CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN

Tiêm abciximab vào trong mạch vành có thể hợp lý cho bệnh nhân STEMI thực hiện PCI thì đầu Mức độ bằng chứng: B 3 Tiếp tục dùng thuốc ức chế P2Y12 sau hơn 1 năm có thể được xem xét ở nhữ

CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN

Các loại chỉ định:

Nhóm I: chắc chắn có lợi, có chỉ định

Nhóm IIa: cần cân nhắc, lợi>hại

NhómIIb: cần cân nhắc, lợi<hại

Nhóm III: có hại, chống chỉ định

Mức chứng cứ

A: chứng cứ từ nhiều NC ngẫu nhiên, mù đôi; B: từ các NC không ngẫu nhiên, C: ý kiến chuyên gia

Các từ viết tắt:

STEMI: ST elevation myocardial infarction- NMCT ST chênh lên

PCI: percutaneous coronary intervention- can thiệp MV qua da

DAPT: dual antiplatelet therapy: điều trị kháng TC kép

BMS: bare metal stent- stent kim loại thường

DES: drug-eluted stent- stent phủ thuốc

UFH: Heperin không phân đoạn

CABG: coronary artery bypass grafting-phẫu thuật bắc cầu MV

TÁI TƯỚI MÁU TẠI CƠ SỞ CÓ KHẢ NĂNG PCI

1.PCI thì đầu

Nhóm I

1.PCI thì đầu nên được thực hiện ở những bệnh nhânSTEMIvà các triệu chứng thiếu máu cục bộ≤12 giờ (Mức độ bằng chứng: A)

2.PCI thì đầu nên được thực hiện ở những bệnh nhân STEMI và các triệu chứng thiếu máu cục bộ≤ 12giờ có chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, bất kể thời gian trễ từ khi nhập viện (Mức độ bằng chứng: B)

3.PCI thì đầu nên được thực hiện ở những bệnh nhân STEMI và sốc tim hoặc suy tim cấp, nặng, bất kể thời gian nào từ khi có triệu chứng (Mứcchứng cứ: B)

NhómIIa

1.PCI thì đầu là hợp lý ở bệnh nhân STEMI nếu có bằng chứng lâm sàng và / hoặc điện tâm đồ của thiếu máu cục bộ tiếp diễn từ 12 đến24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng (Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm III: có hại

1.PCI không nên được thực hiệntại động mạch không thủ phạm tại thời điểm PCI thì đầu ở bệnh nhânSTEMI có huyết động ổn định (Mức độ bằng chứng: B)

2 Hút huyết khối

Nhóm IIa

1 Hút huyết khối bằng tay là hợp lý cho bệnh nhân đang được làm PCI thì đầu (Mức độ bằng chứng: B)

3 Sử dụng stent trong PCI thì đầu

Nhóm I:

1 Đặt stent (kim loại -BMS hoặc phủ thuốc- DES)là hữu ích trong PCI thì đầu đối với bệnh nhân STEMI.(Mức độ bằng chứng: A)

2 BMS nên được sử dụng ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, không có khả năng thực hiện trị liệu kháng tiểu cầu kép (DAPT) trong 1 năm hoặc dự định sẽ thực hiện các thủ thuật xâm lấn hoặc phẫu thuật trong 1 năm tới (Mức độ

bằng chứng: C)

Nhóm III: có hại

1 DES không nên được sử dụng trong PCI thì đầu cho bệnh nhân STEMI không thể dung nạp hoặc tuân thủ DAPT kéo dài do sự gia tăng nguy cơ huyết khối stent liên quan với ngưng một hoặc cả hai thuốc kháng tiểu cầu sớm (Mức độ bằng chứng: B)

4 Điều trị chống huyết khối phụ trợ trị liệu cho PCI thì đầu

Điều trị kháng tiểu cầu để hỗ trợ PCI thì đầu

Nhóm I

1 Aspirin 162-325 mg nên được dùng trước khi thực hiện PCI thì đầu (Mức độ bằng chứng: B)

2 Sau PCI, aspirin nên tiếp tục vô thời hạn (Mức độ bằng chứng: A)

3.Một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 với liều nạp nên được dùng càng sớm càng tốt hoặc tại thời điểm PCI thì đầu cho bệnh nhân STEMI Các lựa chọn bao gồm

a Clopidogrel 600 mg (Mức độ bằng chứng: B);

hoặc

b Prasugrel 60 mg (Mức độ bằng chứng: B); hoặc

c Ticagrelor 180 mg (Mức độ bằng chứng: B)

4.Điều trị thuốc ức chế P2Y12 nên kéo dài trong 1 năm cho bệnh nhân STEMI có đặt stent (BMS hoặc DES) trong PCI thì đầu với liều duy trì sau:

a Clopidogrel 75 mg /ngày (Mức độ bằng chứng: B);

hoặc

b Prasugrel 10 mg/ngày (Mức độ bằng chứng: B); hoặc

c Ticagrelor 90 mg hai lần một ngày (Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm IIa

1.Sử dụng aspirin 81 mg là hợp lý hơn so với liều duy trì cao hơn sau PCI thì đầu (Mức độ bằng chứng: B)

2 Tiêm tĩnh mạch chất đối kháng thụ thể GP IIb / IIIa (như abciximab, bolus liều cao tirofiban, bolus hai lần eptifibatide ) là hợp lý tại thời điểm PCI thì đầu (có hoặc không đặt stent hoặc clopidogrel trước đó) cho những bệnh nhân STEMI chọn lọccó dùng heparin không phân đoạn (UFH)

Nhóm IIb

1 Tiêm tĩnh mạch chất đối kháng thụ thể GP IIb / IIIa có thể là hợp lý cho bệnh nhân STEMI dự định làm PCI thì đầu trước khi vào phòng thông tim(ví dụ, xe cứu thương, phòng cấp cứu) (Mức độ bằng chứng: B)

2 Tiêm abciximab vào trong mạch vành có thể hợp lý cho bệnh nhân STEMI thực hiện PCI thì đầu (Mức độ bằng chứng: B)

3 Tiếp tục dùng thuốc ức chế P2Y12 sau hơn 1 năm có thể được xem xét ở những bệnh nhân có đặt DES.(Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm III: tác hại

1 Prasugrel không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hay TIA (Mức độ bằng chứng: B)

5 Thuốc chống đông trị liệu để hỗ trợ PCI thì đầu

Nhóm I

1.Các phác đồ dùng thuốc chống đông hỗ trợ dưới đây được chỉ định cho bệnh nhân STEMI thực hiện PCI thì đầu:

a UFH, với liều bolus bổ sung nếu cần để duy trì aPTT trong khoản điều trị tùy vào có dùng hay không thuốc đối kháng thụ thể GP IIb/ IIIa (Mức độ bằng chứng: C); hoặc

b Bivalirudin có hoặc không có điều trị trước với UFH (Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm IIa

1 Nếu bệnh nhân STEMI thực hiện PCI thì đầu là những người có nguy cơ chảy máu cao , sử dụng bivalirudin đơn trị liệu là hợp lý hơn là kết hợp UFH và thuốc đối kháng thụ thể GP IIb/ IIIa (Mức bằng chứng: B)

Nhóm III: tác hại

1 Fondaparinux không nên được sử dụng như thuốc chống đông đơn độc để hỗ trợ PCI thì đầuvì nguy cơ huyết khối ống thông (Mức độ bằng chứng: B)

TÁI TƯỚI MÁU TẠI CƠ SỞ KHÔNG CÓ KHẢ NĂNG PCI

1 Điều trị tiêu sợi huyết khi dự kiến có chậm trễ để thực hiện PCI thì đầu trong vòng 120 phút kể từ khi nhập viện: khuyến nghị

Nhóm I

1 Trong trường hợp không có chống chỉ định, tiêu sợi huyết nên dùng cho bệnh nhân STEMI và khởi phát triệu chứng thiếu máu cục bộ trong vòng 12 giờ khi dự kiến có chậm trễ để thực hiện PCI thì đầu trong vòng 120 phút kể từ khi nhập viện (Mức độ bằng chứng: A)

Nhóm IIa

1 Trong trường hợp không có chống chỉ định và khi PCI không có sẵn, điều trị tiêu

sợi huyết là hợp lý cho bệnh nhân STEMI nếu lâm sàng và / hoặc điện tâm đồ

có bằng chứng của thiếu máu cục bộ tiếp diễn trong vòng 12 đến 24 giờ từ khi

khởi phát triệu chứng và STEMI diện rộng hoặc huyết động không ổn định (Mức

độ bằng chứng: C)

Nhóm III: tác hại

1 Điều trị tiêu sợi huyết không nên dùng để cho bệnh nhân có ST chênh xuống trừ

khi nghi ngờ MI sau thực hoặc có liên quan với ST chênh lên ở aVR (Mức độ bằng

chứng: B)

2.Lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết

3 Điều trị chống huyết khối hổ trợ cho tiêu sợi huyết

Chống tiểu cầu hổ trợ cho tiêu sợi huyết :

Nhóm I

1 Aspirin (liều nạp 162- 325 mg) và clopidogrel (Liều nạp 300 mg cho bệnh nhân

≤75 tuổi, liều 75 mg cho bệnh nhân> 75 tuổi) nên được dùng cho bệnh nhân

STEMI có điều trị tiêu sợi huyết (Mức độ bằng chứng: A)

2 Aspirin nên được tiếp tục vô thời hạn (Mức độ bằng chứng: A) và clopidogrel

(75 mg mỗi ngày) cần được tiếp tục trong ít nhất 14 ngày (Mức độ

Bằng chứng: A) và lên đến 1 năm (Mức độ bằng chứng: C) cho bệnh nhân STEMI được điều trị tiêu sợi huyết

Nhóm IIa

1.Dùng aspirin 81 mg mỗi ngày là hợp lý hơn là liều duy trì cao hơn sau điều trị tiêu sợi huyết (Mức độ bằng chứng: B)

Thuốc chống đông phụ trợ cho điều trị tiêu sợi huyết: Khuyến nghị

Nhóm I:

1.Bệnh nhân STEMI điều trị tái tưới máu với tiêu sợi huyết nên được điều trị

chống đôngcho tối thiểu là 48 giờ, và tốt hơn là trong thời gian nhập viện, lên đến

8 ngày hoặc cho đến khi tái thông mạch máu nếu có thực hiện (Mức độ bằng

chứng: A).Phác đồ khuyến nghị:

a UFH bolus và truyền tĩnh mạch điều chỉnh theo cân nặng để đạt aPTT gấp 1.5-2 lần chứng trong 48giờ hoặc cho đến khi tái thông mạch máu (Mức độ bằng

chứng: C);

b Enoxaparin liều theo tuổi, cân nặng, và độ thanh thải creatinin, bolus tĩnh mạch,

15 phút sau tiêm dưới da trong suốt thời gian nhập việnhoặc cho đến khi tái thông mạch máu (Mức độ bằng chứng: A); hoặc

c Fondaparinux chích tĩnh mạch ban đầu , sau đó 24 giờtiêm dưới da hàng ngày nếu thanh thải creatinin ước tính lớn hơn 30 ml / phút, trong thời gian nhập viện, lên đến 8 ngày hoặc cho đến khi tái thông mạch máu (Mức độ bằng chứng: B)

4.Chuyển đến một bệnh viện có khả năng PCI sau điều trị tiêu sợi huyết

Nhóm I

1 Chuyển ngay đến một bệnh viện có khả năng PCI để chụp động mạch vành được khuyến nghị cho bệnh nhân STEMI phù hợp, đang sốc tim hoặc suy tim cấp nặng, không phân biệt thời gian trễ từ khi phát bệnh (Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm IIa

1 Chuyển khẩn cấp đến bệnh viện có khả năng PCI để chụp động mạch là hợp lý đối với bệnh nhân STEMI có bằng chứng tái tưới máu thất bại hoặc tái tắc mạch sau điều trị tiêu sợi huyết.(Mức độ bằng chứng: B)

2.Chuyển đến một bệnh viện có khả năng PCI để chụp động mạch vành

là hợp lý đối với bệnh nhân STEMI đã được điều trị tiêu sợi huyết ngay cả khi huyết động ổn định và có bằng chứng lâm sàng tái tưới máu thành công Chụp động mạch có thể được thực hiện sớm nếu điều kiện cho phép ở bệnh viện tiếp nhận và lý tưởng trong vòng 24 giờ, nhưng không nên thực hiện trong vòng 2 đến

3 giờ đầu tiên sau khi điều trị tiêu sợi huyết (Mức độ bằng chứng: B)

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ XÂM LẤN MUỘN

1 Chụp động mạch vành ở bệnh nhân đã được điều trị tiêu sợi huyết ban đầu hoặc không được điều trị tái tưới máu:

Khuyến nghị

Nhóm I:

1 Thông tim và chụp động mạch vành với mục đích để thực hiện tái thông mạch máu nên được thực hiện sau STEMI ở bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

a Sốc tim hoặc suy tim cấp nặng sau khi ngập viện (Mức độ bằng chứng: B);

b Kế quả các test không xâm lấn trước xuất viện gợi ý nguy cơ trung bình hay cao (Mức độ bằng chứng: B); hoặc

c Thiếu máu cục bộ cơ tim là tự phát hay do gắng sức tối thiểu trong thời gian nằm viện (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIa

1.Chụp động mạch vành với mục đích để thực hiện tái thông mạch máu

là hợp lý cho các bệnh nhân có bằng chứng tái tưới máu thất bại hoặc tái tắc mạch sau điều trị tiêu sợi huyết.Chụp động mạch có thể được thực hiện ngay sau khi

điều kiện hậu cần cho phép (Mức độ bằng chứng: B)

2 Chụp động mạch vành là hợp lý trước xuất viện cho bệnh nhân STEMI ổn định sau điều trị tiêu sợi huyết thành công Chụp động mạch vành có thể thực hiện ngay sau khi hậu cần cho phép, và lý tưởngtrong vòng 24 giờ, nhưng không nên được thực hiện trong vòng 2 đến 3 giờ đầu tiên sau điều trị tiêu sợi huyết (Mức độ bằng chứng: B)

2 PCI động mạch thủ phạm ở BN đã được điều trị tiêu sợi huyết ban đầu hoặc không được điều trị tái tưới máu

Nhóm I

PCI động mạch thủ phạm có hẹp ý nghĩa nên được thực hiện ở những bệnh nhân có giải phẫu học phù hợp và thêm một trong các điểm sau:

a Sốc tim hoặc suy tim cấp tính nặng (Mức độ bằng chứng: B);

b Trắc nghiệm không xâm lấn thiếu máu cục bộ trước xuất viện cho kết quả nguy

cơ trung bình hoặc cao (Mức độ bằng chứng: C); hoặc

c Thiếu máu cục bộ cơ tim là tự phát hay gây ra bởi gắng sức tối thiểu trong thời gian nằm viện (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIa

1 PCI muộn là hợp lý ở bệnh nhân STEMIcó bằng chứng tái tưới máu thất bại hoặc tái tắc mạch sau điều trị tiêu sợi huyết PCI nên thực hiện sớm khi điều kiện hậu cần cho phép ở bệnh viện tiếp nhận.(Mức độ bằng chứng: B)

2 PCI muộn ở động mạch thủ phạm có hẹp ý nghĩa là hợp lý ở những bệnh nhân STEMI ổn định sau điều trị tiêu sợi huyết PCI có thể được thực hiện sớm nếu điều kiện cho phép ở bệnh viện tiếp nhận và lý tưởng trong vòng 24 giờ, nhưng không nên thực hiện trong vòng 2 đến 3 giờ đầu tiên sau khi điều trị tiêu sợi huyết (Mức

độ bằng chứng: B)

Nhóm IIb

1 PCI muộn ở động mạch thủ phạm có hẹp ý nghĩa hơn 24 giờ sau STEMI có thể được xem là một phần của chiến lược can thiệp ở bệnh nhân ổn định (Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm III: Không có lợi

1 PCI muộn ở động mạch thủ phạm bị tắc hoàn toàn hơn 24 giờ sau STEMI không nên thực hiện ở những bệnh nhân không có triệu chứng với 1 hoặc 2 nhánh MV tổn thương nếu huyết động và điện học ổn định và không có bằng chứng của thiếu máu cục bộ nghiêm trọng (Mức độ bằng chứng: B)

3 PCI động mạch không thủ phạm trước xuất viện: các khuyến nghị

Nhóm I

1 PCI được chỉ định ở động mạch không thủ phạm tại thời điểm khác với PCI thì đầu ở những bệnh nhân có triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim tự phát (Mức

độ bằng chứng: C)

Nhóm IIa

1 PCI là hợp lý ở động mạch không thủ phạm tại thời điểm khác với PCI thì đầu chobệnh nhân có kết quả nguy cơ trung bình hoặc cao trong các trắc nghiệm không xâm lấn (Mức độ bằng chứng: B)

ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG HỔ TRỢ PCI MUỘN SAU ĐIỀU TRỊ TSH

1.Điều trị kháng tiểu cầu để hỗ trợ PCI sau điều trị tiêu sợi huyết

Các khuyến cáo

Nhóm I:

1 Sau PCI, aspirin nên tiếp tục vô thời hạn (Mức độ bằng chứng: A)

2 Clopidogrel nên được dùng như sau:

a Một liều nạp 300 mg nên được cho trước hoặc tại thời điểm PCI cho những bệnh nhân chưa được uống liều nạp trước đó và có chỉ định làm PCI trong vòng 24 giờ

sau khi điều trị tiêu sợi huyết (Mức độ bằng chứng: C);

b Một liều nạp 600 mg nên được cho trước hoặc tại thời điểm PCI cho những bệnh nhân chưa được uống liều nạp trước đó và và có chỉ định làm PCI hơn 24 giờ sau khi điều trị tiêu sợi huyết.(Mức độ bằng chứng: C); và

c Một liều 75 mg hàng ngày nên được cho sau khi PCI.(Mức chứng cứ: C)

Nhóm IIa

1.Dùng aspirin liều 81 mg là hợp lý sau PCI hơn là liều duy trì cao hơn

(Mức độ bằng chứng: B)

2 Prasugrel, liều nạp 60 mglà hợp lý nếu giải phẫu động mạch vành được biết ở những bệnh nhân đã không uống clopidogrel liều nạp trước đó tại thời điểm dùng thuốc tiêu sợi huyết, nhưng Prasugrel không nên cho sớm hơn 24 giờ sau khi dùng tiêu sợi huyết fibrin đặc hiệu hoặc 48 giờ sau khi dùng tiêu sợi huyết fibrin không đặc hiệu (Mức độ bằng chứng: B)

3 Prasugrel 10 mg liều duy trì hàng ngày là hợp lý sau khi PCI (Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm III:có hại

1 Prasugrel không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA (Mức độ bằng chứng: B)

2.Thuốc chống đông hỗ trợ PCI sau điều trị tiêu sợi huyết: Các khuyến cáo

Nhóm I

1 Đối với bệnh nhân STEMI có thực hiện PCI sau điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với UFH, liều bolus tĩnh mạch UFH bổ sung nên dùng nếucần để hỗ trợ thủ thuật với lưu ý rằng thuốc đối kháng thụ thểGP IIb / IIIa có sử dụng hay không (Mức độ bằng chứng: C)

2 Đối với bệnh nhân STEMI có thực hiện PCI sau điều trị tiêu sợi huyết với

enoxaparin, nếu liều tiêm dưới da cuối cùng trong vòng 8 giờ thì không dùng

enoxaparin bổ sung; nếu liều dưới da cuối cùng từ 8 đến 12 giờ trước đó thì

enoxaparin 0,3 mg / kg IV nên được cho thêm.(Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm III: có hại

1 Fondaparinux không nên được sử dụng như các thuốc chống đông máu đơn độc

để hỗ trợ PCI Một thuốc chống đông máu bổ sung vớihoạt tính kháng IIa nên dùng vì nguy cơ huyết khối tại ống thông (Cấp chứng cứ: C)

PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH (CABG)

1.CABGcho bệnh nhân STEMI

Các khuyến nghị

Nhóm I:

1 Phẫu thuật bắc cầu khẩn cấp được chỉ định ở bệnh nhân STEMI có giải phẫu động mạch vành không thuận lợi làm PCI và có thiếu máu cục bộ liên tục hoặc tái phát, sốc tim, suy tim nặng hoặc các đặc điểm nguy cơ cao khác

(Mức độ bằng chứng: B)

2.Phẫu thuật bắc cầu được khuyến cáo ở những bệnh nhân STEMI tại thời điểm phẫu thuật sửa chữa các khiếm khuyết cơ học trong tim.(Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm IIa

1 Sử dụng hỗ trợ tuần hoàn cơ học là hợp lýở bệnh nhân STEMI huyết động

không ổn định và phẫu thuật bắc cầu cần khẩn cấp (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIb

Phẫu thuật bắc cầu khẩn trong vòng 6 giờ kể từ khi có triệu chứng có thể xem xét ở bệnh nhân STEMI không có sốc tim và không có chỉ định PCI hoặc tiêu sợi huyết

2.Xác định thời điểm phẫu thuật bắc cầu khẩn cấp ở bệnh nhân STEMI và việc sử dụng thuốc chống tiểu cầu