Dai thao duong y6 2011 điều trị đái tháo đường ts ngô văn truyền

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Mục tiêu học tập:  Sau kh học xong bài này học viên có thể: 1- Nêu được cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường 2- Chẩn đoán được các thể bệnh của đái tháo đường 3- Biết phò

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

 Mục tiêu học tập:

 Sau kh học xong bài này học viên có thể:

1- Nêu được cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường

2- Chẩn đoán được các thể bệnh của đái tháo đường

3- Biết phòng ngừa và điều trị các biến chứng muộn của đái tháo đường

DỊCH TỂ HỌC

 Bệnh có tần suất cao, số lượng tăng nhanh

 Thường xuất hiện ở tuổi trung niên hoặc lớn tuổi

 Chẩn đoán thường muộn

 Chi phí điều trị cao

 Gây giảm hoặc mất khả năng lao động

 Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

 Hiện tại tỷ lệ đái tháo đường ở Việt nam khoảng >4% dân

số và tỷ lệ này tại 2 thành phố lớn là Hà Nội và thành phố

Hồ Chí Minh >7%

 Tiền Đái tháo đường ≈10% dân số

Chiến lược của thế giới và Việt

Nam về bệnh Đái tháo đường

 Năm 2006 Liên hiệp quốc công bó nghị quyết UN61/225

vế phòng chống đái tháo đường trong đó kêu gọi các thành viên xây dựng chính sách quốc gia về điều trị, phòng

chống và chăm sóc bệnh đái tháo đường phù hợp với sự phát triển bền vửng của hệ thống chăm sóc sức khỏe của

họ, tính đến thống nhất mục tiêu phát triển quốc tế bao

gồm các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ

 Hiện tại nhiều quốc gia có chương trình phòng chống đái tháo đường nằm trong chiến lược quốc gia chung về bệnh không lây hoặc có chương trình riêng cho bệnh đái tháo đường

Chiến lược của thế giới và Việt

Nam về bệnh Đái tháo đường (tt)

 Mục tiêu của ngành y tế Việt Nam đến năm 2010 :

 50% người dân hiểu biết về bệnh đái tháo đường

và các yếu tố nguy cơ

 Giảm tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường trong cộng đồng không được chẩn đoán <60%

Những thách thức hiện tại của

bệnh đái tháo đường

 Tỷ lệ bệnh tiếp tục gia tăng

 Số người mắc bệnh chưa được chẩn đoán còn cao

 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị đạt mục tiêu còn quá thấp

 Ngân sách dành cho điều trị và dự phòng đái tháo đường còn hạn chế

Đái tháo đường type 1

 Thường xuất hiện ở người trẻ từ 10 -25 tuổi

 Tỷ lệ ở nam và nử tương đương nhau

 Bệnh xảy ra do tế bào bêta bị phá hủy do tự miễm:

 Khở đầu là hiện tượng viêm và sau đó là chết chương trình của tế bào bêta

 Các kháng thể:

 acid glutamic decarboxylase (GAD65) (+) 80%

 tyrosin phosphatase (IA-2), với insulin (IAA) (+) 50%

Đái tháo đường type 2

 Chiếm khoảng 90% bệnh nhân đái tháo đường

 Đề kháng insulin là cơ chế chính và tế bào bêta sẽ cạn kiệt tiết insulin

 Thường xuất hiện trên người tuổi >40

 Bệnh thường tiến triển âm thầm không triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình

 Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán tình cờ qua khám định kỳ, khám bệnh khác hoặc do biến chứng của đái tháo đường

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ĐTĐ TYPE 1&2

Type 1 Type 2

Để xác định nhóm có nguy cơ cao bị ĐTĐ:

 Nguy cơ ĐTĐ dựa trên mức GH là một chuỗi liên tục; do vậy, không có ngưỡng GH thấp hơn để xác định khi nào nguy cơ thực sự bắt đầu

 Phân loại lâm sàng tiền ĐTĐ, gồm RLGH đói và RLDNG không diễn tả được chuỗi

nguy cơ và sẽ không còn được sự dụng khi đưa HbA 1c vào thay thế các phép đo glucose huyết khác

 Cũng như trong chẩn đoán ĐTĐ, HbA 1c có nhiều lợi thể hơn đo glucose trong việc xác định cá nhân có nguy cơ cao bị ĐTĐ

 Nếu HbA 1c < 6,5% nhưng ≥6.0 % cần áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả Nếu HbA 1c <6% cũng vẫn có thể có nguy cơ và có thể có lợi khi áp dụng biện pháp phòng ngừa tùy thuộc vào các YTNC khác.

 Mức HbA 1c để áp dụng biện pháp phòng ngừa trong cộng đồng nên dựa bản chất của loại hình can thiệp, các phương tiện sẵn có, và tầm vóc của dân số bị ảnh hưởng

Khuyến cáo của ủy ban chuyên gia quốc tế

Khuyến cáo của ủy ban chuyên gia quốc tế (2009)

Chẩn đoán bệnh đái tháo đường:

 Xét nghiệm HbA 1c đúng, chuẩn xác để đo nồng độ glucose huyết trong thời gian dài

và liên quan tốt với nguy cơ bị biến chứng ĐTĐ

 Đo HbA 1c có nhiều lợi điểm hơn các phương tiện đo glucose

 Chẩn đoán ĐTĐ khi HbA 1c ≥6.5 % Chẩn đoán phải được xác định bằng đo lập lại HbA 1c Không cần lập lại HbA 1c nếu bệnh nhân có triệu chứng và plasma glucose

>200 mg/dl (>11.1 mmol/l)

 Nếu không làm được, có thể chấp nhận các phương tiện chẩn đoán đã khuyến cáo

 HbA 1c được chỉ định ở trẻ em nếu nghi ngờ có ĐTĐ nhưng không có các triệu

chứng kinh điển và không có được trị số bất kỳ plasma glucose >200 mg/dl (>11.1 mmol/l)

CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

 Triệu chứng lâm sàng của tăng đường huyết và đường huyết tương bất

kỳ ≥200mg/dl hoặc

 Đường huyết tương lúc đói ≥126mg/dl hoặc

 Đường máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥200mg/dl

hoặc

 HbA 1C ≥6.5%

 Nếu không có triệu chứng lâm sàng nên xét nghiệm lần 2

Tiền đái tháo đường

 Nhóm có nguy cơ cao bị ĐTĐ

 RLGH đói: glucose huyết tương sau ít nhất 8 giờ nhịn đói 100-125mg/dL(5,6-6,9mmol/L)

 RLDNG: Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống

75 gam glucose 140-199 mg/dL

( 7,8-11,0 mmol/L)

 HbA1c 5,7-6,4%

 Các yếu tố ảnh hưởng đến HbA1c

 Giảm HbA1c:

 Thiếu máu tán huyết

 Suy thận mãn, đời sống hồng cầu ngắn

 Xơ gan: mất máu và đời sống hồng cầu ngắn

ĐƯỜNG HUYẾT TB & HbA1C

Nguy cơ đái tháo đường type 2

 Tuổi >45

 Tiền sư gia đình mắc bệnh đái tháo đường (thế hệ 1)

 Quá cân (BMI ≥25 kg/m2

 Lối sống tỉnh tại

 Dân tộc: Người Mỹ hoặc người Mỹ gốc Phi, gốc Hispanic, gốc Châu Á

và dân các đảo quốc Thái Bình Dương

 Tiền sử rối loạn dung nạp glucose hay rối loạn đường huyết đói

Tầm soát ở tất cả đối tượng trưởng thành thừa cân

(BMI ≥25 kg/m2) và có thêm yếu tố nguy cơ:

 Sống tĩnh tại

 Liên hệ họ hàng (thế hệ thứ nhất) với người đái tháo đường

 Thuộc sắc tộc có nguy cơ cao

 Phụ nữ đã sinh con >9 lb hoặc đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

 Tăng huyết áp (≥140/90 mmHg)

Tiêu chí tầm soát đái tháo đường ở

người trưởng thành không có triệu chứng

Khi không có các điều kiện trên, tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ từ

45 tuổi

Nếu kết quả bình thường, lập lại xét nghiệm ít nhất mỗi thời

khoảng 3-năm, thử thường xuyên hơn tùy kết quả lúc đầu và yếu tố nguy cơ.

Một số sắc tộc, mức BMI nguy cơ có thể thấp hơn.

Khi không có các điều kiện trên, tầm soát tiền ĐTĐ và ĐTĐ từ

45 tuổi

Nếu kết quả bình thường, lập lại xét nghiệm ít nhất mỗi thời

khoảng 3-năm, thử thường xuyên hơn tùy kết quả lúc đầu và yếu tố nguy cơ.

Một số sắc tộc, mức BMI nguy cơ có thể thấp hơn.

Tiêu chí tầm soát đái tháo đường ở người trưởng thành không có triệu chứng (tt)

Chẩn đoán phân biệt đái tháo

đường type 1 và type 2

Tăng (+) Đáp ứng tốt Không đáp ứng

Trung bình hoặc béo phì

Chậm Thường >40 Tăng trong giai đoạn đầu

Không tăng hoặc tăng nhẹ

(-)

Tốt khi có giảm tiết insulin

Đáp ứng tốt

BIẾN CHỨNG MUỘN CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

 Kiểm soát tốt đường máu

 Kiểm soát tốt huyết áp

 Quang đông bằng Laser

DỰ PHÒNG BỆNH MẠCH VÀNH

 Kiểm soát tốt chuyển hóa: HbA1C <7%

 Kiểm soát huyết áp ≤130/80 mmHg

 LDL.c ≤ 100mg/dl

 Aspirin 81–325mg/ngày

 Thực hiện test gắn sức sàng lọc cho bệnh nhân đái tháo

đường có: (khuyến cáo của ADA)

 Triệu chứng tim điển hình hoặc không điển hình

 ECG lúc nghỉ bất thường

 Hẹp động mạch cảnh và mạch máu ngoại biên

 Tuổi >35, ít vận động và có kế hoạch tập luyện thể lực mạnh

TĂNG HUYẾT ÁP

 Mục tiêu huyết áp:<130/80mmHg, <125/75mmHg khi đạm niệu 24 giờ>1gr

 Giảm 10mmHg huyết áp tâm thu có thể giảm 12% biến chứng do đái tháo đường (UKPDS)

 Huyết áp: HATT=130-139 và hoặc HATTr 80-89mmHg → thay đổi lối sống

 Thay đổi lối sống và

 Thuốc chống tăng huyết áp:

KHUYẾN CÁO DÙNG THUỐC ỨC

CHẾ KẾT TẬP TIỂU CẦU

 Xem xét việc dùng Aspirin (75-162 mg/ngày) cho bệnh nhân ĐTĐ1 ĐTĐ2

có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao ( nguy cơ trong vòng 10 năm> 10%)

 Đa số Bn ĐTĐ>60 tuổi + ít nhất 1 nguy cơ BTM (có tiền căn gia đình bị bệnh tim mạch, THA, hút thuốc lá, RLCH lipid, tiểu albumin)

KHUYẾN CÁO DÙNG THUỐC ỨC KẾT TẬP TIỂU CẦU

 Không có đủ chứng cứ dùng Aspirin để phòng ngừa tiên phát ở bệnh nhân nguy cơ thấp (nam<50t, nữ<60t không có các nguy cơ tim mạch

kể trên) Nếu bệnh nhân ở lứa tuổi này có nhiều nguy cơ tim mạch khác, cần cân nhắc dùng Aspirin dựa trên đánh giá lâm sàng

 Dùng Aspirin (75-162 mg/ngày) phòng ngừa thứ phát ở người ĐTĐ

Phân độ bệnh thận do đái tháo đường theo Morgensen

 1- Giai đoạn 0: Albumin niệu <30mg/24h

 2- Giai đoạn 1: Albumin niệu vi thể 30-300mg/24h

 3- Giai đoạn 2: Albumin niệu đại thể >300mg/24h

 4- Giai đoạn 3: Albumin niệu đại thể, giảm GFR

 Giai đoạn 4: Suy thận mãn giai đoạn cuối cần lọc máu

4- Kiểm soát lipid máu

5- Lọc máu ở giai đoạn 4

Nguy cơ loét chân

 Nguy cơ cao

 Bệnh thần kinh ngoại biên

 Tiền sử loét chân

 Bệnh mạch máu ngoại biên

 Biến dạng bàn chân

 Các yếu tố nguy cơ

 Đái tháo đường >10 năm

 Nam

 Biến chứng tim mạch

 Biến chứng võng mạc

 Biến chứng thận

Chăm sóc bàn chân bệnh nhân đái tháo đường

 Quan sát bàn chân bệnh nhân mổi ngày:

 Đổi màu da: Vết đỏ, tái ở da

Chăm sóc bàn chân bệnh nhân đái tháo đường (tt)

 Quan sát bàn chân bệnh nhân mổi ngày:

 Đổi màu da: Vết đỏ, tái ở da

 Vết thương hở

 Nhiễm nấm da

 Quan sát bàn chân bệnh nhân mổi lần khám bệnh và khám toàn diện định kỳ hàng năm

BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN

DO ĐTĐ

 Biểu hiện lâm sàng

 Dị cảm thường ở 2 chi dưới, ít xuất hiện hơn ở 2 chi trên

 Cảm giác châm chích trên da

 Cảm giác rát bỏng bàn chân

 Yếu liệt

 Đau nhức thường ở 2 bàn chân

 Cẳng chân có cảm giác bị bóp chặt hoặc như bị dao đâm

 Khám thấy giảm phản xạ gân gót, gân gối, giảm cảm giác đau, cảm giác nhiệt, cảm giác rung âm thoa

Điều trị

 Kiểm soát đường máu

 Thuốc điều trị đau:

Bất lực

 a

 Biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

 Bệnh nhân phải được khám kỷ, các bệnh khác có thể gây

ra bất lực phải được phát hiện, đặc biệt những loại thuốc đang dùng

 Thường bệnh nhân có triệu chứng đầy bụng, tức vùng

thượng vị, có thể có hạ đường huyết sau ăn

 Chẩn đoán : Siêu âm đánh giá nhu động dạ dày và việc làm trống dạ dày, các phương pháp đặc biệt hơn là C-13-

OABT (C13 octane acid breath test) hoặc gastric

Tiêu chảy do bệnh thần kinh ruột

 Dùng kháng sinh phổ rộng

 Có thể dùng Loperamid

Mục tiêu điều trị đái tháo đường

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

BỆNH NHÂN ĐTĐ

 Đường huyết nên đạt mức tốt

 Kiểm soát sớm

 Ổn định lâu dài

 Tránh biến chứng hạ đường huyết và biến chứng khác

 Các biện pháp kiểm soát đường máu phải hợp lý

 Kết quả nghiên cứu DCCT cho thấy giảm 1% HbA1C sẽ giảm:

 33% bệnh lý võng mạc

 22% đạm niệu vi thể

 38% bệnh lý thần kinh

Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân khi quyết định điều trị

 Hỏi và khám bệnh nhân trước khi quyết định điều trị hoặc thay đổi điều trị

 Kiểm tra lại chế độ ăn, phương pháp luyện tập, cách dùng thuốc

 Kiểm tra xem đường huyết không ổn định đã lâu hay mới xảy ra

 Tìm hiểu hoàn cảnh cụ thể của bệnh nhân trước khi chỉ định thuốc

1 đơn vị bánh mì= 12 gram hydratcarbon

1 đơn vi hydratcarbon = 10 gram hydratcarbon

1 đơn vị hydratcarbon làm tăng đường máu 30-40mg/dl ở bệnh nhân thiếu insulin

1-2 UI insulin chuyển hoá 1 đơn vị hydratcarbon

 Tăng đường huyết vừa

 Nên ăn nhiều thức ăn có chất xơ

 Dùng nhiều thức ăn có nhiều vitamin và chất khoáng, thường có trong rau, trái cây

 Chia nhiều bửa ăn, ít nhất 3 bửa chính và 2 bửa ăn phụ

 Có thể dùng các chất tạo vị ngọt thay đường

 Nên hạn chế hoặc kiêng rượu

CÁC CHẤT KHÁC

NHU CẦU NĂNG LƯỢNG

NHU CẦU NĂNG LƯỢNG TRONG NGÀY NGƯỜI HOẠT ĐỘNG TRUNG BÌNH

Năng lượng = 30Kcal X CNLT

Ví dụ người cao 1,6m, CNLT = 54KG

Năng lượng = 30 Kcal X 54 = 1620 KCAL NGƯỜI THỪA CÂN, BÉO PHÌ

Năng lượng = 20-25 Kcal X CNLT

ĐƠN VỊ CHUYỂN ĐỔI THỰC PHẨM

1 đơn vị( 1 phần ) thực phẩm = 80 Kcal

Lý do : - Kích thước của suất thực phẩm

thường là 80 kcal

- Giúp người sử dụng dễ hiểu & dễ nhớ

- Giúp kiểm soát mức năng lượng

1 đơn vị được biểu diễn bằng số lượng (g), mô tả kích thước & chụp hình.

NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý GIÚP ỔN

ĐỊNH ĐƯỜNG HUYẾT SAU ĂN

Chọn thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp Ăn chậm > 30 phút/bữa, ăn rau trước

Nên chia nhỏ bữa ăn, không nên ăn quá nhiều tinh bột hay trái cây trong 1 lần ăn

- Bánh cuốn,

bún, nui, mì ống,

bánh mì đen,

bánh ngô, khoai

sọ, đậu xanh…

-Trái cây: dâu,

táo, cam, xoài,

chuối…

-Sữa, chocolate

-Khoai tây chiên, khoai lang luộc, cơm gạo

lức, bánh quy…

- Mật ong Trái cây: dứa

Cốm gạo, bánh bột ngô nướng, cháo đặc, bánh

mì trắng, cơm trắng, khoai tây luộc…

- Trái cây: dưa hấu

THỰC ĐƠN ĐTĐ 1600 KCAL

Số đơn vị của 1600Kcal=1600/ 80 = 20 đơn vị

Đạm:18%; Béo: 27%; Bột đường: 55%

Bảng 3

Sữa

Bảng 4

Chất béo

Bảng 5

Trái cây

Bảng 6

Rau

Gia vị

THUỐC INSULIN

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Dùng insulin cho bệnh nhân ĐTĐ type 1

 Trong điều kiện bình thường ½ nhu cầu insulin dùng

chuyển hoá các bửa ăn ½ nhu cầu còn lại dùng cho trao đổi chất lúc đói như ức chế phóng thích glucose từ gan, ngăn

ly giải mỡ và tạo ceton

 Dùng insulin tác dụng dài cho nhu cầu insulin cơ bản và insulin tác dụng nhanh dành chuyển hóa các bửa ăn

 Nhu cầu insulin thay đổi trên trên từng bệnh nhân từ 0.5 –

1 UI/kg/ngày, trung bình 0.7UI/kg/ngày

Liều lượng insulin

 Chia insulin cơ bản thành:

 2 liều tiêm cách nhau 12 giờ lúc mới dậy và lúc đi ngủ đối với insulin NPH

 1 mủi tiêm trước ngủ với insulin glargine hoặc detenir

 Insulin tác dụng nhanh chia theo bửa ăn Ex: 8-6-6 UI

 Hoặc tính liều lượng insulin/ đơn vị hydratcarbon: sáng: 2:1, trưa 1:1, chiều 1.5:1

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TYPE 2 KHÔNG CÓ THAI

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TYPE 2 KHÔNG CÓ THAI (tt)

Phối hợp thuốc sớm

Không ngần ngại dùng Insulin

 Bắt đầu bằng Insulin lúc đi ngủ

 10 đơn vị Insulin bán chậm hoặc 0.2 ĐV/kg cân nặng

 Hoặc Insulin tác dụng dài lúc đi ngủ hay buổi sáng (insulin glargine)

Kiểm tra ĐH mao mạch lúc đói mỗi ngày, nếu chưa đạt mục tiêu tăng liều 2ĐV/ngày mỗi 3 ngày

Nếu ĐH đói liên tục >10mmol/L (180 mg/dL) có thể tăng

4 ĐV / ngày mỗi 3 ngày

CẦN LƯU Ý

 Bệnh nhân ĐTĐ không được kiểm soát có triệu chứng dị hóa nặng, ĐH

đói>250mg/dL (13,9mmol/L), ĐH bất kỳ>300mg/dL (16,7mmol/L) hoặc có nhiễm ceton, hoặc có triệu chứng 4 nhiều, giảm cân -> nên cân nhắc việc dùng insulin kết hợp với dinh dưỡng

 Sau khi ĐH giảm, triệu chứng giảm có thể dùng lại thuốc viên

Insulin + thuốc hạ đường máu loại uống cho bệnh nhân đái tháo đường type 2

 Insulin chậm trước lúc đi ngủ

 Liều khởi đầu 8UI, người béo phì 12UI

 Sau 3 ngày nếu đường huyết > 130mg/dl tăng thêm 2 - 4 UI

Dùng insulin cho bệnh nhân ĐTĐ type

2 không còn đáp ứng với thuốc viên

 Tiêu chí xác định:

 Liều lượng: Trung bình 0.6UI/kg/ngày

 Loại insulin phối hợp 30/70 hoặc 50/50

 Sáng 2/3, chiều 1/3 tổng liều

Điều trị đái tháo đường lúc có thai

 Tăng đường huyết gây thai to và phổi thai nhi chậm phát triển

 Ceton máu tăng có thể gây quái thai

 Thuốc hạ đường máu: Insulin

 Mục tiêu kiểm soát:

 Đường máu lúc đói< 100mg/dl

 Đường máu sau ăn< 140mg/dl

 HbA1c <6.5%

Điều trị ĐTĐ khi phẩu thuật

 Bệnh nhân ĐTĐ type 2 dùng thuốc hạ đường máu loại uống

 Ngưng Metformin 48 h trước mổ

 Ngưng sulfamid hạ đường huyết ngày phẩu thuật

 Mổ nhỏ hoặc vừa: truyền glucose 5%, đo đường máu/h

Điều trị ĐTĐ dùng insulin

 Ổn định tuần hoàn, cân bằng nước , điện giải

 ĐH<200mg/dl

 Glucose 5%+ dung dịch điện giải (100-200ml/h)+ insulin

 Đo ĐH/h, Kali máu/4h

 >180 thêm 0.5UI cho mổi mức

 <120 giảm 0.5UI cho mổi mức

 ≤ 100 giảm hoặc ngưng insulin,

truyền glucose, ĐH/15-30 phút