ĐIỀU TRỊ SUY TIM TRONG THAI KỲ, TS. BS. NGUYỄN THỊ HẬU

Phân loại WHO về nguy cơ tim mạch ở sản phụ Nhóm nguy cơ Nguy cơ của thai kỳ theo tình trạng bệnh I Không tăng đáng kể nguy cơ tử vong sản phụ SP và không/ít tăng tình trạng bệnh.. Ng

ĐIỀU TRỊ SUY TIM

TRONG THAI KỲ

TS BS NGUYỄN THỊ HẬU

ĐẠI CƯƠNG

• Bệnh tim thường là NN (gián tiếp) gây tật

bệnh và tử vong trong thai kỳ (20 % các

trường hợp tử vong của thai phụ - tại Anh

quốc 2012)*

• Có tới 4% thai phụ có biến cố TM trong thai kỳ

mà không biết có bệnh tim trước đó

• Khi thai phụ có triệu chứng suy tim, cần khẩn

Tử vong liên quan tim mạch trong thai kỳ

(North Carolina 1996-99)

Berg CJ et al Obstet Gynecol 2005

Nguyên nhân tử vong Tỷ lệ (%)

Tăng HA trong thai kỳ 10

Tai biến mạch não 9

Thuyên tắc ối Thuyên tắc phổi

7

6

Thay đổi Thể Tích máu

Huyết động học trong thai kỳ

 tiền tải,  tiêu thụ O2  giảm chức năng tim

Nguyên nhân gây suy tim trong thai kỳ

Những thay đổi sinh lý

của tim

- Tăng thể tích huyết tương

- Tăng nhịp tim

- Tăng xuất lượng – Cung lượng tim

Bệnh tim có sẵn - Bệnh van tim hậu thấp

- Bệnh tim bẩm sinh…

Thai kỳ gây suy tim

- Bệnh cơ tim chu sinh

- Các dạng THA

- Rối loạn nhịp tim

- Hội chứng vành cấp

Nguyên nhân gây suy tim trong thai kỳ

• 2 bệnh cảnh LS:

- Có tiền sử ST hay bất thường về TM

 mất bù

- Không tiền sử bệnh tim  ST mắc phải trong thai kỳ

(BCTCS)

Ảnh hưởng của bệnh tim đối với thai nghén

SP mắc bệnh tim  thiếu oxy và dinh dưỡng ở

tổ chức, tuỳ theo thời điểm và mức độ 

• Thai chậm phát triển, thai suy mạn

• Nhẹ cân so với tuổi thai

• Doạ sẩy thai, sẩy thai

• Doạ đẻ non, đẻ non

• Thai chết trong TC, chết trong chuyển dạ

• Thai bị dị dạng ở SP bị bệnh TBS có tím

Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh tim

Ảnh hưởng nhiều nửa sau của thai kỳ:

• Suy tim cấp

• Phù phổi cấp

• Thuyên tắc mạch phổi

• Rối loạn nhịp tim

• Thiếu máu trong thai kỳ:  tăng lưu lượng tim  tăng gánh cho tim  suy tim, kể cả suy tim độ I và II

Các yếu tố dự báo nguy cơ biến chứng tim ở SP

nghiên cứu CARPREG*

Có biến cố tim trong

tiền căn

Suy tim, TIA, đột quỵ trước lần thai này, loạn nhịp (loạn nhịp nhanh, loạn nhịp chậm kéo dài, cần điều trị)

Phân loại WHO về nguy cơ tim mạch ở sản phụ

Nhóm nguy cơ Nguy cơ của thai kỳ theo tình trạng bệnh

I Không tăng đáng kể nguy cơ tử vong sản phụ (SP) và

không/ít tăng tình trạng bệnh

II Tăng ít nguy cơ tử vong SP hoặc tăng trung bình tình

trạng bệnh

III

Tăng đáng kể nguy cơ tử vong SP hoặc tình trạng bệnh

nghiêm trọng Cần tư vấn chuyên gia Nếu quyết định giữ thai, cần theo dõi tim mạch và sản khoa sát trong suốt thai kỳ, cuộc sinh, và chu sinh

IV

Nguy cơ rất cao tử vong SP hoặc tình trạng bệnh

nghiêm trọng; CCĐ mang thai Nếu có thai, nên thảo luận về chấm dứt thai kỳ Nếu tiếp tục quá trình mang thai, chăm sóc như nhóm III

Nguy cơ thai kỳ WHO I

 Không biến chứng, nhẹ

- hẹp van động mạch phổi

- còn ống ĐM

- sa van hai lá

 Sang thương đơn giản được sửa chữa thành công (khiếm

khuyết vách LT hay liên nhĩ, còn ống ĐM, bất thường dẫn lưu

TM phổi)

 NTT nhĩ hoặc thất, đơn độc

Nguy cơ thai kỳ WHO II hoặc III

WHO II (không biến chứng)

 Khiếm khuyết vách liên thất hay liên nhĩ không phẫu thuật

 Tứ chứng Fallot đã sửa chữa

 Hầu hết các rối loạn nhịp

WHO II-III (tùy từng cá thể)

 Suy thất trái nhẹ

 Bệnh cơ tim phì đại

 Bệnh mô van tim không thuộc WHO I hay IV

 Hội chứng Marfan không có giãn động mạch chủ

 Động mạch chủ <45 mm trong bệnh động mạch chủ đi kèm van động mạch chủ 2 lá

 Hẹp eo ĐMC đã sửa

Nguy cơ thai kỳ WHO II hoặc III

WHO III

 Van cơ học

 Hệ thống thất P (Systemic RV)

 Tuần hoàn Fontan

 Bệnh tim bẩm sinh tím (không được sửa chữa)

 Bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác

 Giãn ĐMC 40-45 mm trong hội chứng Marfan

 Giãn ĐMC 45-50 mm trong bệnh ĐMC đi kèm van ĐMC 2 lá

Nguy cơ thai kỳ WHO IV (chống chỉ định có thai)

 Tăng áp phổi do bất kỳ nguyên nhân nào

 RL chức năng thất T nặng (LVEF <30%, NYHA III-IV)

 BCT chu sinh trước đây có suy chức năng thất trái

 Hẹp van 2 lá nặng, hẹp ĐMC có triệu chứng nặng

 Hội chứng Marfan với giãn ĐMC >45 mm

 Giãn ĐMC >45 mm trong bệnh ĐMC kèm van ĐMC 2 mảnh

 Hẹp eo ĐMC nguyên thủy (native)

Khuyến cáo về quản lý bệnh van tim (ESC)

Hẹp 2 lá

Ở BN có triệu chứng hoặc có tăng áp phổi, giới hạn hoạt động và ức

chế chọn lọc 1 được khuyến cáo I B

Lợi tiểu được khuyến cáo khi triệu chứng sung huyết vẫn còn dù đã

Bệnh nhân có hẹp 2 lá nặng nên được can thiệp trước thai kỳ I C

Kháng đông liều điều trị được khuyến cáo trong trường hợp rung

nhĩ, huyết khối nhĩ trái, hoặc thuyên tắc trước đó I C

Nong van 2 lá nên được cân nhắc ở thai phụ có triệu chứng nặng

hoặc áp lực động mạch phổi tâm thu >50 mmHg dù đã được điều trị

nội khoa

IIa C

Khuyến cáo Class Level

Hẹp van động mạch chủ

Bệnh nhân có hẹp chủ nặng nên được can thiệp tiền sản nếu:

 hoặc có rối loạn chức năng thất trái (LVEF <50%) I C

Bệnh nhân hẹp chủ nặng không có triệu chứng nên được

can thiệp tiền sản khi xuất hiện triệu chứng trong lúc

làm nghiệm pháp gắng sức

Bệnh nhân hẹp chủ nặng không có triệu chứng nên cân

nhắc can thiệp tiền sản khi xuất hiện hạ huyết áp trong

lúc làm nghiệm pháp gắng sức

IIa C

Khuyến cáo Class Level

Sang thương hở van

Bệnh nhân có hở chủ hoặc 2 lá nặng và triệu chứng hoặc

chức năng thất suy yếu hoặc giãn thất nên được điều trị

ngoại khoa tiền sản

Điều trị nội khoa được khuyến cáo ở thai phụ có hở van

Khuyến cáo xử trí bệnh cơ tim và suy tim (ESC) Class level

Kháng đông được khuyến nghị ở BN huyết khối trong tim

qua hình ảnh học hoặc có chứng cứ lấp mạch hệ thống I APhụ nữ suy tim khi có thai cần được điều trị theo khuyến

cáo như BN không có thai, tôn trọng các CCĐ đối với một số

thuốc trong thai kỳ

I B

Phụ nữ với BCT dãn nở cần được thông báo về nguy cơ xấu

BN với tiền căn cá nhân hoặc gia đình có đột tử cần theo

dõi sát và xét nghiệm ngay nếu báo có triệu chứng đánh

trống ngực hoặc sắp ngất

I C

BN rung nhĩ cần cho Kháng đông LMWH hoặc AVK tùy giai

Khuyến cáo xử trí bệnh cơ tim và suy tim (ESC) Class level

Phụ nữ bị BCT phì đại cần β-blocker bảo vệ sanh IIa C

Cần cho β-blocker cho mọi BN bị BCT phì đại , có nghẽn

đường ra thất trái thể nhẹ hoặc dầy thành tim tối đa >

15mm để phòng sung huyết phổi đột ngột

IIa C

BCT phì đại: cần sốc điện khi rung nhĩ tồn tại kéo dài IIa C

Do nhu cầu chuyển hóa cao khi tạo sữa và cho con bú, cần

Cần tránh thai nếu EF thất trái không về bình thường lại ở

Chẩn đoán suy tim

• Khởi phát ST do tăng nhu cầu trong thai kỳ hoặc đợt bộc phát của bệnh tim nền Thời điểm nguy

cơ TM cao nhất: tam cá nguyệt 3, chu sinh và

ngay sau sanh

• LS: khó thở GS, khó thở phải ngồi, phù chân, đau ngực, TM cổ phồng nhẹ , thổi tâm thu nhẹ trước

Đánh giá suy tim trong thai kỳ

1 Thai phụ có tiền căn bệnh tim:

– Đánh giá nguy cơ ST và tư vấn ở giai đọan sớm

thai kỳ   nguy cơ cả mẹ và thai (nhẹ cân,sanh non)

– Đánh giá LS + CLS  NYHA? điều chỉnh thuốc và

kế hoạch theo dõi suốt thai kỳ (SÂT mỗi 3 tháng), lúc sanh-sau sanh

2 Thai phụ mới có t chứng ST trong thai kỳ  đánh giá toàn bộ như BN không có thai, trừ

chụp XQ  hướng ĐT

– Tư vấn cho BN các dấu hiệu nguy hiểm

– Điều trị nội khoa bao gồm: Trợ tim, lợi tiểu, an

thần, chống huyết khối và dự phòng nhiễm trùng

• Chú ý tác dụng phụ của thuốc trên SP và thai nhi

ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ứ HUYẾT THEO GIAI ĐOẠN THAI KỲ

Không có

thai

Giai đoạn thai sớm

Giai đoạn hậu sản

Giai đoạn thai muộn

Theo

guideline

chuẩn

Lợi tiểu Hydralazin-nitrate

Beta-blocker

Lợi tiểu ACEi Beta-blocker Kháng Aldos

Lợi tiểu Hydralazin-nitrate

Beta-blocker

Phân loại của FDA về nguy cơ

dùng thuốc trong thai kỳ

• Mức độ A : Các nghiên cứu trên phụ nữ không cho thấy nguy cơ đối với

thai nhi trong 3 tháng đầu (và trong các tháng sau)

• Mức độ B : Các nghiên cứu trên động vật không cho thấy nguy cơ đối với

thai nhưng không có nghiên cứu kiểm chứng trên phụ nữ có thai

• Mức độ C : Các nghiên cứu trên động vật phát hiện các tác dụng phụ trên

thai (gây quái thai hoặc thai chết hoặc các tác động khác) Chỉ nên sử dụng khi lợi ích mang lại cao hơn nguy cơ có thể xảy ra cho thai nhi

• Mức độ D : Có bằng chứng liên quan đến nguy cơ ở thai nhi người, nhưng

do lợi ích mang lại, việc sử dụng thuốc trong thai kỳ có thể được chấp

thuận, bất chấp nguy cơ

• Mức độ X : Các nghiên cứu trên động vật và con người cho thấy có bất

thường thai nhi; và nguy cơ của việc sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai cao

hơn bất kỳ lợi ích mang lại nào Chống chỉ định dùng thuốc này ở phụ nữ

có thai hoặc có thể có thai

Thuốc tim mạch dùng trong thai kỳ

THUỐC NHÓM P.LOẠI

FDA

QUA NHAU TÁC DỤNG PHỤ

Thai: loạn nhịp nhanh

Thuốc tim mạch dùng trong thai kỳ

THUỐC NHÓM P.LOẠI

FDA

QUA NHAU TÁC DỤNG PHỤ

D (+) Lỗ đáo thấp (tam cá nguyệt

đầu), thai chậm phát triển

Bisoprolol,

Làm chậm nhịp tim và hạ đường huyết bào thai

Captopril,

Enalapril…

Ức chế men chuyển D (+) Dị tật trọng 3 tháng đầu RL chức năng thận bào thai,

thiểu ối trong 3 tháng giữa và

3 tháng cuối thai kỳ

Candesartan,

Valsartan…

Chẹn thụ thể Angiotensin D (+)

Đánh giá suy tim mạn/cấp

• SP có tiền căn ST mạn ổn định trước và gđoạn sớm

thai kỳ: điều chỉnh phác đồ đã có ( không ƯCMC, không kháng Aldosterone) , theo dõi mất bù

• Nguy cơ tiến triển ST trong thai kỳ:

- Bệnh tim tắc nghẽn bên T (hẹp 2 lá khít, hẹp chủ khít)

- Tim BS tím, NYHA III – IV

- Suy chức năng thất

• Một số bệnh cảnh mới x.hiện trong thai kỳ như BCTCS, VNTMNT, bệnh màng ngoài tim…

 ST mất bù cấp

Điều trị suy tim mạn

• Không dùng ƯCMC/ƯCTT/ kháng aldosterone

(1B)

• Tiếp tục chẹn beta đang dùng (2B)

• Nếu phù ngoại biên trung bình do ST mà không ứ huyết phổi  hạn chế muối (2C)

• Nếu ứ huyết phổi nhẹ-trung bình hoặc phù ngoại biên do ST nhiều không đáp ứng hạn chế muối  Lợi tiểu quai (2C)

• Giãn mạch với Hydralazine (+ Nitrate) (2C)

Đánh giá suy tim mất bù – cấp

• ECG: dày thất, dày nhĩ, rung nhĩ nhanh?

• XNCB: CTM, điện giải đồ, chức năng thận, KMĐM, men

cấp)

Điều trị suy tim mất bù – cấp

- Oxygen: SaO2 ≥95% ( mask, PEEP 5-7.5 cm H2O)

- Lợi tiểu: khi có ứ huyết và quá tải tuần hoàn: FS 40mg TM

20 Thuốc tăng co cơ tim: khi bn có CO thấp ( có dấu giảm tưới máu)

+ Digoxin: T/C suy tim + rung nhị nhanh

+ Dobutamin + Dopamin

Điều trị suy tim mất bù – cấp

• HA ổn định hoặc THA:

Nitroglycerin TTM (2C):khởi đầu 10-20 µg/ph khi HA tthu > 110 mmHg; thận trọng khi HAtthu giữa 90-110mmHg

Một số trường hợp: Nitroprusside hay Nesiritide thay Nitroglycerin Cần theo dõi sát huyết động và thai nhi

THỜI ĐIỂM và CÁCH SANH

• Một nhóm gồm các BS: tim mạch, sản, gây mê, sơ sinh, và SSĐB thảo luận  cách thức sanh

• Chủ yếu là an toàn tim mạch cho mẹ

• Nói chung:

– ưu tiên cho sanh tự nhiên ở SP có tình trạng tim mạch ổn

và thai nhi có vẻ khỏe mạnh

– mổ bắt con khi thai phụ ST nặng, cần thuốc trợ tim TM hoặc thông khí cơ học

HẬU SẢN

• Theo dõi thai phụ cho đến khi huyết động ổn định

• NC: biến cố tim không hoàn toàn trong gđ

chuyển dạ Hậu sản: nhiễm trùng, BCTCS (1

tháng trước sanh  5 th sau sanh)  suy tim nặng

• Cho con bú: nếu thai phụ chưa ST mất bù

Thuốc ƯCMC (captopril, enalapril, quinapril)

có thể dùng được

KẾT LUẬN

• Tầm soát tim mạch tiền sản

• Khi có chẩn đoán bệnh tim mạch, tư vấn thai phụ về điều trị , diễn tiến, tiên lượng

• Theo dõi hậu sản (nhiều tháng) để chẩn đoán

và đánh giá chức năng tim sau sanh ( hồi phục hay xấu đi) tư vấn và điều trị