Trào ngược dạ dày thực quản loét dạ dày tá tràng trong thực hành tim mạch

Các yếu tố nguy cơ của XHTH trên ở bệnh nhân dùng thuốc chống tiểu cầu... Cần đánh giá nguy cơ biến cố tiêu hóa khi dùng liệu pháp kháng tiểu cầu ACCF/ACG/AHA 2008 Cần dùng thuốc chống t

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TRONG THỰC HÀNH TIM MẠCH

PGS.TS Trương Thanh Hương Viện Tim mạch Việt Nam Đại học Y Hà Nội

3 Bệnh lý tiêu hóa đi kèm ở bệnh nhân tim mạch: loét

dạ dày tá tràng do nhiễm H.pylori và do NSAID

ĐAU NGỰC KHÔNG DO TIM VÀ GERD

Đại cương

 Tần suất GERD tại Việt Nam: 16,9% dân số

và đang có xu hướng gia tăng

 25% BN GERD có đau ngực, 53% người đau ngực này có triệu chứng trào ngược

 Chi phí điều trị khá lớn: tại Úc 1.3 tỷ USD / năm

 Đau ngực giống kiểu đau thắt ngực, tái phát, không liên quan đến bệnh tim sau khi đã làm các xét nghiệm cần thiết loại trừ bệnh tim thiếu máu cục bộ, do trào ngược dịch vị lên

TQ

Schofield et al, 1987; Vaezi,2003a; Manterola et al, 2004

GERD: > 60% đau ngực không giải thích đƣợc

BẤT THƯỜNG Ở THỰC QUẢN

N= 123

Cherian et al 1995

Nguyên nhân đau ngực không do tim

ĐAU NGỰC KHÔNG DO TIM

Đau thắt ngực do

vi mạch (HC X) RL

cơ

RL tâm thần, Trầm cảm

RL phổi quanh tim

 Các tận cùng thần kinh bị kích thích khi niêm mạc bị tổn thương (vi thể )

 Tăng tính thấm của niêm mạc thực quản

Acid và pepsin trào ngƣợc lên thực quản gây ra chứng ợ nóng

Sự xâm nhập của acid và pepsin làm

cho acid tiếp xúc với các tận cùng

thần kinh

Orlando RC Am J Gastroenterol 1996;91: 1692–6

Cơ chế đau ngực trong GERD

thực quản dưới dẫn đến đau ngực do trào ngược

 Co thắt thực quản kéo dài

 Rối loạn vận động thực quản

Tiếp cận BN đau ngực không do tim

– Loại trừ bệnh mạch vành

– Dấu hiệu của đau ngực do thực quản

 Đau kéo dài > 1h

 Đau sau khi ăn

 Không lan

 Có triệu chứng của trào ngược: ợ nóng (cảm giác nóng rát sau xương ức), ợ trớ, ợ hơi, khó tiêu, đau bụng, nôn, nuốt khó, rối loạn giấc ngủ …

 Giảm đau bằng antacid, PPI

– Giảm đau bằng nitroglycerine không chắc chắn là do tim

Test PPI trong chẩn đoán đau ngực không do tim (ACG)

Omeprazole Test

Sensitivity Specificity Positive Predictive Value Negative Predictive Value

PPI test: Điều trị thử = PPI trong 14 ngày

- Nếu sau 2 tuần dùng thuốc PPI, bệnh không giảm 

BN cần đến khám BS

-Nếu hết triệu chứng, BN nên ngừng dùng PPI Sau đó

có thể lập lại mỗi 4 tháng hoặc lúc có t/chứng

- Béo phì, hút thuốc lá: yếu tố thuận lợi gây GERD

- Chế độ ăn uống, sinh hoạt

Điều trị GERD bằng PPI

làm giảm đau ngực không do tim

Omeprazole 20mg 2lần/ngày x 8 tuần

Achem SR et al Dig Dis Sci 1997;42:138–45

Điều chỉnh lối sống:

• Ngưng thuốc lá

• Giảm cân

• Tránh uống rượu bia

• Không ăn gần khi ngủ (<3 giờ)

• Nâng cao đầu giường

• Chia nhiều bữa nhỏ

40 mg x 1 lần/ngày nếu có viêm; hoặc

• Rabeprazole 10 mg x 1 lần/ngày; hoặc

• Lanzoprazole 30 mg x 1 lần/ngày; hoặc

• Pantoprazole 40 mg x 1 lần/ngày

Liệu trình điều trị: 4 - 8 tuần

Viêm xđ bằng

nội soi TQ

ĐAU NGỰC KHÔNG DO TIM

Nội soi tiêu hóa trên

Đo pH TQ 24h Ngưng điều trị Điều trị GERD ( PPI X 2)

Triệu chứng báo động (1)

(-)

(+)

Giảm liều PPI đến liều thấp

kiểm soát được triệu chứng

(+)

Điều trị tổn thương niêm mạc

(+) Điều trị như GERD

(-) Chỉ số triệu chứng (2)

Điều trị như GERD Đo áp lực Thực quản

Trong RL nhu động dùng (-) Ca, Nitrat, giảm đau

PPI test

(+)

(-)

(1) Nuốt khó, nuốt đau, giảm

cân, buồn nôn, thiếu máu…

(2) Triệu chứng liên quan GERD

(3) Thuốc trầm cảm 3 vòng

trazodone và ức chế chọn

lọc serotonin

TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG LIÊN QUAN VỚI LIỆU PHÁP CHỐNG TIỂU CẦU

Aspirin làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên

Kết quả của các phân tích gộp:

Tổng hợp số liệu của 31 thử nghiệm lâm sàng (192.036

Xuất huyết tiêu hóa trên khi dùng Aspirin

Serebruany VL et al Am J Cardiol 2005;95:1218-1222

Nguy cơ xuât huyết tiêu hóa trên liên quan đến việc dùng Clopidogrel

CURE: 6259 clopi/6303 placebo x 3-6 m; ACTIVE: 251/162 x 3,6 y 580 centers

33 countries

Achem SR et al Dig Dis Sci 1997;42:138–45

Cơ chế gây xuất huyết tiêu hóa trên

Nguy cơ XHTH trên của các phối hợp thuốc

với ASA liều thấp

Nghiên cứu Health Improvement Network (Anh):

- 2049 bệnh nhân XHTH trên, tuổi 40-84

- 20.000 ca chứng, ghép cặp theo tuổi và giới

Các yếu tố nguy cơ của XHTH trên

ở bệnh nhân dùng thuốc chống tiểu cầu

Hiệu quả bảo vệ DDTT của thuốc ức chế bơm proton

ở bệnh nhân dùng ASA

Yeomans N, et al Am J Gastroenterol 2008;103:2465-2473

Ngừa XHTH trên tái phát

ASA + PPI > Clopidogrel đơn trị

Chan FK, et al N Engl J Med 2005;352:238-244 Lai KC, et al Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:860-865

Cần đánh giá nguy cơ biến cố tiêu hóa khi dùng liệu pháp kháng tiểu cầu (ACCF/ACG/AHA 2008)

Cần dùng thuốc chống tiểu cầu

Đánh giá nguy cơ DDTT

Nhiều hơn một yếu tố nguy cơ Tuổi ≥ 60

Dùng corticosteriod Triễu chứng DDTT/ trào ngược

Thuốc ức chế bơm proton

Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên

Theo khuyến cáo quốc tế 2010 và đồng thuận Châu Á - Thái Bình Dương 2011: -Sau khi nội soi cầm máu thành công, sử dụng liều cao PPI 80 mg bolus

+ 8 mg/giờ trong 72 giờ giúp phòng ngừa tái XHTH

-Bệnh nhân sử dụng thuốc kháng viêm NSAID có tiền sử XHTH nên sử dụng kết hợp PPI với thuốc ức chế COX-2 để làm giảm nguy cơ xuất huyêt

Xử trí XHTH ở BN đặt stent mạch vành

có sử dụng kháng tiểu cầu

- Xử trí cầm máu: nên dùng Thermocoagulation/clips

- Truyền TM liều cao PPI 3 ngày, sau đó dùng PPI đường uống

 Nếu XHTHT xảy ra khi dùng aspirin (ASA) đơn trị liệu

- Ngưng ASA trong 3 ngày (khoảng thời gian nguy cơ tái XHTH cao nhất)

- Sử dụng lại ASA vào ngày 4 hoặc 5 (khoảng thời gian còn tác dụng kháng tập tiểu cầu của ASA)

- Tránh ngưng ASA lâu dài

 Nếu XHTHT xảy ra khi dùng liệu pháp kháng tập tiểu cầu kép

- Ngưng clopidogrel tối đa 5 ngày, vì nguy cơ huyết khối do đặt stent xảy ra sớm vào ngày thứ 7

- Tiếp tục aspirin, đặc biệt nếu đặt stent < 30 ngày hoặc DES < 6 tháng

- Nếu buộc phải ngưng cả 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu, chỉ ngưng tối đa 3 ngày vì: Nguy cơ huyết khối do đặt stent cao

Nguy cơ tái XHTH thấp hơn sau 3 ngày

BỆNH ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN ĐỒNG MẮC

Định nghĩa loét dạ dày - tá tràng

Dạ dày tá tràng mất một phần niêm mạc lót ống tiêu hoá làm lớp dưới niêm mạc bị lộ ra và tiếp xúc trực tiếp với acid và pepsin trong lòng dạ dày

Bệnh sinh loét dạ dày - tá tràng

 Đa số trường hợp bệnh loét dạ dày tá tràng đi kèm

với nhiễm H pylori ở đường tiêu hoá

 Sử dụng thường xuyên các thuốc kháng viêm không

steroid (ibuprofen, aspirin …)

 Steroid dùng đường toàn thân, rượu và stress…

Các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày - tá tràng

 Thuốc kháng acid (các hydroxyt kim loại, alginate):

- Trung hòa acid tạo ra muối trung tính  giảm đau nhanh

- Dễ tương tác & cản trở hấp thu các thuốc khác

- Lưu ý lượng sodium ở BN bị THA, suy tim, suy thận, suy gan hoặc đang mang thai

 Thuốc bảo vệ niêm mạc (Dimeticone, Sucralfate, Phosphalugel, Misoprostol…):

- Tạo một lớp áo phủ lên tổn thương loét, ngăn không cho acid ăn mòn thêm vết loét

- Không điều trị được căn nguyên

 Thuốc kháng tiết acid:

- Ức chế TK X (Atropin)

- Ức chế tiết Gastrin (Somatostatin)

- Ức chế thụ thể H2 (Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin)

- Ức chế bơm proton (Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole,

Tỷ lệ thành công của các phác đồ điều trị

Tỉ lệ nhiễm H.pylori tại Việt Nam lên đến 80%

Tỉ lệ thành công của các phác đồ điều trị đang có xu hướng giảm

CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, Jan 2005, p 81–85 Vol Seroprevalence of Helicobacter pylori Infection in Urban and Rural Vietnam

Nguyên nhân thất bại Trong điều trị Helicobacter pylori

• Gia tăng các chủng Hp kháng kháng sinh

• Kiểm soát acid dịch vị chưa hiệu quả

 Tạo môi trường pH trung tính, giúp:

+ Ổn định nồng độ kháng sinh

+ Tạo điều kiện để Hp nhân lên - nhạy cảm hơn đối với kháng sinh

+ Tăng tính thấm của kháng sinh vào tế bào vi khuẩn

 Ức chế trực tiếp sự phát triển của vi khuẩn nhờ vào gốc benzimidazole trong cấu trúc phân tử PPI

 Lưu ý dùng PPI có hiệu quả kiểm soát acid tốt

• Sự tuân thủ của bệnh nhân

Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

Kháng Clarithromycin <20% Kháng Clarithromycin >20%

PPI – Clari - Amoxicillin/Metronidazole

hoặc Phác đồ 4 thuốc có Bismuth

Phác đồ 4 thuốc có Bismuth Nếu không có Bismuth Phác đồ kế tiếp hoặc

3 loại kháng sinh

Phác đồ 4 thuốc có Bismuth hoặc

PPI - Levofloxacin/Amoxicillin PPI - Levofloxacin/Amoxicillin

Kháng sinh đồ

Đồng thuận Maastricht IV 2012

Liều điều trị Helicobacter pylori

Theo Đồng thuận Maastricht IV 2012

và Khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2013

Một số lưu ý trong vấn đề sử dụng thuốc

trong điều trị Helicobacter pylori

• PPI: uống trước bữa ăn 30 phút để tạo môi trường pH>4 giúp

30 Không nên dùng các chế phẩm chứa PPI + Clarithromycine + Tinidazole trong điều

trị Helicobacter pylori do hiệu quả chưa được chứng minh, đặc biệt là các chế phẩm có

hàm lượng Clarithromycin thấp có thể làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh

Đồng ý: 100%

Được khuyến cáo

Theo Khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2013:

Ở BN có dùng NSAID hoặc ASA liều thấp, việc tiệt trừ H.pylori giúp làm giảm nguy cơ loét DD-TT, đặc biệt đối với những BN đã

có tiền sử loét Tuy nhiên đối với BN điều trị NSAID lâu dài, việc tiệt trừ H.pylori đơn thuần là chƣa đủ mà vẫn nên tiếp tục dùng

kèm với PPI

Đồng thuận Maastricht IV 2012

LỰA CHỌN PPI

Vấn đề tương tác thuốc PPI - Clopidogrel

PRI: Platelet Reactivity Index as measured by vasodilator stimulated phosphoprotein (VASP)

p<0.000

1

p<0.0001

Nghiên cứu OCLA (Omeprazole Clopidogrel Aspirin) trên 124 bệnh nhân

đã được đặt stent ĐMV và đang dùng ASA + Clipidogrel Can thiệp

omeprazole 20mg/ ngày hoặc placebo trong 7 ngày Đánh giá mức độ ức

chế tiểu cầu (VASP) vào ngày 7

Gilard M et al J Am Coll Cardiol 2008;51:256-60

Ảnh hưởng trên chuyển hóa Clopidogrel

khi dùng đồng thời với Omeprazole

Omeprazole

Cơ chế cạnh tranh chuyển hóa

Slide 40

Có phải tất cả PPI đều gây tương tác thuốc

với Clopidogrel?

Sử dụng PPI làm giảm biến cố đường tiêu hóa và

không gây gia tăng biến cố tim mạch

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên COGENT trên 3761 bệnh nhân sử dụng Clopidogrel 75 mg/ngày và Clopidogrel 75 mg/ngày + omeprazole 20 mg/ngày

Bhatt DL et al NELM 2010;363:1909

Không ủng hộ việc thay đổi điều trị khi chưa có bằng chứng thuyết phục từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

(ACC/AHA/SCAI 2011)

Không ủng hộ việc thay đổi điều trị khi chưa có bằng chứng thuyết phục từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

(ACC/AHA/SCAI 2011)

Hiệu quả kiểm soát acid của các PPI đường uống

Thuốc % thời gian pH>4 thời gian pH>4 pH trung vị

Esomeprazole, 40 mg 58.43 14.0 4.04 Rabeprazole, 20 mg 50.53 12.1 3.70 Omeprazole, 20 mg 49.16 11.8 3.54 Lansoprazole, 30 mg 47.98 11.5 3.56 Pantoprazole, 40 mg 41.94 10.1 3.33

Nghiên cứu chéo, ngẫu nhiên, 5 nhánh, đánh giá pH dịch vị 24 giờ vào ngày thứ 5

Miner ,et al Am J Gastroenterol 2003;98:2616-2620

Tốc độ nâng pH dịch vị của các PPI đường tiêm

Nghiên cứu chéo, ngẫu nhiên, 2 nhánh, trên 25 người khoẻ mạnh

Khả năng duy trì pH>6 của các PPI đường tiêm

1 Röhss K (2007) Int J Clin Pharmacol Ther, 45 (6), pp 345 - 354

2 Metz D.C (2006) Aliment Pharmacol Ther, 23(7), pp 989 - 995

Nghiên cứu có đối chứng, giả dược, mù đôi, ngẫu nhiên tại

91 trung tâm ở 16 quốc gia (n = 767)

Điều trị i.v (72 giờ) Điều trị uống (27 ngày)

Cầm máu nội soi

Sung J.Y (2009) Annals of Internal Medicine, 150 (7), pp 455 - 464

Nhóm esomeprazole (n = 375)

Sung J.Y (2009) Annals of Internal Medicine, 150 (7), pp 455 - 464

Tần suất dồn chảy máu DDTT tái phát trong 30 ngày

13.6% 7.7%

Achem SR et al Dig Dis Sci 1997;42:138–45

KHUYẾN CÁO HỘI KHTH VIỆT NAM 2010