- Mẫu hồ sơ bệnh nhân thu thập thông tin dễ hiểu, dễ sử dụng

- Người thu thập thông tin phải được hiểu kỹ mục đích và cách thuthập số liệu

2.3 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 10/2007 - tháng 10/2008

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

Nghiên cứu đã được sự cho phép của hội đồng đề cương của bộ mônphụ sản trường Đại học Y Hà nội và BVPSTƯ

NC chỉ hồi cứu trên bệnh án, không can thiệp trên người bệnh, không làmsai lệch bệnh án Tất cả thông tin cá nhân về người bệnh được đảm bảo bí mật

NC chỉ với mục đích phục vụ chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dânkhông nhằm mục đích nào khác

Chương 3

kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối UBT ở PNCT

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo thời gian

So sánh về tỷ lệ mổ chủ động và mổ cấp cứu khối u buồng trứngtrong thai kỳ cũng có sự khác biệt theo thời gian Tỷ lệ này tăng dần theo năm

ở phẫu thuật chủ động nhưng không theo quy luật này ở phẫu thuật cấp cứu.Năm 2003, tỷ lệ mổ chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳtương đương nhau 2,7% so với 2,7% Những năm sau, tỷ lệ mổ chủ động caohơn so với mổ cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ Đến năm 2007, tỷ lệ

mổ chủ động là 34,9% cao gấp 7,27 lần so với mổ cấp cứu là 4,8%

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo thời gian.

Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo nghề nghiệp

Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo nhóm tuổi

- KÕt quả ở bảng trên cho thấy tỷ lệ phẫu thuật cao nhất ở nhóm tuổi từ

20 đến 35 (chiếm 91,8% tổng số trường hợp phẫu thuật) và nhóm tuổi nàycũng là nhóm tuổi nhiều nhất trong cả hai trường hợp phẫu thuật cấp cứu vàchủ động (94,74% và 90,70%) Nhìn chung không có sự khác biệt về phân bốtheo nhóm tuổi giữa phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trongthai kỳ (hai nhóm đồng nhất về tuổi)

2,63 7,4

94,74 90,7

2,63 1,9 0

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi

Qua biểu đồ trên chúng ta thấy phẫu thuật u nang buồng trứng gặp nhiều

ở lứa tuổi còn đang hoạt động sinh dục mạnh (từ 20 - 35 tuổi)

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo thời điểm

phát hiện khối UBT

Thời điểm PT cấp cứu PT chủ động Tổng cộng

Bảng 3.5 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo tuổi thai tại

thời điểm phẫu thuật.

Tuổi thai tại thời

điểm phẫu thuật

Kết quả ở bảng trên cho thấy tỷ lệ phẫu thuật ở tuổi thai từ 13

-27 tuần lớn hơn dưới 13 tuần (64,4% so với 35,6%) Kết quả này có sự khácbiệt giữa hai hình thức phẫu thuật:

- Tỷ lệ mổ cấp cứu khối u buồng trứng ở tuổi thai < 13 tuần(19,9%) lớn hơn so với ở tuổi thai 13 - 27 tuần (6,2%)

- Ngược lại tỷ lệ phẫu thuật chủ động khối u buồng trứng ở tuổithai 13 - 27 tuần (58,2%) lớn hơn so với tuổi thai < 13 tuần (15,7%)

3.1.2 Đặc điểm của khối u

Bảng 3.6 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo kích thước