ĐẶC điểm HÌNH ẢNH GIÃN PHẾ QUẢN TRÊN CHỤP cắt lớp VI TÍNH 64 dẫy ở BỆNH NHÂN HO RA máu được CHẨN đoán GIÃN PHẾ QUẢN

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh GPQ được định nghĩa là bệnh của phế quảnPQ trung bìnhthường từ phế quản cấp 3 đến cấp 8 mà đường kính PQ bị giãn ra không hồiphục, kèm theo phá hủy khung cơ - sợi đàn hồi

KHỔNG TIẾN ĐẠT

§ÆC §IÓM H×NH ¶NH GI·N PHÕ QU¶N

TR£N CHôP C¾T LíP VI TÝNH 64 DÉY ë BÖNH NH¢N

HO RA M¸U §¦îC CHÈN §O¸N GI·N PHÕ QU¶N

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2016

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Phạm Minh Thông

HÀ NỘI - 2016

Tôi xin trân thành cảm ơn GS.TS Phạm Minh Thông, PGS.TS Trần CôngHoan - người thầy kính yêu đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong suốt quátrình học tập, nghiên cứu và viết luận văn để tôi hoàn thành nghiên cứu này.Tôi xin trân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường đại học Y Hà Nội,phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Chẩn đoán hình ảnh đại học Y Hà Nội,khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu.

Đồng thời, tôi xin trân trọng cảm ơn tới các GS, PGS, TS trong Hội đồngchấm luận văn đã dạy bảo tôi trong quá trình học tập và đóng góp nhiều ýkiến giúp cho luận văn này được hoàn thiện

Tôi xin cảm tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, cùng chia sẻ nhữngvui, buồn trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng xin dành trọn những tình cảm lớn nhất và sự biết ơn sâu sắctới Mẹ, Anh, Chị, Em, Vợ và các con những người thương yêu trong gia đình

đã luôn động viên, khuyết khích, chăm lo và tạo điều kiện cho tôi về cả vậtchất và tinh thần trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để tôi hoàn thànhluận văn này!

Hà Nội, Ngày tháng 12 năm 2016

Tác giả

Khổng Tiến Đạt

Tôi là Khổng Tiến Đạt, học viên lớp CKII khóa 28, chuyên ngành Chẩn đoánhình ảnh, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa GS TS Phạm Minh Thông

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng 12 năm 2016

Tác giả

Khổng Tiến Đạt

ĐMPQLS : Động mạch phế quản liên sườn

DSA : Digital Subtraction Angiography

(Chụp mạch số hoá xoá nền)ERS : Hội hô hấp châu Âu

GPQ : Giãn phế quản

HA : Hình ảnh

HRCT : High Resolution Computer Tomography

(Cắt lớp vi tính phân giải cao)HRM : Ho ra máu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 14: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa, phân loại GPQ 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại GPQ 4

1.2 Giải phẫu cây khí PQ 6

1.3 Giải phẫu động mạch phế quản 8

1.3.1 Động mạch phế quản 8

1.3.2 Động mạch không thuộc hệ phế quản 9

1.4 Dịch tễ học GPQ 10

1.5 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của giãn phế quản 11

1.5.1 Nguyên nhân 11

1.6 Giải phẫu bệnh 15

1.7 Biến chứng của GPQ 17

1.8 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán giãn phế quản 17

1.8.1 X quang phổi chuẩn 17

1.8.2 Nội soi PQ ống mềm 18

1.8.3 Thăm dò chức năng hô hấp 18

1.8.4 Chụp PQ cản quang 19

1.8.5 Chụp cắt lớp vi tính 19

1.8.6 Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao 19

1.9 Lâm sàng của GPQ 26

1.10 Chẩn đoán 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 29

2.2.4 Phương tiện và công cụ thu thập số liệu 32

2.2.5 Các bước nghiên cứu và cách thu thập số liệu 32

2.2.6 Xử lý số liệu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Đặc điểm hình ảnh các tổn thương phổi trên chụp MSCT 41

3.3 Nhận xét mối liên quan giữa hình ảnh giãn phế quản trên MSCT với ho ra máu và bất thường động mạch phế quản 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 59

4.1.1 Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, lý do vào viện: 59

4.1.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu 59

4.1.3 Đặc điểm triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu 60

4.1.4 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 61

4.1.5 Đặc điểm hình ảnh x quang của đối tượng nghiên cứu 61

4.1.6 Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 61

4.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương phế quản trên MSCT 62

4.2.1 Đặc điểm hình ảnh giãn phế quản trên MSCT 62

4.2.2 Mức độ GPQ trên MSCT 62

4.2.3 Thể GPQ trên chụp MSCT 62

4.2.4 Vị trí tổn thương GPQ trên MSCT: 62

4.2.5 Tỉ lệ GPQ kèm theo với các tổn thương phối hợp khác trên MSCT 62

4.3 Hình ảnh giãn động mạch phế quản và động mạch không thuộc hệ phế quản trên MSCT 62

4.6 Các thể GPQ trên MSCT của bệnh nhân HRM được chẩn đoán GPQ 63

4.7 Mối liên quan giữa hình thái GPQ và mức độ HRM 63

4.8 Vai trò của chụp MSCT trong chẩn đoán HRM do GPQ 63

KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.5 Đặc điểm hình ảnh thể GPQ dựa vào triệu chứng lâm sàng và diễn biến 38

Bảng 3.6 Đặc điểm hình ảnh các dấu hiệu GPQ trên phim Xquang ở đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.8 Đặc điểm hình ảnh GPQ trên phim chụp MSCT 41

Bảng 3.9: Tổng hợp các dấu hiệu hình ảnh trên phim chụp MSCT của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.10: Phân nhóm số hình ảnh trên phim chụp MSCT của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.11: Mức độ giãn phế quản trên phim chụp MSCT 44

Bảng 3.12: Thể giãn phế quản trên phim chụp MSCT 44

Bảng 3.13: Các tổn thương phối hợp khác trên phim chụp MSCT 45

Bảng 3.14: Phân bố vị trí giãn phế quản trên phim chụp MSCT 46

Bảng 3.15: Hình ảnh giãn ĐMPQ và ĐMKTHPQ trên phim chụp MSCT 46

Bảng 3.16: Can thiệp nút mạch dựa vào phim chụp MSCT 47

Bảng 3.17: So sánh mức độ GPQ trên phim chụp MSCT với đặc điểm chung.47 Bảng 3.18: So sánh mức độ GPQ trên phim chụp MSCT với các yếu tố nguy cơ và thời gian mắc bệnh 48

Bảng 3.19: So sánh mức độ GPQ trên MSCT theo triệu chứng cơ năng 48

Bảng 3.20 So sánh mức độ GPQ trên phim chụp MSCT theo thể GPQ 49

Bảng 3.21: So sánh các dấu hiệu hình ảnh Xquang và MSCT 49

Bảng 3.22: So sánh số lượng các dấu hiệu hình ảnh Xquang và MSCT 50

Bảng 3.23: So sánh hình ảnh bất thường động mạch phế quản trên MSCT theo đặc điểm chung 50

Bảng 3.25: So sánh hình ảnh bất thường động mạch phế quản trên MSCT

theo triệu chứng cơ năng 52Bảng 3.26: So sánh hình ảnh bất thường động mạch phế quản trên MSCT

theo TC lâm sàng nghĩ đến GPQ 53Bảng 3.27: So sánh hình ảnh bất thường động mạch phế quản trên MSCT

theo theo thể GPQ 53Bảng 3.28 So sánh hình ảnh bất thường động mạch phế quản trên MSCT

theo số lượng các dấu hiệu hình ảnh Xquang và MSCT 54Bảng 3.29 So sánh mức độ giãn động mạch trên MSCT theo đặc điểm chung 54Bảng 3.30 So sánh mức độ giãn động mạch trên MSCT theo các yếu tố

nguy cơ và thời gian mắc bệnh 55Bảng 3.31 So sánh mức độ giãn động mạch trên MSCT theo triệu chứng cơ

năng 56Bảng 3.32 So sánh mức độ giãn động mạch trên MSCT theo TC lâm sàng

nghĩ đến GPQ 57Bảng 3.33 So sánh mức độ giãn động mạch trên MSCT theo thể GPQ 57Bảng 3.34 So sánh mức độ giãn động mạch trên MSCT theo số lượng dấu

hiệu hình ảnh Xquang và MSCT 58

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nam và nữ ở đối tượng nghiên cứu 35Biều đồ 3.2: Tổng hợp dấu hiệu tổn thương Xquang của đối tượng nghiên

cứu 40Biểu đồ 3.3: Dấu hiệu tồn thương Xquang ở đối tượng nghiên cứu 40Biểu đồ 3.4: Tổng hợp dấu hiệu tổn thương trên MSCT của đối tượng

nghiên cứu 42Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ dấu hiệu hình ảnh trên phim chụp MSCT ở đối tượng

nghiên cứu 43Biểu đồ 3.6: Thể GPQ trên phim chụp MSCT 45

Hình 1.1 Sơ đồ mô tả vị trí thường gặp của các ĐMPQ theo Rémy J 8

Hình 1.2 Các thể GPQ 16

Hình 1.3 GPQ trong một mẫu phổi 16

Hình.1.4 Giãn phế quản hình trụ 23

Hình 1.5 Giãn phế quản hình tràng hạt 23

Hình 1.6 Giãn phế quản hình túi 23

Hình 1.7 Phim chụp CLVT cửa sổ nhu mô phổi 24

Hình 1.8 Phim chụp CLVT sau tiêm thuốc 25

Hình 1.9: Phim chụp CLVTMSCT (bên phải) và phim chụp mạch máu (bên trái) 25

Hình 1.10 Phim chụp CLVT mạch máu tái tạo bề mặt nhìn từ phía sau 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh GPQ được định nghĩa là bệnh của phế quản(PQ) trung bình(thường từ phế quản cấp 3 đến cấp 8) mà đường kính PQ bị giãn ra không hồiphục, kèm theo phá hủy khung cơ - sợi đàn hồi thành PQ, cuối cùng hìnhthành các túi với sự tắc vĩnh viễn các PQ ở phía dưới Định nghĩa này loại trừcác trường hợp GPQ tạm thời trong một số bệnh lý ở phổi, hoặc GPQ giaiđoạn cuối của bệnh lý xơ phổi [1]

Theo kết quả nghiên cứu của Weycker ở Mỹ có 4,2/100.000 người độtuổi từ 18- 34 bị GPQ, tỷ lệ này là 272/100.000 ở độ tuổi > 75 [2], theo báocáo của Tsang và Tipoe tỷ lệ bệnh GPQ ở Auckland, New Zealand là 1/6.000dân, trong khi đó ở Hồng Kong tỷ lệ trẻ em phải nhập viện vì GPQ là16,4/100.000 [3]

Ở Anh, tỷ lệ mắc GPQ trung bình là 13/100.000 dân trong năm 1983 và

tỷ lệ phát hiện hàng năm là 10,6/ 100.000 dân [4]

Ở Việt Nam, chưa có thông kê chính thức trên toàn quốc về GPQ, nhưngtần suất bệnh nhân GPQ nhập viện tại trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai

là 6% trong tổng số các bệnh hô hấp [5]

GPQ ngày càng trở nên ảnh hưởng xấu đến, sức khỏe, sức lao động,học tập và chất lượng cuộc sống trong cộng đồng thậm chí ảnh hưởng đếntính mạng người bệnh với các biến chứng bội nhiễm tái phát nhiều lần, áp xephổi, nấm phổi, lao phổi, ho ra máu trong đó đặc biệt là ho ra máu (ho ramáu sét đánh) là biến chứng nguy hiểm có thể đe doa tính mạng người bệnh

Để chẩn đoán GPQ, ngoài các dấu hiệu lâm sàng thì các kỹ thuật thăm

dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh, như nội soi phế quản, chụp phế quảnvới thuốc cản quảng, chụp XQ phổi chuẩn, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải

cao, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa dẫy đầu dò (64 -128 dẫy) có vai tròquan trọng trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán khu trú vịtrí giãn phế quản và giúp đánh giá được các biến chứng của GPQ.

Tại Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu về GPQ tuy nhiên chưa cónghiên cứu nào đánh giá về vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dòtrong chẩn đoán ho ra máu do giãn phế quản vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Đặc điểm hình ảnh giãn phế quản trên chụp cắt lớp vi

tính 64 dẫy ở bệnh nhân ho ra máu được chẩn đoán giãn phế quản” nhằm

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa, phân loại GPQ

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh GPQ được Cayol nói tới từ năm 1808 nhưng hơn một thập kỷ sau(1819) mới được Laennec mô tả lâm sàng bệnh này, năm 1821 Laennec mô tảhình thái học của GPQ hình túi trong cuốn sách điều trị các bệnh lồng ngực [6].Bệnh GPQ được định nghĩa dựa trên hình thái học và bệnh lý học baohàm tình trạng giãn bất thường cố định không phục hồi của đường thở Cónhiều cách định nghĩa khác nhau của tùy từng tác giả

Theo Weinhouse G (1994) thuật ngữ GPQ chỉ PQ giãn vĩnh viễn ở những

PQ dưới phân thùy, gần trung tâm gây ra bởi sự phá hủy những thành phần cơ vàsợi chun của thành PQ Mặc dù GPQ nói chung giới hạn ở PQ, một số trường hợpnặng có thể gây ra viêm phổi tái diễn và có thể dẫn tới xơ hóa tổ chức phổi [7].Cole PJ và cs (1995) định nghĩa GPQ là hình ảnh giải phẫu bệnh của PQgiãn bất thường, không hồi phục Chẩn đoán cuối cùng hoàn toàn dựa trênhình ảnh đại thể, do đó không thể áp dụng cho lâm sàng và X-quang phổichuẩn, vì chỉ có GPQ lớn mới có khả năng nhìn thấy trên phim X-quang [6] Theo Delaval P và cs (1996) GPQ là bệnh có đặc điểm khẩu kính của các

PQ giãn thường xuyên không hồi phục kèm theo tổn thương chức năng củavùng phổi tương ứng Trong bệnh lý này thường có tăng tiết ở PQ, ứ đọng chấttiết tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn và thường có tăng sinh động mạch

PQ, điều này giải thích tại sao hay xảy ra khái huyết nặng và suy hô hấp

Theo Weinberger S.E (1998) GPQ là giãn bất thường và cố định của PQ,

có thể khu trú hoặc lan tỏa, mặc dù định nghĩa này dựa trên thay đổi bệnh họccủa PQ, chẩn đoán thường được gợi ý bởi hậu quả của nhiễm trùng mạn tính haytái phát ở những PQ giãn và kết hợp với tiết dịch vào trong những PQ đó [8]

Theo Bùi Xuân Tám (1999): GPQ là giãn thường xuyên không hồi phục

từ một PQ trở lên của các PQ trung bình từ thế hệ thứ 3 đến PQ thế hệ thứ 8kèm theo thành PQ bị phá hủy Có thể giãn ở PQ lớn trong khi PQ nhỏ vẫnbình thường hoặc giãn ở PQ nhỏ trong khi PQ lớn bình thường [9]

Theo Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu (2004) GPQ là:giãn liên tục, vĩnh viễn không hồi phục của một hoặc nhiều PQ có đường kínhtrên 2mm do sự phá hủy tổ chức chống đỡ như: lớp cơ chun, lớp sụn củathành PQ [10]

Trần Hoàng Thành (2005) định nghĩa GPQ là giãn bất thường vĩnh viễnkhông hồi phục các PQ GPQ có thể chỉ khư trú ở 1 vùng hoặc lan tỏa nhiềunơi [11]

1.1.2 Phân loại GPQ

Có nhiều cách phân loại khác nhau

1.1.2.1 Phân loại theo lâm sàng và giải phẫu

- GPQ lan tỏa: tổn thương PQ vượt ra khỏi phạm vi một thùy phổi,thường do khuyết tật bẩm sinh hay mắc phải của cơ chế bảo vệ đường thở như

xơ hóa kén, bất động nhung mao, thiếu hụt Globulin miễn dịch

- GPQ khu trú: tổn thương chỉ ở PQ ở 1 thùy phổi

1.1.2.2 Phân loại theo lâm sàng và diễn biến

- GPQ thể ướt: ho, khạc đờm nhày mủ số lượng nhiều

- GPQ thể khô: ho ra máu đơn thuần, không có khạc đờm nhày mủ

- GPQ giả là GPQ có phục hồi sau thời gian 6 tháng

1.1.2.3 Phân loại theo hình ảnh chụp PQ cản quang và mô bệnh học, Charles K và cs (1996) [12]

1.1.2.4 Phân loại theo giải phẫu bệnh [10]

- GPQ hình trụ: đường viền ngoài các PQ đều đặn và đường kính các PQ

xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng thường có xu hướng kết thúc độtngột và không nhỏ lại Các PQ nhỏ hơn và tiểu PQ bị lấp đầy mủ đặc Số lầnphân chia từ PQ gốc đến ngoại vi giảm đi một chút

- GPQ hình tràng hạt: ở nhóm này số lần phân chia PQ giảm đi nhiềuhơn ở nhóm trên, có những nơi co hẹp tại chỗ làm cho đường viền ngoài PQkhông đều giống như hình tràng hạt hay các tĩnh mạch bị giãn Các PQ ngoại

vi cũng bị tắc nhiều hơn ở nhóm trên, số lần phân chia trung bình thấy được là

4, đại thể là 6,5 và vi thể là 8 lần

- GPQ hình túi, hình kén: các PQ tăng dần đường kính về ngoại vi, vớihình giống quả bóng Số lần phân chia PQ tối đa là 5, ở một số trường hợphiếm một GPQ hình túi tại chỗ có thể bị lấp đầy mủ, dẫn đến hình thành mộtnang nhày Tổn thương ở thế hệ PQ thứ 4 hoặc xa hơn

- Có thể cả 2 hoặc 3 loại tồn tại trên cùng một bệnh nhân

1.1.2.5 Phân loại theo nguyên nhân [10]

- GPQ do tắc PQ:

+ Tắc PQ do dị vật: khi dị vật vào PQ làm tắc PQ dẫn đến PQ dưới chỗtắc bị giãn do quá trình viêm nhiễm gây hủy hoại thành PQ, thường xuất hiện

từ 6-8 tuần lễ sau khi có dị vật, có khi nhanh hơn

+ Tắc PQ do u trong lòng PQ: phần dưới chỗ tắc bị giãn do quá trìnhviêm nhiễm, tiến triển nhanh hay chậm tùy theo tiến triển của khối u hoặcmức độ bội nhiễm

+ Tắc PQ do sẹo cũ của chấn thương, viêm nhiễm

- GPQ do viêm, hoại tử thành PQ:

+ GPQ do lao: xảy ra khi lao đang tiến triển hoặc do sẹo cũ của lao,thường gặp trong lao xơ phổi, hay gặp GPQ ở sàn hang lao Người ta cũng

thấy GPQ xảy ra rất sớm ở bệnh nhân bị lao sơ nhiễm tiến triển, GPQ do lao

có thể do tắc PQ bởi hạt lao nằm trong PQ hoặc do hạch từ ngoài chèn ép,hoặc do co kéo bởi sẹo xơ

+ GPQ sau viêm: như viêm phổi do vi khuẩn, virus, do sặc dịch dạ dày,hoặc hít phải dịch máu xuống phổi

+ GPQ xảy ra ở bệnh nhân xơ hóa kén tụy: đây là nguyên nhân thườnggặp nhất ở châu Âu và Bắc Mỹ (chiếm 50% các trường hợp GPQ) nhưnghiếm gặp ở Việt Nam

+ GPQ do xơ hoặc u hạt co kéo thành PQ: lao xơ hang, áp xe phổi mạn tính

- GPQ và các bệnh phổi khác

+ Kén hơi phổi bội nhiễm

+ Nhiễm khuẩn phổi sau mổ

1.2 Giải phẫu cây khí PQ

* Đường hô hấp trên gồm mũi, hầu, thanh quản

* Đường hô hấp dưới gồm khí quản, PQ, tiểu PQ và phế nang

Đường hô hấp dưới bắt đầu từ khí quản đến PQ và các tiểu PQ, đường

hô hấp dưới được chia ra thành các thế hệ, thế hệ số 0 là khí quản, sau đó từkhí quản phân chia thành PQ gốc phải và trái được xếp là thế hệ thứ nhất, tiếptheo ở mỗi bên của phổi cứ mỗi lần phân chia là một thế hệ Có từ 20- 23 thế

hệ trước khi đến phế nang Từ thế hệ thứ 10 là các tiểu PQ, từ thế hệ 16 là cáctiểu PQ tận, sau đó là các tiểu PQ hô hấp gồm thế hệ 17,18,19 các phế nang

bắt đầu xuất hiện từng chỗ trên thành tiểu PQ hô hấp Các ống phế nang từ thế

hệ thứ 20,21,22 đầu cuối của ống phế nang là phế nang Từ thế hệ số 0 (khíquản) đến thế hệ thứ 16 (tiểu PQ tận cùng) đường hô hấp (đường dẫn khí) chỉ

có chức năng dẫn khí Từ thế hệ thứ 17 trở đi đường dẫn khí bên cạnh chứcnăng dẫn khí còn có các phế nang làm nhiệm vụ trao đổi khí [1]

- Khí quản: dài từ 10-12cm, rộng 18-20mm có khoảng 20 vòng sụn Mặtsau của khí quản là tổ chức màng không có sụn, có cơ và sợi đàn hồi Chỗphân chia ra PQ gốc phải và trái tương ứng với đốt sống ngực thứ tư, tạo nênmột gờ sắc cạnh gọi là carina, khí quản và 2 PQ gốc tạo thành hình chữ Y lộnngược, góc giữa hai PQ gốc khoảng 70 độ PQ gốc phải ngắn hơn, to hơn vàchếch hơn so với PQ gốc trái và gần như thẳng đứng với khí quản, nên dị vậthay rơi vào phổi phải [13]

- Carina: Là phần nhô lên ở giữa nơi phân chia PQ gốc phải và trái Khíquản và 2 PQ gốc tạo thành hình chữ Y lộn ngược, góc giữa 2 PQ gốc khoảng

70 độ [13]

- PQ gốc phải có hướng đi gần trùng với trục của khí quản, chiều dàikhoản 2,5cm, đường kính rộng 1,5cm và chia thành 3 PQ thùy: thuỳ trên, giữa

và dưới [13]

+ PQ thuỳ trên dài độ 1cm tách vuông góc với PQ gốc phải và chia làm 3

PQ phân thuỳ: phân thuỳ đỉnh (1), phân thuỳ sau (2), phân thuỳ trước (3).+ PQ thuỳ giữa tách từ PQ gốc phải dưới chỗ tách của PQ thuỳ trênkhoảng 2cm và chia thành 2 PQ phân thuỳ: PQ phân thuỳ sau ngoài (4) và PQphân thuỳ trước trong (5)

+ PQ thuỳ dưới bắt đầu ngay dưới chỗ tách PQ thuỳ giữa và tận hết khi

nó tách PQ phân thuỳ trên của thuỳ dưới, chia thành 5 PQ phân thuỳ: PQ phânthuỳ trên (6), PQ phân thuỳ đáy trong (7), PQ phân thuỳ đáy trước (8), PQphân thuỳ đáy ngoài (9) và PQ phân thuỳ đáy sau (10)

- PQ gốc trái dài chạy ngang hơn so với PQ gốc phải dài khoảng 5cm,đường kính rộng 1,5cm và chia thành 2 PQ thùy: PQ thuỳ trên và dưới [13]

+ PQ thuỳ trên trái dài 1,5-2cm chia thành 5 PQ phân thuỳ: PQ phânthuỳ đỉnh (1), PQ phân thuỳ sau (2), PQ phân thuỳ trước (3), PQ phân thuỳlưỡi trên (4), PQ phân thuỳ lưỡi dưới (5).

+ PQ thuỳ dưới trái chia thành 5 PQ phân thuỳ và cũng mang tên như 5

PQ phân thuỳ của PQ thuỳ dưới bên phải (phổi trái không có phân thuỳ đáytrong- phân thuỳ 7)

1.3 Giải phẫu động mạch phế quản

Phổi được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống mạch chính là các động mạchphế quản (ĐMPQ) và các động mạch không thuộc hệ phế quản (ĐMKTHPQ).Hai hệ động mạch này được phân biệt không phải bởi sự khác nhau vềnguyên uỷ xuất phát hay sự phân bố trong nhu mô phổi mà bởi sự khác nhau

về liên quan của đường đi so với các nhánh phế quản

1.3.1 Động mạch phế quản

ĐMPQ là những ĐM nuôi phổi xuất phát chủ yếu trực tiếp từ độngmạch chủ (ĐMC) ngực, một tỷ lệ nhỏ sinh ra từ các nhánh của ĐMC như ĐMdưới đòn, ĐM nách, ĐM hoành dưới với một đặc điểm chung là chui quarốn phổi rồi chia nhánh tuỳ hành cùng với PQ, cấp máu nuôi dưỡng PQ vàphế nang

* Nguyên uỷ

Hình 1.1 Sơ đồ mô tả vị trí thường gặp của các ĐMPQ theo Rémy J.

1 Th©n §M phÕ qu¶n - liªn sên ph¶i

2 §MPQ ph¶i

3 §M liªn sên

4 §M gai tríc

5 §MPQ tr¸i

Trong khoảng 95%, ĐMPQ sinh ra từ ĐMC ngực trong đó phần lớn từĐMC xuống ngang vị trí đốt sống lưng số 5 (D5) với các ĐMPQ hay gặp là:

- ĐMPQ phải phát sinh từ thân động mạch phế quản - liên sườn(ĐMPQLS) phải, thường chỉ có một nhánh duy nhất

- ĐMPQ trái có thể có một đến hai nhánh xuất phát riêng rẽ từ ĐMChoặc từ một thân chung ĐMPQ phải và trái

* Các nhánh bên của ĐMPQ

- Các động mạch sừng trước tủy sống

- Nhánh cấp máu cho khí quản

- Nhánh cấp máu cho thành động mạch chủ

- Nhánh cấp máu cho thực quản

- Nhánh cấp máu cho thần kinh hoành

1.3.2 Động mạch không thuộc hệ phế quản

Trong việc cấp máu nuôi phổi, ngoài các ĐMPQ còn có các ĐM xuấtphát trực tiếp hay gián tiếp từ ĐMC, đi xuyên qua màng phổi vào phổi khôngqua rốn phổi và không đi tuỳ hành cùng các nhánh PQ lớn, các ĐM này đượcgọi chung là các ĐMKTHPQ

* ĐM dây chằng tam giác:

* Các nhánh bên của ĐM dưới đòn

Các nhánh bên của ĐM dưới đòn từ trong ra ngoài gồm 3 nhánh là ĐMngực trong, thân giáp cổ và thân sườn cổ

1.4 Dịch tễ học GPQ

Cho đến nay, trên thực tế rất khó ước lượng được tần xuất mắc bệnh và

sự phân bố theo tuổi của bệnh GPQ vì thường có sự nhầm lẫn giữa GPQ vàviêm PQ mạn tính, đối với GPQ chỉ được khẳng định nếu đã có phim chụp

PQ có cản quang hoặc phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao hoặc kếtquả khám nghiệm phổi trên tử thi

Các dữ liệu của trung tâm nghiên cứu và phát trển quốc gia về phúc lợi và y

tế của Phần Lan (theo cách thống kê bệnh nhân vào viện trong vòng 10 năm đểđánh giá tương đối tần xuất mắc bệnh) cho thấy trong vòng 10 năm từ 1983-

1992 có 1928 bệnh nhân GPQ mới phát hiện và 5710 bệnh nhân nhập viện, độlưu hành của bệnh tại bệnh viện là 4,9/triệu người/năm ở độ tuổi từ 0-14; ở độtuổi ≥ 65 là 103,8/triệu người/năm

Như vậy, tần xuất mắc bệnh GPQ ở Phần Lan là rất thấp, nhất là ở trẻ

em Cũng theo thống kê của trung tâm này, tỷ lệ bệnh GPQ mới mắc hàngnăm ở các nước phát triển có xu hướng giảm, tổng số bệnh nhân GPQ nhậpviện trong 20 năm (1972-1992) là 12.593 người, riêng cho năm 1986 là 494bệnh nhân và năm 1987 là 518, trung bình 87-143/1 triệu dân Tỷ lệ nhậpviện, độ lưu hành mới và số ngày nằm viện bình quân đều giảm là: 1,3%;4,2% và 5,7% Như vậy, số lưu hành mới chỉ là 50/1 triệu người vào năm

1992 và 27/1 triệu người vào năm 1997 Nguyên nhân giảm là do tăng hiệuquả điều trị nhiễm trùng và giảm tỷ lệ mắc lao phổi [14]

Trong khi đó ở các nước vùng Tây- Nam Thái Bình Dương, Đông- Nam

Á bệnh GPQ còn là nguyên nhân gây tử vong một cách đáng kể Bệnh GPQ cònkhá phổ biến ở những nước nghèo kém phát triển và đang phát triển [15],[16].Theo Kolbe J và cs (1996) tỷ lệ bệnh và tỷ lệ chết hàng năm do GPQ ởcác nước phương Tây đã giảm đi đáng kể [17] Tại Hoa Kỳ, cho dù GPQ làmột bệnh hiếm gặp ở trẻ em, nhưng ở bang Alaska tần xuất mắc bệnh này

không giảm đi ở trẻ em trong thập kỷ 80 so với thập kỷ 40, những trẻ này có80% bị viêm phổi tái diễn và có sự kết hợp giữa thùy bị viêm và thùy bị GPQ.

Từ đó họ đi đến kết luận là GPQ có tần xuất cao ở trẻ em bị viêm phổi ở thời

kỳ niên thiếu [18]

Trong một báo cáo năm 1996 của Huang Yifen và cộng sự tại hội nghịlần thứ 4 Châu Á Thái Bình Dương về bệnh hô hấp, đã nhấn mạnh GPQkhông chỉ là một bệnh hô hấp thường gặp ở trẻ em và thanh niên mà còn gặpnhiều ở tuổi trung niên và người cao tuổi Tỷ lệ của GPQ khô (GPQ do lao)cũng hay gặp ở Việt Nam [19]

1.5 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của giãn phế quản

1.5.1 Nguyên nhân

Nhiễm trùng và tắc nghẽn đường thở là 2 nguyên nhân gây GPQ

Yếu tố nguyên nhân thường gặp nhất là nhiễm trùng, nguyên nhân nhiễmtrùng chủ yếu do vi khuẩn và virus

Nhiễm trùng là yếu tố làm bùng nổ quá trình viêm, phá hủy cấu trúcthành PQ Từ đó mức độ và phạm vi GPQ phụ thuộc vào vị trí và mức độnhiễm trùng phổi [10],[8]

Các vi khuẩn được nói tới là tụ cầu vàng, Klebsiella Pneumonia, nấm,Mycoplasma Các virus là virus hợp bào hô hấp, Adenovirus, virus sởi Gầnđây nguyên nhân gặp nhiều là do vi khuẩn lao gây ra (hậu quả do lao) [20].Viêm phổi nặng tái diễn lúc nhỏ đặc biệt là bệnh sởi biến chứng, ho gà,nhiễm Adenovirus ở trẻ em, viêm phổi hoại tử do Klepsiella, HemophylusInfluenza, Mycobacteria, Mycoplasma về sau này thường dẫn tới GPQ Tắcnghẽn PQ do bất kỳ nguyên nhân nào như sưng hạch lympho, dị vật, khối uung thư phổi hoặc các khối u phổi khác, hoặc bệnh xơ phổi mạn tính (nhưviêm phổi do hít phải các hạt và khí độc hại: Silic, bột tal v.v ) cũng có thểdẫn đến bệnh GPQ [21]

Đa số GPQ là do mắc phải kể cả khi còn nhỏ, tuy nhiên có một số trườnghợp có căn nguyên dị tật bẩm sinh hoặc có liên quan tới một số khuyết tật ở mứcsiêu cấu trúc (loạn vận động lông rung) hoặc hội chứng suy giảm miễn dịch [22].Cole P.J.(1995) [6], khi tổng quan về nguyên nhân của GPQ đã nêu 19nhóm nguyên nhân có thể gặp của GPQ Weinberger S.E.(1998) [8] nhấnmạnh GPQ là hậu quả của viêm (trong đó nhiễm khuẩn là nguyên nhânthường gặp) và phá hủy các thành phần cấu trúc của thành PQ, đã chia thànhhai nhóm nguyên nhân: nhiễm trùng và không nhiễm trùng Tuy nhiên một sốnguyên nhân thường gặp trên lâm sàng:

1.5.1.1 Nhiễm khuẩn

GPQ sau sởi, ho gà, cúm, nhiễm khuẩn phổi- PQ sau viêm xoang ở trẻ

em, nhiễm khuẩn phổi tái diễn ở người lớn Các thể GPQ lan tỏa thường làhậu quả của viêm PQ- phổi cấp tính nặng lúc còn nhỏ, nhất là do virus hợpbào hô hấp, vi khuẩn như tụ cầu vàng, Klebsiella Pneumonia, MycoplasmaPneumonia, nấm [10], [23]

- GPQ do tổn thương xơ co kéo

Swartz M.N (1998) [24] thấy rằng cơ chế gây GPQ ở bệnh nhân đã vàđang bị lao phổi bao gồm:

- Hoại tử bã đậu ở thành PQ làm tổn thương PQ và hậu quả là gây GPQ

- Hẹp lòng PQ: do hạch lao cạnh PQ chèn ép, hoặc sẹo lớn ở thành PQgây hẹp lòng PQ

- Tắc nghẽn PQ do vôi hóa ở lòng PQ

- Xơ phổi gây co kéo làm thay đổi trục PQ.

Trong các cơ chế trên thì cơ chế gây GPQ do xơ phổi gây co kéo làmthay đổi trục của PQ đóng vai trò quan trọng, chính vì thế mà nhiều tác giảgọi GPQ sau lao phổi là GPQ do co kéo (Contraction brochiectais)

Tổn thương GPQ do lao thường khu trú ở thùy trên, đây là vị trí dẫn lưu PQtốt nên các triệu chứng của GPQ thường nghèo nàn [25],[9],[10],[26],[8]

Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả thì biến chứng gặp phổ biến củabệnh nhân lao phổi sau khi kết thúc điều trị là GPQ cạnh tổn thương xơ, đặcbiệt là ở những bệnh nhân có tổn thương xơ phổi rộng sau khi khỏi lao phổi.Cole P (1995) [6] gặp tỷ lệ bệnh nhân lao phổi sau khi điều trị khỏi có biếnchứng GPQ là 11%

1.5.1.3 GPQ ở các ổ xơ co kéo

Gặp trong lao phổi xơ, lao xơ hang, áp xe phổi mạn, bệnh phế nangviêm xơ hóa [27]

1.5.1.4 GPQ phối hợp với các u phổi dạng carcinoid

Gần đây cũng được thông báo trong y văn, có thể do các cụm tế bàoung thư là nguyên nhân gây tắc nghẽn lòng PQ, lại là yếu tố khởi phát củaGPQ [28],[29]

1.5.1.5 Tắc nghẽn PQ cơ học

Tắc nghẽn PQ cơ học cũng là nguyên nhân hay gặp, bản thân tắc nghẽn

không gây GPQ, nhưng dưới chỗ PQ bị tắc nghẽn, áp lực nội PQ tăng lên vàdịch tiết ùn tắc tạo các ổ nhiễm khuẩn mạn tính tại chỗ rồi gây nên GPQ [30],[31]

Nguyên nhân gây tắc nghẽn PQ thường là dị vật, u trong lòng PQ, PQ bịchèn ép do hạch lympho to do di căn ung thư hoặc do viêm nhiễm, hay gặp ởthùy giữa chiếm 10% trường hợp GPQ Về kinh điển GPQ dưới chỗ tắc nghẽn

do hạch lao thường gặp ở PQ thùy giữa ngay chỗ phân chia [32]

1.5.1.6 GPQ phát triển sau khi hít phải hơi độc

Các hơi độc đã được chứng minh như: Amoniac, heroin, hơi độc làmtổn thương thành PQ và sau đó dễ nhiễm khuẩn gây GPQ [30]

1.5.1.7 GPQ bẩm sinh (ít gặp)

Một số hội chứng hay được nêu trong y văn như:

- Hội chứng Kartagener (mô tả ở Đức năm 1933) biểu hiện: Đảo ngượcphủ tạng, viêm xoang, polip mũi và GPQ (thùy giữa và hai thùy dưới) Sinhbệnh học của hội chứng này còn chưa rõ, có sự bất thường về cấu trúc của cáclông chuyển tế bào niêm mạc phế quản Bệnh di truyền kiểu lặn trên nhiễmsắc thể [33]

- Hội chứng Mounier- Kuhn: Thường gặp ở nam giới tuổi 30-40, GPQkèm theo phì đại khí quản (đường kính khí quản gấp 2 lần bình thường), viêmxoang sàng, thường có polip mũi, viêm mũi mủ bệnh do khuyết tật cấu trúc

tổ chức liên kết thành khí- PQ [34]

- Hội chứng Williams- Campbell: GPQ từ PQ cấp 3 đến cấp 8, do giảmhoặc không có vòng sụn ở thành PQ Từ nhỏ trẻ đã có tiếng thở rít Soi PQthấy PQ bị phồng lên ở thì hít vào và xẹp xuống ở thì thở ra [3]

- Hội chứng Young: Là một biến thể rối loạn vận động lông chuyển gồmGPQ kèm theo viêm xoang và vô sinh [30],[31],[35]

- Bệnh xơ hóa kén: là căn nguyên hay gặp ở các nước Âu, Mỹ (có khichiếm tới 50% các trường hợp GPQ ở các nước này) [30]

- Hội chứng Bruton: Giảm hoặc không có Gama globulin máu, giảm đềkháng của phổi - PQ, nhiễm khuẩn đường hô hấp tái diễn nhiều lần gây tắclòng PQ cuối cùng là GPQ Trong hội chứng này người bệnh có móng tayvàng, phù bạch mạch và tràn dịch màng phổi [30]

Đặc điểm của GPQ bẩm sinh là tổn thương lan tỏa, rối loạn thông khí tắcnghẽn, dễ tử vong do nhiễm khuẩn nặng và tái diễn nhiều lần

* GPQ không rõ nguyên nhân: Bên cạnh những trường hợp xác địnhđược căn nguyên, thì có một tỷ lệ không nhỏ (khoảng 40-60%) không xácđịnh được căn nguyên GPQ, gặp ở những người vô sinh, viêm khớp dạngthấp, viêm đại tràng mãn tính, bệnh tổ chức kẽ [10]

1.6 Giải phẫu bệnh

Trong GPQ, tùy theo mức độ bệnh mà có hiện tượng viêm mạn tính, tổchức xơ phát triển phá hủy cấu trúc bình thường của thành PQ (tổ chức xơ thaythế cấu trúc nhu mô đàn hồi- cơ trơn và sụn của thành PQ) Các tế bào viêm xâmnhập: tế bào lympho, đại thực bào

Charles K III (1996) sau nhiều năm phân tích các mẫu bệnh phẩm GPQ ởnhiều giai đoạn và ở các khoảng cách khác nhau kể từ rốn phổi của tất cả cácmẫu; bổ cây PQ làm đôi, kiểm tra hình dáng sự sắp xếp cây PQ Từ nghiên cứu

đó ông đã đúc kết mô tả 3 type chính của GPQ dựa trên hình ảnh đại thể và môbệnh là trụ, túi và chuỗi hạt [36]

- GPQ hình trụ (cylindrical): Thường gặp ở trẻ em (GPQ hậu phát sausởi, ho gà, viêm phổi ) Trên đại thể, PQ biến dạng hình ống khẩu kính giãn,với chiều dài trên 3 cm, viêm nhu mô phổi xung quanh Hình ảnh vi thể vớithành PQ dầy, thâm nhiễm các nang lympho kèm viêm phổi kẽ

- GPQ hình túi (saccular): Thường là GPQ bẩm sinh PQ giãn hình chùmnho; thành PQ dầy có các tế bào viêm, có các tế bào lát lót trong lòng các PQ

bị giãn

- GPQ hình chuỗi hạt (varicose): Tổn thương xen kẽ hai loại trên Trong

PQ giãn luôn kèm theo hiện tượng viêm nhiễm, trong lòng PQ chứa các chấttiết nhầy và mủ đặc, hậu quả cũng làm tắc và dần dần xơ hóa các PQ nhỏ dướicác PQ bị giãn, dẫn đến xơ hóa toàn bộ các PQ nhỏ và thay thế bằng tổ chức

xơ Hầu hết các bệnh nhân đều có tổn thương nhu mô phổi kèm theo

Hình 1.2 Các thể GPQ [37] Hình 1.3 GPQ trong một mẫu phổi [37]

GPQ sau nhiễm khuẩn thường gặp ở thùy dưới trái và thùy lưỡi cho đếnnay vẫn chưa có lời giải thích thỏa đáng Trong khi đó GPQ do chèn ép củahạch bạch huyết lại thường thấy ở thùy giữa, vì PQ thùy giữa phải tương đốidài, đây là vị trí gốc của nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết của thùy giữa vàdưới, cũng là nơi thường thấy hạch lớn trong lao sơ nhiễm GPQ do lao, donấm Aspergillus, và xơ hóa kén thường hay gặp ở thùy trên nhiều hơn thùydưới [36]

Theo Weinhouse G (1994) trong GPQ thường có sự kết hợp giữa viêm vàphá hủy làm thay đổi những PQ trung bình, thường là những PQ phân thùy vàdưới phân thùy Thành phần cấu trúc của PQ như sụn cơ, tổ chức chun giãn bịphá hủy, trong lòng các PQ giãn thường chứa những ổ mủ đặc Những PQ ngoại

vi thường bị tắc nghẽn do dịch tiết, dần dần thay thế bằng tổ chức xơ [8]

Tại vùng PQ giãn có thay đổi huyết động học: Các nhánh thuộc động mạch

PQ tăng sinh mạnh, lòng động mạch cũng bị giãn ra, các chỗ nối giữa độngmạch PQ và động mạch phổi được hình thành, đó là hiện tượng Shunt giữa haivòng tuần hoàn: Shunt trái - phải ở mức tiền mao mạch, các phình mạch nhỏhình thành có thể bị vỡ gây khái huyết [9],[30]

1.7 Biến chứng của GPQ

Giãn phế quản để lại rất nhiều biến chứng như: viêm phế quản tái phátnhiều lần, áp xe phổi, suy hô hấp, lao phổi, tràn mủ màng phổi, ho ra máu trong đó đặc biệt là biến chứng ho ra máu là biến chứng thường gặp và hay táidiễn có thể gây ảnh hưởng đến sức khỏe và tình mạng người bệnh.

- Ho ra máu (HRM): Theo (Weinberger S.E., 1998) [8] HRM thường táiphát nhiều lần, kéo dài trong nhiều năm, HRM mức độ nhẹ và trung bình, có khi

ho ra máu kèm theo với khạc đờm Trong GPQ HRM thường gặp 50-70%trường hợp, trong đó có 8-10% bệnh nhân chỉ có triệu chứng HRM đơn thuần(thường được gọi là GPQ thể khô) GPQ thể khô lượng máu ho ra từ ít chỉ có tiamáu lẫn đờm đến số lượng máu nhiều có thể đe dọa tính mạng người bệnh.HRM trong GPQ là do vỡ phồng mạch ở vị trí nối giữa động mạch PQ và độngmạch phổi GPQ thùy trên, sau tổn thương lao thường bị ho ra máu tái diễn.GPQ ở thùy dưới HRM thường xuất hiện trong các đợt nhiễm trùng bùng phát.Dựa vào số lượng máu ho ra trong một khoảng thời gian nhất định, chia racác mức độ HRM bao gồm [38]

+ HRM nhẹ: Máu ho ra từ tia máu dính đờm hay toàn máu từ vài ml đếndưới 50ml trong 24 giờ

+ HRM trung bình: Lượng máu ho ra từ 50 đến 200ml trong 24 giờ

+ HRM nặng: lượng máu ho ra trên 200ml trong 24 giờ hoặc mỗi ngày ho

ra 150ml nhưng kéo dài 3-4 ngày hay HRM rải rác trên 15 ngày và hồng cầugiảm xuống đến 2 triệu/ml hoặc HRM gây rối loạn chức năng hô hấp

1.8 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán giãn phế quản

1.8.1 X quang phổi chuẩn

Trên phim chụp thẳng (sau-trước) và nghiêng không thể khẳng địnhđược có GPQ hay không, khoảng 7% bệnh nhân GPQ có Xquang phổi bìnhthường tuy nhiên, X quang phổi chuẩn có thể gợi ý nghĩ tới GPQ

Các hình ảnh X quang sau đây nghi ngờ có GPQ [9],[39],[40],[41],[42],

[43]

- Thành PQ tạo thành các đường song song (đường ray)

- Thể tích thuỳ phổi có GPQ nhỏ lại, thuỳ phổi lành giãn ra (giãn phổi bù)

- Có các ổ sáng nhỏ ở đáy phổi, giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng cómức nước ngang, kích thước thường không quá 2 cm

- Xẹp phổi thuỳ dưới trái: bóng mờ tam giác bị bóng tim che lấp

- Các đám mờ hình ống biểu hiện của các PQ bị lấp đầy chất nhầy

- Mạng lưới mạch máu và PQ ở 1/2 dưới phổi dầy lên, sít lại với nhau do

xơ co kéo xung quanh PQ

- Hình ảnh mực nước ngang ít gặp nếu có chủ yếu ở GPQ hình túi Hìnhảnh ngón tay đi găng hay gặp ở GPQ hình trụ ở thuỳ trên trái

- Tìm nguyên nhân chít hẹp

- Quan sát biến đổi trong lòng PQ

Ngày nay người ta sử dụng ống soi mềm có kích thước nhỏ cho phépchụp ảnh màu các tổn thương thành PQ Takeda J và cs (1996) đã sử dụngloại ống soi này kết hợp cho bệnh nhân thở áp lực dương để nghiên cứu biếnđổi cấu trúc thành PQ ở các bệnh nhân GPQ [44]

1.8.3 Thăm dò chức năng hô hấp

Thăm dò chức năng hô hấp là một chẩn đoán hiếm khi độc lập, tuy đemlại những thông tin có giá trị, nhưng cũng chỉ để gợi ý chẩn đoán chứ không

xác định, mà cần phối hợp với lâm sàng, hình ảnh Xquang phổi mới đem lạigiá trị chẩn đoán đặc hiệu [45].

Theo Công Thị Kim Khánh (1995): đối với bệnh nhân GPQ rối loạnthông khí hỗn hợp gặp nhiều nhất với tỷ lệ 39,7%, rối loạn thông khí hạn chế34,7%, rối loạn thông khí tắc nghẽn 13,2%, và có 12,4% bệnh nhân không córối loạn thông khí [46]

1.8.5 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính không những minh họa rõ nét thêm các triệu chứngtrên phim phổi chuẩn thấy được, mà còn đo được tỷ trọng giúp ta có thể phânbiệt được các cấu trúc của các tổ chức khác nhau Đồng thời đo được kíchthước của tổn thương một cách chính xác, do đó đã làm giảm được những cuộcphẫu thuật và sinh thiết không cần thiết Đối với GPQ thì chụp cắt lớp vi tínhcho hình ảnh không rõ bằng chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao [36]

1.8.6 Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT)

Trong những năm trở lại đây, sự phát triển của kỹ thuật này đã làm tăngkhả năng chẩn đoán của bệnh phổi mô kẽ và GPQ Hình ảnh của phổi trênHRCT gần giống với hình ảnh trên mô bệnh, đồng thời có độ nhạy và độ đặchiệu cao hơn nhiều so với các phương pháp cổ điển khác [47],[48]

Hình ảnh của HRCT ngoài vai trò chẩn đoán xác định GPQ, còn chẩnđoán thể, mức độ giãn và còn cho phép đánh giá, theo dõi tiến triển của bệnh

lý GPQ Nó còn là kỹ thuật dễ thực hiện, an toàn cho bệnh nhân vì không cầntiêm thuốc cản quang qua tĩnh mạch; đồng thời xem được cả PQ lẫn nhu môphổi [12],[49],[50]

Kỹ thuật chụp HRCT lần đầu tiên được Naidich DP áp dụng năm 1985 chủyếu để chẩn đoán GPQ Sau đó nhiều tác giả ứng dụng và thay đổi các yếu tốcho phù hợp với mục đích của chẩn đoán, nhưng phải đạt 3 yêu cầu cơ bản [51]:

- Bề dày của lớp cắt mỏng 1-2 mm

- Thuật toán tái cấu trúc độ phân giải không gian cao

- Ma trận 512 x 512

* Hình ảnh HRCT của phổi bình thường [52]

- PQ là vòng tròn đều hoặc hai đường song song chạy bên cạnh độngmạch phổi, phân nhánh từ trung tâm ra đến ngoại vi khoảng 3/4 lồng ngực,càng xa càng nhỏ dần và không thấy được khi cách màng phổi thành 1cm PQtrung tâm tiểu thùy chạy bên cạnh động mạch trung tâm tiểu thuỳ và có thànhrất mỏng (< 300µm)

- Mạch máu của phổi phân bố đều theo hướng ly tâm, từ trung thất phânnhánh đến động mạch trung tâm tiểu thuỳ tức là phân cấp lần thứ 16, có khẩukính từ 1-2mm càng xa càng nhỏ dần và không thấy nữa khi cách màng phổithành từ 5-10mm Đó là những chấm nhỏ nếu chạy thẳng góc với mặt phẳngcắt hoặc là các ống nhỏ nếu chạy ngang với lớp cắt

- Nhu mô phổi: đơn vị của nhu mô phổi là tiểu thuỳ thứ cấp, có kíchthước 1-2cm đường kính và chứa 2-5 chùm phế nang Đây được coi là đơn vịthực hiện chức năng trao đổi khí, gồm từ 3-5 thế hệ tiểu PQ hô hấp Sau đóđược chia thành các ống phế nang, cuối cùng là các phế nang Các khoangchứa khí cuối cùng có kích thước 250µm, không thấy được trên phim HRCT(chỉ thấy được khi kích thước tăng trên 1mm)

- Màng phổi: Không phân biệt được lá thành và lá tạng trên phim HRCT,nhưng có thể phân biệt được chúng với cơ liên sườn, mỡ và mạch máu

* Những hình ảnh có giá trị chẩn đoán GPQ trên phim HRCT [53].

* Những dấu hiệu trực tiếp:

- Dày thành PQ: Dễ nhận thấy ở phần trên ngoài của rốn phổi tương ứngcác phân thuỳ đỉnh trái, bình thường PQ là các vòng mỏng có khẩu kính 3-7mm Khi thành PQ rộng lên sẽ thấy vòng tròn thành dầy, hình này dễ pháthiện khi chỉ có một vài nhánh PQ bị tổn thương thành dày, nhưng khó pháthiện khi có nhiều nhánh bị lan toả

- GPQ:

+ Hình con dấu (nignet signe), hình nhẫn hoặc hình nhẫn có mặt, dothành PQ bị dầy và giãn, trong khi mạch máu đi kèm không giãn

+ Hình ảnh đường ray xe lửa (tram line): Hình cắt dọc PQ

+ Hình tổ ong: PQ giãn chứa khí, tạo nên các ổ sáng nhỏ tập trung ở 2 đáy+ Hình ứ đọng các chất dịch tiết: Do tắc nghẽn PQ bởi dịch, mủ tạo nên hìnhmức nước, mức hơi nằm ngang (đường kính không quá 2cm) hoặc các dải mờ

* Những dấu hiệu gián tiếp:

- Rối loạn thông khí:

+ Xẹp hoặc giảm thông khí

+ Có khí cạm: không thay đổi thể tích khi hô hấp

+ Giãn bù trừ của các phân thuỳ, thuỳ phổi xung quanh

- Bất thường về tưới máu

Giảm phân bố mạch máu: các PQ sít lại gần nhau giảm số lượng mạchmáu và kích thước của chúng

- Tổn thương ở phế nang xung quanh PQ bị giãn:

- Hình xẹp một vùng phổi

- Hình các dải mờ ngoài thành PQ

* Tiêu chuẩn chẩn đoán GPQ trên HRCT

Theo Dwger R (1998) [53], Naidich D.P và cs (1997) [54] tiêu chuẩnquan trọng để chẩn đoán GPQ trên phim HRCT là:

- Đường kính trong của PQ lớn hơn đường kính của động mạch phổi bêncạnh và mức độ GPQ được chia làm 3 mức độ GPQ như sau:

+ Mức độ nhẹ: khẩu kính PQ > 1 lần đường kính động mạch phổi bên cạnh.+ Mức độ vừa: khẩu kính PQ ≥ 2 lần đường kính động mạch phổi bêncạnh

+ Mức độ nặng: khẩu kính PQ ≥ 3 lần đường kính động mạch phổi bên cạnh

- Thấy được hình PQ ngoại vi của phổi trong khoảng 1cm tính từ màngphổi thành vào

- Thành PQ dầy gấp đôi so với PQ bình thường cùng thế hệ

- Mất tính thuôn nhỏ của PQ (lack of tapering), PQ duy trì khẩu kính trênđoạn dài 2cm sau chỗ chia đôi

Cole PJ (1995) cho rằng chụp cắt lớp vi tính lớp cắt dầy >3mm có độnhạy 66%, lớp cắt dầy 3mm có độ nhạy 84%, lớp cắt dầy 1mm có độ nhạy, độđặc hiệu >90% [6]

Với kỹ thuật HRCT, không những đem lại chẩn đoán với độ chính xáccao đối với bệnh phổi kẽ lan tỏa, mà còn cho phép chẩn đoán GPQ ở mọi thể

có độ đặc hiệu 100% [32]

Trên phim HRCT có thể phân loại GPQ dựa theo các hình ảnh sau [55]

- GPQ hình trụ: Thành PQ dầy, khẩu kính tăng hơn PQ bình thườngtương ứng, thành của PQ song song với nhau giống hình đường xe lửa (cắtdọc trục PQ), hình nhẫn (cắt theo trục ngang PQ) Khi PQ giãn chứa đầy dịchtạo nên hình ảnh ngón tay găng (glove finger)

- GPQ hình túi (hoặc kén): PQ giãn thành các nang, mất các phân nhánhxung quanh, thành PQ có thể dầy hoặc mỏng Ta có thể thấy hình túi rỗng (hình

tổ ong), hình túi có chứa dịch: có hình mức nước mức hơi, hình bán nguyệt hoặc

hình túi chứa đầy dịch tạo thành hình chùm nho (cluster of graper).

- GPQ hình chuỗi hạt: PQ giãn khẩu kính, thành dầy bờ không đều tạonên hình chuỗi hạt

Hình.1.4 Giãn phế quản hình trụ [37] Hình 1.5 Giãn phế quản hình tràng hạt [37]

Hình 1.6 Giãn phế quản hình túi [37]

Theo Grenier Ph và cs (1990) , độ nhạy của HRCT là 96%, độ đặc hiệu

là 93% khi so sánh với chụp PQ cản quang trong chẩn đoán GPQ

Nghiên cứu của Young K và cs (1991) [56] thì độ nhạy của HRCT trongchẩn đoán là 98%, độ đặc hiệu là 99% so với chụp PQ cản quang

Chẩn đoán dương tính giả của GPQ trên HRCT thường do tạo ảnh giảbởi bệnh lý ở quanh cấu trúc PQ ngoại vi (xơ hoá tổ chức kẽ lan toả) Chẩn

đoỏn õm tớnh giả thường do kỹ thuật khụng đạt yờu cầu một phim HRCT [50].Khụng cú một bằng chứng nào để chẩn đoỏn phõn biệt giữa một GPQthật sự với một GPQ giả cú thể hồi phục được, ngoại trừ theo dừi diễn biếnsau một thời gian ổ GPQ này sẽ biến mất [51]

Trờn phim HRCT, để chẩn đoỏn phõn biệt giữa GPQ và cỏc búng khớNaidich và cs (1985) [51] đó đưa ra 4 đặc điểm của búng khớ mà GPQ khụng cú:

- Khụng cú vỏch thật sự

- Thường khu trỳ dưới màng phổi

- Khụng xếp theo hướng nằm ngang

- Khụng cú động mạch phổi bờn cạnh

Đối với đường thở nhỏ, người ta lấy mốc đường kớnh 2mm để phõn loạiđường thở gần khi khẩu kớnh PQ >2mm, đường thở xa khi PQ cú kớch thước

<2mm HRCT cú thể thấy được đường thở gần, mà khụng thấy đường thở xa

ở người bỡnh thường

Ngày nay, với sự xuất hiện của các máy chụp CLVT đa dãy đầu dò với

kỹ thuật chụp MSCT hệ động mạch chủ- phế quản cú tiờm thuốc cản quangmạch máu, cắt liờn tục từ nền cổ đến hết đỏy lồng ngực với bề dầy < 1mmngày càng thể hiện tính u việt của chụp CLVT trong chẩn đoán định khu vị trígión phế quản, hỡnh thỏi gión phế quản, đánh giá mức độ đồng thời cú thểdựng hỡnh cấy phế quản, đỏnh giỏ đồng thời hệ thống động mạch phế quản và

hệ thống động mạch khụng thuộc hệ phế quản

Hỡnh 1.7 Phim chụp CLVT cửa sổ nhu mụ phổi

Hỡnh 1.8 Phim chụp CLVT sau tiờm thuốc

Hình ảnh tăng sinh các ĐMPQ vùng cửa sổ chủ phổi

Trong các bệnh phổi mạn tính với di chứng màng phổi, các ĐMKTHPQtăng sinh, xuyên thành, tạo vòng nối bệnh lý gây HRM

Một số ĐMKTHPQ hay gặp là:

- ĐM liên sờn cho các tổn thơng vùng sau

- Các nhánh của ĐM dới đòn cho các tổn thơng vùng đỉnh

- ĐM ngực trong cho phân thuỳ trớc của thuỳ đỉnh, thuỳ giữa và thuỳ lỡi

- ĐM dây chằng tam giác cho vùng đáy phổi và cạnh trung thất

- ĐM hoành dới cho vùng đáy phổi và vùng thấp của thuỳ lỡi

Nắm vững những phân bố mạch máu trên phim chụp CLVT cung cấp cácthông tin định hớng rất giá trị cho việc khảo sát mạch khi chụp mạch

Dấu hiệu trên chụp CLVT nghĩ tới việc xuất hiện các ĐMKTHPQ bệnh lý

- Màng phổi dày khu trú từ 3 mm trở lên

- Các ĐM tăng sinh chạy ngoằn ngoèo trong lớp mỡ ngoài màng phổi

Hỡnh 1.9: Phim chụp CLVTMSCT (bờn phải) và phim chụp mạch mỏu (bờn trỏi)

Hình ảnh tăng sinh mạch kèm dày màng phổi vùng đỉnh với các ĐM từ ĐM ngực trong (mũi tên đặc), ngực ngoài (mũi tên rỗng).

Theo Yoon W., độ nhạy, độ dặc hiệu, giá trị chẩn đoán của chụp CLVTxoắn ốc một dãy đầu dò trong việc phát hiện các ĐMKTHPQ tơng ứng là 80, 84,84% Jardin MR sau khi sử dụng máy chụp CLVT mạch máu đa dãy đã pháthiện đợc cả 5 trên 5 ĐMKTHPQ sau khi so sánh với kết quả chụp mạch máu

Hỡnh 1.10 Phim chụp CLVT mạch mỏu tỏi tạo bề mặt nhỡn từ phớa sau.

Tăng sinh ĐM ngực trong bên phải gây HRM ở bệnh nhân giãn PQ thuỳ giữa bên phải

1.9 Lõm sàng của GPQ

Cỏc yếu tố chẩn đoỏn GPQ bao gồm:

- Tiền sử mắc cỏc bệnh hụ hấp lỳc cũn nhỏ như: sởi, ho gà, viờm phổi tỏidiễn, lao

Cú cỏc dị tật bẩm sinh hoặc mắc cỏc bệnh khỏc kốm theo như vụ sinh20- 30% cú GPQ, viờm khớp dạng thấp, Viờm mũi xoang, hội chứng xoangphế quản

- Cú lõm sàng của nhiễm khuẩn đường thở, cú ho khạc đờm mạn tớnh

- Ho ra mỏu tỏi diễn

+ Ho, khạc đờm kéo dài: là triệu chứng rất quan trọng Đờm mủ màuxanh hoặc màu vàng, đờm lẫn máu.

Lượng đờm/ngày có thể ít < 10ml/ngày, trung bình 10-150ml/ngày hoặcnhiều > 150ml/ngày Khi chưa điều trị kháng sinh để lắng đờm có 3 lớp: lớptrên là bọt; lớp giữa là nhầy mủ; lớp dưới là mủ đục Khạc đờm thường tănglên khi có bội nhiễm Có một số trường hợp ho khan hoặc không ho (GPQ thểkhô ở các thùy trên) Một số trường hợp có dấu hiệu của viêm đa xoang làmhướng tới hội chứng xoang phế quản

+ Ho ra máu: ho máu có thể là triệu chứng duy nhất của bệnh Ho máutái phát nhiều lần, có thể kéo dài nhiều năm

Mức độ ho máu có thể ít hoặc nhiều từ ho máu nhẹ < 50ml; trung bình:

50 – 200ml, ho máu nặng: > 200ml, ho máu rất nặng > 500ml/ngày và/hoặcgây suy hô hấp cấp

+ Khó thở: thường xuất hiện muộn là biểu hiện của suy hô hấp do tổnthương lan tỏa hai phổi; có thể có tím

+ Sốt: khi có nhiễm khuẩn hô hấp, sốt thường kèm theo khạc đờm tăngvà/hoặc thay đổi màu sắc của đờm

+ Đau ngực: là dấu hiệu của nhiễm khuẩn phổi ở vùng gần màng phổihoặc túi phế quản giãn căng

- Triệu chứng thực thể

+ Khám phổi: thường thấy ran nổ, ran ẩm Ran ngáy, ran rít chỉ nghethấy trong đợt cấp, có khi nghe thấy tiếng thổi giả hang, có thể thấy hội chứngđông đặc co rút khi có xẹp phổi

+ Móng tay khum ở những bệnh nhân bị bội nhiễm phế quản nhiều lần,kéo dài

+ Có thể có các triệu chứng của tâm phế mạn: phù chân, gan to, tĩnhmạch cổ nổi, …

b Cận lâm sàng

Trên phim Xquang phổi chuẩn có thể thấy các dấu hiệu gợi ý hoặc khẳngđịnh chẩn đoán GPQ trong một số trường hợp GPQ nhiều và nặng Tuy nhiên,chẩn đoán xác định GPQ thường phải dựa vào phim chụp cắt lớp vi tính lớpmỏng 1mm độ phân giải cao

- Hình ảnh Xquang phổi:

+ Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường ray)

+ Thể tích của thùy phổi có giãn phế quản nhỏ lại, các đường mờ mạchmáu phổi xít lại với nhau nếu có xẹp phổi

+ Có các ổ sáng nhỏ giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng với mựcnước ngang kích thước thường không quá 2cm

+ Hình ảnh viêm phổi tái diễn hàng năm về mùa lạnh xung quanh khuvực phế quản giãn

+ Các đám mờ hình ống biểu hiện của các phế quản bị lấp đầy chất nhầy, mủ.+ Khoảng 7 - 30% trường hợp chụp phổi chuẩn không thấy gì bất thường

- Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng, độ phân giải cao: là tiêu chuẩn vàngtrong chẩn đoán xác định giãn phế quản, các dấu hiệu có thể gặp:

+ Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm

+ Các phế quản không nhỏ dần được quy định là khi 1 phế quản trên mộtđoạn dài 2cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó.+ Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm

+ Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thất