msct trong thực hành tim mạch

MỞ ĐẦU • Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ * • Vôi hóa mạch vành**: – Dấu chỉ điểm tuyệt vời cho sự hiện diện của xơ vữa – Dấu chỉ điểm cho tính không ổn định của

MỞ ĐẦU

• Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ (*)

• Vôi hóa mạch vành(**):

– Dấu chỉ điểm tuyệt vời cho sự hiện diện của xơ vữa

– Dấu chỉ điểm cho tính không ổn định của xơ vữa

• MSCT Angiography (***):

- Gía trị chẩn đoán đã được cải thiện trong phát hiện bệnh MV.

- Thay thế cho chụp ĐMV can thiệp ở những bệnh nhân có chọn lọc – Tiên lượng tiến triển của bệnh và các biến cố tim mạch

(*) John T Wilkins et al JAMA.2018;320 (3):272-280.

(**) Burke AP, et al Herz 2001;26:239–44

(***) Zhonghua Sun World J Cardiol 2010 October 26; 2(10): 333-343

MEDIC

Sự Tiến Triển Của MSCT

• Allen J Taylor Cardiac Computed Tomography Braunwald’s Heart Disease 10 th 2015 Page 341-363.

•Marc Kachelrieß Computed Tomography of the Cardiovascular System 2007 Page 17-26.

Sự khác nhau giữa MDCT 2 đầu đèn và 1 đầu đèn

www.healthcare.siemens.com.

Các loại máy CT hai mức năng lượng ( Dual Energy CT)

- Chụp CT hai mức năng lượng với hai đầu đèn(a)

- Chụp CT hai mức năng lượng với một đầu đèn

chuyển đổi kVp nhanh(b):

- Kỹ thuật quay kép (Dual Spin technology)(c): - Máy CT có đầu thu dạng phổ hay hai lớp đầu thu (Spectral detector CT-SDCT) (d):

Prabhakar Rajiah et al Spectral detector CT for cardiovascular applications Diagn Interv Radiol 2017; 23:187–193.

CT Hai mức năng lượng trong tim mạch

Chỉ định ở những bệnh nhân không triệu chứng

Thích hợp Thích hợp Không chắc chắn

-2014 ACR

Không thích hợp

Neves PO et al. Coronary artery calcium score: current status Radiol Bras 2017 Mai/Jun; 50 (3):182–189.

Điểm số vôi hóa mạch vành MEDIC

Hình ảnh vôi hóa mạch vành trên MSCT

MEDIC

Điểm số vôi hóa mạch vành

Shaw L et al Radiology 2003,228: 826-833

MEDIC

Tiên lượng của điểm số vôi hóa mạch vành

Greenland et al NEJM 2003, 349,465

MEDIC

Tái phân tầng

nguy cơ bệnh MV

Không vôi hóa cũng không loại trừ được bệnh MV

( Gottlieb, I et al J Am Coll Cardiol 2010;55:627-634 )

Hồi cứu, đơn trung tâm

N= 5129 Bn đau ngực cấp với nguy cơ thấp đến trung bình (TIMI< 2, troponin bình thường, ECG bình thường hay không chẩn đoán được) cùa hội chứng ĐMV cấp ở phòng cấp cứu :

2895 bệnh nhân(56%) có số điểm số vôi hóa ĐMV bằng 0 :

• Điểm số vôi hóa ĐMV có độ nhạy cao (96%) và NPV 99,3%, độ đặc hiệu(62,4%) và PPV 22,4%, độ chính xác chẩn đoán là 65,8%

• Điểm số vôi hóa ĐMV bằng 0 có thể được sử dụng như một người gác cổng "gatekeeper"

Chụp MSCT ĐM vành có cản quang

( Ref: Taylor et al Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography JACC Vol 56, No xx, 2010.)

MEDIC

Phát hiện bệnh mạch vành ở bệnh nhân có triệu chứng và không

biết bệnh MV trước đây- không cấp tính

Chụp MSCT ĐM vành có cản quang

Matthew J Budoff ACC Feb 08, 2016

• Phân tích gộp: 11 n/cứu (n = 1575) s/s độ chính xác trong chẩn đoán và 7 n/cứu (n = 216,603) đánh giá biến cố của CTA tim so với ECG gắng sức hoặc SPECT.

• Độ nhạy:

– 98% (CTA tim) so với 67% (ECG gắng sức) (p = 0.001)

– 99% (CTA tim) so với 73% ( SPECT) (p < 0.001)

• Độ đặc hiệu :

– 82% (CTA tim) so với 46% (ECG gắng sức)(p = 0.001)

– 71% (CTA tim) so với 48% (SPECT).

Chụp MSCT ĐM vành có cản quang

Lesion LAD I

Lesion LAD I

Fig: 3D and Curved 2D Imaging

MEDIC

Lesion LAD I

Stent LAD I

MEDIC

Ảnh hưởng của vôi hóa lên độ chính xác

MEDIC

Làm mờ

Vôi hóa Vôi hóa

Tia X

Nhịp tim Sens(%) Spec(%) PPV(%) NPV (%)

Bn nữ 62 tuổi, THA, Rung nhĩ

40% RR phase

MEDIC

40% RR phase

Đánh giá tái hẹp trong Stent ĐM vành

TL: Dharam J Kumbhani et al American Journal of Cardiology 2009

Volume 103, Issue 12 , Pages 1675-1681

Phân tích gộp về độ chính xác của MSCT -64 trong đánh gía tái

hẹp trong stent

Stent LCX

MEDIC

Stent LCX

Stent LCX

Hector M Garcia-Garcia J Am Coll Cardiol Img November 2014,7(11):1130-1148

Stent tự tiêu- sinh học ( Bioabsorbable Coronary Stents)

Bioabsorbable Stent

Stent tự tiêu- sinh học ( Bioabsorbable Coronary Stents)

Đánh giá cầu nối mạch vành với MSCT-64

Ref: Marc Dewey Coronary CT Angiography.2009

MEDIC

Cầu nối mạch vành

MEDIC

MSCT Tim Trong Đánh Giá Đau Ngực Cấp

MEDIC

Chụp MSCT Tim như là giải pháp chọn lựa

• Đơn trung tâm

• Đa trung tâm: CT-STAT, ACRIN PA 4005 và ROMICAT II:

- CT an toàn (tỷ lệ xảy ra biến cố TM nặng / 30 ngày <1% )

Chụp MSCT Tim như là giải pháp chọn lựa

(Allen J Taylor. Braunwald Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 2015 Page 341-363)

0 10 20 30 40 50 60 70

25/4 26/4 28/4 28/4 29/4

NGÀY

Troponin I CPK-MB

ng/ ml

MEDIC- Hospital 115: Cardiac enzyme

MEDIC

Occluded LAD I

Occluded LAD I RCA

Stent LAD I

MEDIC

Chụp mạch vành can thiệp

Bn nam 53 tuổi, khó thở , đau ngực 1 tuần, hsTroponin T 0.25ng/L, PAPs=74mmHg,

thuyên tắc phổi /MS CT

MEDIC

Bóc tách ĐM chủ ngực và bụng

MEDIC

Những Ứng Dụng Ngoài Mạch Vành Của Chụp MSCT Tim

Hình ảnh van tim Qua chụp MSCT tim

MEDIC

Đánh Giá Van Tim Tự Nhiên và Van Tim nhân tao

MEDIC

Van 2 lá bình thường

MEDIC

Hẹp Van 2 Lá

Van ĐMC

bình thường

MEDIC

Hở Van ĐMC

severity degrees of AR with CT when ROA cut offs of < 25mm2 for mild and >70mm2 for severe

Gudrun Feuchtner Review Article Imaging of Cardiac Valves by Computed Tomography Hindawi Publishing Corporation Scientifica Vol 2013, Article ID 270579,

MEDIC

Tricuspid AV

VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI 4 MẢNH

( Quadricuspid Pulmonary Valve )

MEDIC

Hẹp Van ĐMP

MEDIC

Tật Van 3 lá đóng thấp- Ebstein’s anomaly.

MEDIC

( Ryan et al AJR:190, May 2008)

MSCT Trong Đánh Giá Van Tim Nhân Tạo

MEDIC

Đánh Giá Van Tim Tự Nhiên và Van Tim nhân tao

MEDIC

Các Loại Van Tim Nhân Tạo

Van tim cơ học

Van tim sinh học

MEDIC

Điểm chính:

Cinefluoroscopy/ Cardiac CT/ CMR/ Nuclear imaging

• Cardiac CT: Vôi hóa và thoái hóa van tim sinh học, hình thành pannus, huyết khối

MEDIC

Góc mở tồn lưu (bình thường ≤ 20 °)-MSCT

(Tsai et al AJR 2011; 196:353–360)

MEDIC

Hình ảnh Pannus

MEDIC

( Amal Ibrahim Khalifa, M.D Assessment of Prosthetic Valves Prosthetic Malfunction 3/18/2013)

Rối loạn chức năng van tim cơ học- Hình ảnh Pannus

Rối loạn chức năng van tim cơ học- Hình ảnh Pannus

Kẹt van 2 lá cơ học 2 đĩa

MEDIC

( Jonathan Chan et al Circulation 2009;120:1933-1934 )

Huyết khối van tim nhân tạo

MEDIC

Artifacts / Van cơ học 1 đĩa

MEDIC

Dày và thoái hóa van

sinh học

Dày và thoái hóa van ĐMC sinh học

MEDIC

Bệnh Cơ Tim Xốp Noncompaction Cardiomyopathy MEDIC

-Pablo Garcia-Pavia J Am Coll Cardiol 2014;64(19):1981-1983

MEDIC

Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Bệnh Cơ Tim Xốp

Bệnh Cơ Tim Xốp Phối Hợp Bệnh Cơ Tim Phì Đại

NC/ C > 2,2

Đánh Giá cấu trúc và hình thái của tim

MSCT Trong Tăng Áp ĐM Phổi

- Còn Ống ĐM khó chẩn đoán (PDA)

MEDIC

PDA

PDA

MSCT Trong Tăng Áp ĐM Phổi

- Thông liên nhĩ (ASD) xoang TM và trở về bất

thường của TM phổi

ASD

MSCT Trong Tăng Áp ĐM Phổi

- Thông liên nhĩ (ASD) thể xoang vành mất nóc

MEDIC

MSCT Trong Tăng Áp ĐM Phổi

- Trở về bất thường của TM Phổi

MEDIC

SVC

SVC RPV

RPA

RPV

Thuyên tắc phổi

MEDIC

Huyết khối

ngược dòng

Bướu mỡ ở nhĩ phải

MEDIC

U nhầy nhĩ phải phù hợp GPB

MEDIC

Tràn dịch màng tim

MEDIC

Viêm màng ngoài tim cấp

Viêm màng ngoài tim co thắt

Bướu màng ngoài tim MEDIC

Khuynh Hướng phát triển Của MSCT Tim

• Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành

• Tưới máu cơ tim

Phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV

(FFR- Fractional Flow Reserve)

Tổn thương hẹp động mạch vành có FFR < 0.75 được xem là hẹp có ý nghĩa, có khả năng gây thiếu máu cục bộ cơ tim và nên được tái tưới máu FFR Cần dùng chất dãn mạch tối đa.

MEDIC

Đo Phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV bằng CT

MEDIC

Tỷ lệ Không Có Sóng Tức Thời

( The Instantaneous Wave-Free Ratio): iFR

iFR không sử dụng Adenosine

iFR –CT

iFR –CT

iFR –CT

Tưới Máu Cơ Tim

Sara Seitun et al Stress Computed Tomography Myocardial Perfusion Imaging: A New Topic in Cardiology Rev Esp Cardiol 2016;69(2):188–200

cấp cứu và nhập viện

trừ bệnh mạch vành (BMV) tốt nhất ở bệnh nhân nguy cơ BMV thấp và trung bình.

Xin Cảm Ơn