Phẫu thuật điều trị vỡ phình mạch máu não

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT BỆNH NHÂN TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH Ths.. Nguyễn Phúc Tài Khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT BỆNH NHÂN TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH

Ths Đào Văn Nhân, Ths Nguyễn Văn Trung, Ths Đỗ Anh Vũ, BsCKI Nguyễn Xuân

Tịnh, BsCKI Nguyễn Phúc Tài (Khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định)

TÓM TẮT

Mục đích: Đánh giá kết quả vi phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp từ tháng 5-2012 đến tháng 8-2013,

với 39 bệnh nhân vỡ túi phình động mạch não Kết quả đánh giá bằng thang điểm GOS sau phẫu thuật

Kết quả: Nam 24 (61,5%), nữ 15 (38,5%) Tuổi trung bình 46,2 ± 12,4 Tuổi thấp

nhất 20, cao nhất 72, độ tuổi thường gặp nhất 40 – 60 tuổi (64,3%) Triệu chứng lâm sàng thường gặp: đau đầu 97,4%, cứng gáy 94,8% Vị trí túi phình thường gặp là động mạch thông trước 21 ca (53,8%), động mạch thông sau 11 ca (28,2%), não giữa 7 (18%) Thời điểm can thiệp từ 48 – 96 giờ chiếm phần lớn 33 ca (84,6%), biến chứng gặp trong nghiên cứu là viêm phổi 1 ca (2,5%); máu tụ dưới màng cứng 1 ca (2,5%); liệt ½ người 1 ca (2,5%) Kết quả điều trị: nhóm phẫu thuật tốt (GOS 4+5) 92,3%, tử vong 2 ca (5,1)

Kết luận: Phình động mạch não là một bệnh lý nguy hiểm, nguy cơ tử vong cao.

Tuy nhiên nếu chẩn đoán và phẫu thuật kịp thời sẽ mang lại kết quả tốt

EVALUATION OUTCOME MICROSURGERY OF PATIENTS WITH INTRACRANIAL ANEURYSM AT BINH DINH GENERAL HOSPITAL SUMMARY

Object: evaluation the result of all patients with intracranial aneurysm treated

microsurgery

Methods: Prospective interventional study from 5 - 2012 to 8 - 2013, 39 patients

with cerebral artery aneurysm rupture Evaluation outcome by GOS rating scale after surgery

Results: Male 24 (61.5%), 15 women (38.5%) Mean age 46.2 ± 12.4 Minimum

age 20, maximum 72, the most common age group 40-60 years (64.3%) Common clinical symptoms: headache 97.4%; 94.8% neck stiffness Common Position aneurysm was anterior communicating artery (AcomA) 21 cases (53.8%); P-comm: 11 cases (28.2%); MCA 7 cases (18%) Intervention time from 48-96 hours accounted for the majority of 33 cases (84.6%), the most common complication is pneumonia 1 case (2.5%); hemiplegia 1 case and subdural hematoma 1 case (2.5%) Results of treatment: microsurgery good (GOS 4 +5) 92.5%, mortality in 2 cases (5.1%)

Conclusions: Intracranial aneurysm is a dangerous disease, higher risk of death.

However, if diagnosis and timely intervention with microsurgery will good results

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình động mạch não là bệnh tương đối phổ biến chiếm 2-8% dân số Nguy cơ

vỡ túi phình hàng năm theo thống kê là từ 0,5-3% trong số người mắc tương đương 10 bệnh nhân/100.000 dân, tỷ lệ vỡ cao ở người Nhật Bản (40/100.000) và Phần Lan (27/100.000) Theo hội đột quỵ Hoa Kỳ 1,5-5% dân số có túi phình hoặc sẽ mắc bệnh túi phình mạch máu não, phần lớn các trường hợp không phát hiện được lúc túi phình chưa

vỡ Ở nước ta vỡ túi phình mạch máu não gây xuất huyết dưới nhện cũng là bệnh lý thường gặp, tuy nhiên việc chẩn đoán xác định, điều trị kịp thời và triệt để túi phình còn là một khó khăn lớn tại đa số các bệnh viện Ngày nay bên cạnh hồi sức nội khoa sau xuất

huyết dưới nhện, việc chẩn đoán xác định túi phình bằng chụp mạch máu xóa nền và điều trị triệt để túi phình càng sớm càng tốt là nguyên tắc chung trong thực hành

Có hai phương pháp điều trị túi phình mạch máu não: phẫu thuật kẹp túi phình và can thiệp nội mạch bít túi phình Hai phương pháp này có những ưu và nhược điểm riêng, không có phương pháp nào là điều trị tối ưu cho bệnh lý này Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định vỡ phình mạch não được điều trị song song hai phương pháp, tùy thuộc vào điều kiện kinh tế của bệnh nhân, cũng như vị trí, hình thái thương tổn của túi vỡ phình Tuy nhiên, trong đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến phương pháp vi phẫu thuật điều trị vỡ phình mạch máu não

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

Từ tháng 5-2012 đến tháng 8-2013, có 39 bệnh nhân chẩn đoán vỡ phình mạch não, được thực hiện vi phẫu thuật kẹp túi phình tại khoa Ngoại Thần kinh và Cột sống bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định

2.2 Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng

Bảng phân loại lâm sàng Hunt-Hess trong xuất huyết dưới nhện

I Không triệu chứng hoặc đau đầu nhẹ, cứng gáy kín đáo

II Đau đầu nhẹ và trung bình, cứng gáy, chỉ có liệt dây sọ

III Lơ mơ, lẫn lộn hoặc có liệt dây thần kinh khu trú kín đáo

IV Sững sờ, liệt nửa người, có thể co cứng mất não sớm hoặc tình trạng thực vật

V Hôn mê sâu, co cứng mất não, tình trạng hấp hối

Phân loại lâm sàng WFNS trong xuất huyết dưới nhện

(World Federation of Neurological Surgeons Scale)

I GCS= 15, không có dấu hiệu TKKT

II GCS= 13-14, không có dấu hiệu TKKT

III GCS= 13-14, có dấu hiệu TKKT

IV GCS= 7-12, có hoặc không có dấu hiệu TKKT

V GCS= 3-6, có hoặc không có dấu hiệu TKKT

Phân loại Fisher trên CLVT trong xuất huyết dưới nhện

I Không thấy máu

II Máu lan toả hoặc lớp mỏng tại khe liên bán cầu, bể đáy, bề ngoài dày ≤ 1mm

III Máu tụ khu trú và/ hoặc có lớp máu dày ≥ 1mm

IV Máu lan toả hoặc không có máu khoang dưới nhện, nhưng có máu trong nhu mô não hoặc não thất

Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm GOS (Glasgow Coma Scale)

1 Tử vong

2 Sống thực vật

3 Tàn phế nặng cần người chăm sóc

4 Mất khả năng làm việc, học tập nhưng có thể tự chăm sóc bản thân

5 Hồi phục tốt trở lại công việc cũ

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán vỡ phình mạch não, điều trị vi phẫu thuật kẹp túi phình mạch Các bệnh nhân này được thăm khám, đánh giá lâm sàng theo thang điểm Hunt-hess và WFNS, có hình ảnh: cắt lớp vi tính (CT scanner) và mạch máu xóa nền (DSA); có các xét nghiệm tiền phẫu Kết quả được đánh giá theo thang điểm GOS

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân nặng Hunt-hess độ IV-V hoặc WFNS độ V

- Rối loạn đông, chảy máu

- Thể trạng suy kiệt không đảm bảo cho phẫu thuật

- Bệnh nhân vỡ túi phình động mạch não sau chấn thương

2.3 Các yếu tố nghiên cứu

- Tuổi bệnh nhân chia thành 3 nhóm: < 40 tuổi, 40 – 60 tuổi, > 60 tuổi

- Triệu chứng lâm sàng: đau đầu, nôn, cứng gáy, dấu thần kinh khu trú

- Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước điều trị: dựa vào phân độ Hunt-hess, WFNS

- Vị trí vỡ túi phình: động mạch thông trước, động mạch cảnh đoạn thông sau, động mạch não giữa, động mạch quanh thể chai và vòng tuần hoàn sau

- Kích thước, hình thái túi phình

- Thời điểm phẫu thuật

- Kết quả điều trị: dựa vào bảng phân độ GOS

+ Tốt: GOS 4-5

+ Trung bình: GOS 3

+ Xấu: GOS 1- 2

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung

Tuổi trung bình 46,2 ± 12,4 Tuổi thấp nhất 20, cao nhất 72, độ tuổi thường gặp nhất 40 – 60 tuổi (67,2%)

Nam 24 (61,5%), nữ 15 (38,5%)

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Mạch chậm < 50 lần/phút 1 2,5

3.2.2 Phân độ Hunt-Hess và WFSN trước phẫu thuật

V

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

3.3.1 Phân độ Fisher trên CLVT

3.3.2 Vị trí túi phình

Động mạch cảnh trong-thông sau 11 28,2

3.3.3 Kích thước túi phình

3.3.4 Hình dạng túi phình

3.3.5 Số lượng túi phình

3.4 Thời điểm từ khi nhập viện đến khi phẫu thuật

3.5 Biến chứng sau mổ

3.6. Kết quả tại thời điểm xuất viện theo GOS

GOS Số lượng Tỷ lệ %

2

4 BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình 46,2 ± 12,4 Độ tuổi thường gặp nhất 40 – 60 tuổi (64,2%), tuổi trung bình thấp hơn các tác giả khác, tuy nhiên độ tuổi thường gặp tương tự các tác giả Đây là độ tuổi lao động, do đó ảnh hưởng rất nhiều đến gia đình cũng như xã hội Giới nam chúng tôi gặp trong nghiên cứu cao gấp 1,6 lần nữ

Phần lớn các bệnh nhân vào viện trong nghiên cứu này là do vỡ túi phình, với các triệu chứng khi vào viện là đau đầu và cứng gáy, Hunt-Hess II 71,8% và Hunt- Hess III 23,1% trước khi phẫu thuật chiếm phần lớn Theo Tanno (2007) cho rằng lâm sàng lúc vào viện ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị, hình ảnh CLVT thấy có chảy máu dưới màng nhện Fisher độ II 53,8% và Fisher độ III 20,5% Không có bệnh nhân nào được phát hiện tình cờ khi chưa có dấu hiệu vỡ, điều này nói lên việc tầm soát bệnh lý này chưa thật sự tốt Phần lớn phình mạch xuất hiện ở chỗ các động mạch lớn chẻ đôi

và điều này cũng đúng đối với mạch máu não Khoảng 85% phình mạch não bắt nguồn

từ tuần hoàn trước Vị trí thường gặp nhất (30%-35%) là động mạch thông trước (Acom) Tuy nhiên nhiều động mạch thông trước không bắt nguồn từ giao điểm A1/A2 của động mạch não trước và không bao gồm động mạch thông trước Các phình mạch

ở động mạch cảnh trong và thông sau chiếm 30% và phình mạch ở nhánh chẽ đôi động mạch não giữa chiếm 20% Khoảng 10- 15% phình mạch não xuất hiện ở hệ tuần hoàn đốt sống - thân nền [5] [8], Greenberg (2010) 85- 95% phình mạch xuất hiện ở vòng tuần hoàn trước bao gồm: đoạn thông trước 30%, thông sau 25%, não giữa 20% [6] Vòng tuần hoàn sau phình mạch gặp từ 5- 15% Trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí túi phình gặp nhiều nhất là động mạch thông trước 53,8%, động mạch cảnh đoạn thông sau 28,2% và não giữa là 18% cũng tương đồng các tác giả trên Tuy nhiên trong 39 trường hợp chúng tôi chưa gặp một trường hợp nào túi phình của vòng tuần hoàn sau, điều này có sự khác biệt với các tác giả khác có lẻ do mẫu của chúng tôi chưa nhiều Kích thước túi phình trong nghiên cứu thường gặp là túi phình 5- 10mm có 26 trường hợp chiếm 66,7% và hình dạng túi phình là hình túi 89,5% Albuquerque (2005) phình mạch dạng túi chiếm tỷ lệ cao nhất 94,8% (66-98%) sau đó là phình mạch hình thoi và phình động mạch bóc tách [4] Thời điểm phẫu thuật chúng tôi hay gặp nhất từ 48-96 giờ chiếm 84,6%, chỉ có 4 trường hợp được phẫu thuật trước 48 giờ Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của túi phình mạch não là tái vỡ, cao nhất trong ngày đầu tiên là 4%, do đó việc phẫu thuật sớm giúp tránh được tái vỡ Thời điểm phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi muộn hơn các tác giả khác có thể có 2 lý do: thứ nhất, do sự hiểu biết về bệnh lý này của các tuyến trước còn ít, hay là chẩn đoán muộn từ các khoa bệnh nhân được đưa vào ban đầu tại bệnh viện đa khoa tỉnh như: hồi sức nội, nội tổng hợp, tim mạch

Phần lớn bệnh nhân có một túi phình, 3 bệnh nhân (7,7%) có hai túi phình và trong quá trình phẫu thuật chúng tôi kẹp clip cả hai túi vì túi phình thứ hai cùng bên

với túi phình đã vỡ Biến chứng gặp trong nghiên cứu là viêm phổi: 1 trường hợp, liệt nửa người, tụ máu dưới màng cứng: 1 trường hợp, trong đó hai trường hợp có Hunt-Hess trước mổ là độ IV những trường hợp tri giác trước mổ xấu có nhiều biến chứng hơn các trường hợp khác

Kết quả điều trị tốt (GOS 4-5) khi bệnh nhân ra viện là 92,4% Tử vong 2 trường hợp (5,1%) Kết quả này tương đồng với các tác giả của một số trung tâm phẫu thuật lớn như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Viêt Đức [1] [2]

KẾT LUẬN

Vỡ phình mạch não là một bệnh lý nguy hiểm, nguy cơ tử vong rất cao khi tái

vỡ Nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ mang lại hiệu quả cao, vi phẫu kẹp túi phình và can thiệp nội mạch bít túi phình là hai phương pháp an toàn cho kết quả tốt

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Minh Anh (2010) “Điều trị vi phẫu túi phình động mạch não: kinh nghiệm trên 627 trường hợp” Tạp chí y học thực hành, số 733-734, tr 189 - 197

2 Nguyễn Thế Hào (2009) “Vi phẫu 318 ca túi phình động mạch não tại Bệnh viện Việt Đức” Tạp chí y học thực hành, số 692-693, tr 106-111

3 Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh trang (2011) “Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị chảy máu tái phát sau vỡ phình động mạch não” Tạp chí y học thực hành, số 779-780, tr 266-271

4 Albuquerque FC, Fiorella DJ, Han PP, Deshmukh VR, Kim LJ, McDougall

CG (2005) Endovascular management of intracranial vertebral artery dissecting aneurysms Neurosurg Focus 18(2):E3

5 Juvela S, Poussa K, Porras M (2001) Factors affecting formation and growth

of intracranial aneurysms: a long-term follow-up study Stroke 32:485-591

6 Mark S Greenberg (2010) Cerebral aneurysms Handbook of Neurosurgery 1055-1078

7 Morita A, Fujiwara S, Hashi K, Ohtsu H, Kirino T (2005) Risk of rupture associated with intact cerebral aneurysms in the Japanese population: a systematic review of the literature from Japan J Neurosurg 102(4):601-606

8 Wanke I, Dorfler A, Forsting M (2008) Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms (from Diagnostic Work-Up to Endovascular Therapy) Springer June 2008

9 Weir B, Amidei C, Kongable G, Findlay JM, Kassell NF, Kelly J, Dai L, Karrison TG (2003) The aspect ratio (dome/neck) of ruptured and unruptured aneurysms Neurosurgery 99(3):447-451

10.Wermer MJ, van der Schaaf IC, Algra A, Rinkel GJ (2007) Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics:

an updated meta-analysis Stroke 38(4):1404-1410 Epub 2007 Mar 1Q