Thực hành tim mạch: Rung nhĩ

Rung nhĩ dai dẳng, lμ những rung nhĩ tồn tại lâu nhưng vẫn có thể tái tạo nhịp xoang bằng thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp.. Rung nhĩ mạn tính, lμ những rung nhĩ lâu mμ chuyển nhịp bằng

III Rung nhĩ

Rung nhĩ (RN) lμ một trong những rối loạn nhịp rất thường gặp, chiếm khoảng 0,4 - 1,0% trong cộng đồng vμ gặp ở khoảng 10% số người trên 80 tuổi

A Nguyên nhân

1 Tăng huyết áp

2 Bệnh van tim (HHL)

3 Suy tim

4 Bệnh động mạch vμnh

5 Các nguyên nhân khác: nhồi máu phổi; bệnh phổi

mạn tính tắc nghẽn; cường giáp; nhiễm trùng; rối loạn chuyển hoá, bệnh mμng ngoμi tim, Phẫu thuật tim mạch

6 Rung nhĩ vô căn

B Sinh lý bệnh

1 Các giả thiết về cơ chế gây rung nhĩ:

a Vòng vμo lại tại nhĩ, lμ cơ chế mμ ngμy cμng có nhiều bằng chứng vμ được chú ý nhất

b Giả thiết về rối loạn sự phát nhịp, sự hình thμnh ổ ngoại vị (một hoặc nhiều) ở nhĩ gây tăng tính tự

động hoặc nảy cò hoạt động Việc đốt ổ ngoại vị nμy bằng sóng cao tần qua catheter ở vùng đổ vμo của các tĩnh mạch phổi thu được những thμnh công bước đầu đã hỗ trợ cho giả thiết nμy

2 Nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ sẽ tăng vọt,

đặc biệt ở người có tuổi, ở bệnh nhân có tiểu đường,

có bệnh van tim, tăng huyết áp, suy tim

3 Rung nhĩ thường kèm theo nhịp thất nhanh lμm cho

cung lượng tim bị giảm đi đáng kể, nhất lμ khi bệnh nhân có các bệnh thực tổn ở tim kèm theo Bản thân rung nhĩ đã giảm khoảng 20 % lượng máu xuống thất trong thời kỳ tâm trương Do đó, khi RN kèm theo

nhịp thất nhanh thì cμng lμm cho thời kỳ tâm trưong ngắn, lượng máu về thất giảm đi đáng kể

4 Phân loại rung nhĩ: có thể phân ra các thể rung nhĩ

(dựa trên kiểu xuất hiện rung nhĩ) như sau để tiện cho việc theo dõi vμ điều trị:

a Cơn rung nhĩ lần đầu mới xảy ra, lμ rung nhĩ mới

thấy xuất hiện lần đầu tiên ở bệnh nhân, có thể thoáng qua do những nguyên nhân có thể phục hồi được hoặc có thể tồn tại mãi

b Rung nhĩ kịch phát, lμ những rung nhĩ xuất hiện

vμ kết thúc tự phát (thường trong 48 giờ) vμ dễ bị tái phát

c Rung nhĩ dai dẳng, lμ những rung nhĩ tồn tại lâu

nhưng vẫn có thể tái tạo nhịp xoang bằng thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp

d Rung nhĩ mạn tính, lμ những rung nhĩ lâu mμ

chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện đều không hoặc rất ít thμnh công hoặc không duy trì được lâu nhịp xoang

C Triệu chứng lâm sàng

1 Có thể không có triệu chứng gì

2 Đa số bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó

thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ hôi

3 Có thể có biến chứng tắc mạch lμ biểu hiện đầu tiên của bệnh

4 Nghe tim: thấy loạn nhịp hoμn toμn, có thể thấy

những dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo (nếu có)

D Các xét nghiệm chẩn đoán

1 Điện tâm đồ:

a Sóng P mất, thay bằng sóng f= 400 - 600 ck/phút

b Nhịp thất rất không đều về khoảng cách, tần số

c Biên độ của các sóng QRS trên cùng một đạo trình cũng rất khác nhau

2 Siêu âm tim giúp chúng ta đánh giá xem có huyết

khối trong các buồng tim hay không hoặc có thể có nguy cơ hình thμnh huyết khối (giãn các buồng tim, hiện tượng tăng đông trong các buồng tim)

Hình 10-1 Rung nhĩ: sóng f nhĩ rõ ở chuyển đạo V1

E Điều trị

Nhằm 3 mục đích:

• Giảm đáp ứng (tần số) thất

• Giảm nguy cơ tắc mạch

• Chuyển nhịp (đưa về nhịp xoang) vμ duy trì nhịp xoang

1 Kiểm soát nhịp thất: Thông thường thì nhịp thất có

thể được kiểm soát bằng bằng các thuốc lμm chậm

đường dẫn truyền qua nút nhĩ thất

a Digitalis:

• Lμ thuốc kinh điển để hạn chế tần số thất khi

bị rung nhĩ nhanh Nó lμ thuốc lý tưởng cho những bệnh nhân bị rung nhĩ nhanh mμ có giảm chức năng thất trái, hoặc có chống chỉ

định với các thuốc chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh calci

• Thường dùng loại tiêm tĩnh mạch (Isolanide, Cedilanid 0,4 mg tiêm TM 1/2- 1 ống) Trong trường hợp không khẩn cấp, có thể cho dạng uống Digoxin 0,25 mg (1-2 viên/ngμy), điều chỉnh liều về sau theo đáp ứng cụ thể

• Chú ý nếu có chỉ định sốc điện điều trị rung nhĩ thì phải dừng Digitalis trước đó vμi ngμy

b Chẹn bêta giao cảm:

• Có thể dùng dạng tiêm tĩnh mạch (Metoprolol, Esmolol) hoặc dạng uống Các thuốc chẹn bêta giao cảm thường được lựa chọn ở những bệnh nhân rung nhĩ nhanh mμ

có căn nguyên bệnh mạch vμnh hoặc rung nhĩ nhanh tiên phát

• Cần chú ý các chống chỉ định của các thuốc chẹn bêta giao cảm (đã đề cập đến ở bμi các thuốc điều trị THA)

c Các thuốc chẹn kênh canxi:

• Thường dùng Verapamil hoặc Diltiazem dạng tiêm tĩnh mạch hoặc dạng uống Các thuốc nμy lμm giảm đáp ứng thất tốt, đặc biệt dạng tiêm có tác dụng khá nhanh

• Chống chỉ định dùng khi có rối loạn chức năng thất trái, có suy tim rõ

2 Ngăn ngừa tắc mạch:

a Chỉ định và chống chỉ định dùng thuốc chống

đông ở bệnh nhân rung nhĩ được trình bμy trong bảng 10-4 Nguy cơ tắc mạch lμ rất dễ xảy ra ở bệnh nhân bị rung nhĩ Tuy nhiên, cần cân nhắc

giữa lợi ích vμ tác hại của việc dùng các thuốc chống đông ở từng bệnh nhân rung nhĩ cụ thể

b Thuốc và cách dùng: Kháng Vitamin K lμ thuốc

được lựa chọn hμng đầu Mục tiêu cần đạt được khi dùng lμ đảm bảo tỷ lệ INR ở mức 2,0 - 3,0

Bảng 10-4 Chỉ định vμ chống chỉ định dùng thuốc

chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ

Chỉ định:

• Rung nhĩ ở bệnh nhân có: tiền sử tắc mạch não hoặc tai biến thoáng qua, có suy tim ứ huyết, bệnh cơ tim giãn, bệnh động mạch vμnh, hẹp van hai lá, có van tim nhân tạo, cường tuyến giáp, THA

• Dùng trước khi sốc điện điều trị rung nhĩ (có kế hoạch) ít nhất 3 tuần vμ sau sốc điện ít nhất 4 tuần

Chống chỉ định tương đối:

• Không có khả năng kiểm soát, theo dõi các xét nghiệm về

tỷ lệ Prothrombin vμ INR

• Bệnh nhân sa sút trí tuệ

• Phụ nữ đang mang thai

• Loét đường tiêu hoá đang tiến triển

• Có tiền sử chảy máu trầm trọng hoặc bị rối loạn đông máu

• THA nặng không khống chế được

• Nếu chỉ định chuyển nhịp thì cần dùng một thuốc trong những thuốc trên trước ít nhất 3 tuần vμ sau ít nhất 4 tuần

• Trong trường hợp cần chuyển nhịp cấp cứu thì cần cho Heparin vμ phải kiểm tra siêu âm qua thực quản bảo đảm không có máu đông trong nhĩ trái mới chuyển nhịp cho bệnh nhân vμ sau chuyển nhịp thì tiếp tục cho kháng Vitamin K thêm 4 tuần

Với những bệnh nhân tuổi dưới 65 vμ ít nguy cơ tắc mạch hoặc

có chống chỉ định dùng kháng vitamin K thì có thể cân nhắc cho Aspirin để thay cho kháng Vitamin K

Bảng 10-5 Các thuốc kháng Vitamin K thường dùng

Thời gian tác dụng (giờ) Loại thuốc

Thời gian tác dụng ngắn

EthyleBiscoumacetate

(Tromexane)

Phenindione (Pindione)

28-24 24 – 48

48 - 96

Thời gian tác dụng vừa

Acenocoumarol (Sintrom)

Fluindione (Previscan)

Tioclomarol (Apegmone)

24 - 48 48 - 96

48 - 72

48 - 96

Thời gian tác dụng dài

Warfarine (Coumadine) 36 96 - 120

3 Chuyển nhịp (đưa về nhịp xoang) và duy trì nhịp xoang: Rõ rμng lμ việc chuyển về nhịp xoang vμ duy

trì nhịp xoang sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân về cả huyết động vμ giảm các nguy cơ tắc mạch Tuy nhiên, phải lưu ý lμ bệnh nhân cần được đánh giá

kỹ lưỡng trước khi quyết định chuyển nhịp Trong một chừng mực nμo đó, nếu không đánh giá kỹ lưỡng bệnh nhân, việc cố gắng chuyển nhịp vμ dùng thuốc duy trì có thể sẽ thất bại hoặc không mang lại lợi ích gì hơn mμ lμm tăng nguy cơ do dùng thuốc duy trì nhịp lâu dμi Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng,

đối với những bệnh nhân bị RN đã lâu, có nhiều yếu

tố tái phát kèm theo thì việc khống chế nhịp thất, ngăn ngừa tắc mạch vμ chung sống hoμ bình với RN lại lμ giải pháp tối ưu nhất Trong mọi trường hợp

RN, các bệnh cơ bản phải được xem xét giải quyết

triệt để trước khi điều trị rung nhĩ

a Chuyển nhịp bằng thuốc: Lμ phương pháp nên

được lựa chọn đầu tiên trong việc chuyển nhịp

Tỷ lệ thμnh công khác nhau phụ thuộc vμo tình trạng cụ thể từng bệnh nhân cũng như nguyên nhân gây rung nhĩ vμ thời gian rung nhĩ Nhìn chung, tỷ lệ thμnh công do chuyển nhịp bằng thuốc thấp hơn chuyển nhịp bằng sốc điện Trong trường hợp dùng thuốc chuyển nhịp không thμnh công thì nên chỉ định sốc điện điều trị kịp thời Khi đó vai trò của các thuốc nμy khá quan trọng vì nó giúp khả năng sốc điện chuyển nhịp thμnh công cao hơn vμ duy trì tốt nhịp xoang sau đó

Các thuốc dạng tiêm tĩnh mạch (bảng 10-3)

• Procainamide (nhóm IA): lμ thuốc có thể

được chọn để chuyển nhịp trong RN Có khoảng 1/3 bệnh nhân khi dùng thuốc nμy có tác dụng phụ (rối loạn tiêu hoá, huyết học, hội chứng giống Lupus )

• Amiodarone (Cordarone): lμ thuốc được lựa chọn khi các thuốc khác không dùng được hoặc thất bại Lưu ý lμ thuốc có thời gian bán huỷ cực kỳ dμi (120 ngμy) Thận trọng với các biến chứng khi dùng lâu dμi (rối loạn tuyến giáp, nhìn mờ, viêm phổi kẽ, viêm gan, co giật ) Amiodarone được chứng minh lμ lμm giảm tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp thất Tuy nhiên, trong các rối loạn nhịp nhanh nhĩ nó cũng có tác dụng rất tốt đặc biệt lμ ở bệnh nhân rung nhĩ Thường dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch pha trong dung dịch đường hoặc muối đẳng trương

• Ibutilide: lμ một thuốc mới vμ rất hữu hiệu trong điều trị rung nhĩ Biến chứng có thể gặp

lμ cơn xoắn đỉnh (gặp 1-2%)

Các thuốc dạng uống (bảng 10-3)

• Cả Amiodarone vμ Procainamide đều có ở dạng uống, trong đó Amiodarone lμ thuốc hay

được sử dụng hơn cả, nhất lμ để duy trì nhịp xoang sau khi đã được chuyển nhịp Lưu ý những tác dụng phụ của Amiodarone khi dùng lâu dμi vμ thời gian bán huỷ cực kỳ dμi của nó Procainamide khi dùng lâu dμi sẽ kém dung nạp hơn, nên thường không dùng loại nμy để duy trì nhịp xoang

• Quinidine lμ thuốc trước đây thường được dùng nhất để chuyển nhịp vμ duy trì nhịp xoang Tuy nhiên Quinidine có rất nhiều tác dụng phụ vμ bản thân nó cũng lμ yếu tố để có thể gây ra các rối loạn nhịp khác Nó tương tác với một số thuốc khác như Digoxin, kháng vitamin K, Verapamin, lμm tăng tác dụng các thuốc nμy khi dùng cùng với nhau

• Sotalol lμ thuốc thuộc nhóm III nhưng có tác dụng chẹn bêta giao cảm Nó có thể dùng ở bệnh nhân rung nhĩ, nhưng cần chú ý các tác dụng phụ liên quan đến chẹn bêta giao cảm vμ

có thể gây xoắn đỉnh do lμm QT kéo dμi

• Flecainide vμ Propafenone lμ thuốc thuộc nhóm IC (bảng 10-3) có tác dụng tốt ở bệnh nhân rung nhĩ Chúng lμ thuốc có khả năng dung nạp tốt nhưng có thể lμm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có rối loạn nhịp thất do bệnh động mạch vμnh Do đó, các thuốc nμy thường không được chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ do căn nguyên bệnh động mạch vμnh hoặc bệnh có tổn thương cấu trúc tim

• Disopyramide thuộc nhóm IA, có tác dụng tương tự Procainamide vμ Quinidine Tuy nhiên thuốc nμy gây giảm co bóp cơ tim nhiều, do đó không nên dùng ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái

b Chuyển nhịp bằng sốc điện: Lμ biện pháp có

hiệu quả cao trong chuyển nhịp từ rung nhĩ về nhịp xoang với tỷ lệ thμnh công trên 80%

• Sốc điện điều trị rung nhĩ nên được chỉ định khi dùng thuốc thất bại, có dấu hiệu thiếu máu cơ tim, khó khống chế nhịp thất, suy tim đặc biệt khi có những rối loạn huyết

động trầm trọng thì cần chỉ định sớm Sốc

điện sẽ thμnh công cao hơn khi đã được dùng các thuốc trước đó (ví dụ Amiodarone)

• Sốc điện chuyển nhịp chỉ tiến hμnh khi bệnh nhân đã được dùng chống đông đầy đủ (xem phần trên) Trong trường hợp cấp cứu thì cho Heparin vμ phải lμm siêu âm qua thực quản để loại trừ không có máu đông trong nhĩ

• Sốc điện phải được tiến hμnh ở những nơi có khả năng cấp cứu vμ theo dõi tốt về tim mạch, bệnh nhân được gây mê tốt Các nhân viên y

tế phải thμnh thạo trong việc áp dụng các biện pháp hô hấp hỗ trợ

• Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của chuyển nhịp bằng sốc điện lμ: thời gian bị rung nhĩ lâu hay nhanh, độ lớn của sóng f, kích thước nhĩ trái, có hở van hai lá phối hợp, có suy tim không ? Thời gian bị rung nhĩ cμng lâu, sóng

f cμng nhỏ, nhĩ trái đo trên siêu âm lớn hơn

45 mm lμ những yếu tố dự báo thất bại của sốc điện hoặc khả năng tái phát rung nhĩ cao

• Năng lượng dùng trong sốc điện điều trị rung nhĩ thường bắt đầu bằng liều nhỏ 100J sau đó

có thể tăng lên tới 200J, 300J vμ phải lμ sốc

điện đồng bộ

4 Các phương pháp điều trị khác:

a Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: Phương pháp nμy

được chỉ định khi bệnh nhân không đáp ứng với

b Triệt phá rung nhĩ qua đường ống thông

(catheter ablation): Qua đường ống thông đưa các

điện cực vμ dùng sóng radio cao tần đốt trong nhĩ trái thμnh từng khía tạo hiệu quả giống như phẫu thuật Maze để triệt phá các vòng vμo lại tại cơ nhĩ Phương pháp nμy có tỷ lệ thμnh công không cao lắm vμ có thể có những biến chứng, nhiều khi phải cần đến cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn Ngμy nay, cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật vμ các dụng

cụ mới đã cho phép tỷ lệ thμnh công ngμy cμng cao hơn vμ hứa hẹn đây sẽ lμ một phương pháp

điều trị tốt cho những rung nhĩ dai dẳng mạn tính

c Phẫu thuật cắt các khía ở cơ nhĩ (phẫu thuật

Maze), phẫu thuật tạo hμnh lang nhĩ, phẫu thuật cô lập nhĩ lμ những phẫu thuật đã được thực hiện

để điều trị rung nhĩ, tuy nhiên tỷ lệ thμnh công còn phụ thuộc nhiều vμo kỹ thuật vμ tình trạng bệnh nhân Phẫu thuật trong điều trị rung nhĩ thường chỉ được thực hiện trong khi tiến hμnh các cuộc phẫu thuật khác ở bệnh nhân (ví dụ khi mổ thay van tim, mổ lμm cầu nối )

IV Cuồng động nhĩ

Cuồng động nhĩ (atrial flutter) lμ một hình thái nhịp nhanh trên thất khá hay gặp vμ thường không tồn tại lâu dμi vì có xu hướng chuyển về nhịp xoang hoặc chuyển sang rung nhĩ

A Triệu chứng lâm sàng

1 Biểu hiện lâm sμng rất khác nhau tuỳ theo bệnh tim

thực tổn có sẵn, theo đáp ứng thất chậm hay nhanh

mμ bệnh nhân có thể có cảm giác hồi hộp trống ngực

2 Cuồng nhĩ thường chỉ tồn tại vμi giờ đến vμi ngμy, ít

khi kéo dμi hơn vì sau đó nó sẽ chuyển về nhịp xoang

hoặc thμnh rung nhĩ

B Sinh lý bệnh

1 Cuồng nhĩ xuất hiện lμ do vòng vμo lại ở nhĩ, thông thường ở nhĩ phải vμ rất ít khi ở nhĩ trái

2 Điển hình nhất lμ vòng vμo lại ở nhĩ phải vμ đi theo

ngược chiều kim đồng hồ xuống theo thμnh tự do của

nhĩ phải vμ lên lại ở vách liên nhĩ

3 Cuồng nhĩ có thể chia lμm 2 thể (type): Type I lμ loại

cuồng nhĩ có thể cắt được bằng tạo nhịp nhĩ vượt tần

số vμ tần số nhĩ thường ở mức 240-340 chu kỳ/phút khi chưa dùng thuốc Type II lμ loại cuồng nhĩ không cắt được bằng tạo nhịp nhĩ vượt tần số vμ tần số nhĩ

thường ở mức cao hơn 340-430 chu kỳ/phút

C Điện tâm đồ: Lμ thăm dò cơ bản cho phép chẩn đoán cuồng nhĩ

1 Điển hình, ta sẽ thấy mất sóng P vμ thay bằng sóng F

hình răng cưa, đều đặn, rất rõ ở các chuyển đạo sau

dưới (DII, DIII, aVF)

2 Tần số F từ 240-340 ck/phút, trung bình 300 ck/phút

3 Phức bộ QRS thường giống như lúc còn nhịp xoang (không giãn rộng)

4 Tần số thất thường khá đều vμ lμ ước số so với nhịp

nhĩ vì có thể có bloc 2:1; 3:1 Tuy nhiên, đôi khi tần

số thất không đều do sự thay đổi mức bloc nhĩ thất trong cuồng nhĩ

Hình 10-2 Cuồng nhĩ 2:1

5 Trong trường hợp cuồng nhĩ mμ có bloc nhĩ thất 2:1

thì đôi khi khó chẩn đoán do sóng F lẫn với sóng T Khi đó cần thiết lμm một số nghiệm pháp lμm chậm

đáp ứng thất để lμm lộ ra sóng F rõ hơn (ví dụ xoa

xoang cảnh, tiêm Adenosin )

D Điều trị

1 Làm giảm đáp ứng thất:

a Lμ bước đầu tiên cần thực hiện cho mọi bệnh nhân cuồng nhĩ, đặc biệt khi đáp ứng thất nhanh

có thể gây ảnh hưởng đến huyết động

b Các thuốc có thể dùng lμ Digitalis loại tiêm, tác dụng nhanh (Cedilanide, Isolanide), hay một số thuốc chẹn kênh canxi hoặc chẹn bêta giao cảm

c Digitalis nên lμ thuốc được lựa chọn hμng đầu để lμm giảm đáp ứng thất

2 Các thuốc chuyển nhịp và duy trì: