ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ThS.Bs CKII Trương Quang Hoành MỤC TIÊU Nắm được các nguyên tắc và mục tiêu điều trị đái tháo đường. Nêu được các biện pháp không dùng thuốc Liệt kê được các nhóm thuốc điều trị. Nêu được chỉ định và các tác dụng phụ của các nhóm thuốc. Biết cách lựa chọn biện pháp và phối hợp thuốc cho từng thể bệnh. Biết cách tầm soát và hướng xử trí các biến chứng mạn tính do đái tháo đường. NỘI DUNG BÀI HỌC 1. ĐẠI CƯƠNG Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh lý chuyển hoá, đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự khiếm khuyết tiết insulin vàhoặc sự suy giảm hoạt tính insulin. Chẩn đoán xác định ĐTĐ và các trạng thái tiền ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 1997 và WHO 1999 , cập nhật ADA 2010. Chẩn đoán thể bệnh (nguyên nhân) và các biến chứng; đánh giá cơ địa bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ khác là cần thiết cho lựa chọn điều tri và tiên lượng.

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ThS.Bs CKII Trương Quang Hoành

MỤC TIÊU

- Nắm được các nguyên tắc và mục tiêu điều trị đái tháo đường.

- Nêu được các biện pháp không dùng thuốc

- Liệt kê được các nhóm thuốc điều trị.

- Nêu được chỉ định và các tác dụng phụ của các nhóm thuốc.

- Biết cách lựa chọn biện pháp và phối hợp thuốc cho từng thể bệnh

- Biết cách tầm soát và hướng xử trí các biến chứng mạn tính do đái tháo đường

NỘI DUNG BÀI HỌC

1 ĐẠI CƯƠNG

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh lý chuyển hoá, đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự khiếm khuyết tiết insulin và/hoặc sự suy giảm hoạt tính insulin

Chẩn đoán xác định ĐTĐ và các trạng thái tiền ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA - 1997 và WHO -1999 , cập nhật ADA - 2010

Chẩn đoán thể bệnh (nguyên nhân) và các biến chứng; đánh giá cơ địa bệnh nhân

và các yếu tố nguy cơ khác là cần thiết cho lựa chọn điều tri và tiên lượng

Mục tiêu điều trị chung:

- Kiểm soát đường huyết hiệu quả (mức đường huyết dao động trong 24 giờ gần với trạng thái bình thường); loại bỏ các triệu chứng liên quan đến tăng đường huyết

- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý kèm theo (béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipide máu,…) để làm giảm hoặc loại trừ khả năng xảy ra biến chứng vi mạch và mạch máu lớn

- Làm chậm tiến triển các biến chứng đã xảy ra, giảm nguy cơ tàn phế, tử vong

- Tạo cho các bệnh nhân đạt được một lối sống càng gần như bình thường càng tốt

2 CÁC BIỆN PHÁP CHUNG

2.1 Các chỉ số cần kiểm soát

- Đường huyết mao mạch trước bữa ăn: 70-130 mg/dL

- Đường huyết mao mạch sau ăn (1-2 giờ kể từ lúc bắt đầu bữa ăn) < 180mg/dL

- HbA1c < 7% hoặc càng gần mức bình thường càng tốt nếu tránh được nguy cơ hạ đường huyết Mục tiêu nên được cá thể hóa cho mỗi bệnh nhân Nên định lượng A1c mỗi 3 tháng nếu chưa đạt mục tiêu, khi thay đổi điều trị hoặc tình trạng lâm sàng; hay 2 lần/năm

nếu đường huyết kiểm soát tốt Cần lưu ý sử dụng các phương pháp định lượng tin cậy và các tình trạng giảm giả (xuất huyết, tán huyết, truyền máu, bệnh huyết sắc tố)

- Huyết áp nên được kiểm soát đạt HA tâm thu < 140mmHg Ưu tiên dùng nhóm ức chế men chuyển (ACE-i) hoặc nhóm ức chế thụ thể angiotensin (ARB) Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu, nên phối hợp lợi tiểu thiazide (nếu GFR >30ml/ph/1,73m2) hoặc lợi tiểu quai (nếu GFR < 30ml/ph/1,73m2) Mục tiêu HA tâm thu < 130mmHg nên đạt ở các BN trẻ; đã có microalbumin niệu; có một hay nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa mạch máu

- Lipid máu: Cholesterol TP < 150mg/dL, LDL-c < 100mg/dL, HDL-c > 40mg/dL ở nam và > 50mg/dL ở nữ

- Thể trọng:

+ Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 không béo phì hoặc type 1: không cần chú trọng vào giảm cân, nhưng tập thể dục vẫn là biện pháp quan trọng của điều trị

+ Đối với bệnh nhân type 2 có béo phì: Cần khuyến cáo bệnh nhân nỗ lực giảm cân

vì đây là mục tiêu quan trọng, mặc dù thường khó thực hiện Có thể sử dụng các thuốc điều trị (Sibutramine, Orlistat) hoặc phẫu thuật giảm béo

Theo hướng dẫn quản lý điều trị bệnh nhân ĐTĐ type 2 của Bộ Y Tế Việt Nam, các chỉ số mục tiêu được trình bày ở bảng 1

Bảng 1: Các chỉ số mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2cho BN Việt Nam.

2.2.

dinh

dưỡng (Medical nutrition therapy)

- Chế độ ăn uống cân bằng dinh dưỡng là một yếu tố cơ bản của điều trị Trị liệu dinh dưỡng với chế độ ăn kiêng cân bằng, thích hợp nhằm duy trì cân nặng lý tưởng được khuyến cáo áp dụng cho mỗi bệnh nhân, tốt nhất là được cung cấp bởi chuyên gia dinh dưỡng

Glucose máu (mmol/l)

- Lúc đói

- Sau ăn

4,4 – 6,1 4,4 – 7,8

6,2 – 7,0 7,8 -10,0

> 7,0

> 10,0

- Trị liệu dinh dưỡng có thể tiết kiệm chi phí và cải thiện hiệu quả tổng thể.

- Ở những bệnh nhân thừa cân, chế độ hạn chế calo ở mức 1000-1500 kcal/ngày (nữ)

và 1200-1800 kcal/ngày (nam), tùy hoạt động thể lực và cân nặng ban đầu

- Phân bố thành phần dinh dưỡng gồm 45-65% carbohydrate, 10-30% protein, và chất béo < 30% (trong đó chất béo bão hòa < 7%, cholesterol < 300mg/ngày) Ở bệnh nhân

có LDL-c > 100mg/dL, nên tiêu thụ chất béo < 25% và lượng cholesterol < 200mg/ngày

- Để giảm cân, chế độ ăn nên có ít carbohydrate, ít chất béo, giới hạn calorie Với bệnh nhân áp dụng chế độ ăn này, nên theo dõi lipid máu, chức năng thận và điều chỉnh khi

có hạ đường huyết

- Ở bệnh nhân có bệnh thận tiến triển, cần hạn chế protein < 0,8g/kg/ngày Khi có bệnh thận mạn nặng, cần hạn chế thức ăn có kali và phospho

2.3 Các chất tạo vị ngọt

- Có thể sử dụng các chất tạo ngọt nhân tạo (artificial sweetener) để hổ trợ chế độ ăn kiêng đường Aspartame là một chất tạo ngọt mạnh 180 lần hơn sucrose, nhưng không ổn định với nhiệt nên không thể dùng trong nấu ăn Saccharin, sucralose, acesulfame-K và rebiana sử dụng được trong nấu ăn Cyclamate natri hiện đã bị cấm sử dụng tại Mỹ và một

số nước

- Fructose là một chất đường tự nhiên, có tỷ lệ cao trong mật ong, trái cây, bắp,… thường được sử dụng nhiều trong công nghiệp chế biến thực phẩm dưới dạng tinh chế HFCS Fructose chỉ gây tăng nhẹ đường huyết, và không cần insulin cho chuyển hóa Tuy nhiên, không được sử dụng lượng nhiều vì sẽ gây tăng cholesterol TP, LDL-c và triglyceride do chuyển hoá tại gan

- Các polyols hoặc polyalcohol như sorbitol, xylitol, mannitol, lactitol, isomalt, maltitol,,.thường được sử dụng như chất làm ngọt trong các thực phẩm chế biến dán nhãn

"sugar free" Các chất này được hấp thu kém qua ruột nên ít gây tăng đường huyết Tuy nhiên, nếu bệnh nhân dùng với số lượng lớn, đường huyết sẽ tăng cao và có thể bị chướng bụng và tiêu chảy

2.4 Các khuyến cáo khác:

- Uống rượu: nên tiêu thụ hạn chế một lượng rượu vừa phải và cần phải đặc biệt cẩn thận để ngăn ngừa hạ đường huyết

- Tự lập kế hoạch bữa ăn, tối ưu hóa lựa chọn thực phẩm để đáp ứng tốt tiết chế dinh dưỡng

- Tham khảo chế độ ăn uống đủ cho nhu cầu tất cả các vi chất dinh dưỡng Không khuyến cáo bổ sung thường xuyên các chất chống oxy hóa như vitamin E, C và carotene, vì thiếu bằng chứng về hiệu quả và an toàn lâu dài

2.5 Vận động

- Cần thiết cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường

- Hoạt động thể chất và thay đổi hành vi là những thành phần quan trọng của chương trình giảm cân và hữu ích nhất trong việc duy trì giảm cân

- Vận động giúp cải thiện đề kháng insulin, giảm đường huyết và nhiều lợi ích về tâm lý, tim mạch và chuyển hóa

- Chế độ tập luyện cần được hướng dẫn thích hợp tùy bệnh nhân

2.6 Thay đổi lối sống cho những người có nguy cơ ĐTĐ type 2

- Khuyến cáo giảm cân cho tất cả những cá nhân thừa cân hoặc béo phì có nguy cơ ĐTĐ Giảm cân vừa phải (7% trọng lượng cơ thể)

- Hoạt động thể chất thường xuyên (150 phút /tuần)

- Chế độ ăn uống giảm calories và giảm chất béo

- Ăn nhiều loại thực phẩm ngũ cốc và chất xơ (hơn14 g chất xơ /1000 kcal)

- Hạn chế dùng các thức ăn/uống có đường

2.7 Hướng dẫn bệnh nhân

- Tự theo dõi đường huyết (SMBG) được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị nhằm cung cấp thông tin để kiểm soát đường huyết tối ưu Tiến hành 3-4 lần/ngày đối với bệnh nhân sử dụng chế độ insulin nhiều lần trong ngày hoặc sử dụng bơm insulin (CSII) và ít hơn đối với bệnh nhân sử dụng thuốc uống Nên thử tại các thời điểm trước ăn, sau ăn 1-2giờ, trước khi ngủ và khi nghi ngờ hạ đường huyết

- Tuân thủ điều trị và tái khám theo dõi (ĐH, HbA1c, lipide máu, thận, mắt, bàn chân, thần kinh,…) Xem xét chích ngừa cúm, viêm phổi, viêm gan B

- Cách tự chăm sóc bàn chân

- Cách sử dụng insilin nếu có chỉ định

- Các tình trạng cần nhập viện: khi có các biến chứng cấp do tăng đường huyết, hạ đường huyết, ĐTĐ type 1 và ĐTĐ thai kỳ mới chẩn đoán, ĐTĐ type 2 có đường huyết tăng quá cao kèm các rối loạn tâm thần và thực thể khác, tổn thương bàn chân,…

3 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ

Ngoại trừ các chế phẩm insulin, nhóm đồng vận receptor GLP-1, Pramlintide ở dạng thuốc tiêm, tất cả các thuốc hạ đường huyết còn lại đều sử dụng đường uống

Ngoài insulin, các thuốc hạ đường huyết có bốn cơ chế tác dụng chính:

i) kích thích tăng tiết insulin ở tế bào beta tụy

ii) gia tăng sự nhạy cảm insulin của các cơ quan đích

iii) giảm sự hấp thu glucose từ dạ dày- ruột

iv) ức chế tái hấp thu glucose từ thận

3.1 Insulin

3.1.1 Cơ chế tác dụng:

- Trên chuyển hóa glucid và protid:

• tăng vận chuyển glucose vào tế bào và dự trữ thành glycogen

• tăng sử dụng glucose ở cơ và mô mỡ

• ức chế phân hủy glycogen ở gan và tân tạo glucose

• ức chế phân hủy protein và tân tạo đường từ acid amin

- Trên chuyển hóa lipid: kích thích tổng hợp và ngăn thoái hóa triglyceride.

3.1.2 Các chế phẩm (bảng 2)

Bảng 2: Các chế phẩm insulin

DẠNG TÁC DỤNG Khởi phát

(giờ)

Đỉnh (giờ)

Kéo dài (giờ) Tác dụng ngắn, dạng tiêm

Tác dụng ngắn, dạng hít

Tác dụng dài

Insulin trộn sẵn (premixed)

75% protamine lispro + 25% lispro <0.25 1.5 Đến 10–16 70% protamine aspart + 30% aspart(Novomix) <0.25 1.5 Đến 10–16 70% NPH, 30% regular (Mixtard) 0.5–1 2 đỉnh 10–16

3.1.3 Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, giữ muối nước, teo mô mỡ ở vị trí tiêm, dị

ứng

3.1.4 Cách dùng và vị trí tiêm

- Tiêm tĩnh mạch: chỉ sử dụng cho insulin regular

- Tiêm dưới da: là cách sử dụng phổ biến cho tất cả các dạng insulin Vị trí thường dùng là bụng, đùi, mông, cánh tay Nên thay đổi ví trí tiêm thường xuyên để tránh thoái hoá mô mỡ và hấp thu thuốc không ổn định Có thể giúp hấp thu thuốc tốt hơn bằng tập thể dục hoặc massage vị trí tiêm

- Bơm tiêm liên tục insulin dưới da (CSII) được sử dụng chọn lọc ở một số bệnh nhân với dụng cụ bơm insulin đã được lập trình Có thể sử dụng ở bệnh nhân ngoại trú nếu trạng thái tâm thần bình thường

- Các dạng sử dụng khác như dạng uống, dạng hít, tiêm xuyên da, dạng xịt mũi hiện đang nghiên cứu hoặc đã rút khỏi thị trường

- Cần lưu ý bảo quản lạnh theo hướng dẫn và sử dụng đúng cách bơm tiêm hoặc bút tiêm

3.2 Nhóm Sulfonylureas (SU)

- SU thế hệ I: Tolbutamide, tolazamide, acetohexamide, chlorpropamide: hạ đường huyết mạnh và kéo dài, hiện nay ít được sử dụng

- SU thế hệ II: Glyburide (Glibenclamide), Glipizide, Gliclazide, Glimepiride

- Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào beta tụy tiết insulin, ức chế nhẹ tiết glucagon

- Tác dụng phụ: hạ đường huyết (nhất là ở người già và/hoặc có suy thận), tăng cân,

dị ứng, vàng da, thiếu máu,…

- Chống chỉ định: suy chức năng thận, gan nặng, phụ nữ mang thai cho con bú…

3.3 Nhóm kích thích tiết insulin non-SU (Meglitinide, Glinides)

- Gồm : Repaglinide, Nateglinide và Mitiglinide

- Cơ chế tác dụng: kích thích beta-tụy tiết insulin nhưng tác dụng ngắn hơn nên chủ yếu chỉ định để kiểm soát đường huyết sau ăn Sử dụng thuốc ngay trong bữa ăn, không dùng nếu bỏ bữa và không uống sau ăn nếu quên uống trước ăn

- Tác dụng phụ: tăng cân, hạ đường huyết

3.4 Nhóm Biguanides

- Gồm Metformin (đã có dạng tác dụng dài) và Phenformin (đã cấm sử dụng).

- Cơ chế tác dụng: tăng nhạy cảm insulin ở gan, cơ và mô mỡ; giảm tân sinh đường

ở gan Metformin không gây hạ đường huyết khi dùng đơn trị và không gây tăng cân Cần khởi trị với liều thấp và tăng dần liều

- Tác dụng phụ: thường gặp sình bụng, chán ăn, tiêu chảy, buồn nôn, miệng có vị kim loại, (Có thể khắc phục với sử dụng liều nhỏ và uống ngay sau khi ăn no); thiếu B12; nhiễm toan lactic là bệnh cảnh nặng, hiếm gặp

- Chống chỉ định: Creatinine huyết thanh > 1,5mg/dL ở nam, >1,4mg/dL ở nữ hoặc eGFR < 50mL/ph; suy tim xung huyết cần điều trị; suy gan nặng; tình trạng shock; giảm oxy máu Phải ngưng metformin trước khi sử dụng các chất cản quang và sau đó 48 giờ

3.5 Nhóm ức chế α-glucosidase

- Gồm: Acarbose, Miglitol và Voglibose

- Cơ chế tác dụng: ức chế các men alpha-glucosidase ở ruột nên làm chậm thủy phân sucrose và các carbohydrate phức tạp Kết quả là làm giảm hấp thu đường từ ruột nên chủ yếu giảm đường huyết sau ăn Thuốc ít được hấp thu và chỉ có tác dụng khi bữa ăn có carbohydrate

- Khởi trị với liều thấp và tăng dần liều Uống hay nhai thuốc ngay trước bữa ăn

- Tác dụng phụ: thường gặp tiêu chảy, đầy hơi, đau bụng, …có thể phải ngưng điều trị Acarbose liều cao có thể gây tăng men gan

3.6 Nhóm Thiazolidinediones (TZD, Glitazones)

- Gồm: Pioglitazone (Troliglitazone và Rosiglitazone đã bị ngưng sử dụng)

- Cơ chế tác dụng: TZD gắn vào receptor PPRA-γ (peroxisome proliferator-activated receptor γ) ở gan, cơ và mô mỡ nên gia tăng nhạy cảm insulin và sử dụng glucose Thuốc không gây biến chứng hạ đường huyết nếu dùng đơn trị

- Tác dụng phụ: phù do giữ muối nước, tăng cân, tăng nguy cơ loãng xương ở phụ phụ nữ, nhiễm độc gan, tái rụng trứng ở phụ nữ tiền mãn kinh

- Chống chỉ định: suy tim xung huyết NYHA III-IV, rối loạn chức năng gan (bệnh gan hoạt động, men gan tăng > 2,5lần giới hạn trên bình thường), phụ nữ cho con bú

3.7 Nhóm ức chế DPP-4 (Gliptins)

- Gồm: Sitagliptin, Saxagliptin, Vildagliptin, Linagliptin, Alogliptin, Anagliptin, Gemigliptin, và Teneligliptin

- Cơ chế tác dụng: Hai hormon incretin là GLP-1 (Glucagon like peptid-1) và GIP (Glucose-dependent insulinotropic polypeptide) được tế bào L ruột non tiết liên lục trong ngày, và tăng lên sau bữa ăn Hai chất này là một phần của hệ thống điều hoà glucose của

cơ thể Khi nồng độ glucose máu bình thường hoặc tăng cao, GLP-1 và GIP sẽ tăng tổng hợp và giải phóng insulin từ tế bào beta tụy bằng cách kích hoạt AMP vòng trong tế bào GLP-1 còn làm giảm tiết glucagon từ tế bào beta, dẫn đến làm giảm sản xuất glucose ở gan Tuy nhiên, hai hormon này nhanh chóng bị bất hoạt bởi enzyme dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) Các Gliptins ức chế enzyme này, làm tăng nồng độ và kéo dài thời gian hoạt động của hai hormon trên, dẫn đến tăng giải phóng insulin và giảm glucagon trong tuần hoàn

- Tác dụng phụ ít gặp Hạ đường huyết gặp khi phối hợp với thuốc khác

- Lưu ý: giảm liều trong suy thận theo GFR

3.8 Nhóm đồng vận GLP-1/chất giống incretin

- Gồm: Exenatide, Liraglutide, Albiglutide, Lixisenatide và Dulaglutide

- Cơ chế tác dụng: các peptide này có cấu trúc tương tự GLP-1 nhưng ít chịu tác dụng của enzyme DPP Do đó, chúng kéo dài thời gian tác dụng hơn GLP nội sinh nên gây tác dụng tăng tiết insulin kéo dài Thuốc chỉ có ở dạng tiêm để điều trị ĐTĐ type 2

- Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, chóng mặt và nhức đầu Hiếm gặp hơn là viêm tụy, tăng calcitonin máu và gây bướu giáp

- Chống chỉ định: không dùng Exenatide nếu eGFR < 30ml/ph

3.9 Chất giống Amylin (Pramlintide)

- Cơ chế tác dụng: amylin là hormon tuyến tụy được Beta-tụy tiết cùng với insulin sau bữa ăn Pramlintide là dẫn xuất tổng hợp của amylin, có tác dụng làm chậm sự làm rỗng của dạ dày và giảm bài tiết glucagon sau bữa ăn Đây là dạng thuốc tiêm dưới da ngay trước bữa ăn điều trị ĐTĐ type 1 và 2

- Tác dụng phụ: nôn

- Cách dùng:

+ Bệnh nhân type 2 đang điều trị insulin: khởi trị 60 mcg, 3 lần/ngày; tăng liều đến

120 mcg, 3 lần/ngày nếu Bệnh nhân không nôn sau 3-7 ngày

+ Bệnh nhân type 1: khởi trị với 15 mcg, 3 lần/ngày; tăng dần mỗi 15 mcg cho đến khi đạt liều 60 mcg, 3 lần/ngày Để tránh hạ đường huyết cần giảm 50% liều insulin lúc khởi trị

3.10 Nhóm chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2 inhibitors)

- Gồm: Canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin

- Cơ chế tác dụng: ức chế tái hấp thu glucose tại ống lượn gần gây tăng bài tiết glucose niệu và giảm glucose máu Tác dụng độc lập với hoạt động của insulin Hiệu quả phụ thuộc vào chức năng thận

- Tác dụng phụ: nhiễm trùng tiểu, viêm quy đầu, nấm sinh dục, mất nước, hạ huyết

áp, xu hướng tăng kali máu

- Chống chỉ định: suy thận vừa và nặng (eGFR < 60 ml/phút/1,73m2)

3.11 Các thuốc khác:

3.11.1 Colesevelam hydrochloride

- Đây là thuốc gắn acid mật ở ruột nhưng có tác dụng làm giảm đường huyết và có thể làm giảm A1c từ 0,4 đến 0,8% khi sử dụng đơn trị hoặc phối hợp với các thuốc khác,

và cũng có tác dụng làm giảm LDL-c Thuốc không được hấp thu nên sử dụng được trong trường hợp suy gan và suy thận Uống thuốc lúc bụng đói

- Tác dụng phụ: bón, có thể làm.tăng triglyceride, giảm hấp thu các thuốc khác nếu uống cùng lúc Liều 1,875g, 2 lần/ngày

3.11.2 Bromocriptine mesylate (Cycloset)

- Là chất đồng vận dopamine, thay thế điều hòa chuyển hóa của vùng hạ đồi, giảm

tân sinh đường tại gan Liều 0,8 – 1,6 mg/ngày

- Tác dụng phụ: mệt mỏi, buồn nôn, chóng mặt, viêm mũi

3.12 Các chế phẩm thuốc uống phối hợp

Hiện nay, có nhiều chế phẩm phối hợp thuốc uống với các hàm lượng khác nhau nhằm tăng khả năng tuân trị của bệnh nhân Tuy nhiên, các phối hợp cố định này hạn chế khả năng hiệu chỉnh liều dùng tối ưu cho mỗi thuốc trên bệnh nhân cụ thể Vì thế, không nên khuyến cáo sử dụng phổ biến

Một số chế phẩm: glyburide và metformin (Glucovance, Hasanbest); glipizide và metformin (Metaglip); repaglinide và metformin (Prandi-Met); rosiglitazone và metformin (Avandamet); pioglitazone và metformin (ACTOplus Met); rosiglitazone và glimepiride (Avandaryl); pioglitazone và glimepiride (Duetact); sitagliptin và metformin (Janumet, Velmetia); …

Bảng 3: Các nhóm thuốc hạ đường huyết và liều sử dụng

Thuốc Hàm lượng Liều dùng hàng ngày Thời gian tác

dụng Sulfonylureas

(Orinase)

500 mg 0.5–2 g, chia 2-3 lần/ngày 6–12 giờ

Tolazamide

(Tolinase) 100, 250, 500 mg 0.1–1 g, chia 1-2 lần/ngày Đến 24 giờ Acetohexamide

(Dymelor) 250, 500 mg 0.25–1.5 g, 1-2 lần/ngày 8–24 giờ Chlorpropamide

(Diabinese)

100, 250 mg 0.1–0.5 g, 1lần/ngày 24–72 giờ

Glyburide

Glibenclamide

(Daonil, Micronase)

1.25, 2.5, 5mg 1.25–20 mg, chia 1-2

lần/ngày

Đến 24 giờ

Glipizide (Glucotrol) 5 10 mg 5–20 mg, 2lần/ngày 6–12 giờ Glipizide TD chậm

(Glucotrol XL)

2.5, 5, 10 mg 2.5 - 20 mg, thường là

1lần/ngày

Đến 24 giờ

Gliclazide

(Diamicron)

80 mg 40–80 mg,1lần/ngày hoặc

160 320 mg chia 2lần/ngày 12 giờ Gliclazide TD chậm 30 , 60 mg 30-60mg, 1lần/ngày Đến 24 giờ Gliquidone

(Glurenorm)

30 mg 15-60mg, 3lần/ngày 8-12 giờ

Glimepiride

(Amaryl)

1, 2, 4 mg 1–8 mg, 1lần/ngày Đến 24 giờ

Meglitinide analogs

Repaglinide

(Prandin)

0.5, 1, 2 mg 0.5-4 mg, 3lần/ngày trước

bữa ăn

3 giờ

Nateglinide (Starlix) 60, 120 mg 60-120 mg, 3lần/ngày trước

ăn

1.5 giờ

Mitiglinide (Glufast) 10 mg 5-20 mg, 3lần/ngày trước

ăn

2 giờ

Biguanides

Metformin

(Glucophage)

500, 850, 1000 mg

1–2,5 g; 1v trong bữa ăn,

2-3 lần/ngày

7–12 giờ

Metformin TD chậm

(Glucophage XR)

500 mg 500–2000 mg, 1lần/ngày Đến 24 giờ

Thiazolidinediones (TZD)

Rosiglitazone

Pioglitazone (Actos) 15, 30, 45 mg 15–45 mg mỗi ngày Đến 24 giờ

Ức chế alpha-glucosidase

(Glucobay)

50, 100 mg 25 -100 mg, 3lần/ngày,

ngay trước ăn

4 giờ

Voglibose (Basen) 0,2; 0.3mg 0,2; 0.3mg, 3lần/ngày, ngay

Miglitol (Glyset) 25, 50, 100 mg 25–100 mg 3lần/ngày ngay

Đồng vận receptor GLP-1

Exenatide (Byetta) Bút 1.2-2.4 mL,

chứa 5-10 mcg

5-10 mcg TDD 2lần/ngày, trong vòng 1giờ trước ăn

6 giờ

Liraglutide (Victoza) Bút đa liều 0.6-1.8

mg/lần

Khởi trị: 0.6 mg, 1lần/ngày Tăng lên 1,2-1.8mg/ngày

24 giờ

Lixisenatide

(Lyxumia) 10 - 20 mcg/lầnBút 14 liều, 10 – 20 mcg/ ngày 24 giờ Albiglutide

(Tanzeum, Eperzan) Bút 30 – 50 mg TDD 30mg, 1 lần/tuần 4 – 7 ngày

DPP – 4 Inhibitors

Sitagliptin (Januvia) 25, 50, 100 mg 100 mg 1lần/ngày Giảm

liều trong suy thận

24 giờ

Saxagliptin

(Onglyza) 2.5 - 5 mg 2.5 - 5 mg, 1lần/ngày Giảmliều trong suy thận 24 giờ Vildagliptin

(Galvus) 50 mg 50 mg, 1-2 lần/ngày CCĐkhi GFR<60ml/ph 24 giờ Linagliptin

(Tradjenta)

5mg 5 mg, 1lần/ngày Ko cần

giảm liều khi suy thận, gan

24 giờ

Chất giống Amylin

Pramlintide (Symlin) Lọ 5 mL chứa 0.6

mg/mL

Liều khác nhau cho ĐTĐ type 1 và type 2

8 giờ

Ức chế đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2 inhibitors)

Dapaglifzolin

(Forxiga)

5 – 10 mg 5 – 10mg, 1lần/ngày CCĐ

khi GFR <60ml/ph

24 giờ

4. CHỌN LỰA BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ

Nhìn chung, không có thuốc nào thích hợp cho tất cả bệnh nhân Việc chọn lựa và phối hợp thuốc thay đổi tuỳ thuộc vào thuốc sẵn có; mức đường huyết; bệnh nhân (cơ địa,

sự tuân thủ và tâm lý); bệnh lý đi kèm (bệnh lý thận, gan, mạch vành, suy tim); khả năng dung nạp thuốc và chi phí