ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP ppsx

ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Đại cương Để điều trị hiệu quả và đem lại tiên lượng tốt, tổn thương thận cấpAKI cần chẩn đoán ở giai đoạn sớm và xác định nguyên nhân gây bệnh.. Người ta p

ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Đại cương

Để điều trị hiệu quả và đem lại tiên lượng tốt, tổn thương thận cấp(AKI) cần chẩn đoán ở giai đoạn sớm và xác định nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất trong AKI là nhiễm trùng và bệnh căn bản gây tổn thương thận cấp, ít khi tử vong do chính suy thận Đa số tổn thương thận cấp phục hồi hoàn toàn, tuy nhiên một số trường hợp có thể tiến đến bệnh thận mạn tính Hiện nay một số tác giả dùng thuật ngữ tổn thương thận cấp thay cho suy thận cấp

Người ta phân tổn thương thận cấp làm 5 giai đoạn dựa theo tiêu chuẩn RIFLE

Risk  nguy cơ

Injury  tổn thương thận

Failure  suy thận

Loss  mất chức năng thận

ERSD  bệnh thận giai đoạn cuối

Dựa vào độ lọc cầu thận và thể tích nước tiểu

RISK Creatinin máu x 1.5; độ lọc cầu

thận giảm >25%

Thể tích nước tiểu< 0.5ml/kg/h x 6h

INJURY Creatinin máu x 2 ; độ lọc cầu thận

giảm >50%

Thể tích nước tiểu<0.5ml/kg/h x 12h

FAILURE Creatinin máu x 3; độ lọc cầu thận

giảm>75% hay creatinin máu

≥4mg/dl

Thiểu niệu thể tích nước tiểu

< 0.3ml/kg/h x 24h hay vô niệu 12h

LOSS Mất chức năng thận> 4 tuần,( ARF)

ERSD Bệnh thận giai đoạn cuối

NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

- Nhanh chóng loại bỏ ngay nguyên nhân gây tổn thương thận cấp( trước thận,

sau thận, tại thận như thuốc, ngừng sử dụng thuốc độc thận hoăc gây dị ứng)

- Cố gắng phục hồi lượng nước tiểu Duy trì thể tích dịch bình thường cũng như

cung cấp oxy tới các mô thật tốt bằng cách hồi sức tích cực Nguyên nhân là

trước thận và sau thận thường phục hồi khi bồi hoàn đầy đủ nước điện giải và giải quyết bế tắc

- Điều trị bảo tồn: cân bằng nước điện giải, đảm bảo dinh dưởng hợp lý, điều chỉnh liều thuốc điều trị, thận trọng tránh dùng thuốc độc thận, theo dõi chặt chẽ bệnh nhân ngăn ngừa và xử trí kịp thời các biến chứng

- Điều trị phù hợp với từng giai đoạn của bệnh Điều trị thay thế thận đúng thời điểm kịp thời

- Điều trị các tổn thương kết hợp

XỬ TRÍ CỤ THỂ

1 Tổn thương thận cấp nguyên nhân trước thận

- Mục tiêu : điều trị nguyên nhân, duy trì thể tích tuần hoàn, đảm bảo tưới máu thận tốt

+ Thiếu nước bù nước

+ Thiếu máu bù máu

+ Choáng chống choáng

+ Đảm bảo tưới máu thận đầy đủ tăng lượng nước tiểu

+ Giaỉ thoát tắc nghẽn ống thận

- Khi có dấu hiệu mất nước, mất máu gây giảm thể tích tuần hoàn cần phải cung cấp bù đủ thể tích tuần hoàn, đảm bảo tưới máu thận đầy đủ( truyền tĩnh mạch NaCl 0.9%, dung dịch keo, plasma, albumin, máu)

- Catheter tĩnh mạch trung tâm nên được đặt( trừ trường hợp bệnh nhân có bệnh tim, phổi) hướng dẫn bù dịch

- Nếu bệnh nhân không thiếu dịch, phù, nguyên nhân trước thận gây tăng urê máu có 3 tình huống:

+ Suy tim: trường hợp này nên dùng lợi tiểu kết hợp digitalis có thể làm gia tăng cung lượng tim, cải thiện tưới máu thận Ức chế men chuyển, nitrate cũng cải thiện chức năng của tim

+ Bệnh gan: xơ gan có phù, báng bụng nên hạn chế muối, mước nhập, lợi tiểu kháng aldosteron (spironolactone 50-100mg/ ngày), kết hợp lợi tiểu furosemide 80-160mg/ ngày, gia tăng thể tích nội mạch, cải thiện nước tiểu

+ Hội chứng thận hư: kèm theo tình trạng tiểu đạm nghiêm trọng là sự giảm Albumin máu, điều trị ức chế miễn dịch tùy theo thể hội chứng thận

hư

2 Tổn thương thận cấp nguyên nhân sau thận: phần lớn trường hợp can thiệp ngoại khoa cần thiết

- Loại bỏ tắc nghẽn( phối hợp điều trị triệu chứng), nếu có cầu bàng quang cần đặt sonde tiểu và tìm nguyên nhân gây bế tắc đường niệu thấp( bàng

quang, tiền liệt tuyến, niệu đạo), xem xét chỉ định ngoại khoa ; Nếu có tắc đường niệu cao( niệu quản, bể thận), nếu do sỏi, u có thể phẩu thuật lấy sỏi hay tán sỏi khi có chỉ định, hay hẹp tắc nghẽn niệu quản có thể đặt sonde dẫn lưu niệu quản, mục đích giải áp tắc nghẽn

- Sau khi nguyên nhân bế tắc đã được giải quyết, bệnh nhân sẽ tiểu nhiều, chú ý bù nước điện giải

3 Tổn thương thận cấp nguyên nhân tại thận( hoại tử ống thận cấp)

- Cần điều trị nguyên nhân gây tổn thương thận phối hợp với điều trị triệu chứng

- Tránh thuốc gây độc trên thận( thuốc cản quang nên chú ý khi sử dụng, thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, thuốc kháng viêm non-steroid không nên cho)

- Tổn thương thận cấp không thiểu niệu, nói lên tiên lượng tốt hơn Một số trường hợp có thể gây lợi niệu bằng thuốc

- Trường hợp dùng lợi tiểu: chủ yếu là nhóm lợi tiểu quai Furosemide liều 500- 1000mg/24h, cơ chế tác dụng chủ yếu qua prostaglandins tại chổ, ức chế hoat đông bơm Na+- K+, làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy ở tế bào ống thận, nhờ đó tiết kiệm được năng lượng, và còn giúp đẩy trôi xác tế bào giải thoát tắc nghẽn

Manitol tác dụng lợi niệu thẩm thấu giúp đẩy trôi các tắc nghẽn, chỉ nên dùng một cách thận trọng để phòng ngừa hay suy thận mới bắt đầu, vì bản thân manitol có thể gây suy thận Khởi đầu 12.5g(50ml dịch 25%), chờ 30’ nếu có đáp ứng nước tiểu tăng 40ml/h, duy trì dịch truyền 5% manitol Nếu không đáp ứng lập lại manitol liều như khởi đầu Nếu manitol không đáp ứng có thể dùng lợi tiểu furosemide

Đáp ứng lợi tiểu sẽ kém nếu suy thận cấp kéo dài hơn 36h, nước tiểu

<200ml/24h, creatinin máu hơn 5-6mg/dl

Ở giai đoạn sớm tổn thương thận cấp, furosemide có thể có lợi Các nghiên cứu gần đây cho thấy ANP( Atrial Natriuretic Peptide) có thể cải thiện chức năng thận và giảm nhu cầu lọc máu trong suy thận cấp Tuy nhiên sản phẩm này hiện chưa có trên thị trường

Điều trị tăng K + : xem xét lại loại trừ tình trạng tăng K+ máu giả( rối loạn đông máu do đang dùng heparin, toan chuyển hóa ), theo dõi ECG, khí máu động mạch

+ Calcium gluconate 10% 10ml TM/2-3’, hiệu quả sau 1’, kéo dài 30-60’,

có thể lập lại sau 5-10’ nêu ECG không thay đổi

+ Insulin 10-20UI hòa trong 50-100g Glucose 50%, tác dụng 10-30’, hiệu quả kéo dài vài giờ

+ NaHCO3 , được dùng trong trường hợp bệnh nhân tăng K+ nặng, toan chuyển hóa

+ Lợi tiểu: furosemide 40-120mg TM, tăng thải K+ qua đường tiểu, trong trường hợp bệnh nhân còn tiểu được

+ Resin trao đổi ion uống: Kayexalate(20-50g) cho kèm với sorbitol(100-200ml sorbitol 20%) giúp tăng thải K+ qua đường ruột, hiệu quả trong vài giờ kéo dài 4-6 giờ

+ Lọc máu ngoài thận : khi tăng K+ máu nặng mà các phương pháp khác không hiệu quả

Rối loạn thăng bằng kiềm toan: toan chuyển hóa là biến chứng thường

gặp của tổn thương thận cấp

NaHCO3 truyền TM được bù theo công thức

[HCO3](mEq/L) = [0.5x trọng lượng cơ thể(kg)] - (24-[HCO3 đođược])

- Dinh dưỡng: do suy thận cấp thường phối hợp với tăng chuyển hóa,

bệnh nhân dễ bị suy dưỡng nên cần nuôi ăn bệnh nhân sớm bằng đường tiêu hóa hay đường tĩnh mạch Cung cấp đủ năng lượng 30-50 Kcal/kg/ngày(protid <0.6g/kg/ngày; lipid 2-2.5g/kg/ngày; carbohydrate 100g/ ngày), hạn chế tối đa lượng K+nhập thường < 40mEq/ngày

Chỉ định lọc máu ngoài thận

+ Toan chuyển hóa nặng kháng trị( Acidosis)

+ Rối loạn điện giải không đáp ứng điều trị( Electrolyte): tăng K+ biến chứng loạn nhịp, tăng/giảm Na+, tăng Ca2+

+ Ngộ độc (Intoxication): methanol, ethylene glycol, lithium

+ Qúa tải thể tích không đáp ứng điều trị(Overload)

+ Hội chứng urê huyết cao( Uremia): viêm màng ngoài tim, bệnh não do urê huyết cao( run giật cơ, ngủ gà, hôn mê, co giật); biến chứng lên hệ tiêu hóa(nôn ói, xuất huyết) ; Bun>100mg/dl, creatinin>10mg/dl khi không có tăng dị hóa ; Bun>70mg/dl, creatinin>7mg/dl khi có tình trang tăng dị hóa ;

- Trong giai đoạn đa niệu cần chú ý cung cấp đầy đủ nước và điện giải bằng đường truyền dịch hoặc đường uống Khi nước tiểu > 3lít nên bù bằng đường tĩnh mạch, lượng truyền tùy theo lượng nước tiểu

- Khi sức khỏe bệnh nhân được phục hồi, bun creatin máu trở về bình thường Đối với các bệnh có thể trở thành mạn tính( bệnh cầu thận, bệnh thận kẽ do thuốc hay nhiễm trùng), cần khám định kỳ hàng tháng cho bệnh nhân cho đến khi chức năng thận phục hồi hoàn toàn

4 Viêm thận mô kẽ cấp: Việc đầu tiên cần phải lọaị bỏ nguyên nhân, khi

có suy thận nhẹ Trường hợp nặng có thể dùng liệu pháp corticoid ngắn hạn(60mg/ngày/1-2 tuần)

5 Bệnh thận tiên phát, bệnh hệ thống, bệnh mạch máu: khi có suy thận đây

là dấu hiệu nặng của bệnh, theo kinh nghiệm cho thấy việc điều trị có

thể hồi phục chức năng thận ở một vài bệnh nhân

Điều trị tăng urê máu ở bệnh thận tiên phát, bệnh hệ thống, bệnh mạch

máu

Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu Không có điều trị đăc hiệu

Viêm cầu thận tiến triển nhanh và hội

chứng Goodpasture

Tấn công truyền methyprednisolon 1gTM/20’ x 3ngày ; hoặc prednisone 1-2mg / kg/ngày và /hoặc cyclophosphamidé 1-3mg /ngày

Plasmapheresis 4lít/ngày cho 1-3 tuần

Bệnh lupus ban đỏ Prednisone 1-2mg/kg/ngày

Cyclophosphamide 1-3mg/kg/ngày

Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm Kháng sinh

trùng

Viêm đa động mạch, viêm mạch hoại

tử

Prednisone 1-2mg/kg/ngày và/hoặc

Cyclophosphamide 1-3mg/kg/ngày

Ban schonlei- Henoch Không có điều trị đặc hiệu

Wegener Cyclophosphamide 1-3mg/kg/ngày

Tăng huyết áp ác tính Hạ áp, lọc máu nếu xem xét cần thiết

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN TRONG SUY THẬN CẤP

Có nhiều phương pháp lọc máu ngoài thận:

- Lọc máu liên tục 24/24 giờ càng ngày càng được ưa chuộng đăc biệt cho bệnh nhân có huyết động lực không ổn định

- Thận nhân tạo: lọc loại bỏ dịch và chất độc hòa tan, điều chỉnh điện giải

và thăng bằng kiềm toan được chỉ định cho bệnh nhân có huyết động học ổn định

- Lọc màng bụng cấp có thể áp dụng cho các trường hợp có tình trạng huyết động học không ổn định, suy tim nặng và nhất là các cơ sở không

có điều kiện lọc máu

- Lọc huyết tương: áp dụng cho các bệnh nhân có nhiễm trùng, nhiễm độc, hoặc một số bệnh tự miễn gây nên suy thận cấp, có tác dụng loại bỏ các phức hợp kháng nguyên kháng thể, các kháng thể lưu hành trong máu, các cytokine và các chất trung gian hóa học

KẾT LUẬN

Tổn thương thận cấp là một hội chứng nặng nhưng có thể hồi phục Cần chẩn đoán ở giai đoạn sớm và xác định nguyên nhân gây bệnh

Han chế tối đa việc sử dung thuốc độc cho thận, khi sử dụng thuốc cần phải điều chỉnh liều lượng căn cứ vào mức lọc cầu thận

Giảỉ quyết ngay các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường niệu nhằm ngăn ngừa biến chứng suy thận cấp

Duy trì thể tích tuần hoàn đảm bảo tưới máu thận tốt Theo dõi nước tiểu và các diễn biến lâm sàng, cận lâm sang để kịp thời xử lý các biến chứng

Điều trị theo từng giai đoạn bệnh, tùy từng nguyên nhân, lọc máu khi thời điểm thích hợp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 K.Skorecki, Jacob Green, Barry M.Brenner, Acute Renal Failure Braunwald, Faci,et al Harison’s Principles of Internal Medicine, vol2.,

15th ed, international ed

2 Ying Chen, Vikirant Rachakoda, and Michelle C.L Cabellon, Acute Kidney Injury, Glomerulopathy, and Chronic Kidney Disease Meredith

A Brisco, Rashmi S Mullur(2010).The Washington Manual of outpatient Internal Medicine 1st ed , 2010

3 Robert E Cronin, The Patient with Acute Azotemie, Robert W Schrier, Manual of Nephrology Diagnosis and Therapy 5th ed, 2002

4 M Leblanc et Ève-Reine Gagné, Insuffisance Renal Aiguë Serge Que1rin Luc Valiquette et collaborateurs, Néphrologie et l’urology, 2e

ed, Maloine, 2006

5 Steven G C Acute Kidney Injury in Elderly Persons Am J Kidney Dis 2010;56(1):122-131

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1 Điều trị tổn thương thận cấp nguyên nhân tại thận( hoại tử ống thận cấp)giai đoạn sớm :

A Lọai bỏ tắt nghẽn đường niệu

B Dùng thuốc kháng viêm Non- steroid

C Dùng thuốc lợi tiểu nhóm spironolactone

D Dùng lợi tiểu nhóm Furosemide

2 Điều trị tăng kali máu nặng trong suy thận cấp có thể dùng

A Calci đường uống

B Kayexalale đường tĩnh mạch

C Kayexale + sorbitol đường uống

D Insulin 10-20UI tiêm dưới da

3 Chỉ định chạy thận nhân tạo trong suy thận cấp khi có

A Tăng kali máu và toan chuyển hóa nặng

B Kiềm chuyển hóa nặng

C Tiêu chảy nhiều gây mất nước

D Giảm calci máu

E Giảm phospho máu

4 Chạy thận nhân tạo chỉ định cho bệnh nhân suy thận cấp thận có

A Huyết động học không ổn định

B Kiềm chuyển hóa nặng

C Suy tim năng kèm theo

D Rối loạn điện giải tăng kali máu gây rối loạn nhịp tim

E Tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu chèn ép

5 Bệnh nhân suy thận cấp dễ suy dưỡng nên cần nuôi ăn sớm

A Cung cấp đầy đủ năng lượng trong khẩu phần ăn, nên chú ý tăng cao hàm lượng đạm

B Năng lượng cung cấp cần 30-50 kcalo/kg/ ngày

C Trong giai đoạn đa niệu nên cung cấp đầy đủ nước điện giải, lượng kali cung cấp phải< 40mEq/ngày

D Trong giai đoạn đa niệu không cần cung cấp nước nhiều chủ yếu là cung cấp đầy đủ lượng đạm cần thiết

ĐÁP ÁN

1.D 2.C 3.A 4.D 5.B