CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ - DỰ PHÒNG CHẢY MÁU NÃO

¢ Class 1: Chỉ dẫn xác đinh hoặc đồng thuận có hiệu quả ¢ Class 2: Chỉ dẫn tin cậy hoặc ý kiến ≠ nhau về quan điểm có lợi/hiệu quả ĐT - Class 2a: Nghiêng về lợi ích của thủ thuật hoặc

C ẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ - DỰ PHÒNG

GS.TS NGUYỄN VĂN THÔNG

CNBM TK BVTƯQĐ108 CHỦ TỊCH HỘI ĐỘT QUỴ VIỆT NAM

HÀ NỘI 22/10/2016

Guidelines for the Management of Spontaneous

Intracerebral Hemorrhage

A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart

Association/American Stroke Association

The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline

As an educational tool for neurologists Endorsed by the American Association of Neurological Surgeons, the Congress

Of Neurological Surgeons, and the Neurocritical Care Society

Stroke July 2015;46:000-000.DOI: 10.1161/STR.0000000000000069

NỘI DUNG BÁO CÁO

¢   Class 1: Chỉ dẫn (xác đinh hoặc đồng thuận) có hiệu quả

¢   Class 2: Chỉ dẫn (tin cậy hoặc ý kiến ≠ nhau) về quan điểm có lợi/hiệu quả ĐT

- Class 2a: Nghiêng về lợi ích của thủ thuật hoặc ĐT

- Class 2b: Lợi ích là ít được thiết lập rõ

¢   Class 3: Đồng thuận (không có lợi ích & hiệu quả), một số có thể có hại

ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ

- Mức A: Số liệu từ các TN ngẫu nhiên, nhiều người hoặc các phân tích

- Mức B: Số liệu từ các TN ngẫu nhiên 1 trung tâm hoặc không NC ngẫu nhiên

- Mức C: Đồng tình của các chuyên gia, trường hợp NC hoặc chăm sóc TC

AHA/ASA Stroke July 2015;46:000-000.DOI: 10.1161/STR

Sự phân loại & mức xác định của bằng chứng theo AHA/ASA

¢  Mức C: Ý kiến đồng thuận của các chuyên gia

Sự phân loại & mức xác định của

bằng chứng theo AHA/ASA

◊ Định nghĩa:

CMN xẩy ra khi một mạch máu trong não bị vỡ, máu tràn vào nhu mô não,

não thất, khoang dưới nhện → gây liệt, rối loạn ngôn ngữ, ý thức, hôn mê

và có thể gây tử vong

◊ Chẩn đoán và đánh giá khẩn cấp:

- Là cấp cứu y tế khẩn cấp → Nhanh chóng CĐ & quyết định xử trí

- 20% sẽ diễn biến tồi tệ (↓Glasgow > 2 ) trước khi được đánh giá ban đầu)

- 15-23% tiếp tục tồi tệ trong giờ đầu sau khi đến viện

Chẩn đoán và đánh giá đột quỵ

chảy máu não cấp

◊ Tử vong theo thể tích: V ≥ 60cm³ trên CT ban đầu, Glasgow ≤ 8: TV ( 91%)

- V = 30 - 60cm³ : CMN sâu (64%), CM thùy (60%), CM tiểu não (75%)

- V < 30cm³ : CMN sâu (23%, CM thùy (7%), CM tiểu não (57%)

◊ PHCN: Chỉ 1/71 BN có V ≥ 30cm³ có thể HPCN trong 30 ngày

Dịch tễ chảy máu não

(Josephp Broderick, 1993)

◊ Chăm sóc trước bệnh viện (như TMN cấp):

- Đường thở, trợ giúp tim-mạch

- Vận chuyển BN đến cơ sở chăm sóc ĐQ chuyên biệt

- Tìm hiểu (bệnh sử, TC khởi phát, thuốc dùng…) qua hộ tống

◊ Chăm sóc tại khoa cấp cứu:

- Có kế hoạch chuyển BN đến TT cấp cứu cuối (BS nội TK, XQTK, PTTK, điều dưỡng-BS được đào tạo ĐQ…)

- Đánh giá mức độ ĐQ theo thang điểm chuẩn (NIHSS) → nhận vào ĐVĐQ

- Làm các XN máu: (BC, điện giải, glucose, ure, creatinine, thời gian prothrombin thromboplastin một phần, troponinT, sàng lọc độc tố phát hiện cocain, lạm dụng thuốc, điện tim…)

- Hình ảnh TK: CTscan, MRI sọ não (chẩn đoán phân biệt NMN, CMN)

AHA/ASA Stroke July 2015;46:000-000.DOI: 10.1161/STR

Chẩn đoán và đánh giá đột quỵ

chảy máu não cấp

+ Gợi ý NN do bất thường mạch máu: tuổi < 65, nữ, không hút thuốc, CM thùy, máu tràn não thất, không có tiền sử ↑ HA hoặc RL đông máu…

+ MRA, CTA thì TM phát hiện AVM, U, moyamoya, huyết khối TM não, dấu hiệu bất thường xoang TM não

AHA/ASA Stroke July 2015;46:000-000.DOI: 10.1161/STR

Chẩn đoán & đánh giá đột quỵ

chảy máu não cấp

Tóm tắt đề nghị chẩn đoán & đánh giá

chảy máu não cấp

CM đồi thị T

máu thấm não thất bên T

CM thùy TDT, nghi ngờ AVM

1 Đánh giá mức độ nặng của CMN: là lâm sàng ban đầu (Class I, mức B) (ĐN mới)

3 Nghi ngờ máu tụ lan rộng: CTA - CT cản quang (Class IIb, mức B)

4 Nghi ngờ AVM, U: CTA, MRA (thì TM - cản quang) hoặc DSA (Class IIa, mức B)

◊ Điều chỉnh HA:

- ↑ HA do: stress, đau, ↑ ICP, tiền sử ↑ HA ↑ HA kéo dài

→ lan rộng khối máu tụ, tồi tệ TK, ↑ TV & sống phụ thuộc

- CTscan: vùng pernumbra TM không có ý nghĩa; vùng viền quanh máu tụ do thấm huyết tương CT-perfusion ở CMN (Nhỏ-TB): ↓ không có ý nghĩa lưu lượng máu não quanh máu tụ khi hạ HA tích cực <140mmHg trong những giờ đầu & 7 ngày so với điều trị thông thường (SBP<180mmHg) và điểm Rankin ≥3 (OR 0,87, 95% CI.0,75-1,01: p=0,06) (INTERACT1-2)

◊ Chăm sóc nội trú, dự phòng tổn thương não thứ phát

¢  Theo dõi toàn diện:

- BN CMN thường có các biểu hiện chung & TK không ổn định (những ngày đầu) → cần ở Stroke unit, ICU sẽ ↓ tử vong & tàn tật do thường xuyên đánh giá TK, E⁰ dấu hiệu sinh tồn (tim-phổi-điện giải, oxy), duy trì HA…

¢  Chăm sóc nuôi dưỡng:

- E⁰ cẩn thận, chuẩn mực ICP, CPP, HA, thông khí cơ học, sốt, glucose máu…

- Dự phòng biến chứng (bất động tư thế, đường thở), vận động sinh lý sớm

- Điều dưỡng được đào tạo đánh giá chi tiết (NIHSS, GCS, Glasgow outcome)

E⁰ ban đầu & chăm sóc CMN sẽ được thực hiện tại Stroke unit, ICU với các BS,

1 Glucose sẽ được E⁰, sự tăng & giảm sẽ được điều chỉnh (Class I, mức C)

2 ĐT sốt sau CMN có thể là hợp lý (Class IIb, mức C), (ĐN mới)

¢   Chăm sóc động kinh

- ĐK lâm sàng sớm (1tuần) sau CMN khoảng 16%

- ĐK do tổn thương vỏ não & gần khởi phát là nguy cơ QT của ĐK sớm

1 ĐK lâm sàng sẽ được ĐT thuốc chống ĐK (Class I, mức A)

2 BN có biểu hiện tâm thần nếu có ĐK hoạt động trên EEG sẽ ĐT chống ĐK

(Class I, mức C)

3 Theo dõi EEG tiếp tục được chỉ định ở BN CMN biểu hiện trầm cảm (khả năng

do mức độ tổn thương não) (Class IIa, mức C)

4 Không dùng thuốc dự phòng ĐK (Class III, mức B)

đè đẩy đường giữa và não thất bên phải bậc II-III

CMN thùy đỉnh phải CMN nhân xám phải , máu vào não thất

◊ Các yếu tố liên quan đến đông-cầm máu

- Bất thường đông-cầm máu: dùng chống đông, chống kết tập TC, thiếu hụt các YT

đông máu bẩm sinh, bất thường số lượng & chất lượng TC…

- Khoảng 12-20% CMN dùng chống đông; thuốc chống đông thế hệ mới nguy cơ

- rFVIIa không thay được các YT đông máu (hạn chế tiến triển máu tụ, cải thiện LS) nhưng ↑ tần số tắc mạch HK Không dùng khi CMN có uống kháng vitamin K (Class III, mức C)

3 BN uống (dabigatran, rivaroxaban apixaban), cân nhắc từng BN để ĐT yếu tố VIII (ức chế

HĐ cầu nối FEIBA), prothrombin tập trung TP, rfVIIa Có thể dùng than hoạt nếu dùng các thuốc trên < 2h; với dabigatran, xem xét thẩm phân máu (ClassIIb, mức C)

4 BN dùng heparin có thể dùng protaminsulfate (Class IIb, mức C), (ĐN mới)

5 BN dùng chống kết tập TC, lợi ích của truyền TC là không chắc chắn (Class IIb, mức C)

Điều trị chảy máu não có dùng thuốc

là nguy cơ CM

6 Không dùng rfVIIa nếu không có bệnh đông máu (hạn chế lan rộng máu tụ nhưng gia tăng nguy cơ tắc mạch HK & không có lợi ích rõ) (Class III, mức A)

7 ↓ HKTMS & cải thiện hậu quả = vỗ ngực ngắt quãng ngay ngày đầu (Class I, mức A); đi tất

ép không tác dụng dự phòng & cải thiện hậu quả (Class III, mức A)

8 Khi tạm ngừng CM, liều thấp heparin (TLPTT hoặc không phân đoạn) có thể dùng sau 1-4 ngày để dự phòng HKTM sâu ở BN liệt vận động (Class IIb, mức A)

9 Chống đông hệ thống, lọc thay thế qua TM chủ dưới khả năng chỉ định ở HKTMS hoặc tắc mạch phổi (Class IIa, mức C) Quyết định căn cứ: thời gian từ khi khởi phát, khối máu tụ ổn định, nguyên nhân CM & toàn trạng BN (Class IIa, mức C), (ĐN mới)

Điều trị chảy máu não có dùng thuốc

là nguy cơ CM

◊ Biến chứng sau ĐQ cấp (viêm phổi: 5,6%; phổi hít: 2,6%; suy HH/đau khổ: 2%; tắc mạch phổi: 1,3%; nhiễm khuẩn: 1,7%)

◊ Xấp xỉ 50% TV sau ĐQ là do BC y tế, làm gia tăng TV trong 4 năm sau khởi phát ◊ RL ngôn ngữ & phổi hít là YTNC cho viêm phổi do RL nuốt Các YTNC độc lập (điểm GCS, tràn dịch não tắc nghẽn, thở máy, nhiễm khuẩn) của RL ngôn ngữ & nuôi dưỡng (mở dạ dầy qua da)

◊ NM cơ tim sau ĐQ, suy tim, RL nhịp thất (tim nhanh-chậm, RN, tim nghỉ ngắn) ◊ Tổn thương thận cấp, ↓ Natri máu, CM tiêu hóa, suy kiệt, NK niệu, trầm cảm…

◊ THEO DÕI ÁP LỰC SỌ VÀ ĐIỀU TRỊ

- ICP ↑ khi > 20mmHg; ICP nhu mô ↑ trong & xung quanh máu tụ nhưng không ↑ ở ngoại vi; ↑ ICP và ↓ CPP liên quan đến TV

- NN ↑ ICP: tràn dịch não từ IVH; hiệu ứng của khối máu tụ (hoặc phù nề xung quanh); BN trẻ, máu tụ trên lều Thử nghiệm STICH: có 208/377 BN có tràn dịch não (23% của toàn bộ BN & 55% trong số này có IVH)

- Nguy cơ liên quan với ICP: nhiễm khuẩn (2,9%), CM trong sọ (2,1%)

● Điều trị ↑ ICP

- Nâng đầu giường 30⁰; an thần nhẹ; loại bỏ các cản trở TM cảnh; manitol hoặc

Nacl ưu trương

- Dẫn lưu DNT khi: tắc nghẽn lưu thông DNT, não thất → tràn dịch não

- PT lấy bỏ máu tụ, mở sọ giảm áp là hướng ĐT tích cực tăng ICP

- ĐT bổ trợ: gây mê barbituric hoặc ↓ thân nhiệt nhẹ Corticosteroid không hiệu

quả và gia tăng các biến chứng trong CMN

3 Corticosteroid sẽ không được ĐT với ↑ ICP trong CMN (Class III, mức B) (ĐN mới)

- Chiếm ≈ 45% CMN tự phát; là YT tiên lượng độc lập, hậu quả nghèo nàn; tăng

tỷ lệ TV từ 20-50%; IVH có thể nguyên phát/thứ phát nhưng hầu hết thứ phát do CMN ↑ HA vùng hạch nền, đồi thị

- Đặt dẫn lưu não thất là mục đích nhưng dễ nhiễm khuẩn và không để lâu

- Tiêu HK: urokinase, streptokinase, rtPA giảm TV do phân hủy cục máu đông (↓ TV từ 30-10% với rtPA) Liều rtPA: 1-4mg mỗi 8-12h

- Hiện nay thay thế = PT nội soi và mở não thất có KQ (là các NC nhỏ)

♣ PT ở CMN tự phát hầu hết kinh điển, mục đích dự phòng: TV não; giảm ICP, ↓ tác động của máu tụ với mô não xung quanh (↓ hiệu ứng khối và độc TB do sản phẩm của máu)

- CMN trên lều: Kinh điển với máu tụ thùy (1cm vỏ não bề mặt) → PT Hậu quả nghèo nàn

nếu GCS ≤ 8 (NC STICH 2 với 3366 BN thấy PT lấy bỏ máu tụ sớm là không lợi ích)

- CMN hố sau: Đồng thuận (CM tiểu não ≥ 3cm đường kính, ép thân não, tràn dịch não) →

PT (Do hố sau chật-hẹp, sự tồi tệ có thể xẩy ra nhanh nếu có tắc nghẽn lưu thông) PT giảm ép có hậu quả tốt hơn Tuy nhiên (có quan điểm không tốt hơn)

Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ

1 Hầu hết CMN trên lều, lợi ích của PT không được xác định rõ (Class IIb, mức A) Trường hợp ngoại lệ đặc biệt & dưới nhóm được đề nghị (theo 3-6)

2 CM tiểu não có tồi tệ TK (ép thân não, tràn dịch não) do tắc nghẽn não thất → PT lấy bỏ máu tụ càng sớm càng tốt (Class I, mức B) ĐT ban đầu ở các BN này chỉ dẫn lưu não thất không PT lấy bỏ máu tụ là không được đề nghị (Class III, mức C)

- BN hôn mê: (GCS≤ 8), đè đẩy đường giữa có ý nghĩa, ICP không trở lại bình thường

với ĐT nôi khoa

- PT tối thiểu lấy máu tụ: PT hút qua mở sọ tiêu chuẩn gợi ý hậu quả tốt (ít xâm nhập)

- Thời điểm PT: Còn đang tranh luận; 4 - 96h ? (NC STICH 2 gợi ý mở trước 21h khởi

phát; NC ≠: > 2186 BN CMN trong 8h; có NC mở 4h ↑ nguy cơ TV và CM tái phát)

Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ

3 Quan điểm lấy bỏ máu tụ sớm là không có lợi ích rõ so với lấy bỏ khi BN diễn biến xấu

(Class IIb, m ứ c A) , (Đ N mới )

4 Lấy bỏ máu tụ trên lều ở BN diễn biến xấu phải được xem như một cứu cánh

(Class IIb, mức C) , (ĐN mới)

5 PT mở sọ (có hoặc không lấy bỏ máu tụ) có thể làm ↓ TV cho các CMN trên lều (hôn mê, máu tụ lớn đè đẩy đường giữa có ý nghĩa, ↑ ICP khó điều chỉnh bằng thuốc)

(Class IIb, mức C) , (ĐN mới)

6 Hiệu quả của lấy bỏ máu tụ tối thiểu với nội soi hút hoặc nội soi định vị (stereotactic) có hoặc không dùng tiêu huyết khối là không chắc chắn (Class IIb, mức C)

- Các YT liên quan hậu quả sau CMN cấp: Điểm GCS, NIHSS, tuổi, khối lượng-vị trí máu tụ, có IVH, chăm sóc hạn chế

- Hầu hết TV ở GĐ cấp ban đầu & thời điểm rút bỏ trợ giúp kỹ thuật do dự đoán tiên lượng nghèo nàn

- Các TL sớm sau CMN phụ thuộc sự thức tỉnh sớm & rút khỏi trợ giúp của BN

- Không hạn chế sử dụng thuốc thích hợp & can thiệp PT ở BN hôn mê trừ khi có các chỉ định đặc biệt khác (Class III, mức C)

- Nguy cơ tái phát của CMN và các bệnh mạch máu ≠ (1-5%/năm), trải đều trong

năm, đặc biệt CM thùy

- Các YTNC của CMN tái phát: ↑ HA, tuổi cao (dễ bị MM dạng tinh bột, dùng

chống HK); CM thùy, ổ vi CM số lượng lớn… Nên duy trì HATT < 130mmHg,

không uống rượu > 2 lần/ngày

Dự phòng chảy máu não tái phát

1 Nguy cơ cho CM tái phát: CM thùy; tuổi cao; biểu hiện & số lượng của các vi CM trên MRI;

dùng chống đông; biểu hiện của apolipoprotein Eԑ 2 hoặc E4 (Class IIa, mức B)

2 Kiểm soát HA ở tất cả CMN (Class I, mức A); đo kiểm soát HA sẽ bắt đầu ngay sau CMN (Class I, mức A), (ĐN mới) Mục tiêu duy trì HATT/HATTr < 130/80mmHg

(Class IIa, mức B) , (ĐN mới)

3 Thay đổi lối sống: loại bỏ (rượu > 2 lần/ngày, hút thuốc & dùng thuốc không đúng chỉ định,

ĐT ngủ ngáy -tắc thở…) (Class IIa, mức B)

- Thuốc chống đông & chống HK:

+ Người cao tuổi, dùng chống đông: liên quan CMN tái phát trong 30 ngày đầu (31,9-54,4%)

+ Nguy cơ của CMN trong NMN: là tối thiểu khi trì hoãn dùng sau 10 tuần (có gợi ý dùng ít

nhất 1 tháng sau CMN)

+ Thời điểm dùng phụ thuộc chỉ định: Dùng sớm (van tim cơ học, rung nhĩ); CM thùy dùng chống kết tập TC (aspirin không ↑ lan rộng khối máu tụ nên an toàn sau CMN) hoặc chống đông thế hệ mới thay warfarin…

Dự phòng chảy máu não tái phát

4 CMN thùy có RN không van, không dùng warfarin kỳ dài (Class II a, mức B)

5 CMN ≠: Chống đông & đơn trị liệu chống kết tập TC phải được xem xét đặc biệt khi có chỉ định (Class IIb, mức B)

6 Thời điểm dùng chống đông sau CMN là chưa rõ Không dùng ít nhất 4 tuần ở BN không có van tim nhân tạo sẽ ↓ nguy cơ CMN tái phát (Class IIb, mức B) , (ĐN mới) Nếu có chỉ định, aspirin đơn trị liệu sẽ được dùng hạn chế trong các ngày sau mặc dầu thời điểm dùng chưa rõ (Class IIa, mức B) , (ĐN mới)

7 Lợi ích của dabigatran, rivaroxaban, apixaban ở BN rung nhĩ và CMN cũ để ↓ nguy cơ CMN tái phát là không chắc chắn (Class IIb, mức C), (ĐN mới)

- Dự phòng ĐQ: ↓ tích cực cholesterol; statin sớm sau ICH → cải thiện hậu quả và ↓ TV sau 6 tháng

- ½ BN ĐQ sống sót phụ thuộc người ≠ trong hoạt động hàng ngày Sự phục hồi

tùy (BN, nhận thức, tâm thần, vận động & sự trợ giúp của thân nhân, xã hội)

1

Phục hồi chức năng

1 Để đạt được như trước ĐQ, gia tăng hiệu quả → ĐN tất cả BN CMN được đánh giá

PHCN & rèn luyện tổng hợp (Class I, mức A)

2 Khả năng ở đâu phục hồi có lợi ích sẽ được tiến hành sớm & tiếp tục phối hợp phục hồi trong cộng đồng theo chương trình thích hợp tại BV & phục hồi ở nhà (Class IIa, mức B)

T HANK FOR YOUR ATTENTION

Cerebrolysin

Thông báo

Nhân dịp kỷ niệm 60 n ă m thành lập Khoa Thần kinh và 15 n ă m thành lập Trung tâm Đột quỵ BVTƯQ Đ 108

Được sự đồng ý của Bệnh viện, Bộ môn Thần kinh BVTƯQ Đ 108 sẽ tổ chức “ Hội

nghị khoa học chuyên ngành Thần kinh – Mạch máu toàn Quân mở rộng ” vào tháng 10/2017 tại Hà Nội Rất mong được sự tham dự của các quý bệnh viện và các đồng nghiệp trong cả nước

TM/ Ban tổ chức

GS.TS Nguyễn Văn Thông