Trong đề tài này nhằm nghiên cứu phẫu thuật tái tạo tức thì bằng vạt lưng rộng mở rộng trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm trên bệnh nhân được điều trị tại Bệnh viện Ung bướu. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ BẰNG VẠT LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TPHCM - KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ
UNG BƯỚU HỌC
Trần Việt Thế Phương * , Trần Văn Thiệp * Trương Văn Trường * , Huỳnh Hồng Hạnh * , Lê Hoàng
Chương * ,
Võ Thị Thu Hiền * , Bùi Đức Tùng * , Trần Thị Yến Uyên * , Nguyễn Anh Luân * , Phạm Thiên Hương * , Nguyễn Đỗ Thùy Giang * , Huỳnh Quyết Thắng ** , Nguyễn Chấn Hùng †
TÓM TẮT
Đặ t vấn ñề: Nghiên cứu phẫu thuật tái tạo tức thì bằng vạt lưng rộng mở rộng trong ñiều trị ung thư
vú giai ñoạn sớm trên bệnh nhân ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung bướu
Phương pháp nghiên cứu: Đánh giá kết quả kỹ thuật và ung bướu học của 59 bệnh nhân ung thư vú
giai ñoạn 0, I, II ñược ñoạn nhũ tiết kiệm da (± nạo hạch) và tái tạo vú bằng vạt lưng rộng tại khoa Ngoại
4 Bệnh viện Ung bướu từ 5 - 2005 ñến 5 - 2010
Kết quả: Tuổi trung bình là 41,9 (23 - 58) Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) trung bình là 21,2 Kích
thước trung bình của bướu là 2 cm (1 - 3,5 cm) Giai ñoạn I và II chiếm 82,86% Đường mổ hình số 8
chiếm ña số trường hợp (47,46%) Có 38 trường hợp cắt ñầu cơ (64,41%) Đa số trường hợp lấy vạt lưng
rộng mở rộng (76,27%) Thể tích bệnh phẩm trung bình 183,2 ml (50 – 500 ml) Không có trường hợp nào
bị biến chứng chảy máu hậu phẫu Không có trường hợp nào bị hoại tử vạt da vú Có một trường hợp giữ
lại quầng vú núm vú bị hoại tử núm vú Một trường hợp bị hở da vùng lưng, một trường hợp bị hở da vùng
vú tái tạo, ñược xử trí bằng cách may lại và chăm sóc tại chỗ Có 5 trường hợp (8,47%) bị tụ dịch tại vùng
lưng và 1 trường hợp bị tụ dịch vùng vú tái tạo Thời gian theo dõi trung vị là 29,2 tháng Có một trường
hợp (1,69%) tái phát tại chỗ ñược xử trí bằng cách cắt rộng tổn thương tái phát Trường hợp này còn kết
hợp với di căn phổi Bệnh nhân ñược ñiều trị bằng hoá trị và ñã tử vong Một trường hợp di căn xương
ñược ñiều trị bằng hóa trị và nội tiết
Kết luận: Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng là một kỹ thuật tái tạo phù hợp với bệnh nhân ung thư
vú Việt nam với kết quả khả quan, tỉ lệ biến chứng thấp, kết quả ung bướu ñáng khích lệ
Từ khóa: Tái tạo vú tức thì, vạt lưng rộng
ABSTRACT
IMMEDIATE RECONSTRUCTION WITH LATISSIMUS DORSAL FLAP IN
BREAST CANCER TREATMENT AT HO CHI MINH CITY ONCOLOGY
HOSPITAL - TECHNIQUE AND ONCOLOGICAL RESULTS
Tran Viet The Phuong, Tran Van Thiep, Truong Van Truong, Huynh Hong Hanh, Le Hoang Chuong,
Vo Thi Thu Hien, Bui Duc Tung, Tran Thi Yen Uyen, Nguyen Anh Luan, Pham Thien Huong,
Nguyen Do Thuy Giang, Huynh Quyet Thang, Nguyen Chan Hung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 422 - 431
Background: Evaluate the post-mastectomy immediate breast reconstruction technique in early stage
breast cancer patients at HCMC Oncology Hospital
Method: Evaluate the technique and oncological results in 59 breast cancer patients stage 0, I, II
treated with skin sparing mastectomy (± axillary dissection) and breast reconstruction with latissimus
dorsal flap at Department of Surgery 4, HCMC Oncology Hospital from 5 - 2005 to 5 - 2010
Results: Mean age: 41.9 (23 - 58) Mean BMI: 21.2 Mean tumor size: 2 cm (1 - 3.5 cm) Stage I and
II: 82.86% Number 8 - shape incision (47.46%) Latissimus dorsal muscle origin dissection: 38 cases
(64.41%) Extended latissimus dorsal flap: 72.67% Mean specimen volume: 183.2 ml (50 - 500 ml) No
post-operative hemorrhage No mastectomy flap necrosis One case with nipple and areola necrosis Back
skin dehiscence: 1 case, breast skin dehiscence: 1 case Back seroma: 5 cases (8.47%), breast seroma: 1
Địa chỉ liên lạc: ThS Trần Việt Thế Phương Email: tvtphuong_1999@yahoo.com
Trang 2case Medium follow up duration: 29.2 months Once case with local recurrence and pulmonary metastasis
(the patient was treated with chemotherapy and died afterwards) One patient with bone metastasis treated
with chemotherapy and endocrine therapy
Conclusions: Post-mastectomy immediate breast reconstruction with latissimus dorsal flap is an
appropriate technique for Vietnamese cancer patients with good outcome, lower rate of complications, and
promising oncological results
Key words: Immediate breast reconstruction, post-mastectomy
MỞ ĐẦU
Ung thư vú là ung thư phổ biến hàng ñầu ở phụ nữ Việt Nam Trong chiến lược ñiều trị ung thư vú,
việc ñáp ứng nhu cầu tái tạo lại tuyến vú cho bệnh nhân sau ñoạn nhũ là một việc làm cần thiết và ngày
càng tăng Sự mất mát tuyến vú ñể lại nhiều mặc cảm tâm lý cho bệnh nhân, cản trở sự hòa nhập trở lại với
gia ñình và xã hội
Phẫu thuật tái tạo tuyến vú (nhất là tái tạo tức thì) là một giải pháp hiệu quả nhằm nâng cao chất lượng
sống cho bệnh nhân mà không làm giảm hiệu quả của việc ñiều trị bệnh, góp phần ñáng kể cho thành công
trong việc ñiều trị bệnh
Ở các nước Âu Mỹ, kỹ thuật tái tạo vú tức thì tự thân bằng vạt TRAM (có cuống hay vạt tự do) là kỹ
thuật ñược ưu tiên sử dụng Lý do là vì người phụ nữ phương Tây thường có tuyến vú to, lớp mỡ ở bụng
dày nên thích hợp với kỹ thuật này Nhưng ở những nước Á Đông thì phụ nữ thường có tuyến vú không
quá to nên vạt lưng rộng mở rộng lại là kỹ thuật tái tạo vú thích hợp hơn
Tại Việt Nam trong những năm qua cũng ñã có những công trình báo cáo về tái tạo tuyến vú (tức thì
và trì hoãn) Tuy nhiên cho ñến nay vẫn chưa có nhiều công trình nghiên cứu nào riêng về kỹ thuật tái tạo
vú bằng vạt lưng rộng Với mong muốn ñóng góp một phần nhỏ bé cho sự phát triển và hòan thiện của lĩnh
vực này, chúng tôi ñã tiến hành nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo tức thì bằng vạt lưng rộng mở rộng trong
ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm trên bệnh nhân ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung bướu
ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng là 59 trường hợp bệnh nhân ung thư vú giai ñoạn lâm sàng 0, I, II ñược phẫu thuật ñoạn
nhũ tiết kiệm da (± nạo hạch) cùng với tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng tại Khoa Ngoại 4 Bệnh
viện Ung bướu trong thời gian từ 5 - 2005 ñến tháng 5-2010 Những bệnh nhân này có nhu cầu tái tạo
tuyến vú sau ñoạn nhũ nạo hạch và có tuyến vú không quá to (các trường hợp có tuyến vú to hơn ñược tái
tạo bằng phương pháp TRAM hay vạt lưng rộng kết hợp với túi ñộn)
Trước ngày mổ, bệnh nhân sẽ ñược hẹn ñể vẽ trên da, ñánh dấu những mốc giải phẫu ñể chuẩn bị cho
cuộc mổ Bệnh nhân cũng sẽ ñược ghi nhận hình ảnh ñể nghiên cứu và so sánh sau này
Kỹ thuật tái tạo ñược sử dụng trong ña số trường hợp là bằng vạt lưng rộng mở rộng Những trường
hợp tuyến vú nhỏ (thể tích vú tương ñương 100 ml) thì ñược tái tạo bằng vạt lưng rộng cổ ñiển (không mở
rộng)
Bệnh nhân ñược ñoạn nhũ tiết kiệm da: Sử dụng ñường mổ nhỏ, lấy luôn phần da trên bướu cùng với
quầng vú – núm vú Trường hợp bướu nằm cách xa quầng vú (> 4 cm) thì có thể chừa lại quầng vú núm vú
nhưng phải cắt lạnh mô phía sau quầng vú Một số cấu trúc như nếp dưới vú cũng ñược bảo tồn Hạch nách
ñược nạo bằng một ñường riêng
Có 4 loại ñường mổ ñược dùng khi tái tạo:
Loại I: Đường mổ quanh quầng vú có mở rộng về phía ngoài nếu cần ñể ñánh giá hốc nách
Loại II: Đường mổ quanh quầng vú và cắt sẹo mổ có khoảng da ở giữa (hình số 8)
Loại III: Đường mổ quanh quầng vú và cắt vị trí sinh thiết riêng biệt và chừa lại cầu da
Loại IV: Đường mổ W theo kiểu giảm thiểu vú ñối với các bệnh nhân có vú quá to
Trang 3Hình 1 Các dạng ñường rạch da khi tái tạo
Ngoài ra, còn một số ñường mổ khác như ñường mổ hình vợt có biến ñổi (loại V) Những trường hợp
chừa lại quầng vú và núm vú ñược xếp vào loại VI
Sau khi ñoạn nhũ thì bệnh nhân ñược xoay nằm nghiêng ñể lấy vạt lưng rộng Đường mổ thường sử
dụng ở lưng là ñường có hướng trên trong-dưới ngoài Bóc tách vạt da và cơ ñể lấy cơ lưng rộng Kỹ thuật
bóc tách là lấy vạt lưng rộng mở rộng: Ngoài khối cơ thì còn lấy thêm nhiều mô mỡ ở các vùng phụ cận
Theo Delay, cụ thể, vạt sẽ ñược cung cấp thêm 5 vùng mỡ:
- Vùng 1: Mô mỡ dưới ñảo da
- Vùng 2: Mô mỡ nằm trên toàn bộ bề mặt của cơ lưng rộng Ví dụ nếu bề mặt của cơ có diện tích là
490 cm2 và ñộ dày của mỡ nằm trên cơ là 0,5 cm thì thể tích có ñược sẽ là 245 ml
- Vùng 3: Mô mỡ nằm trên bờ trên trong của cơ lưng rộng gần xương vai
- Vùng 4: Mô mỡ nằm ở bờ tự do của cơ lưng rộng
- Vùng 5: Mô mỡ vùng thắt lưng phía trên mào chậu, phía dưới của cơ lưng rộng (ñược gọi là nơi ñặt
tay của tình yêu - the love handles)
- Vùng 6: Mô mỡ nằm phía dưới cơ lưng rộng
Mạch máu cơ lưng rộng ñã ñược xác ñịnh trong khi nạo hạch phải luôn ñược chú ý và bảo vệ ñể tránh
làm tổn thương Sau khi nạo hạch nách thì một ñường hầm ñể thông nối giữa nách và lưng cũng ñược
chuẩn bị sẵn ñể có thể ñưa khối da - mỡ - cơ từ lưng ra phía trước Đầu cơ lưng rộng bám vào xương cánh
tay có thể ñược giữ hay cắt tuỳ trường hợp Thần kinh ngực lưng ñược bảo tồn
Vạt da ở lưng ñược may khép lại sau khi ñã ñược may cố ñịnh vào thành ngực ñể hạn chế khoảng
trống Một ống dẫn lưu ñược ñặt ở lưng
Sau ñó bệnh nhân ñược xoay nằm ngửa và ñặt ở tư thế ngồi 45 ñộ ñể cố ñịnh vạt vào thành ngực tạo
nên tuyến vú mới
Ống dẫn lưu ở lưng ñược ñưa ra da ở nách Bệnh nhân ñược cho thuốc kháng sinh và giảm ñau Ống
dẫn lưu ñược rút khi dịch trong 24 giờ ít hơn 20 ml
Quầng vú - núm vú sẽ ñược tái tạo bằng vạt tại chỗ và xăm 3 - 6 tháng sau khi tái tạo vú (khi vú tái
tạo ñã ổn ñịnh về hình dạng) hay sau khi bệnh nhân ñã hòan tất ñiều trị hỗ trợ (hóa trị-xạ trị) nếu có
KẾT QUẢ
Dịch tễ học
Tuổi trung bình của 59 bệnh nhân là 41,9 (23 - 58) Trong ñó có 11 ca (18,6%) nhỏ hơn 35 tuổi và 48
trường hợp (81,4%) ≥ 35 tuổi Nghề nghiệp lao ñộng trí óc (giáo viên, văn phòng…) chiếm ña số với 33 ca
(56%), lao ñộng chân tay (17 ca; 28,8%) và nội trợ (9 ca; 15,2%) chiếm phần còn lại Đa số bệnh nhân cư
ngụ tại TPHCM (35 ca; 56,5%)
Bệnh nhân có chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) trung bình là 21,2 (17,4 - 25,7) Có 9 ca (15,2%) quá
cân với BMI ≥ 23
Lâm sàng
Trang 4Về lâm sàng, tất cả 59 bệnh nhân ñều có bướu vú sờ thấy ñược trên lâm sàng Có 3 ca (5,08%) có tiết
dịch núm vú cùng bên với bướu Thời gian trung bình từ khi phát hiện bướu ñến khi nhập viện là 3 tháng (1
tuần – 2 năm)
Ung thư vú trái (32 ca; 54,2%) nhiều hơn vú phải (27 ca; 45,8%) Bướu ở vị trí vùng trung tâm chiếm
tỉ lệ nhiều nhất (18 ca; 30,5%) (Bảng 1) Đa số trường hợp (55 ca) có 1 bướu, có 2 ca có 2 bướu và 2 ca có
3 bướu
Bảng 1 Phân bố vị trí bướu
Vị trí bướu Số ca Tỉ lệ %
Kích thước trung của bướu là 2 cm (1 - 3,5 cm)
Đa số bệnh nhân ở giai ñoạn I và II (82,86%) Đa số trường hợp bướu là T1 (44 ca; 74,5%) Còn lại là
T2 (14 ca; 23,73%)
Bảng 2 Giai ñoạn bệnh
Giai ñoạn Số ca Tỉ lệ %
Cận lâm sàng
Nhũ ảnh
Có 45 bệnh nhân ñược chụp nhũ ảnh (76,2%) với ña số có kết quả là BIRADS IV hay V (32 ca;
71,13%) (Bảng 3)
Bảng 3 Kết quả nhũ ảnh
Kết quả nhũ ảnh Số ca Tỉ lệ %
Siêu âm
Trang 5Năm mươi trường hợp được làm siêu âm với 44 ca (88%) được chẩn đốn là ác tính hoặc nghi ngờ
(Bảng 4)
Bảng 4 Kết quả siêu âm
Kết quả siêu âm Số ca Tỉ lệ %
FNA
Cĩ 40 bệnh nhân được làm FNA và 2 trường hợp được sinh thiết lõi kim trước mổ Trong 40 trường
hợp làm FNA thì 33 ca (92,5%) cĩ kết quả là carcinơm (Bảng 5)
Bảng 5 Kết quả FNA
Kết quả FNA Số ca Tỉ lệ %
Giải phẫu bệnh
Về giải phẫu bệnh, chỉ cĩ một trường hợp là carcinơm ống tuyến vú tại chỗ, cịn lại là carcinơm xâm
lấn, trong đĩ carcinơm OTV xâm lấn dạng NOS chiếm đa số (91,5%)
Bảng 6 Mơ tả phân bố các dạng giải phẫu bệnh
Đa số các trường hợp cĩ grad mơ học độ 2
Bảng 7 Grad mơ học
Grad mơ học Số ca Tỉ lệ %
Tất cả các trường hợp đều được thử thụ thể nội tiết, cĩ 40 trường hợp cĩ thụ thể nội tiết dương tính
Cĩ 46 ca được thử HER2, trong đĩ 28 ca (60,87%) âm tính (0 hay 1+) (Bảng 8)
Bảng 8 Kết quả HER2
Trang 6Kết quả HER2 Số ca Tỉ lệ %
Có 57 trường hợp ñược nạo hạch nách Đa số trường hợp (75,43%) có hạch âm tính
Bảng 9 Số hạch dương tính
Số hạch dương Số ca Tỉ lệ %
Điều trị
Phẫu thuật
Năm mươi bảy trường hợp ñược ñoạn nhũ nạo hạch (96,61%), hai trường hợp ñược ñoạn nhũ
(3,31%)
Có 57 trường hợp ñược nạo hạch nách Số hạch trung bình ñược thử là 11,6 (9 - 20)
Đường mổ
Đường mổ số 2 chiếm ña số trường hợp (28 ca, 47,46%)
Bảng 10 Đường mổ
Đường mổ Số ca Tỉ lệ %
Bờ diện cắt
Không có trường hợp nào có bờ diện cắt dương tính
Cắt lạnh sau quầng vú
Trong 24 trường hợp chừa lại quầng vú núm vú, mô sau quầng vú ñược gửi cắt lạnh thì không có
trường hợp nào dương tính
Cắt ñầu cơ
Có 38 trường hợp cắt ñầu cơ (64,41%)
Bảng 11 Có cắt ñầu cơ
Cắt ñầu cơ Số ca Tỉ lệ %
Trang 7Kỹ thuật lấy vạt
Đa số trường hợp lấy vạt lưng rộng mở rộng (45 ca; 76,27%)
Bảng 12 Kỹ thuật lấy vạt
Kỹ thuật lấy vạt Số ca Tỉ lệ %
Thể tích bệnh phẩm
Bệnh phẩm sau khi mổ ñược cho vào bình nước ñể ño thể tích Thể tích bệnh phẩm trung bình 183,2
ml (50 – 500 ml)
Thời gian mổ
Thời gian mổ tính luôn cả phẫu thuật ñoạn nhũ nạo hạch và tái tạo vú trung bình là 392,4 phút (220 -
500 phút)
Thể tích máu mất
Thể tích máu mất trung bình là 85,4 ml (20 – 200 ml)
Tái tạo núm vú
Những bệnh nhân không chừa quầng vú-núm vú (25 ca) ñược tái tạo núm vú 3 - 6 tháng sau mổ hoặc
sau hóa-xạ trị hỗ trợ Có 11 trường hợp ñược tái tạo núm vú, ña số với kỹ thuật CV (9 ca; 81,8%), 2 trường
hợp bằng kỹ thuật vạt hình thang (18,18%)
Đ iều trị hỗ trợ
Đa số bệnh nhân (53 ca; 91,38%) ñược hóa trị hỗ trợ (có một trường hợp ñược hóa trị tiền phẫu) Năm
trường hợp (8,62%) không có chỉ ñịnh hóa trị
Có 31 ca (53,45%) có xạ trị hỗ trợ
Có 40 trường hợp ñược ñiều trị nội tiết, trong ñó ña số (38 ca; 64,51%) ñược ñiều trị bằng
Tamoxifen Một trường hợp ñược ñiều trị bằng Anastrozole, một trường hợp ñược ñiều trị bằng Zoladex
phối hợp với Tamoxifen
Biến chứng
Không có trường hợp nào bị biến chứng chảy máu hậu phẫu
Không có trường hợp nào bị hoại tử vạt da vú Có một trường hợp giữ lại quầng vú núm vú bị hoại tử
núm vú phải xử lý bằng cách cắt bỏ
Một trường hợp bị hở da vùng lưng, một trường hợp bị hở da vùng vú tái tạo, ñược xử trí bằng cách
may lại và chăm sóc tại chỗ
Có 5 trường hợp (8,47%) bị tụ dịch tại vùng lưng và 1 trường hợp bị tụ dịch vùng vú tái tạo Xử trí
bằng cách chọc hút và băng ép Thời gian tụ dịch trung bình là 7 ngày (trường hợp lâu nhất là 16 ngày)
Theo dõi
Bệnh nhân ñược theo dõi ñịnh kỳ mỗi 3 tháng Thời gian theo dõi trung vị là 29,2 tháng Có một
trường hợp (1,69%) tái phát tại chỗ ñược xử trí bằng cách cắt rộng tổn thương tái phát Trường hợp này còn
kết hợp với di căn phổi Bệnh nhân ñược ñiều trị bằng hóa chất và ñã tử vong
Ngoài ra còn một trường hợp di căn xương Được ñiều trị bằng hóa trị và nội tiết
BÀN LUẬN
Dịch tễ học
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này là 41,9, tương ñối trẻ với ung thư vú nói chung
và hơi cao hơn nhóm bệnh nhân ñược tái tạo bằng vạt lưng rộng tại Bệnh viện Ung bướu 2003 - 2005 (tuổi
trung bình là 39) Tại Bệnh viện Ung bướu, nhìn chung các trường hợp tái tạo thường ñược ưu tiên cho
những bệnh nhân trẻ tuổi hơn
Đa số bệnh nhân có nghề nghiệp lao ñộng trí óc (56%) và cư ngụ tại TPHCM cho thấy nhóm ñối
tượng này có thể chú ý ñến vấn ñề thẩm mỹ hơn
Trang 8Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) chỉ là 21,2 vì ñối tượng ñể tái tạo bằng vạt lưng rộng là những người
không thừa cân, có tuyến vú không quá to Những trường hợp có tuyến vú hơi to ñã ñược chọn lựa tái tạo
bằng kỹ thuật khác (vạt TRAM hay có túi ñộn)
Lâm sàng
Tất cả các trường hợp ñều có bướu sờ thấy cho thấy một thực tế trường hợp ung thư tiền lâm sàng
ñược phát hiện tại Việt Nam vẫn còn chưa nhiều Tuy nhiên, kích thước trung bình của bướu còn nhỏ (2
cm) cho thấy ưu tiên chọn lựa ñể tái tạo vú vẫn là những trường hợp giai ñoạn sớm (ñể thuận lợi cho ñoạn
nhũ tiết kiệm da) Vị trí bướu vùng trung tâm chiếm nhiều nhất (30,5%) cũng nói lên ñặc ñiểm này
Điều trị
Đường mổ ñược sử dụng nhiều nhất là ñường mổ loại 2 (47,46%) Lý do là vì ña số bướu nằm ở vùng
trung tâm, ñường mổ này với dạng số 8 vừa lấy da trên bướu vừa lấy luôn phức hợp quầng vú-núm vú rất
thuận lợi cho việc ñoạn nhũ tiết kiệm da Các trường hợp bướu nằm ở trung tâm sát với phức hợp quầng vú
núm vú mà tuyến vú không to lắm thì sẽ dùng ñường mổ loại 1 Những trường hợp bướu nằm xa quầng vú
thì ñược chừa lại phức hợp này (chiếm 42,37%) Do những bệnh nhân ñược chọn lựa tái tạo bằng kỹ thuật
vạt da cơ lưng rộng thường có tuyến vú không to nên chỉ có một trường hợp sử dụng ñường mổ loại 4
Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào sử dụng ñường mổ loại 3 vì dùng ñường mổ này có cầu da
mỏng rất dễ thiếu máu nuổi và hoại tử Nếu cần có thể chuyển thành ñường mổ 1 hay 2
Trong nghiên cứu của Bệnh viện Ung bướu trên 110 bệnh nhân (2003 - 2006) ñược tái tạo vú tức thì
thì ñường mổ loại I và II cũng ñược sử dụng nhiều nhất (91%) Trong ñó có 2 trường hợp ñược sử dụng
ñường mổ loại 3 Việc không sử dụng ñường mổ loại 3 trong nghiên cứu này cho thấy sự thay ñổi trong
cách ñoạn nhũ tiết kiệm da
Trong thời gian thực hiện nghiên cứu này tại Bệnh viện Ung bướu chưa triển khai kỹ thuật sinh thiết
hạch lính gác Số hạch trung bình là 11,6 cho thấy kỹ thuật nạo hạch của PTV tại Bệnh viện ung bướu ñạt
yêu cầu của hướng dẫn NCCN (trên 10 hạch)
Việc cắt ñầu bám (nơi cơ lưng rộng bám vào xương cánh tay) hay không là một vấn ñề ñược nhiều tác
giả tranh cãi
Các tác giả như Barnett, Hokin, Mc Craw, Papp ủng hộ việc cắt ñầu cơ với lý do là sẽ giúp cho vạt
ñược giải phóng nhiều hơn, cơ ñộng hơn, dễ dàng cho việc tạo hình Một lý do quan trọng nữa là khi cắt
ñầu cơ sẽ tránh ñược tình trạng có một khối to phồng ở nách sau mổ làm giảm kết quả thẩm mỹ Tuy nhiên
một số tác giả khác như Chang thì lại khuyên là không nên cắt ñầu cơ Lý do ñưa ra là vạt lưng rộng mở
rộng vốn có rất nhiều mô hơn hẳn vạt lưng rộng ñơn thuần nên sẽ không có tình trạng thiếu mô lấp vào
phần trong của thành ngực; hiện tượng phồng ở nách sẽ giảm theo thời gian; và khi cắt ñầu cơ thì rất dễ xảy
ra tình trạng làm căng cuống mạch máu ngực lưng khi thao tác ñưa ñến tăng tỉ lệ hoại tử vạt
Tại Bệnh viện Ung bướu, trước ñây chúng tôi ủng hộ quan niệm cắt ñầu cơ của các tác giả kinh ñiển
Trong 50 trường hợp tái tạo bằng vạt lưng rộng từ năm 2003 - 2005, chỉ có 1 trường hợp ñầu tiên chúng tôi
không cắt ñầu cơ Hiện nay, quan ñiểm của chúng tôi có sự thay ñổi: Chúng tôi chủ trương chỉ cắt ñầu cơ
khi cần thiết cho việc ñịnh hình vạt trên thành ngực (cần phải di ñộng vạt nhiều hơn) Do ñó trong nghiên
cứu này chỉ có 2/3 trường hợp có cắt ñầu cơ
Dây thần kinh ngực lưng ñi sát với bó mạch ngực lưng chi phối cho cơ lưng rộng Một số tác giả như
Chang ủng hộ việc cắt dây thần kinh này khi dùng vạt lưng rộng vì theo ông nếu giữ lại sau này sẽ xảy ra
hiện tượng co giật cơ không tự ý Thế nhưng một số tác giả khác như Fatah, Barnett thì lại khuyên rằng nên
giữ lại dây thần kinh ngực lưng Lý do ñưa ra là thần kinh còn nguyên vẹn sẽ hạn chế việc teo cơ làm giảm
kích thước vú tái tạo; thứ hai là dây thần kinh còn nguyên vẹn sẽ là một cấu trúc giữ giúp cho không kéo
căng mạnh cuống mạch máu khi thao tác, giảm tỉ lệ bị thuyên tắc mạch Theo Barnett thì hiện tượng co giật
cơ sẽ không thể xảy ra do cơ lưng rộng ñã ñược ñính chặt vào thành ngực khi tạo hình
Chúng tôi chủ trương giữ lại thần kinh ngực lưng với những lý do như Barnett ñã phân tích Trên thực
tế, khi theo dõi bệnh nhân chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có hiện tượng co giật cơ không tự ý
như Chang lo ngại
Thể tích trung bình của bệnh phẩm là 183,2 ml Điều này cũng tương ứng với việc vạt lưng rộng
thường chỉ ñủ cung cấp mô ñể tái tạo cho những tuyến vú không quá to Tuy nhiên, ñể cung cấp ñủ mô thì
hầu hết trường hợp cũng phải dùng vạt mở rộng (76,27%) Chỉ có thể dùng vạt cổ ñiển cho những trường
hợp vú rất nhỏ
Trang 9Biến chứng
Tụ dịch ở lưng là biến chứng ñược ñề cập nhiều nhất khi tái tạo bằng vạt lưng rộng Lý do là vì sau
khi lấy ñi một khối mô rất lớn ở lưng thì ñể lại một khoang trống lớn, việc bóc tách bằng dao ñiện trong khi
mổ cũng có thể là một yếu tố góp phần Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tụ dịch ở lưng chỉ là 8,47%, tương ñối
thấp so với các tác giả khác
Bảng 13 So sánh tỉ lệ tụ dịch
Nghiên cứu Số bệnh nhân Tụ dịch ở lưng
Lý do có thể là do trong nghiên cứu này, chúng tôi luôn sử dụng kỹ thuật may vạt da ở lưng vào thành
ngực ñể lấp khoảng trống (quilting) do Rios ñề nghị Rios cho rằng bóc tách dao ñiện không phải là nguyên
nhân của tụ dịch mà chính là khoảng chết mới là lý do chính Tác giả này dùng kỹ thuật khâu tăng cường
liên tiếp vạt da với thành ngực khi bóc tách vạt ñể giảm khoảng chết và tỉ lệ tụ dịch là 0% so với 30% của
nhóm chứng Để lấp khoảng trống như trên thì một số tác giả sử dụng Fibrin Sealant ñể “dán” vạt da vào
thành ngực nhưng kỹ thuật này khá tốn kém, không phù hợp với ñiều kiện Việt Nam
Trong loạt bệnh nhân này không có trường hợp nào hoại tử vạt da vú hay hoại tử vạt da cơ Các tác
giả nước ngoài thường nhắc ñến biến chứng hoại tử vạt da vú (17,3% Chang) Tỉ lệ hoại tử vạt da vú ở
Bệnh viện Ung bướu là không có có lẽ do tuyến vú người Việt nam nhỏ, vạt da vú ngắn, nên không bị tình
trạng thiếu máu nuôi vạt như ở người phương tây Tỉ lệ hoại tử vạt cũng giảm ñáng kể so với trước ñây
cũng là một bước tiến ñáng kể
Bảng 14 So sánh tỉ lệ hoại tử
Nghiên cứu Số trường hợp
tái tạo Tỉ lệ hoại tử
Bệnh viện Ung bướu
2005
Chúng tôi có một trường hợp hoại tử quầng vú núm vú khi ñoạn nhũ chừa núm vú Nguyên nhân là do
khi ñoạn nhũ thì chừa lại mô sau quầng vú quá mỏng nên núm vú không ñủ máu nuôi Cách xử trí là tiểu
phẫu cắt lọc quầng vú mô vú
Kết quả tái phát và di căn
Một vấn ñề thường ñược bệnh nhân lo ngại là tỉ lệ tái phát tại chỗ sau ñoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo
là tỉ lệ di căn xa Đã có nhiều công trình nghiên cứu của Carson, Kroll, Simmon so sánh tỉ lệ tái phát giữa
ñoạn nhũ tiết kiệm da và ñoạn nhũ quy ước và cho thấy không có sự khác nhau giữa hai kỹ thuật này Các
nghiên cứu này cũng cho thấy vạt tái tạo cũng không ngăn cản việc phát hiện sớm các tổn thương tái phát
So sánh với các nghiên cứu có ñoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo khác thì tỉ lệ tái phát của nghiên cứu
này tương ñối thấp Tỉ lệ tái phát phụ thuộc vào giai ñoạn bệnh và thời gian theo dõi Newman với thời gian
theo dõi tương ñương với chúng tôi (26 tháng) trên 372 bệnh nhân T1T2 có tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng
ñến 6,2%
Nghiên cứu Năm Số ca Tái phát tại chỗ
tại vùng (%)
Theo dõi trung bình (tháng) Ghi chú
Trang 10Newman 1998 372 6,2 26 T1T2
tại chỗ)
tại chỗ) Nghiên cứu này có 2 trường hợp di căn xa, trong ñó trường hợp di căn phổi kết hợp với di căn tại chỗ
Bệnh nhân ñược ñiều trị hóa chất và ñã tử vong sau ñó Một trường hợp khác di căn xương và ñang ñược
ñiều trị hiện ổn ñịnh Tỉ lệ di căn xa của nghiên cứu này vẫn thấp hơn các nghiên cứu về tái tạo vú khác, có
thể do thời gian theo dõi chưa ñủ dài
Nghiên cứu Số TH Theo dõi (tháng) Tái phát (%) Di căn xa (%)
KẾT LUẬN
Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng là một kỹ thuật tái tạo phù hợp với bệnh nhân ung thư vú Việt
nam với tuyến vú không quá to Tại Bệnh viện Ung bướu, ñây là kỹ thuật tái tạo vú chủ lực và ñã ñạt ñược
những kết quả khả quan với tỉ lệ biến chứng thấp, kết quả ung bướu ñáng khích lệ.g
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Văn Thiệp và CS (2008), “Đoạn nhũ tiết kiệm da-tái tạo vú tức thì trong ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm (gñ 0, I, II)”, Y
học Tp Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 4, 2008: 267-276
2 Trần Văn Thiệp và CS, (2003), “Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng trong ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm”, Y học TP Hồ
Chí Minh, tập 7, phụ bản số 4, 318-326
3 Carlson Gw, Bostwick J 3 rd , Styblo TM, Moore B, Bried JT, Murray DR, Wood WC, (1997), “Skin-Sparing Mastectomy:
Oncologic and reconstructive considerations” Ann surg May ;225(5):570-575
4 Carlson GW, Styblo TM, Lyles RH, Bostwick J, Murray DR, Staley CA, Wood WC (2003), “Local recurrence after
skin-sparing mastectomy: Tumor biology and surgical conservatism?” Ann Surg Oncol (10), pp 108-112
5 Chang WD, Youssef A , Cha S, Reece PG, (2002), “Autologous Breast Reconstruction with the Extended Latissimus Dorsi
Flap”, Plast Reconstr Surg, (110), pp 751-759
6 Delay E; Gounot N, Bouillot A, Zlatoff P, Rivoire M, (1998), “Autologous Latissimus Breast Reconstruction: A 3-Year Clinical
Experience with 100 Patients”, Plast Reconstr Surg, (102), pp 1461-1478
7 Franco H.M et al (2001), “Factors Associated With Local Recurrence After Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Breast
Reconstruction for Invasive Breast Cancer”, Ann Surg, (235), pp 814-819