Bài giảng Cập nhật điều trị rối loạn Lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 - GS.TS. Nguyễn Hải Thủy

Nội dung bài giảng trình bày định nghĩa và phân loại điều trị rối loạn Lipid máu; đặc điểm rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, mục tiêu kiểm soát rối loạn Lipid máu; khuyến cáo về điều trị rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường, liệu pháp dinh dưỡng, hoạt động thể lực, liệu pháp kết hợp thuốc làm giảm LDL Cholesterol.

C p Nh t Đi u Tr  R i Lo n Lipid Máu  ậ ậ ề ị ố ạ

I. C p nh t  ậ ậ

Đ nh nghĩa ­ Phân Lo i ­ M c  ị ạ ụ

Tiêu đi u tr  R i Lo n Lipid Máu  ề ị ố ạ

STT Phân lo i ạ

1 Nh i máu c  tim ho c các h i ch ng vành c p khác ồ ơ ặ ộ ứ ấ

2 Can thi p b nh m ch vành ho c tái t ệ ệ ạ ặ ướ i máu khác

STT Y u t  nguy c  chính  ế ố ơ

1 Tu i : nam ≥ 45 tu i và n  ≥ 55 tu i ổ ổ ữ ổ

2 Ti n s  gia đình có BMV xãy ra s m  ề ử ớ

< 55 tu i   nam gi i th  h  th  nh t trong gia đình ổ ở ớ ế ệ ứ ấ

< 65 tu i   n  gi i th  h  th  nh t trong gia đình ổ ở ữ ớ ế ệ ứ ấ

STT Ch  đi m nguy c  b  sungỉ ể ơ ổ

ti n s  gia đình b nh m ch vành (CHD) tr  tu i  ề ử ệ ạ ẻ ổ

Ch  đi m b nh d ỉ ể ệ ướ i lâm sàng bao g m vôi hóa đ ng  ồ ộ

m ch vành ≥ 300 U Agatston đ ạ ượ c xem nguy c  r t cao ơ ấ LDL­C ≥160 mg/dL và/hay non–HDL­C ≥190 mg/dL

AACE 2017 Guidelines

AACE AND ACE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA

AND PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE

Ki u hìnhể Tăng 

lo i Lipoproteinạ

Tăng  thành ph n lipidầ

I. Đái Tháo Đ ườ ng nh t là ĐTĐ típ  ấ

2 đ ượ c xem nh  là nguy c  cao  ư ơ

b nh lý x  v a đ ng m ch? ệ ơ ữ ộ ạ

Type 2 DM is the Tip of the Iceberg

Beck-Nielsen H, Groop LC J Clin Invest 1994;94:1714–1721.

Type II Diabetes Mellitus Stage III

Atherogenesis Hyperinsulinemia

Insulin resistance

Diabetes Genes

Lipogenesis Obesity

Waist/hip ratio

TG HDL

HTN

© 1999 Professional Postgraduate Services®

National Diabetes Data Group Diabetes in America 2nd ed NIH;1995.

Đái Tháo Đường & Xơ Vữa Động Mạch

N=8013

OASIS=Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes.

50% biến chứng tim mạch vào thời điểm phát hiện ĐTĐ Týp 2

Đ c đi m IMTCa c a Ti n ĐTĐ týp 2 t i ặ ể ủ ề ạ

p > 0,05 > 0,05   IMT trung bình 0,96 ± 0,22 0,78 ± 0,20 < 0,01

IV. Đ c đi m r i lo n lipid  ặ ể ố ạ

máu   b nh nhân ĐTĐ Týp 2 ở ệ

TG

ApoA­I TG

CE

  FFA

‘Dyslipidemia’ is a state of relative insulin resistance resulting in a 

conversion of adipose tissue to an exocrine state. Excessive production of  free fatty acids (FFA) increases hepatic VLDL  production

↑ ApoB  

↓ HDLc  

↔ LDLc

XInsulinresistance

Liver IDL

  FFA

While LDLc is similar,  particle burden is 

heavier

Đ C ĐI M R I LO N LIPID MÁUẶ Ể Ố Ạ

50 Men without diabetes

Men with diabetes

TC 260

TG 235

VLDL-C 40

LDL-C 190

HDL-C 31

Adapted from Garg A, Grundy SM Diabetes Care 1990;13:153-169.

RLLP máu bệnh nhân nam ĐTĐ type 2

(Framingham Heart Study)

15

25* 17*

0 10 20 30 40

50 Women without diabetes

Women with diabetes

TC 275

TG 200

VLDL-C 35

LDL-C 190

HDL-C 41

Adapted from Garg A, Grundy SM Diabetes Care 1990;13:153-169.

RLLP máu bệnh nhân nữ ĐTĐ type 2

(Framingham Heart Study)

• ĐTĐ týp 2  th ườ ng kh i đ u b ng HCCH  ở ầ ằ

 (KI)  đ c tr ng b i m t s  YTNC  ặ ư ở ộ ố

đi n.  ễ

• B nh nhân ĐTĐ có RLLP máu s  nhi u  ệ ẽ ề

V .M c tiêu ki m soát r i lo n  ụ ể ố ạ

lipid máu   b nh nhân ĐTĐ Týp  ở ệ

2

Lo i nguy  ạ

cơ Tiêu chí M c tiêu đi u tr ụ ề ị Xét dùng thu c ố

Non­HDL.C mg/dl LDL.C mg/dl

Non­HDL.C mg/dl LDL.C mg/dl

­Xem xét thang đi m nguy c  đ nh l ể ơ ị ượ ng 

­Xem xét các ch  đi m nguy c  khác ỉ ể ơ

M c tiêu đi u tr  v  cholesterol gây x  v aụ ề ị ề ơ ữ

National Lipid Association Recommendations 2015

 Thành ph n lipidầ BN nguy c  caoơ

Thuốc Tim mạch & Chuyển hóa gây RLLP máu

Thuốc Tim mạch & Chuyển hóa gây RLLP máu

IV.Khuy n cáo  ế

v  đi u tr  r i lo n lipid máu  ề ề ị ố ạ

 b nh nhân đái tháo đ ng

Khuyến cáo ADA 2017 Mức

độ Đối với bệnh nhân ĐTĐ không sử dụng Statins, nên làm

bilan lipid tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ và khám ban

đầu rồi sau đó mỗi 5 năm một lần hoặc thường xuyên

hơn nếu có chỉ định

E

Bilan lipid lúc bắt đầu sử dụng Statin và được kiểm tra

định kỳ sau đó giúp đánh giá đáp ứng điều trị và sự tuân

thủ

E

Thay đổi lối sống tập trung vào giảm cân (nếu có chỉ

định); giảm tiêu thụ các chất béo bão hòa, chất béo

dạng trans và cholesterol Tăng lượng axit béo

omega-3, chất xơ và stanol /sterol thực vật Khuyến khích tăng

hoạt động thể lực nhằm cải thiện bilan lipid ở bệnh nhân

ĐTĐ

A

Thay đ i  ổ lối sống

3.Liệu pháp dinh dưỡng

2.1.Hạn chế thức ăn

• H n ch  th c ăn ch a Cholesterolạ ế ứ ứ

nguồn thịt động vật và có thể làm tăng cholesterol máu, do vậy lý tưởng nhất

là ăn < 200mg cholesterol/ngày

toàn phần, cream, pho-mat)

• Hạn chế thức ăn chứa Acid béo bão hòa (saturated fatty acids)

• Acid béo bão hòa chứa trong các sản phẩm

có nguồn gốc động vật ( sữa, phô mai, thịt

mỡ bò, heo)…

• Da của các loại gia cầm (gà, vịt, ngan ) hoặc nguồn thực vật (dầu dừa, dầu cọ cũng có

lượng bão hòa cao)

• Các chất béo bão hòa để sản xuất ra

cholesterol tại gan

• Ăn thừa chất béo bão hòa sẽ làm tăng

cholesterol máu, đặc biệt là LDL.C

• Các khuyến cáo mức tiêu thụ acid béo

bão hòa ≤ 7% của tổng năng lượng

(người 50kg, có nhu cầu năng lượng 1500 kcal/ngày, tổng số lượng calo từ nguồn

chất béo bão hoà 7% là 105kcal tương

đương với 12 gram mỡ)

• Hạn chế thức ăn chứa chất béo chuyển

dạng trans )

dạng lỏng được cho vào chất béo dạng rắn

(hydrogenation) Chất béo dạng trans hoạt

động như chất béo bão hoà và có thể làm

tăng lượng LDL.C và giảm HDL.C.

thành phần và có thể nhận biết chúng một cách dễ dàng

• Những thực phẩm chứa < 0,5 gram trans fat có thể coi là không có chất béo dạng này

thực phẩm chế biến như bánh snack

(bánh quy giòn, khoai tây chiên) bánh

nướng (bánh xốp nướng, bánh quy dẹt

nhỏ) với hydrogenated oil Margarin, Mỡ

pha vào bánh cho xốp giòn

2.2 Khuyến khích sử dụng

2.2 Khuyến khích sử dụng

(monounsaturated fatty acids)

• Nguồn chất béo đơn bão hoà từ: Quả

lê, Quả hạnh, đào lộn hột, hồ đào, lạc, Dầu ô-liu, Dầu lạc,Vừng

• Các chất béo này có chức năng làm

giảm LDL.C nhưng không ảnh hưởng tới các HDL.C Acid béo không bão hòa đơn được khuyến cáo 10%-15% tổng

năng lượng.

2.2 Khuyến khích sử dụng

(polyunsaturated fatty acids)

• Nguồn gốc các chất béo này từ Dầu

ngô, Dầu hạt bông, Dầu cây rum, Dầu đậu nành, Dầu hạt hướng dương, Quả óc

chó, Quả bí ngô, Mayonaise, Dầu trộn

salad

• Tác dụng có thể hạ mức cholesterol trong máu.

• Tuy nhiên tiêu thụ nhiều chất béo không bão hòa đa thì sẽ HDL.C cũng giảm theo Chất béo không bão hòa đa chứa nhiều

năng lượng, cho nên được khuyến cáo 10% tổng năng lượng.

2.2 Khuyến khích sử dụng

• Sterol và stanols thực vật tự nhiên

được tìm thấy trong màng tế bào thực vật và thực vật các phiên bản của

cholesterol giúp hạn chế hấp thu

cholesterol vào cơ thể Đây là những đặc điểm làm cho chúng hữu ích trong việc giảm cholesterol Nghiên cứu cho thấy một liều hàng ngày của thực vật sterol và stanols làm giảm LDL.C mà không cần các tác động tiêu cực trên HDL.C

• Sterol và stanols thực vật được khuyến cáo bởi NCEP-ATP III trong đánh giá và điều trị của tăng Cholesterol máu

• Sterol thực vật 2 gram /ngày được

• Những thực phẩm nhiều chất xơ hòa tan

thường được dung nạp tốt, có hiệu quả

Lượng carbohydrate trong khẩu phần

ăn

• Chế độ ăn chứa nhiều Carbohydrate sẽ

làm nồng độ TG máu tăng sau 48-72 giờ

và tăng tối đa vào tuần lể thứ 1-5

• Vì thế nguy cơ tăng TG nếu sử dụng

carbohydrate quá nhu cầu (trên 60% tổng

số năng lượng) và kéo dài

• Bệnh nhân ĐTĐ dùng carbohydrate liều

cao gây kháng insulin

Hoạt động thể lực (physical activity)

•Tăng đường huyết sau hoạt động gắng sức

•Tăng đường huyết và cetone ở bệnh nhân

ĐTĐ thiếu insulin

•Khởi phát hoặc làm nặng lên bệnh tim mạch

•Rối loạn nhịp, đột tử

Nguy cơ do tập thể dục ở bn ĐTĐ

•Làm trầm trọng lên biến chứng mãn tính

•Bệnh võng mạc tân sinh

• - Xuất huyết thuỷ tinh thể

•Bệnh thận

• - Tăng protein niệu

T p luy n và tiêu th n ng lậ ệ ụ ă ượng (Kcalo)

H ươ ́ ng dâ n khi hoat đông thê l c ̃ ̣ ̣ ̉ ự

Cườ ng đô tâp ̣ ̣

luyên ̣

Nê u glucose  ́

ma u tr ́ ướ c tâp̣

Tăng  lượng CHO 

80­170 mg/dl 10­15 grams 1 fruit or 1 bread 180­300 mg/dl Không bô sung ̉ _

≥ 300 mg/dl   Không tâp  ̣ _

65

1. Exchanges For All Occasions, Marion Franz, RD, MS, 1987

Khuyến cáo (ADA- 2017) Mức

độ

Tăng cường phương pháp thay đổi lối sống và kiểm

soát tốt đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ có nồng độ

TG ≥ 150 mg/dL(1,7 mmol/L và/ hoặc HDL.C <40

mg/ dL [1.0 mmol/L] cho nam giới và < 50 mg /dL

[1,3 mmol/L] đối với nữ

C

Bệnh nhân ĐTĐ có nồng độ TG lúc đói ≥ 500 mg/ dL

(5,7 mmol/ L), cần đánh giá về nguyên nhân tăng TG

thứ phát và xét điều trị nội khoa để giảm nguy cơ

viêm tụy

C

Bệnh nhân ĐTĐ ở mọi lứa tuổi có BTMXV cần sử

dụng liệu pháp Statin cường độ cao phối hợp với

thay đổi lối sống.

A

Li u pháp statin theo hi u l c  ệ ệ ự

(ADA 2017)

Đặc điểm Atorvas Fluvas Lovas Pravas Rosuvas Simvas

Atorvastatin (Lipitor) and Pitavastatin ( Livalo) increased incidence of new onset DM

Khuyến cáo (ADA -2017) Mức

độ

Đối với bệnh nhân ĐTĐ < 40 tuổi có các yếu tố nguy

cơ BTMXV , xét sử dụng liệu pháp Statin cường độ

trung bình hoặc cường độ cao và thay đổi lối sống.

C

Đối với bệnh nhân ĐTĐ độ tuổi 40-75 năm không có

yếu tố nguy cơ BTMXV, xem xét sử dụng liệu pháp

Statin cường độ trung bình và thay đổi lối sống

A

Đối với bệnh nhân ĐTĐ ở độ tuổi 40-75 năm có các

yếu tố nguy cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp statin

cường độ cao và thay đổi lối sống.

B

Tu i ổ Y u t  nguy c ế ố ơ Khuy n cáo c ế ườ ng đ  statin  ộ

­Trung bình

­Trung bình ho c cao ặ

­Cao

­Trung bình +Ezetimibe

*b  sung vào thay đ i l i s ng ổ ổ ố ố

**LDL.C≥ 100mg/dl ( 2,6 mmol/),THA,hút thu c lá,th a cân­béo phì, ti n s  gia đình  ố ừ ề ử

BTMXV s m.  ớ

Khuyến cáo (ADA-2017) Mức

độ

Đối với bệnh nhân ĐTĐ > 75 tuổi không có yếu tố nguy

cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp statin cường độ

trung bình phối hợp thay đổi lối sống.

B

Đối với bệnh nhân bị ĐTĐ ở tuổi >75 năm có các yếu

tố nguy cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp statin cường

độ trung bình hoặc cao và thay đổi lối sống.

B

Trong thực hành lâm sàng, sự cung cấp có thể cần

phải điều chỉnh cường độ của liệu pháp statin dựa vào

đáp ứng của từng bệnh nhân với thuốc (ví dụ, tác dụng

phụ, dung nạp thuốc, nồng độ LDL.C)

E

Li u pháp k t h p thu c  ệ ế ợ ố

Khuyến cáo (ADA-2017) Mức

độ

Bổ sung nhóm Ezetimibe vào liệu pháp Statin

cường độ trung bình cho thấy có lợi ích trên tim

mạch so với liệu pháp Statin cường độ trung bình

đơn độc và có thể được xem xét cho những bệnh

nhân có hội chứng vành cấp gần đây với LDL

cholesterol ≥50 mg/dL (1,3 mmol /L) hoặc cho

những bệnh nhân không dung nạp khi điều trị bằng

Statin cường độ cao.

A

Statin chống chỉ định trên phụ nữ mang

thai.

B

đi u tr  simvastatin so v i s  d ng simvastatin ề ị ớ ử ụ

m t mình. Đ i tộ ố ượng ≥ 50 tu i đã có HC vành ổ

c p  trong vòng 10 ngày trấ ước và n ng đ  LDL ồ ộcholesterol ≥ 50 mg / dL (1,3 mmol / L). 

Monoclonal antibody inhibitors of  proprotein convertase subtilisin–

kexin type 9 (PCSK9)

toàn và hi u qu , có th  làm cho đ t đ ệ ả ể ạ ượ c 

m c m c tiêu c a cholesterol gây x  v a cho  ứ ụ ủ ơ ữ

m t ph n l n h n c a BN tăng cholesterol  ộ ầ ớ ơ ủ

máu n ng ặ

• Nh ng tác nhân này c n đữ ầ ược xem nh  là  m t ư ộ

li u pháp h  tr  cho b nh nhân ĐTĐ có nguy ệ ổ ợ ệ

c  cao v   bi n c  BTMXV, nh ng ngơ ề ế ố ữ ười đòi 

h i h  th p thêm LDL.C ho c ngỏ ạ ấ ặ ười yêu c u ầ

nh ng l i không dung n p v i đi u tr  statin ư ạ ạ ớ ề ị

cường đ  cao. ộ

• Đi u quan tr ng là ph i l u ý r ng tác d ng ề ọ ả ư ằ ụ

c a thu c m i này trên tiên lủ ố ớ ượng BTMXV 

ch a r  và giai đo n 4 đang đư ỏ ạ ược ti n hành.ế

MECHANISMS OF ACTION OF STATINS AND MAB AGAINST PCSK9

PCSK9: From discovery to therapeutic

Applications – Michel Farnier ­ Archives of Cardiovascular Disease (2014) 107, 58—66

Statins + PCSK9 inhibitors : may prove

synergic

Ch t  c ch  t ng h p apo B ấ ứ ế ổ ợ

• Ch t  c ch  t ng h p apo Bấ ứ ế ổ ợ

•  Mipomersen, d ng tiêm, khi đ c k t h p ạ ượ ế ợ

v i li u t i đa ch p nh n đi u tr  h  lipid ớ ề ố ấ ậ ề ị ạ

máu, có th  làm gi m LDL­C b ng cách thêm ể ả ằ25%   b nh nhân FH đ ng h p t , nh ng ở ệ ồ ợ ử ư

ngay c  vi c b  sung các mipomersen không ả ệ ổ

đ t đạ ược đ  ngh  m c tiêu LDL­C trong đ i ề ị ụ ạ

đa s  các b nh nhân FH đ ng h p t  ố ệ ồ ợ ử

• Ngoài ra, ph n  ng tiêm t i ch , gan nhi m ả ứ ạ ỗ ể

m  và tăng men gan là ph  bi n. ở ổ ế

Ch t  c ch  protein v n chuy n ty th   ấ ứ ế ậ ể ể

(Microsomal transfer protein inhibitors) 

(MTPI)

• Ch t  c ch  protein v n chuy n ty th   ấ ứ ế ậ ể ể

APOLIPOPROTEIN A1 MIMETICS

• Chất giống (mimetics) ApoA1 là một

nhóm thuốc được thiết kế để bắt

chước tác động của ApoA1 và HDL-C

để đảo ngược sự tiến triển của xơ vữa động mạch

Tiêu chí chuyên gia hi p h i lipid qu c gia v  tăng  ệ ộ ố ề

cholessterol gia đình 

Ch  đ nh c a C c Th c Ph m  ỉ ị ủ ụ ự ẩ

D ượ c ph m Hoa K  (FDA) ẩ ỳ

Thanh l c LDL có th  xem xét cho nh ng b nh nhân theo  ọ ể ữ ệ

dõi sau 6 tháng, không đ ượ c đáp  ng t ứ ươ ng x ng v i li u  ứ ớ ề

dung n p t i đa: ạ ố

_ Tăng TC gia đình đ ng h p t  ch c năng v i LDL­C≥300  ồ ợ ử ứ ớ

mg/dL (ho c non–HDL­C ≥330 mg/dL) ặ

_ Tăng TC gia đình d  h p t  ch c năng v i LDL­C≥300  ị ợ ử ứ ớ

mg/dL (ho c non–HDL­C ≥330 mg/dL) kèm 0 đ n 1 y u t   ặ ế ế ố

nguy cơ

­Tăng TC gia đình d  h p t  ch c năng v i LDL­C≥200  ị ợ ử ứ ớ

mg/dL (ho c non–HDL­C ≥230 mg/dL) và đ c đi m nguy c   ặ ặ ể ơ

cao , nh  là  2 y u t  nguy c  ho c tăng lipoprotein (a) ≥50  ư ế ố ơ ặ

mg/dL s  d ng th  nghi m không nh y đ ng phân ử ụ ử ệ ạ ồ

_ Tăng TC gia đình d  h p t  ch c năng v i LDL­C≥ 160  ị ợ ử ứ ớ

mg/dL (ho c non–HDL­C ≥ 190 mg/dL) và các đ c đi m  ặ ặ ể

nguy c  cao (b nh m ch vành t  tr ơ ệ ạ ừ ướ c, các b nh tim m ch  ệ ạ

khác, ho c ĐTĐ) ặ

Thanh l c LDL có th  xem xét  ọ ể cho nh ng b nh nhân th t b i  ữ ệ ấ ạ

ti t th c và dùng thu c li u  ế ự ố ề

t i đa ít nh t 2 lo i thu c h   ố ấ ạ ố ạ lipid máu ít nh t 6 tháng thêm  ấ vào b t k  1 trong nh ng tiêu  ấ ỳ ữ chu n sau : ẩ

_ Tăng TC gia đình đ ng h p  ồ ợ

t  v i  LDL­C ≥500 mg/dL ử ớ _ Tăng TC gia đình d  h p t   ị ợ ử

v i  LDL­C ≥300 mg/dL ớ _ _ Tăng TC gia đình d  h p t   ị ợ ử

ch c năng v i  LDL­C ≥200  ứ ớ mg/dL   b nh nhân có b nh  ở ệ ệ

m ch vành ạ  

Thanh l c h t LDLọ ạ

Đi u tr  v  thành ph n ho c  ề ị ề ầ ặ

m c tiêu các lipoprotein khác ụ

• Tăng TG máu : thay đ i ch  đ  ăn u ng và  ổ ế ộ ố

l i s ng bao g m c  kiêng r ố ố ồ ả ượ u.

• HDL.C th p th ấ ườ ng kèm tăng TG, là mô hình 

ph  bi n nh t c a RLLP máu   ĐTĐ týp 2.  ổ ế ấ ủ ở  

• TG r t cao (≥ 500 mg / dL) m c tiêu là làm ấ ụ

gi m  TG dả ưới 500 mg / dL đ  gi m nguy c  ể ả ơ

viêm t y ụ

• TG t  500­999 mg/dL, thu c gi m TG máu ừ ố ả

ho c  statinS (n u không có ti n s  viêm t y) ặ ế ề ử ụ

có th  l a ch n lo i thu c đ u tiên là h p lý.ể ự ọ ạ ố ầ ợ

• BN có TG 200­499 mg/dL, statins  là tác nhân 

hi u qu  nh t v  gi m n ng đ  cholesterol  ệ ả ấ ề ả ồ ộ

gây x  v a và apoBơ ữ

chung.

• Nguy c  tiêu c  vân là ph  bi n h n v i  ơ ơ ổ ế ơ ớ

li u cao statins và suy th n ề ậ

Fenofibrate.

l Ít có tác d ng ngo i ý đ c báo  ụ ạ ượ

cáo lên  FDA

l  H n 3.4 tri u tr ơ ệ ườ ng h p đ ợ ượ c 

kê đ n ph i h p fenofibrate và  ơ ố ợ

statin

(ngo i tr  cerivastatin) ạ ừ

Số trường hợp hủy cơ vân trong điều trị phối

hợp cao ở cerivastatin

Jones & Davidson. Am J Cardiol 2005;95:120­2

S  tr ố ườ ng h p h y c  vân / 1 tri u  ợ ủ ơ ệ

đ n thu c ph i h p v i statin (ngo i  ơ ố ố ợ ớ ạ

6 7 8 9

6,641,000 đơn thuốc

3,419,000 đơn thuốc

Tăng

15 lần