XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP BsCKII. Huỳnh Thị Nguyễn Nghĩa MỤC TIÊU 1. Nhắc lại các giai đoạn của tổn thương thận cấp. 2. Nêu nguyên tắc xử trí và xử trí cụ thể tổn thương thận cấp nguyên nhân trước thận, sau thận, tại thận (hoại tử ống thận cấp). 3. Biết được các chỉ định lọc máu ngoài thận trong tổn thương thận cấp. 4. Nắm rõ các phương pháp điều trị thay thế thận trong tổn thương thận cấp. 1. ĐẠI CƯƠNG Để xử trí hiệu quả và đem lại tiên lượng tốt, tổn thương thận cấp (AKI) cần chẩn đoán ở giai đoạn sớm và xác định nguyên nhân gây bệnh. Nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất trong AKI là nhiễm trùng và bệnh căn bản gây tổn thương thận cấp, ít khi tử vong do chính suy thận (trừ khi không có lọc máu). Đa số tổn thương thận cấp phục hồi hoàn toàn, tuy nhiên một số trường hợp có thể tiến đến bệnh thận mạn tính. Hiện nay người ta dùng thuật ngữ tổn thương thận cấp thay cho tổn thương thận cấp nhằm phát hiện tổn thương thận ở giai đọan sớm, nhờ các chất chỉ điểm sinh học như KIM, Cystatine C, NGAL…, khi chưa có các biến chứng lâm sàng và sinh hóa quan trọng, nhờ đó có thể điều trị kịp thời và phòng ngừa bệnh diễn tiến đến tổn thương thận cấp. Tổn thương thận cấp có thể xảy ra ở người trước đó có chức năng thận bình thường hay có bệnh thận mạn. Theo KDIGO 2012, tổn thương thận cấp(AKI) được xác định khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:  Tăng creatinine huyết thanh ≥ 0.3 mg% (26.5 umolL) trong vòng 48 giờ HOẶC  Tăng creatinine huyết thanh ≥ 1.5 lần mức creatininee nền trong vòng 7 ngày HOẶC  Thể tích nước tiểu < 0.5 mlkggiờ kéo dài trong vòng 6 tiếng.

XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

BsCKII Huỳnh Thị Nguyễn Nghĩa

MỤC TIÊU

1 Nhắc lại các giai đoạn của tổn thương thận cấp

2 Nêu nguyên tắc xử trí và xử trí cụ thể tổn thương thận cấp nguyên nhân trước thận, sau thận, tại thận (hoại tử ống thận cấp)

3 Biết được các chỉ định lọc máu ngoài thận trong tổn thương thận cấp

4 Nắm rõ các phương pháp điều trị thay thế thận trong tổn thương thận cấp

1 ĐẠI CƯƠNG

Để xử trí hiệu quả và đem lại tiên lượng tốt, tổn thương thận cấp (AKI) cần chẩn đoán ở giai đoạn sớm và xác định nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất trong AKI là nhiễm trùng và bệnh căn bản gây tổn thương thận cấp, ít khi tử vong do chính suy thận (trừ khi không có lọc máu) Đa số tổn thương thận cấp phục hồi hoàn toàn, tuy nhiên một số trường hợp có thể tiến đến bệnh thận mạn tính Hiện nay người ta dùng thuật ngữ tổn thương thận cấp thay cho tổn thương thận cấp nhằm phát hiện tổn thương thận ở giai đọan sớm, nhờ các chất chỉ điểm sinh học như KIM, Cystatine C, NGAL…, khi chưa có các biến chứng lâm sàng và sinh hóa quan trọng, nhờ đó có thể điều trị kịp thời và phòng ngừa bệnh diễn tiến đến tổn thương thận cấp Tổn thương thận cấp có thể xảy ra ở người trước đó có chức năng thận bình thường hay có bệnh thận mạn

Theo KDIGO 2012, tổn thương thận cấp(AKI) được xác định khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

 Tăng creatinine huyết thanh ≥ 0.3 mg% (26.5 umol/L) trong vòng 48 giờ HOẶC

 Tăng creatinine huyết thanh ≥ 1.5 lần mức creatininee nền trong vòng 7 ngày HOẶC

 Thể tích nước tiểu < 0.5 ml/kg/giờ kéo dài trong vòng 6 tiếng

2 PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Người ta phân tổn thương thận cấp làm 3 mức độ nặng và 2 hệ quả lâm sàng theo tiêu chuẩn RIFLE

Risk  nguy cơ

Injury  tổn thương thận

Failure  suy thận

Loss  mất chức năng thận

ERSD  bệnh thận giai đoạn cuối

Bảng 2.1: Phân loại tổn thương thận cấp theo RIFLE

RISK Creatinine máu x 1.5; độ lọc cầu

thận giảm > 25% Thể tích nước tiểu< 0.5ml/kg/h x 6h

INJURY Creatinine máu x 2 ; độ lọc cầu

thận giảm > 50% Thể tích nước tiểu<0.5ml/kg/h x 12h

FAILURE

Creatinine máu x 3; độ lọc cầu

thận giảm>75% hay creatinine

máu ≥ 4mg/dl

Thiểu niệu thể tích nước tiểu

<0.3ml/kg/h x 24h hay vô niệu 12h

LOSS Mất chức năng thận> 4 tuần, (ARF)

Bảng 2.2: Phân độ tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012

Giai đoạn Creatinine huyết thanh Thể tích nước tiểu

1 1,5-1,9 lần so với creatinine nền hoặc tăng

≥ 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) <0,5 ml/kg/giờ, 6-12 giờ

2 2-2.9 lần creatinine nền < 0.5 mL/kg/giờ kéo dài hơn

12 giờ

3

3 lần creatinine nền hoặc creatinine máu tăng ≥ 4mg/dL (≥ 353 µmol/L) hoặc được điều trị thay thế thận

< 0,3 ml/kg/giờ, ≥ 24 giờ hoặc vô niệu ≥ 12 giờ

3 NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

 Nhanh chóng loại bỏ ngay nguyên nhân gây tổn thương thận cấp (trước thận, sau thận, tại thận như thuốc, ngừng sử dụng thuốc độc thận)

 Cố gắng phục hồi lượng nước tiểu Duy trì thể tích dịch bình thường cũng như cung cấp oxy tới các mô thật tốt bằng cách hồi sức tích cực Nguyên nhân tổn thương thận cấp trước thận và sau thận thường phục hồi khi bồi hoàn đầy đủ nước điện giải và giải quyết bế tắc kịp thời

 Điều trị bảo tồn: cân bằng nước điện giải, đảm bảo dinh dưởng hợp lý, điều chỉnh liều thuốc điều trị, thận trọng tránh dùng thuốc độc thận, theo dõi chặt chẽ bệnh nhân, ngăn ngừa và xử trí kịp thời các biến chứng

 Điều trị phù hợp với từng giai đoạn của bệnh; Điều trị thay thế thận đúng thời điểm kịp thời

 Điều trị các tổn thương kết hợp

4 PHÒNG NGỪA TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Bệnh nhân có nguy cơ tổn thương thận cấp cần được theo dõi creatinine máu , lượng nước tiểu và đánh giá lâm sàng Nên tránh những thuốc độc cho thận , thận trọng với các thuốc aminoglycoside, amphotericin B có thể thay đổi thuốc hoặc khi cần sử dụng nên kiểm soát nồng độ thuốc đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ cao Khi bệnh nhân cần sử dụng thuốc cản quang cho chẩn đoán, nên dùng thuốc cản quang ion hóa có nồng độ thẩm thấu thấp hoặc bình thường, cung cấp đầy đủ nước đảm bảo tưới máu thận tốt

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ trong các bệnh nặng

5 XỬ TRÍ CỤ THỂ

5.1 Tổn thương thận cấp nguyên nhân trước thận

Mục tiêu: điều trị nguyên nhân, duy trì thể tích tuần hoàn, đảm bảo tưới máu thận tốt

 Thiếu nước bù nước

 Thiếu máu bù máu

 Choáng chống choáng

 Đảm bảo tưới máu thận đầy đủ tăng lượng nước tiểu

Khi có dấu hiệu mất nước, mất máu gây giảm thể tích tuần hoàn cần phải cung cấp bù đủ thể tích tuần hoàn, đảm bảo tưới máu thận đầy đủ (truyền tĩnh mạch NaCl 0.9%, dung dịch keo, plasma, albumin, máu)

Cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm giúp hướng dẫn bù dịch (trừ trường hợp có chống chỉ định như rối lọan đông máu, bệnh nhân có bệnh tim, phổi nặng)

Bù dịch cần thực hiện sớm và đầy đủ trong vòng 6h của tổn thương thận cấp trước thận Nếu bệnh nhân không thiếu dịch, phù, nguyên nhân trước thận gây tăng urê máu có 3 tình huống:

 Suy tim: trường hợp này nên dùng lợi tiểu kết hợp digitalis có thể làm gia tăng cung lượng tim, cải thiện tưới máu thận Ức chế men chuyển, ức chế beta, nitrate cũng cải thiện chức năng của tim

 Bệnh gan: xơ gan có phù, báng bụng nên hạn chế muối, nước nhập, lợi tiểu kháng aldosteron (spironolactone 50-100mg/ ngày), kết hợp lợi tiểu furosemide 80-160mg/ ngày, gia tăng thể tích nội mạch, cải thiện nước tiểu

 Hội chứng thận hư: kèm theo tình trạng tiểu đạm nghiêm trọng là sự giảm Albumin máu, điều trị corticosteroids ± ức chế miễn dịch tùy theo thể hội chứng thận hư chẩn đóan qua sinh thiết thận

5.2 Tổn thương thận cấp nguyên nhân sau thận

Phần lớn trường hợp cần phải can thiệp ngoại khoa

 Loại bỏ tắc nghẽn (phối hợp điều trị triệu chứng), nếu có cầu bàng quang cần đặt thông tiểu và tìm nguyên nhân gây bế tắc đường niệu thấp (bàng quang, tiền liệt tuyến, niệu đạo), xem xét chỉ định ngoại khoa ; Nếu có tắc đường niệu cao (niệu quản, bể thận) điều trị cấp cứu là đặt thông JJ để dẫn lưu nước tiểu và giải áp trong thận Khi bệnh nhân ổn định, ví dụ nếu do sỏi, u có thể phẩu thuật lấy sỏi hay tán sỏi khi có chỉ định

 Sau khi nguyên nhân bế tắc đã được giải quyết, bệnh nhân sẽ tiểu nhiều, chú ý bù nước điện giải

 Trong một số trường hợp khi bệnh nhân trong bệnh cảnh phù phổi hay tăng kali máu đe dọa tử vong có thể lọc máu tạm thời Khi tình trạng bệnh nhân ổn định sẽ giải quyết nguyên nhân bế tắc

 Trong tổn thương thận cấp do nguyên nhân bế tắc, thận chỉ có thể phục hồi hoàn toàn nếu siêu âm cho thấy: thận lớn hơn bình thường, phân biệt tủy vỏ còn tốt, ứ nước độ 1-2, và không có nhiễm trùng đi kèm)

5.3 Tổn thương thận cấp nguyên nhân tại thận (hoại tử ống thận cấp)

Cần điều trị nguyên nhân gây tổn thương thận phối hợp với điều trị triệu chứng

Tránh thuốc gây độc trên thận (thuốc cản quang nên chú ý khi sử dụng, thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, thuốc kháng viêm non-steroid không nên cho)

Tổn thương thận cấp không thiểu niệu, nói lên tiên lượng tốt hơn Một số trường hợp có thể gây lợi niệu bằng thuốc

Trường hợp dùng lợi tiểu: chủ yếu là nhóm lợi tiểu quai Furosemide liều 500- 1000mg/24h, cơ chế tác dụng chủ yếu qua prostaglandins tại chổ, ức chế hoạt động bơm

Na+- K+, làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy ở tế bào ống thận, nhờ đó tiết kiệm được năng lượng, và còn giúp đẩy trôi xác tế bào giải thoát tắc nghẽn

 Manitol tác dụng lợi niệu thẩm thấu giúp đẩy trôi các tắc nghẽn, chỉ nên dùng một cách thận trọng để phòng ngừa hay suy thận mới bắt đầu, vì bản thân manitol có thể gây suy thận Khởi đầu 12.5g(50ml dịch 25%), chờ 30 phút nếu có đáp ứng nước tiểu tăng 40ml/h, duy trì dịch truyền 5% manitol Nếu không đáp ứng điều trị lập lại manitol liều như khởi đầu Nếu manitol không đáp ứng có thể dùng lợi tiểu furosemide Do lượng dịch để đưa manitol vào cơ thể khá nhiều có thể gây quá tải tuần hòan nên liệu pháp này ít được chỉ định nhất là trong bệnh cảnh vô niệu với phù, suy thận > 24 giờ

 Đáp ứng lợi tiểu sẽ kém nếu tổn thương thận cấp kéo dài hơn 36h, nước tiểu

<200ml/24h, creatinine máu hơn 5-6mg/dl

 Ở giai đoạn sớm tổn thương thận cấp, furosemide có thể có lợi Các nghiên cứu gần đây cho thấy ANP (Atrial Natriuretic Peptide) có thể cải thiện chức năng thận và giảm nhu cầu lọc máu trong tổn thương thận cấp Tuy nhiên sản phẩm này hiện chưa có trên thị trường

Điều trị tăng K+: xem xét loại trừ tình trạng tăng K+ máu giả (rối loạn đông máu do đang dùng heparin, toan chuyển hóa, tán huyết…), theo dõi ECG, khí máu động mạch

 Calcium gluconate 10% 10ml TM/2-3’, hiệu quả sau 1’, kéo dài 30-60’, có thể lập lại sau 5-10’ nếu ECG không thay đổi

 Insulin 10-20UI hòa trong 50-100g Glucose 50%, tác dụng 10-30’, hiệu quả kéo dài vài giờ

 NaHCO3, được dùng trong trường hợp bệnh nhân tăng K+ nặng, toan chuyển hóa

 Lợi tiểu: furosemide 40-120mg TM, tăng thải K+ qua đường tiểu, trong trường hợp bệnh nhân còn tiểu được

 Resin trao đổi ion uống: Kayexalate (20-50g) cho kèm với sorbitol(100-200ml sorbitol 20%) giúp tăng thải K+ qua đường ruột, hiệu quả trong vài giờ kéo dài 4-6 giờ

 Lọc máu ngoài thận: khi tăng K+ máu nặng mà các phương pháp khác không hiệu quả Rối loạn thăng bằng kiềm toan: toan chuyển hóa là biến chứng thường gặp của tổn thương thận cấp

NaHCO3 truyền TM được bù theo công thức

[HCO3] (mEq/L) = [0.5x trọng lượng cơ thể(kg)] x (24-[HCO3 đođược])

Dinh dưỡng: do tổn thương thận cấp thường phối hợp với tăng chuyển hóa, bệnh nhân dễ

bị suy dưỡng nên cần nuôi ăn bệnh nhân sớm bằng đường tiêu hóa hay đường tĩnh mạch

Cung cấp đủ năng lượng 30-50 Kcal/kg/ngày (protid <0.6g/kg/ngày; lipid 2-2.5g/kg/ngày; carbohydrate 100g/ ngày), hạn chế tối đa lượng K+nhập thường < 40mEq/ngày

Chỉ định lọc máu ngoài thận

 Toan chuyển hóa nặng kháng trị (Acidosis)

 Rối loạn điện giải không đáp ứng điều trị (Electrolyte): tăng K+ biến chứng loạn nhịp, tăng/giảm Na+, tăng Ca2+

 Ngộ độc (Intoxication): methanol, ethylene glycol, lithium (chất ngộ độc lưu hành trong máu dưới dạng tự do, lọc được qua màng lọc)

 Qúa tải thể tích không đáp ứng điều trị (Overload)

 Hội chứng urê huyết cao (Uremia): viêm màng ngoài tim, bệnh não do urê huyết cao (run giật cơ, ngủ gà, hôn mê, co giật); biến chứng lên hệ tiêu hóa (nôn ói, xuất huyết) Trong giai đoạn đa niệu cần chú ý cung cấp đầy đủ nước và điện giải bằng đường truyền dịch hoặc đường uống Khi nước tiểu > 3lít nên bù bằng đường tĩnh mạch, lượng truyền tùy theo lượng nước tiểu; giảm dần lượng dịch bù(# 500ml/ngày) khi Ure, creatinine máu trở về bình thường

Khi chức năng thận phục hồi Ure, creatine máu trở về bình thường Đối với các bệnh có thể trở thành mạn tính (bệnh cầu thận, bệnh thận kẽ do thuốc hay nhiễm trùng), cần khám định kỳ hàng tháng cho bệnh nhân cho đến khi chức năng thận phục hồi hoàn toàn

5.4 Viêm thận mô kẽ cấp

Việc đầu tiên cần phải lọaị bỏ nguyên nhân, khi có suy thận nhẹ Trường hợp nặng có thể

dùng liệu pháp corticoid ngắn hạn (60mg/ngày/1-2 tuần)

5.5 Bệnh thận tiên phát, bệnh hệ thống, bệnh mạch máu

Khi có suy thận đây là dấu hiệu nặng của bệnh, theo kinh nghiệm cho thấy việc điều trị có thể hồi phục chức năng thận ở một vài bệnh nhân

Bảng 5.1: Điều trị tổn thương thận do bệnh thận tiên phát, bệnh hệ thống, bệnh mạch máu

Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu Không có điều trị đăc hiệu

Viêm cầu thận tiến triển nhanh và hội

chứng Goodpasture

Tấn công truyền methyprednisolon 1gTM/20’ x 3ngày; hoặc prednisone 1-2mg / kg/ngày và /hoặc cyclophosphamidé 1-3mg /ngày

Plasmapheresis 4lít/ngày cho 1-3 tuần Bệnh lupus ban đỏ Prednisone 1-2mg/kg/ngày

Cyclophosphamide 1-3mg/kg/ngày Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm trùng Kháng sinh

Viêm đa động mạch, viêm mạch hoại tử Prednisone 1-2mg/kg/ngày và/hoặc

Cyclophosphamide 1-3mg/kg/ngày Ban schonlei- Henoch Không có điều trị đặc hiệu

Wegener Cyclophosphamide 1-3mg/kg/ngày

Tăng huyết áp ác tính Hạ áp, lọc máu nếu xem xét cần thiết

6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN TRONG SUY THẬN CẤP

Có nhiều phương pháp lọc máu ngoài thận:

 Lọc máu liên tục 24/24 giờ càng ngày càng được ưa chuộng đặc biệt ở các khoa săn sóc tích cực cho bệnh nhân có huyết động lực không ổn định tuy nhiên giá thành điều trị tương đối cao

 Thận nhân tạo ngắt quãng: lọc loại bỏ dịch và chất độc hòa tan, điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm toan nhanh hơn lọc máu liên tục và thường được chỉ định cho bệnh nhân có huyết động học ổn định

 Lọc màng bụng cấp có thể áp dụng cho các trường hợp có tình trạng huyết động học không ổn định, suy tim nặng và nhất là các cơ sở không có điều kiện lọc máu, hiện nay, với những cải tiến, tiến bộ của các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể, liệu pháp này ít khi được chỉ định trong tổn thương thận cấp

 Lọc huyết tương: áp dụng cho các bệnh nhân có nhiễm trùng, nhiễm độc, hoặc một số bệnh tự miễn gây nên tổn thương thận cấp, có tác dụng loại bỏ các phức hợp kháng nguyên kháng thể, các kháng thể lưu hành trong máu, các cytokine và các chất hóa học trung gian

7 KẾT LUẬN

Tổn thương thận cấp là một hội chứng nặng nhưng có thể hồi phục Cần chẩn đoán ở giai đoạn sớm và xác định nguyên nhân gây bệnh

Han chế tối đa việc sử dung thuốc độc cho thận, khi sử dụng thuốc cần phải điều chỉnh liều lượng căn cứ vào mức lọc cầu thận

Giảỉ quyết ngay các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường niệu nhằm ngăn ngừa biến chứng tổn thương thận cấp

Duy trì thể tích tuần hoàn đảm bảo tưới máu thận tốt Theo dõi nước tiểu và các diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng để kịp thời xử lý các biến chứng

Điều trị theo từng giai đoạn bệnh, tùy từng nguyên nhân, lọc máu khi thời điểm thích hợp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Medicine International Ed, 15th Ed, vol 2.pp 171-186

Glomerulopathy, and Chronic Kidney Disease” The Washington Manual of outpatient Internal

Medicine Meredith A Brisco, Rashmi S Mullur 1st Ed pp 394-412

Therapy Robert W Schrier, 5th Ed

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1 Bệnh nhân có tổn thương thận cấp tại thận do ong đốt, vô niệu có tăng kali máu, K+ 6,7mEq/l, ECG sóng T cao nhọn QRS dãn rộng Xử trí thích hợp trên bệnh nhân này :

A Sử dụng viên Calci uống

B Kayexalate + sorbitol uống

C Insulin 10-20UI tiêm dưới da

D Chạy thận nhân tạo

2 Chỉ định chạy thận nhân tạo trong tổn thương thận cấp, trường hợp nào sau đây:

A Tăng kali máu và toan chuyển hóa không đáp ứng điều trị nội khoa

B Tổn thương thận cấp trước thận

C Tiêu chảy nhiều gây mất nước

D Giảm calci máu

3 Điều nào sau đây cần làm khi xử trí tổn thương thận cấp trước thận có dấu hiệu mất nước sau tiêu chảy kéo dài :

A Cung cấp bù đủ thể tích tuần hoàn

B Đảm bảo tưới máu thận đầy đủ

C Nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm giúp hướng dẫn bù dịch

D Tất cả các câu đều đúng

4 Xử trí trường hợp tổn thương thận cấp nguyên nhân sau thận :

A Loại bỏ tắc nghẽn dẫn lưu nước tiểu và giải áp

B Dùng lợi tiểu để đẩy trôi tắc nghẽn

C Lợi niệu thẩm thấu Manitol

D Lọc máu nên được chỉ định trong tất cả các trường hợp

5 Trong điều trị bệnh nhân tổn thương thận cấp Chế độ dinh dưỡng cần chú ý :

A Năng lượng cần cung cấp chủ yếu qua đường tĩnh mạch

B Không nên cho ăn quá sớm vì tránh tăng ure huyết

C Năng lượng cần cung cấp 30-50kcalo/kg/ngày

D Luôn luôn phải hạn chế nhập kali qua đường ăn uống

ĐÁP ÁN 1D 2A 3D 4A 5C