Đặng Ngọc Trí Khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định TÓM TẮT Mục đích: mô tả lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ.. T
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH
Ths Đào Văn Nhân, BsCKII Phạm Ngọc Hải, Bs CKII Đặng Ngọc Trí (Khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định)
TÓM TẮT
Mục đích: mô tả lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị phẫu thuật chấn
thương cột sống cổ
Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu từ tháng 5-2012 đến tháng 9- 2013, có 32
bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống cổ đã tiến hành phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh - cột sống bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định
Kết quả: nam 27 trường hợp (84,4%), nữ 5 trường hợp (15,6%), tuổi nhỏ nhất 19
và cao nhất 74, tuổi trung bình 41,34± 14,2 độ tuổi lao động chiếm 84,3% Nguyên nhân chủ yếu là TNGT (40,6%) và TNLĐ (25%) tiếp đến là TNSH (34,3%) không có trường hợp nào do tai nạn thể thao Triệu chứng đau và cứng cổ100% các trường hợp, Frankel C chiÕm cao nhÊt 28,1%, thÊp nhÊt lµ Frankel A 6,2%
Kết luận: Phẫu thuật chấn thương cột sống là một phẫu thuật khó, đòi hỏi phẫu
thuật viên có nhiều kinh nghiệm và gây mê hồi sức tốt Bất động vững chắc tạo điều kiện để hồi phục thần kinh và tránh các biến chứng như viêm phổi, loét nằm
Tốt: Frankel D và E: 71,5%
Xấu: tử vong 3,6%
SUMMARY
Object: describe of the clinical, radiologic and surgical treatment outcome cervical spine injury
Methods: prospective study from 5-2012 to 9-2013, 32 patients have been diagnosed with traumatic cervical spine surgery conducted in neurological surgery -Spine Hospital in Binh Dinh Province
Results: Male 27 cases (84.4%), female 5 cases (15.6%), aged minimum 19 and maximum 74, mean age 41.34 ± 14.2, working age accounted for 84.3 % The main reason was traffic accidents (40.6%) and work accidents (25%) followed by domestic accidents (34.3%) did not have any cases of accidental sports Pain and stiffness 100%
of cases, Frankel C accounted for 28.1% the highest level, was fastest Frankel A 6.2%
Conclusion: Spinal surgery is a difficult surgery requires surgeons have more experience and better anesthesia Stable to facilitate nerve recovery and avoid complications such as pneumonia, ulcers located
Good: Frankel D and E: 71.5%, Bad: 3.6% mortality
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống (CTCS) cổ là một trong những chấn thương rất nặng của bệnh lý chấn thương nói chung và cột sống nói riêng, thường gây ra bệnh lý tuỷ cổ cấp tính, phân loại phức tạp, chẩn đoán khó Sự hiểu biết về cột sống cổ của những cơ sở
y tế tuyến trước còn hạn chế, cũng như việc sơ cứu ban đầu chưa đúng nguyên tắc làm nặng thêm thương tổn, dẫn đến tỉ lệ tử vong và tàn phế rất cao, để lại gáng nặng cho gia đình và xã hội
CTCS cổ nói chung chiếm từ 2- 4,6% của bệnh nhân bị chấn thương đầu, mặt ở
Mỹ hàng năm có khoảng 11.000 bệnh nhân bị CTCS cổ hoặc 40- 50 người/ 1 triệu dân, trong đó có khoảng 10% của chấn thương tuỷ cổ mà trên X-quang thường qui không nhìn thấy những bất thường về xương [7][9] và đây là thương tổn chính gây ra tàn phế [5][6]
Trang 2Vấn đề đặt ra là làm thế nào để giải quyết cùng lúc hai bệnh cảnh: một là thương tổn thần kinh, hai là sự mất vững của cột sống
Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống cổ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định” nhằm mục đích:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh của chấn thương cột sống cổ
- Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ
1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.1 Đối tượng
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu từ tháng 5-2012 đến tháng 9-2013, có 32 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống cổ đã tiến hành phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh vàcột sống bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định
1.2 Phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu
Đánh giá thương tổn thần kinh theo phân loại của Frankel (ASA 1969)
A Liệt hoàn toàn Mất cảm giác và vận động dưới thương tổn
B Liệt không hoàn toàn Cảm giác còn, mất vận động dưới vùng thương tổn
C Liệt không hoàn toàn Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực chi 2/5- 3/5)
D Liệt không hoàn toàn Cảm giác còn, vận động giảm(cơ lực chi 4/5)
E Vận động và cảm giác bình thường
Thang điểm đánh giá cơ lực chi (ASA 1969)
0/5 Không co cơ khi cố gắng vận động
1/5 Co cơ nhưng không phát sinh động tác
2/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi không có sức cản của trọng lượng 3/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi có sức cản của trọng lượng
4/5 Vận động được chi trên mặt phẳng khi có sức cản ngược chiều
5/5 Vận động bình thường
1.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật gãy cột sống cổ mất vững hoặc có chèn ép thần kinh
- Không có các bệnh lý khác ở cột sống kèm theo: viêm tủy, dị dạng cột sống, u thân đốt sống, u tủy
1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những trường hợp gãy đốt sống do bệnh lý: loãng xương, lao xương, u xương
- Những bệnh nhân có tổn thương phối hợp nặng như: chấn thương sọ não nặng,
đa chấn thương tiên lượng tử vong
- Những trường hợp có liệt tuỷ nhưng đến muộn có loét nằm, suy kiệt nặng… 1.3 Các yếu tố nghiên cứu
- Tuổi bệnh nhân chia thành 4 nhóm: < 20 tuổi, 20-40 tuổi, 41-60 tuổi, > 60 tuổi
- Các triệu chứng lâm sàng: đau, cứng cổ, hạn chế vận động cổ, tê hoặc dị cảm dọc cánh tay, cơ lực, cảm giác da, đánh giá sự thiếu sót thần kinh theo Frankel
- Các dấu hiệu cận lâm sàng: đường cong sinh lý cột sống cổ, đánh giá vị trí đốt sống thương tổn
- Các yếu tố gợi ý mất vững cột sống cổ cao (C1- C2)
+ C1 chồng C2 trên x quang thẳng > 6,9mm
Trang 3+ Đứt dây chằng ngang trên cộng hưởng từ
+ Khoảng cách trước mấu răng C2 > 3mm
+ Gãy mấu răng type II > 6mm
+ Di lệch ngang C2 – C3 trên mặt phẳng ngang > 3mm
+ Di lệch cúi ngữa > 110 (C1 – C3)
+ Mất tiếp xúc giữa các mấu khớp > 50%
+ Mất song song giữa các mấu khớp, khoảng gian gai rộng
- Các thương tổn giải phẫu của cột sống cổ thấp (C3- C7)
+ Gãy lún hình chêm thân đốt sống
+ Gãy vỡ nhiều mảnh thân đốt sống
+ Gãy trật khớp (một bên, hai bên)
+ Gãy mỏm ngang
+ Vỡ mảnh sống, vỡ ụ khớp bên
+ Thoát vị đĩa đệm sau chấn thương
+ Thương tổn đứt dây chằng trên gai, liên gai, dập tủy cổ
- Kết quả phẫu thuật được đánh giá theo thang điểm Frankel khi ra viện và tái khám sau 3- 6 tháng
2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2.1 Phân bố theo giới tính
2.2 Phân bố theo tuổi
2.3 Nguyên nhân chấn thương
2.4 Các biểu hiện lâm sàng
Trang 4Rối loạn cơ tròn 20 62,5
2.5 Thương tổn thần kinh
2.6 Phân loại thương tổn
2.7 Chẩn đoán hình ảnh
2.8 Thời điểm phẫu thuật (từ khi nhập viện đến khi mổ)
2.9 Cách thức phẫu thuật
2.10 Đánh giá sự phục hồi thần kinh sau phẫu thuật
Tái khám sau
3 tháng
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ%
Trang 52.11 Biến chứng muộn sau phẫu thuật (3 tháng)
III BÀN LUẬN
Có 32 bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương cột sống cổ đã tiến hành phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh - cột sống bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định từ tháng 5/2012 đến 9/2013 Trong đó nam 27 trường hợp (84,4% ), nữ 5 trường hợp (15,6%)
Tỉ lệ nam gấp 5,4 lần nữ, Các tác giả khác như Võ Văn Sĩ [1] tỷ lệ nam/ nữ là 5/1 Võ Văn Thành [2] tỷ lệ nam/ nữ là 6,12/1 Argenson và cộng sự [3] nam/ nữ là 5,3/1 Nhìn chung các tác giả trong và ngoài nước tỷ lệ nam/ nữ dao động từ 4/1 đến 6/1 Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên Điều này cho thấy nam thường làm những công việc nặng, hoặc tham gia giao thông nhiều hơn nữ Bệnh nhân của chúng tôi có độ tuổi từ 19 đến 74, tuổi trung bình 41,34± 14,2 độ tuổi lao động chiếm 84,3%, theo Kocis nhóm tuổi 20- 39 chiếm 50,7% độ tuổi hay bị CTCS cổ là độ tuổi lao động và hoạt động xã hội nhiều nhất Do vậy gây ảnh hưởng lớn tới kinh tế của gia đình và xã hội
Nguyên nhân CTCS cổ chủ yếu là TNGT (40,6%) và TNLĐ (25%) tiếp đến là TNSH (34,3%) không có trường hợp nào do tai nạn thể thao Theo Võ Văn Sĩ [1] TNGT 34,2%; TNLĐ 23,7%; TNSH 42,1% và không có trường hợp nào do thể thao,
Võ Văn Thành [2] TNGT 38,7%; TNLĐ 10,73%; TNSH 50%; tai nạn thể thao (TNTT) 0,56% Argenson [3] TNGT chiếm 60%; TNTT 40% trong đó tai nạn do nhảy cắm đầu xuống nước 12% và rơi từ trên cao 28% Tỷ lệ TNLĐ ở nước ta khá cao khác biệt với các tác giả nước ngoài là do nền khoa học công nghệ, kỹ thuật của họ phát triển phương tiện lao động tốt và đặc biệt là máy móc thay thế con người trong những công việc có yếu tố nguy cơ cao
Triệu chứng đau và cứng cổ100% các trường hợp, đây là triệu chứng thường gặp nhất và có giá trị gợi ý để cán bộ y tế nghĩ đến có CTCS cổ Đau làm cho bệnh nhân hạn chế cử động cột sống cổ, mặt khác các tổn thương cổ gây phản ứng co rút cơ cạnh cột sống cổ Võ Văn Thành [2] đau cổ sau chấn thương chiếm 93,1% Chính sự đau và
co cứng cổ che dấu một số triệu chứng X quang tổn thương trật cột sống cổ trong các ngày đầu
Theo Leventhan, sau chấn thương hầu hết bệnh nhân thường phàn nàn đau cổ Như vậy đau, cứng cổ là một dấu hiệu quan trọng hướng tới chẩn đoán CTCS cổ
Trong nghiªn cøu: Frankel C chiÕm cao nhÊt 28,1%, thÊp nhÊt lµ Frankel A 6,2%
Fra
nkel
Trang 6Vâ V¨n SÜ 38 21% 60.5% 18.4%
Sù kh¸c biÖt gi÷a c¸c nhãm cña chóng t«i vµ c¸c t¸c gi¶ kh¸c cã
ý nghÜa thèng kª víi p < 0.05 Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm tổn thương liệt không hoàn toàn có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm Frankel A với p < 0,05 Kết quả của chúng tôi cho thấy sự phục hồi thần kinh sớm ở bệnh nhân trước và sau mổ là khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Như vậy theo nghiên của chúng tôi không có sự phục hồi thần kinh ở nhóm liệt tủy hoàn toàn Những trường hợp này mục đích mổ của chúng tôi là làm vững cột sống, tạo thuận lợi cho sự chăm sóc bệnh nhân tốt hơn Nhằm tránh các biến chứng như loét nằm, viêm phổi Tất cả những bệnh nhân liệt tủy không hoàn toàn đều phục hồi ít nhất là 1 Frankel sau khi tái khám, 2 bệnh nhân có Frankel A thì 1 trường hợp nhập lại bệnh viện sau 1,5 tháng với viêm phổi và loét cùng cụt và tử vong Biến chứng chúng tôi hay gặp là đau và cứng cổ và nhiễm trùng đường tiểu chiếm 10,7% Trong 32 bệnh nhân tái khám có 28 trường hợp chụp X quang kiểm tra sau khi ra viện hoặc tái khám 1- 3 tháng Tất cả các trường hợp đều liền xương tốt, không có trường hợp nào gãy nẹp hoặc di lệch thứ phát Có 1 trường hợp lỏng vít sau 3 tháng, nhưng mảnh ghép xương mào chậu liền tốt và không làm thương tổn thêm về thần kinh
IV KẾT LUẬN
Phẫu thuật chấn thương cột sống là một phẫu thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên
có nhiều kinh nghiệm và gây mê hồi sức tốt Bất động vững chắc tạo điều kiện để hồi phục thần kinh và tránh các biến chứng như viêm phổi, loét nằm
Tốt: Frankel D và E: 71,5%, Xấu: tử vong 3,6%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Võ Văn Sĩ (2001) Điều trị gãy cột sống cổ C3- C7 bằng phương pháp mổ: nắn-néo- ép- hàn xương lối sau” Tạp chí ngoại khoa số 3-2001, Tr.13-18
2 Võ Văn Thành (2003) “Chấn thương cột sống và tuỷ sống cổ” Bệnh học phẫu thuật thần kinh, NXB Y học, Hà Nội 2003,Tr 284- 330
3 Claude Argenson (1991) “A scheme for the classification of lower cervical spine injuries” Orth Trauma, vol 19, P 355- 364
4 Ibrahim Omeis, M.D et al (2004)“History of instrumentation for stabilization
of the subaxialcervical spine”Neurosurg Focus, Vol 16, January, 2004, P 2-4
5 Kazuhiko Ichihara, M.D., Ph.D et al (2003)“Mechanism of the spinal cord injury and the cervical spondylotic myelopathy: new approach based on the mechanical features of the spinal cord white and gray matter” J Neurosurg: Spine 3, Vol 99, October 2003,P 278–285
6 Mark N Hadley,M.D (2002) “Treament of subaxial cervical spine injury” Neurosurgery, Vol 50, No 3, March 2002 Supplement, P.156-164
7 Michael G Kaiser, M.D, Regis W Haid, Jr, M.D et al (2002)“Anterior cervical plating enhances arthrodesis after discectomy and fusion with cortical allograft” Neurosurgery, Vol 50, No 2, February 2002, P 229-234
8 Min S Park, M.D et al (2004)“Stabilization of anterior cervical spine with bioabsorbable polymer in one- and two-level fusions” Neurosurgery,Vol 54, No 3,
2004, P 631-635
9 Oppenlander ME, Orringer DA, et al (2009) “Dysphagia due to anterior
cervical hyperosteophytosis” Surg Neurol 72(3):266–271
Trang 710 Riley LR, Vaccaro AR (2010) “Postop-erative dysphagia in anterior cervical spine surgery” Spine (Phila Pa 1976) 35(9 Suppl):S76–S85
