GIẢI PHÁP ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA SỚM TRONG BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐTĐ LÀM GIẢM ĐÁNG KỂ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG Biến chứng Mean Biến chứng thần kinh do đái tháo đường 0.66 Đau thắt ngực 0.64 Biến chứng thận do đái tháo đường 0.64 Đoạn chi 0.55 Bệnh võng mạc đái tháo đường 0.53 Mù lòa 0.38 Bệnh thận giai đoạn cuối 0.35 Đột quỵ nặng 0.31 Huang S et al. Diabetes Care 2007 1 = Đời sống hoàn hảo 0 = Tử vong  Nghiên cứu trên 701 BN ĐTĐ tại các phòng khám khu vực Chicago.  Đánh giá chất lượng cuộc sống của BN với các biến chứng liên quan đến đái tháo đường theo thang điểm 01.

GIẢI PHÁP ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA SỚM TRONG BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BSCK2 : LÊ THỊ DƯƠNG TRƯỞNG KHOA NỘI TIẾT –LÃO KHOA

VTM2256229

• Cứ 3 bệnh nhân ĐTĐ thì

có 1 bệnh nhân bị bệnh lý VMĐTĐ

thuộc loại bệnh võng mạc

ĐTĐ không tăng sinh

1 Cheung 2010 Lancet_DR overview

2 Anil Negi An overview of the eye in diabetes

3 Prevalence and Determinants of Diabetic Retinopathy in Al Hasa Region

BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐTĐ LÀ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP NHẤT GÂY

MẤT THỊ LỰC Ở NGƯỜI LỚN TRONG ĐỘ TUỔI LAO ĐỘNG

BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐTĐ LÀM GIẢM ĐÁNG KỂ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

Bệnh võng mạc đái tháo đường 0.53

Huang S et al Diabetes Care 2007

1 = Đời sống hoàn hảo

0 = Tử vong

 Nghiên cứu trên 701 BN ĐTĐ

tại các phòng khám khu vực

Chicago.

 Đánh giá chất lượng cuộc

sống của BN với các biến

chứng liên quan đến đái tháo

đường theo thang điểm 0-1.

Steno-2 trial:

Tiến triển* của bệnh võng mạc Đái Tháo Đường ở bệnh nhân Đái Tháo Đường týp 2 khi nhận được điều trị tích cực đạt mục tiêu:

 HbA1c <6,5%; BP <130-140/80-85 mmHg;

 Tổng nồng độ cholesterol <175-190 mg/dL; nồng độ triglycerides <150 mg/dL

 Tất cả bệnh nhân được điều trị bằng ức chế men chuyển liên quan tới mức độ tăng huyết áp

* Tiến triển của bệnh võng mạc được xác định là tăng ít nhất một bậc trong bất kỳ mắt nào hoặc sự phát triển của bệnh võng mạc

Năm điều trị tích cực

BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐTĐ VẪN TIẾN TRIỂN 50% NGAY CẢ

KHI TỐI ƯU HÓA QUẢN LÝ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

60 50 40 30 20 10 0

3,8 năm

(n=80)

7,8 năm

(n=80)

24 %

4 Peter Gæde, Pernille Vedel, Hans-Henrik Parving, Oluf Pedersen

Giai đoạn tăng sinh

 Có dấu hiệu xuất tiết và xuất huyết

 Vỡ mạch máu gây tổn thương theo

thời gian

 Không giảm thị lực, không đau.

 Giảm thị giác về đêm

 Giảm khả năng hồi phục khi gặp ánh

sáng mạnh

 Tăng sinh mạch máu mới

 Xuất huyết bên trong nhãn cầu

 Giảm thị lực

 Xuất hiện điểm đen trong tầm nhìn

 Phù Hoàng Điểm có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào

2 GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH VMĐTĐ

1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ tuýp 2 – BYT 2020; 2 Khuyến cáo ADA 2022 3 Diabetes retinopathy, NIH, U.S.Department of health and human services

 BN cần được kiểm tra mắt ngay thời điểm chẩn đoán bệnh ĐTĐ & định kỳ mỗi

1-2 năm 1,2 để phát hiện bệnh ngay khi chưa có dấu hiệu suy giảm thị lực

Nhìn mờ + ám điểm Nhìn mờ

Bình thường

Giai đoạn chưa tăng sinh

Không tăng

sinh nhẹ

Không tăng sinh trung bình

Không tăng

 Chỉ định cho bệnh nhân đi tầm soát biến

chứng mắt: thực hiện ngay khi chẩn đoán

bệnh ĐTĐ týp 2.

 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ và theo dõi

thường xuyên để phát hiện biến chứng.

 Chẩn đoán tổn thương mắt, gửi BN lại BS nội khoa khi chưa cần can thiệp nhãn khoa.

 Điều trị lase quang đông, tiêm Anti VEGF, phẫu thuật.

TẦM QUAN TRỌNG CỦA BS NỘI KHOA TRONG VIỆC GIA TĂNG BN TIẾP CẬN LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ Ở GĐ SỚM

6 Hooper P et al Can J Ophthalmol 2012;47(2 Suppl):S1-30.

 Nghiên cứu Field: 9,795 bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 so sánh nhóm sử dụng fenofibrate và placebo để

đánh giá hiệu quả giảm: Nhu cầu điều trị laser cho bệnh võng mạc ĐTĐ hoặc phù hoàng điểm và giảm

số lần điều trị laser tích lũy

FENOFIBRATE GIẢM 31% NHU CẦU ĐIỀU TRỊ LASER &

37% SỐ LẦN ĐIỀU TRỊ LASER TÍCH LŨY

6 5 4 3 2 1 0

600 500 400 300 200 100 0

Placebo

n=4.900

Fenofibrate n=4.895

Placebo

n=4.900

Fenofibrate n=4.895

P=0.0003

4.9

3.4

535

377

P=0.0002

7 Keech AC et al Lancet 2007;370:1687-97.

 Xuất hiện trong 8 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị và lợi ích ngày càng lớn hơn theo thời gian

Nghiên cứu FIELD nhánh mắt Nghiên cứu Accord nhánh mắt

6 5 4 3 2 1 0

16 14 12 10 8 6 4 2 0

P<0.05

14.6

3.1

13.6

6.7

P=0.004

Bệnh nhân có Võng mạc Đái tháo đường trước đó

(n=46)

Bệnh nhân có Võng mạc Đái tháo đường trước đó

(n=817)

FENOFIBRATE GIẢM TIẾN TRIỂN Ở BỆNH NHÂN CÓ

BỆNH VÕNG MẠC ĐTĐ TRƯỚC ĐÓ

7 Keech AC et al Lancet 2007;370:1687-97

8 ACCORD Study Group & ACCORD Eye Study Group N Engl J Med 2010;363(3):233-44.

 FIELD EYE: 1,012 bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 nhằm đánh giá tiến triển 2 bậc của bệnh VMĐTĐ theo

thang điểm ETDRS sau ít nhất 2 năm theo dõi

 ACCORD EYE: 1,593 bệnh nhân nhằm đánh giá tiến triển 3 bậc của bệnh VMĐTĐ theo thang điểm

ETDRS được đánh giá bằng soi đáy mắt tại thời điểm 4 năm theo dõi

 Hiệu quả của Fenofibrate trong giảm tiến triển bệnh VMĐTĐ là như nhau bất kể nồng độ TG và HDL-C ban đầu

NGHIÊN CỨU MỚI: FENOFIBRATE LÀM GIẢM 24% TỈ LỆ TIẾN TRIỂN VMĐTĐ

Meer E, Bavinger JC, Yu Y, VanderBeek BL JAMA Ophthalmol 2022

 Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm thu thập dữ liệu của BN > 18 tuổi mắc VMĐTĐ không tiến triển (01/01/2002 – 30/06/2019) từ công ty bảo hiểm lớn tại Mỹ

 Tiêu chí chính: chuẩn đoán mới VTDR (mắc PDR hoặc mắc DME), PDR hoặc DME

150,252 BN

Tiêu chí loại trừ : BN đã được chẩn đoán VMĐTĐ tăng sinh, phù hoàng điểm do ĐTĐ, bệnh lí dịch kính tăng sinh hoặc đang điều trị các bệnh lí võng mạc liên quan đến ĐTĐ

Fenofibrate

144,417 BN không sử dụng Fenofibrate

BN > 18 tuổi mắc VMĐTĐ không tiến triển

VMĐTĐ de dọa thị lực

VMĐTĐ tiến triển

Phù hoàng điểm do ĐTĐ

↓ 8%

p = 0.001

↓ 4%

p = 0.27

VMĐTĐ: võng mạc đái tháo đường

Kết quả nghiên cứu: tỉ lệ giảm tiến triển bệnh của nhóm dùng Fenofibrate so với nhóm chứng

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA FENOFIBRATE TRÊN

VÕNG MẠC Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ

Độc lập với

Phụ thuộc

Điều chỉnh nồng độ ApoAI trong huyết thanh và/hoặc võng mạc

Hoạt tính chống oxy hóa

và chống viêm → ngăn ngừa tổn thương mạch máu và thoát huyết tương ở võng mạc

Bảo vệ thần kinh thông qua việc ngăn ngừa thoái hóa thần kinh

Ngăn ngừa tình trạng

chết theo chương

trình, cải thiện hoạt

động nội mạc

mạch máu

Chống lại sự phá vỡ

hàng rào máu võng

mạc: ngăn chặn sự vô

tổ chức của các protein

nối chặt chẽ và tăng khả

năng bị kích thích bởi

bệnh Đái Tháo Đường.

Giảm tiến triển bệnh Võng mạc Đái Tháo Đường

10 Wong TY et al Am J Ophthalmol 2012;154(1):6-12.

2018 2019 2022

Fenofibrate thêm

vào giải pháp statin,

có thể sử dụng cho

bệnh nhân ĐTĐ Týp 2

để làm chậm tiến

triển bệnh lý

VMĐTĐ

Fenofibrate làm

giảm tiến triểncủa

đái tháo đường

Fenofibrate 145mg/ngày được chỉ định mà không cần có tăng

Triglyceride nếu có bằng chứng biến chứng võng mạc không tăng sinh nhẹ

Ở BN rối loạn lipid máu,

sự tiến triển bệnh lý võng mạc có thể chậm lại bởi liệu pháp

fenofibrate, đặc biệt ở giai đoạn không tăng sinh nhẹ tại thời điểm ban đầu

2020

1 Canadian Journal of Diabetes 2018; 2 Diabetes Australia 2018; 3 Guideline Hội Nội Tiết - ĐTĐ Viet Nam 2019;

4 ESC 2019; 5 Guideline BYT 2020; 6 ADA 2022

FENOFIBRATE ĐƯỢC KHUYẾN CÁO TRONG GIẢM TIẾN TRIỂN BỆNH LÝ VMĐTĐ

Mã ICD 10:

 Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ: H36.0

 Bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin (có biến chứng mắt): E11.3

ESC 2019

Xơ vữa thay đổi động mạch võng mạc liên quan tới nồng độ TC,

tiến triển bệnh lý võng mạc đái tháo đường

ADA 2022

Ở bệnh nhân bị rối loạn lipid máu, tiến triển bệnh võng mạc đái tháo đường có thể được làm chậm khi thêm vào

fenofibrate, cụ thể ở bệnh nhân đã có bệnh

lý võng mạc tiền tăng sinh rất nhẹ

Fenofibrate chủ yếu sử dụng men UGT1A9 và 2B7 để chuyển hóa trong khi gemfibrozil cùng

10

1

0.1

100

10

1

0.1

0

0 5 10 15

0 5 10 15 20 25 30

Rosu vastatin 10 mg Rosu vastatin 10 mg + fenofibrate 67 mg t.i.d

Pravastatin 40 mg + fenofibrate 67 mg t.i.d Pravastatin 40 mg

8

6

4

2

0

120 100

80

60

40 20

0

0 2 4 6 8 10 12

0 1 2 3 4 6 8 10 12

Gemfibrozil + pravastatin (40 mg) Placebo + pravastatin (40 mg)

FENOFIBRATE KHÔNG LÀM TĂNG NỒNG ĐỘ STATIN TRONG MÁU

15.Michael H Davidson

Simvastatin 40 mg + gemfibrozil Simvastatin 40 mg

PHỐI HỢP DÀI HẠN CỦA STATIN – FENOFIBRATE KHÔNG LÀM TĂNG TỈ LỆ TÁC DỤNG NGOẠI Ý

Thời gian theo dõi4,7 năm

Nghiên cứu RCT (Accord Lipid) trên 4582 BN*

Tác dụng không

mong muốn

Fenofibrate+

simvastatin (N=2,765)

Simvastatin

ĐAU CƠ

• Không liên quan

CK

• CK > 5 x ULN

• CK > 10 x ULN

1,110 (40%)

7 (0,3%)

1 (0,04%)

1,115 (41%)

8 (0,3%)

2 (0,07%)

0.81 0.79 0.56

ĐAU CƠ/ VIÊM CƠ/

HỦY CƠ VÂN 4 (0,1%) 4 (0,1%) 1

Thời gian theo dõi2,4 năm

Dữ liệu đời thực (Eclipse Real) trên hơn 10,000 BN*

Phối hợp statin – fenofibrate (N=2,156)

Statin đơn trị

ALT (IU/L) Mean (SD) Mean (SD) 0.4

< 6 tháng

6 – 12 tháng

> 12 tháng

31.2 (42.5) 28.6 (19.3) 30.7 (38.8)

31.3 (25.0) 29.0 (18.3) 29.0 (17.5)

ALT (IU/L) Mean (SD) Mean (SD) 0.6

< 6 tháng

6 – 12 tháng

> 12 tháng

31.8 (30.7) 29.5 (13.1) 31.9 (45.2)

30.3 (66.9) 28.1 (14.7) 28.5 (17.5)

Creatinine (umol/L) Mean (SD) Mean (SD) 0.4

< 6 tháng

6 – 12 tháng

> 12 tháng

91.0 (28.2) 87.0 (34.7) 84.1 (27.6)

85.3 (56.3) 81.8 (43.7) 83.7 (51.0)

NT 145 - CÔNG THỨC CẢI TIẾN - HIỆU QUẢ TỐI ƯU

 Kích thước vi hạt

 Uống kèm bữa ăn để tăng sự hấp thu  Kích thước nano, hòa tan nhanh -> Sinh khả dụng tốt hơn  Uống cùng hoặc không cùng bữa ăn -> Tuân thủ tốt hơn

1) Sauron R et al Int J Clin Pharmacol Ther 2006;44(2):64-70 |2) S Maciejewski, D Hilleman, Pharmacotherapy 2008;28:570-5

Dùng cùng thức ăn Không dùng cùng thức ăn

Sự khác biệt về hấp

thu

Dùng cùng thức ăn Không dùng cùng thức ăn

Thời gian sau khi uống ( giờ ) Thời gian sau khi uống ( giờ)

Nồng độ trung bình trong huyết tương của acid fenofibric sau khi uống liều duy nhất fenofibrate lúc no

và đói ( N =36)

FENOFIBRATE 145MG GIÚP CẢI THIỆN HƠN NỮA

CÁC THÔNG SỐ LIPID MÁU

Maciejewski S, Hilleman D Pharmacotherapy 2008;28:570-5.

Phân tích hồi cứu:

Fenofibrate 160mg + Statin (n=68)

Fenofibrate 160mg (n=62)

Fenofibrate 145mg

Fenofibrate 145mg + Statin

(n=68)

130 BN có bệnh mạch vành hoặc NMCT

52%

54%

56%

58%

60%

62%

64%

66%

68%

70%

Fenofibrate 160mg

Fenofibrate 145mg

59%

70%

11%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

LDL Triglyceride HDL

11%

25%

3%

KẾT LUẬN

• VMĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực và làm giảm đáng

kể chất lượng cuộc sống.

• Có nhiều bằng chứng chứng minh fenofibrate giảm hiệu quả tiến

triển bệnh lý VMĐTĐ giai đoạn tiền tăng sinh.

• Bộ Y Tế khuyến cáo sử dụng Fenofibrate giảm tiến triển bệnh lý

VMĐTĐ mà không cần có tăng triglyceride.

• Sử dụng fenofibrate không làm tăng tác dụng phụ trên bệnh nhân

đang sử dụng statin do con đường chuyển hóa khác biệt.

• Công nghệ nano giúp tăng hiệu quả điều trị và tăng tính tuân thủ nhờ

việc dùng thuốc không phụ thuộc bữa ăn.