CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢNTHỜI GIAN: 90 phútĐỐI TƯỢNG: Y3 Y4 – Y6GV: BS.Dương Nguyễn Hồng TrangMỤC TIÊU: Giải thích cơ chế bệnh sinh của hen phế quản Mô tả triệu chứng lâm sàng điển hình của hen phế quản Kể các cận lâm sàng chẩn đoán hen phế quản Mô tả 4 mức độ nặng của cơn hen Kể và mô tả triệu chứng của các biến chứng trong cơn hen Mô tả 3 mức độ kiểm soát hen phế quảnMỤC LỤCI. ĐỊNH NGHĨAII. DỊCH TỂ HỌCIII. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THÚC ĐẨYIV. CƠ CHẾ BỆNH SINHV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNGIV.1.TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶPIV.2. MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HENIV.3. TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT HENVI. BIẾN CHỨNGV.1. SUY HÔ HẤP CẤPV.2.TRÀN KHÍ MÀNG PHỔIV.3.HEN KHÔNG HỒI PHỤCVII. CẬN LÂM SÀNGVIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

THỜI GIAN: 90 phút ĐỐI TƯỢNG: Y3 - Y4 – Y6 GV: BS.Dương Nguyễn Hồng Trang

MỤC TIÊU:

- Giải thích cơ chế bệnh sinh của hen phế quản

- Mô tả triệu chứng lâm sàng điển hình của hen phế quản

- Kể các cận lâm sàng chẩn đoán hen phế quản

- Mô tả 4 mức độ nặng của cơn hen

- Kể và mô tả triệu chứng của các biến chứng trong cơn hen

- Mô tả 3 mức độ kiểm soát hen phế quản

MỤC LỤC

I ĐỊNH NGHĨA

II DỊCH TỂ HỌC

III NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THÚC ĐẨY

IV CƠ CHẾ BỆNH SINH

V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

IV.1.TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP

IV.2 MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HEN

IV.3 TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT HEN

VI BIẾN CHỨNG

V.1 SUY HÔ HẤP CẤP

V.2.TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

V.3.HEN KHÔNG HỒI PHỤC

VII CẬN LÂM SÀNG

VIII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

NỘI DUNG

I.ĐỊNH NGHĨA

Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính của phế quản gây phù, phản ứng quá mức và hẹp lòng phế quản.Tình trạng này dẫn đến tắc nghẽn đường dẫn khí từng đợt và gây ra cơn khó thở của bệnh nhân.

Triệu chứng lâm sang được đặc trưng bởi: khò khè, khó thở, nặng ngực và

ho Các triệu chứng thay đổi theo thời gian

Hiện tượng hẹp phế quản thường hồi phục hoàn toàn hoặc ít nhất một phần với điều trị

II.DỊCH TỂ HỌC

Mùa đông-xuân, thời tiết lạnh là điều kiện thuận lợi để khởi phát cơn hen Theo Tổ chức Y tế thế giới, hen là một hiểm họa của loài người, là một trong các bệnh mạn tính thường gặp.Hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người hen,

dự tính đến năm 2025 con số này tăng lên 400 triệu người

Hen là bệnh mãn tính thường gặp ở trẻ em (khoảng 15%).Đây là nguyên nhân nhập viện hàng đầu của trẻ em Mỹ với khoảng 7 triệu trẻ em mắc bệnh

Đông Nam Á là khu vực có độ lưu hành hen tăng nhanh: Malaysia 9,7%, Philippines 11,8%, Thái Lan 9,2%, Singapore 14,3%, Việt Nam khoảng 5% Tử vong do hen mỗi năm có 200.000 trường hợp, Việt Nam có 3.000 trường hợp

Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh tăng cao, liên quan với quá trình đô thị hóa, làm gia tăng tình trạng dị ứng với nhiều loại dị ứng nguyên trong môi trường sống

III NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THÚC ĐẨY

Hen là một bệnh có cơ chế phối hợp giữa sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và môi trường

Sự di truyền của hen là đa gen, với mỗi gen xác định có một vai trò tương tác nhau trong những điều kiện sống và quần thể khác nhau Tuy nhiên ,vai trò chức năng của chúng chưa thật rõ ràng

Cơn hen là phản ứng của đường dẫn khí đối với dị nguyên

Mỗi một bệnh nhân hen có những loại dị nguyên khác nhau

Một số dị nguyên thường gặp gây ra cơn hen có thể là:

 Tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc khói tạo ra bởi củi đốt

 Hít phải không khí ô nhiễm

 Hít phải những tác nhân kích thích đường hô hấp như nước hoa hoặc chất tẩy rửa

 Tiếp xúc với những chất kích thích đường hô hấp tại nơi làm việc

 Hít phải những chất gây dị ứng như mọt, bụi nhà hoặc lông súc vật

 Nhiễm trùng hô hấp trên:cảm cúm, viêm xoang hoặc viêm phế quản

 Thời tiết lạnh, khô

 Cảm xúc hưng phấn hoặc stress

 Vận động quá nhiều

 Trào ngược dịch dạ dày (trào ngược dạ dày thực quản )

 Sulphit : một chất phụ gia của một số loại thức ăn và rượu

 Ở một số phụ nữ ,triệu chứng hen liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt

Những yếu tố nguy cơ của hen

 Sốt mùa cỏ khô (viêm mũi dị ứng) và một số chất dị nguyên khác

 Chàm: một loại dị ứng ảnh hưởng trên da

 Di truyền : có cha mẹ hoặc anh chị em cũng bị hen

IV CƠ CHẾ BỆNH SINH

Hiện tượng tắc nghẽn phế quản trong hen là do ba yếu tố chính: viêm, co thắt phế quản và phản ứng quá mức

Viêm: Phản ứng viêm xuất hiện để đáp ứng đối với sự hiện diện của các tác

nhân dị ứng hoặc chất kích thích.Phản ứng viêm là do tác động của các hóa chất trung gian như histamine, leukotrienes, và các chất khác.Các mô bị viêm sẽ tiết

ra quá mức các chất nhầy vào trong lòng phế quản.Các chất nhầy sẽ kết hợp với

nhau để tạo thành những nút nhầy có thể làm nghẹt các phế quản nhỏ (tiểu phế quản).Các tế bào viêm sẽ đến tích tụ và làm tổn thương mô tế bào.Các tế bào bị tổn thương sau đó sẽ bị bong tróc vào bên trong và góp phần gây nên hiện tượng hẹp lòng phế quản

Hình ảnh mô học cắt ngang lòng phế quản ở bệnh nhân hen phế quản

(khi tử thiết )

Co thắt phế quản: Cơ bao bọc xung quanh phế quản bị co thắt trong cơn hen

.Hiện tượng co thắt phế quản dưới tác dụng của các hóa chất trung gian và thần kinh làm cho đường dẫn khí bị hẹp

NÚT NHẦY CHỨA ĐẦY

TẾ BÀO VIÊM

TẾ BÀO GOBLET CHUYỄN SẢN THÂM NHIỄM TẾ BÀO VIÊM DÀY MÀNG ĐÁY LỚP CƠ TRƠN DÀY NHU MÔ BÌNH THƯỜNG

Phản ứng quá mức (Quá mẫn cảm): Ở bệnh nhân bị hen, đường thở bị co

thắt và viêm mạn tính trở nên nhạy cảm hơn, phản ứng mạnh hơn đối với các tác nhân gây dị ứng, chất kích thích, nhiễm trùng

CÁC TẾ BÀO VIÊM

TẾ BÀO MAST,EOSINOPHIL

BASOPHIL,NEUTROPHIL

TIỂU CẦU

CÁC TẾ BÀO CẤU TRÚC

TẾ BÀO BIỂU MÔ

TẾ BÀO CƠ TRƠN

TẾ BÀO NỘI MẠC

NGUYÊN BÀO SỢI,THẦN KINH

HOÁ CHẤT TRUNG GIAN

HISTAMIN LEUKOTRIEN PAF,KININ ADENOSIN ENDOTHELIN NITRIC OXIDE, CYTOKIN CHEMOKINE GROWTH FACTOR

CO THẮT PHẾ QUẢN XUẤT TIẾT

TĂNG TIẾT NHẦY THAY ĐỔI CẤU TRÚC

V.TRIỆU CHỨNG

V.1.TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP :

Thở nhanh (Thở ngắn): Đặc biệt là có kèm gắng sức hoặc vào buổi tối

Thở khò khè: nghe có tiếng rít khi thở ra

Ho: Có thể kéo dài, thường nhiều vào ban đêm và sáng sớm, có thể xuất hiện sau

khi tập thể dục, hoặc khi tiếp xúc với không khí lạnh và khô

Nặng ngực: Có thể đi kèm hoặc không với các triệu chứng trên

Cơn hen phế quản điển hình: Thường xãy ra lúc nữa đêm về sáng (bệnh nhân

đang ngủ), hoặc sau khi tiếp xúc dị nguyên (đang làm việc), cảm thấy ngứa họng, ho khan, sau đó khò khè khó thở.Bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, khó thở

ra, nếu nghe phổi vào thời điểm này có thể nghe được ran ngáy ran rít, cơn khó thở kéo dài khoảng vài phút sau khi khạc được ít đàm nhày trong bệnh nhân cảm thấy bớt khó thở, có thể ngủ lại hoặc làm việc được.Nếu cơn nặng hơn, bệnh nhân phải sử dụng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn hoặc phải nhập viện

DỊ NGUYÊN

NÚT NHẦY

MẠCH MÁU TĂNG SINH

XUẤT TIẾT TĂNG TIẾT

NHẦY

CO THẮT CƠ TRƠN THÀNH PHẾ QUẢN

HOẠT HOÁ THẦN KINH

Các triệu chứng gợi ý hen:

Ho dai dẳng mà không kèm triệu chứng khác của đường hô hấp

Khạc đàm mạn tính

Nặng ngực, khó thở khi gắng sức mà không có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

Các triệu chứng khác:

- Sốt, ho khạc đàm đục nếu có nhiễm trùng hô hấp

- Rối loạn tri giác, tím tái nếu có biến chứng suy hô hấp khi cơn hen nặng hoặc

ác tính

Tiếp cận chẩn đoán hen:

V.2 MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HEN

Mức độ

Dấu hiệu

CƠN NHẸ CƠN TB CƠN

NẶNG

CƠN ÁC TÍNH (dọa ngưng thở) Tri giác Tỉnh Tỉnh Bứt rứt Lơ mơ, hôn mê

Da, niêm Hồng Hồng Tím Tím

Mạch <120 l/p <120l/p >120 l/p Nhanh ,nhẹ khó bắt

HA tâm thu

Mạch nghịch

>90mmHg

Không

>90mmHg

Không

<90mmHg

Có

Khó đo

Nhịp thở < 30l/p < 30l/p > 30l/p Thở chậm => Ngưng thở

Cơ hô hấp phụ Co kéo nhẹ Nhiều Rất nhiều Lồng ngực không di

động

Ran ở phổi Ran ngáy,rít Ran nhiều Rất nhiều

hay APB ↓

APB giảm rất nhiều hay mất hẳn

PaO2

PaCO2

> 60mmHg

< 45mmHg

>60mmHg

<45mmHg

<60mmHg

>45mmHg

< 60mmHg

> 45mmHg

V.3 TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT HEN (GINA 2011)

TÌNH TRẠNG

KIỂM SOÁT

( KS)

CÁC YẾU TỐ

KS HOÀNTOÀN

( TẤT CẢ )

KS MỘT PHẦN

(1ĐẾN 2 YẾU TỐ)

KHÔNG KS ĐƯỢC ( ≥ 3 YẾU TỐ CỦA

KS MỘT PHẦN )

Cơn khó thở ban ngày Không có hoặc

≤ 2 lần / tuần

> 2 lần / tuần

Hạn chế hoạt động Không có Có

Cơn khó thở ban đêm

Ảnh hưởng giấc ngủ

Không có Có cơn khó thở

ban đêm và ảnh hưởng giấc ngủ

Nhu cầu sử dụng thuốc

dãn PQ tác dụng ngắn

Không có hoặc

≤ 2 lần / tuần

>2 lần / tuần

Bệnh nhân hen sẽ được đánh giá sau mổi 3 tháng điều trị bằng thuốc tác dụng

dài qua sự thay đổi triệu chứng lâm sàng và chức năng hô hấp

CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ XÃY RA CƠN HEN DÙ ĐƯỢC

KIỂM SOÁT HOÀN TOÀN

- Sử dụng SABA liều cao (nếu > 200 nhát xịt trong tháng tăng nguy

cơ tử vong)

- FEV1< 60% giá trị tiên đoán

- Đang tiếp xúc: thuốc lá, dị nguyên

- Bệnh đồng mắc: béo phì, viêm mũi xoang

- Thai kì, tăng eosinophil trong đàm và máu

- Đã từng nằm khoa hồi sức cấp cứu

- ≥ 1 cơn hen nặng trong 12 tháng qua

CÁC YẾU TỐ TĂNG NGUY CƠ TẮC NGHẼN CỐ ĐỊNH

- Không đủ liều coticostreroid tại chổ (hít hoặc xịt)

- Tiếp xúc lâu dài: thuốc lá, hóa chất độc hại,

- Môi trường nghề nghiệp có nhiều dị nguyên

- FEV1 thấp, tăng tiết đàm mạn tính,

- Tăng eosinophil trong đàm và máu

GINA:Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global

Initiative for Asthma

PEF: Peak expiratory flow (lưu lượng đỉnh thở ra)

FEV: forced expiratory volume in the first second

(thể tích khí thở ra gắng sức trong một giây đầu) KS: kiểm soát, PQ: phế quản

VI.BIẾN CHỨNG

VI.1 SUY HÔ HẤP CẤP

Xuất hiện khi cơn hen phế quản nặng hoặc ác tính

Triệu chứng: bứt rứt,vật vã, có thể hôn mê, tím tái, thở nhanh > 30 lần /phút hay thở chậm, thậm chí ngưng thở Mạch nhanh nhẹ > 120lần/ phút, huyết

áp tâm thu giảm < 90mmHg, PaO2 < 60mmHg.Nghe phổi ghi nhận âm phế bào giảm hoặc không nghe được

Tình trạng giảm Oxy máu này do sự co thắt quá mức của phế quản và ứ đọng carbonic khiến giảm lượng khí vào các phế nang và giảm trao đổi oxygen qua màng phế nang – mao mạch

VI.2.TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Thường xãy ra trong cơn hen,do tình trạng căng dãn phế nang quá mức nhất là khi bệnh nhân có tổn thương nhu mô phổi trước đó như lao phổi

Bệnh nhân đau ngực dữ dội, suy hô hấp nhanh chóng

Khám: lồng ngực bên tràn khí căng phồng, âm phế bào giảm, rung thanh giảm, gõ vang

VI.3.HEN KHÔNG HỒI PHỤC (Hen tắc nghẽn cố định)

- Bệnh nhân khó thở liên tục, không thành cơn rõ

- Đo chức năng hô hấp: FEV1/FVC < 0.7, sau dùng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn, cả ba thông số: FEV1, FEV1/FVC và PEFR thay đổi < 12%

(tình trạng tắc nghẽn không hồi phục )

- Có thể có biến chứng mãn tính của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: suy hô hấp mãn , đa hồng cầu, tâm phế mãn

VII.CẬN LÂM SÀNG

VII.1 CÔNG THỨC MÁU:

Eosinophil tăng

Neutrophil có thể tăng nếu có tình trạng nhiễm trùng

Hct tăng nếu hen không hồi phục

VII.2 XÉT NGHIỆM ĐÀM

Cần thiết nếu có tình trạng nhiễm trùng hô hấp kèm theo

Soi, nhuộm gram và nuôi cấy vi khuẩn giúp chọn lựa kháng sinh phù hợp Định lượng eosinophil trong đàm

VII.3 X - QUANG PHỔI

Ngoài cơn hen không biểu hiện bất thường

Trong cơn hen: trên XQuang phổi thẳng có thể có tình trạng ứ khí hai phế trường, có thể có hình ảnh tràn khí màng phổi nếu có biến chứng

VII.4 CT SCANNER NGỰC

Có thể thấy thành phế quản dày,hình ảnh ứ khí trong phế nang nếu trong cơn hen

VII.5 CHỨC NĂNG HÔ HẤP

Thực hiện ngoài cơn hen giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh

Nếu kiểm soát hoàn toàn, chức năng hô hấp có thể bình thường

FEV1/FVC > 0.7

Nếu FEV1 giảm, thực hiện test dãn phế quản có đáp ứng: FEV1 tăng ≥ 12 % và 200ml sau hít thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn 15 phút hay sau 2- 4 tuần dùng

30 - 40mg prednisone

Nếu test dãn phế quản không đáp ứng: có khả năng hen chuyển sang giai đoạn tắc nghẽn cố định

Đường biểu diễn chức năng hô hấp

A: bình thường, B: tắc nghẽn thở ra, C: tắc nghẽn cố định trung tâm

Kết quả chức năng hô hấp ở bệnh nhân hen

VII.6 KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

Đánh giá tình trạng suy hô hấp cấp, PaO2 giảm trong cơn hen nặng và ác tính PaCO2 tăng trong cơn, nếu vẫn tăng ngoài cơn phải nghĩ đến hen tắc nghẽn cố định

VII.7 TEST DA

Giúp phát hiện dị ứng nguyên để bệnh nhân biết cách phòng ngừa tránh tiếp xúc

VIII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Asthma, The Washington Manual of Medical Therapeutics 32nd Edition,

2007

2 Asthma, Harrison's Principle of Internal Medicine 18th ed, chapter 254,

2012

3 Disturbances of Respiratory function,Harrison's Principle of Internal

Medicine 18th ed,chapter 252,2012

4 Asthma, Fishman's Pulmonary Disease and Disorders, 2008, p.773- 815

5 Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2009, 2011, 2014, 2015, 2016, 2017