Điều trị đái tháo đường không biến chứng

ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNGCần phối hợp để đạt mục tiêu Chế độ ăn Vận Vận động thể lực Thuốc h đ ng ạ ườ Thuốc h đ ng ạ ườ huy tế huy tế... Giảm các triệu chứng của tăng đường huyết 2

Đi u tr đái tháo ề ị

ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Cần phối hợp để đạt mục tiêu

Chế độ ăn Vận

Vận động thể lực

Thuốc h đ ng ạ ườ

Thuốc h đ ng ạ ườ

huy tế

huy tế

MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ

1 Giảm các triệu chứng của tăng đường huyết

2 (Giảm cân) và giữ mức cân nặng lý tưởng, trẻ em phát triển bình thường

3 Duy trì mức đường huyết gần với bình thường trong 24 giờ nhằm ngăn ngừa và làm chậm các biến chứng của bệnh nhất là ở mạch máu lớn và mạch máu nhỏ

4 Điều trị các yếu tố nguy cơ phối hợp

5 Nâng cao chất lượng cuộc sống

Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group N Engl J Med 1993;329:977-986 Ohkubo Y et al Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-117.

UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet 1998;352:837-853.

*không ý nghĩa tkê.

Bệnh võng mạc 63% 69% 17–21%

Bệnh thận 54% 70% 24–33%

Tử vong liên quan ĐTĐ

1977 - 1997

Vẫn duy trì khả năng bảo vệ tim mạch

UKPDS 1977 - 1997 1977 - 1997

UKPDS Post – Trial

Monitoring

1997 - 2007

K t qu ế ả

K t qu ế ả ACCORD ADVANCE VADT

Tiêu chu n đánh giá ẩ

Tiêu chu n đánh giá ẩ

chính Đ t qu không TV, Đ t qu không TV, NMCT không TV, ộ ộ ỵ ỵ

NC điều trị kiểm soát đường huyết tích cực

ACCORD Study Group Buse JB et al Am J Cardiol 2007;99:21-33.

ADVANCE Collaborative Group N Engl J Med 2008;358:2560-2572.

VADT: Duckworth W ADA Scientific Sessions, Symposia June 8, 2008.

Cả 3 NC: Khuynh hướng giảm biến cố tim mạch không YNTK

ACCORD tăng tử vong trong nhóm kiểm soát tích cực

KS chặt chẽ ĐH ở ĐTĐ lâu năm, nguy cơ tim mạch cao có thể không có lợi

 Ch n m c tiêu đi u tr Ch n m c tiêu đi u tr ọọ ụụ ềề ịị : D a trên đ c đi m c th t ng D a trên đ c đi m c th t ng ựự ặặ ểể ụ ể ừụ ể ừ

b nh nhâệ

b nh nhâệ n => cá th hóa m c tiêu đi u tr cá th hóa m c tiêu đi u trểể ụụ ềề ịị

 Ch n thu cCh n thu cọọ ốố => thu c hi u qu , ít nguy c h đ ng thu c hi u qu , ít nguy c h đ ng ốố ệệ ảả ơ ạ ườơ ạ ườhuy t ế

huy t ế và an toàn tim m ch tim m ch.ạạ

Hiệu quả điều trị

Điều trị đái tháo đường

Nguy cơ hạ đường huyết

 M c tiêu đ ng huy t có th thay đ i (cao h n thông M c tiêu đ ng huy t có th thay đ i (cao h n thông ụụ ườườ ếế ểể ổổ ơơ

th ng ) trên t ng đ i t ng, chú ý nhóm có nguy c ườ ừ ố ượ ơ

th ng ) trên t ng đ i t ng, chú ý nhóm có nguy c ườ ừ ố ượ ơ

d h đ ing huy t, c th nh : ễ ạ ườ ế ụ ể ư

d h đ ing huy t, c th nh : ễ ạ ườ ế ụ ể ư

- Ng i giàNg i giàườườ

Ch n m c tiêu đ ọ ụ ườ ng huy t ế

Th i gian ờ

s ng còn hy ố

v ng ọ

B nh n i ệ ộ khoa

kèm theo

B nh lý ệ tim m ch ạ

Y u t tài chánh, s h tr gia ế ố ự ỗ ợ

đình và ng ườ i xung quanh

Modulation of the intensiveness of glucose lowering in type 2 diabetes

Silvio E Inzucchi et al Dia Care 2015;38:140-149

©2015 by American Diabetes Association

Xác định mục tiêu kiểm soát đường huyết (HbA1c)

Xác định mục tiêu kiểm soát đường huyết (HbA1c)

1 Cung cấp đủ năng lượng theo nhu cầu họat động Ngăn sự tăng đường huyết sau n quá mức Chia ăbữa ăn hợp lý theo nhu cầu và thành phần.

2 Không có cơn hạ đường huyết trên bệnh nhân dùng thuốc Ki m sể ốt được đh sau ăn

3 Đạt và giữ ở mức cân nặng lý tưởng

4 Bình thường hoá lipid máu

5 Giảm muối, giảm chất uống có cồn

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

P = T - 100 – (T-150) / 4 (nam) hoặc 2,5 (nữ )

P= cân nặng (kg) , T= chiều cao (cm)

Mức lao động Nam Nữ

Ít hoạt động

Hoạt động vừa

Hoạt động nặng

Khi cần giảm cân : bớt đi 500 kcal/ ngày = giảm 0,5 kg/tuần

TÍNH NHU CẦU NĂNG LƯỢNG

Nhu cầu năng lượng = cân nặng x nhu cầu NL họat động /kg

THÁP DINH DƯỠNG

Nhóm tinh bột, ngũ cốc,… từ 6-12

phần/ngày

Nhóm trái cây từ 3-4 phần/ngày

Chất béo,

đường,….hạïn

chế

50-60%

Protid15-20%

Lipid30%

PHÂN PHỐI THÀNH PHẦN CALORIE

Protein Lipid Hydrat carbon

-Nên dùng dạng đường phức

- Hạn chế xử dụng đường đơn

- chú ý chỉ số đường huyết, cách chế biến thức ăn…

Ch s đ ỉ ố ườ ng huy t ế

VẬN ĐỘNG THỂ LỰC

1 Tăng cường sử dụng glucose ở cơ: giảm đề kháng

2 Tác dụng tốt lên tim mạch, giảm béo phì

3 Mang lại sự lạc quan, hoà nhập cuộc sống

4 Nên tập các môn thể thao tăng cường sự dẽo dai:

đi bộ, dưỡng sinh, đi xe đạp,…

Tr ướ c khi t p c n: ậ ầ

1 Đánh giá s ki m soát đ ự ể ườ ng huy t H ế ướ ng

d n cách t theo dõi đ ẫ ự ườ ng huy t tr ế ứơ c và sau t p ậ

2 Xác đ nh các bi n ch ng c a đái tháo đ ị ế ứ ủ ườ ng

3 Khám tim m ch (test g ng s c), khám bàn ạ ắ ứ chân, khám m t ắ

Yêu c u: t i thi u 150 phút/ tu n hay 30 phút/ ngày ầ ố ể ầ

n u kh ế ông ch ng ch đ nh ít nh t 2 l n t p kh ố ỉ ị ấ ầ ậ áng l c/ ự

tu n ầ

Tùy nhu c u gi m cân, tình tr ng s c kh e b nh t t, ầ ả ạ ứ ỏ ệ ậ

thói quen và kinh t mà ch n cách v n đ ng th ế ọ ậ ộ ể

l c phù h p ự ợ

C n t v n n i BS đi u tr ầ ư ấ ơ ề ị

Tăng tiết Insulin

Giảm hấp thu Glucose

• α -Glucosidase Inhibitors

•Biguanides

•Sulfonylureas

•Meglitinides •Glitazones

Thu c h ĐH u ng ố ạ ố

Kích thích tế bào beta tụy tăng tiết insulin

Công thức chung R 1 -sulfonylurea-R 2

Chỉ định:

ĐTĐ típ 2

Ch ng ch đ nh:ố ỉ ị

D ng thu cị ứ ốSuy gan, suy th nậĐái tháo đường type 1

Có thai, cho con bú

M t bù chuy n hoá c p (nhi m ceton, ĐH ấ ể ấ ễ

Th h 1: Chlorpropamide, Acetohexamide, Tolbutamide ế ệ

Th h 2: Glibenclamide, Glipizide, Gliclazideế ệ ,

H đạ ường huy tế (ít và nh h n SU)ẹ ơViêm nhi m đễ ường hô h p trênấ

Nh c đ uứ ầThu c: ố

Repaglinide

Megtiglinide

Biguanides

Tăng đường huyết

Có thi u oxy đ n mô c c b ho c toàn thânế ế ụ ộ ặ

Tr y tim m ch, nh i máu c tim c p, suy tim c pụ ạ ồ ơ ấ ấSuy tim ch a n đ như ổ ị

Nhi m trùng n ng ễ ặ

U ng nhi u rố ề ượu

Tác d ng ph :ụ ụ

R i lo n tiêu hóa (tiêu ch y, khó tiêu )ố ạ ả

Gi m acid folic và sinh t B12 ( c ch h p thu)ả ố ứ ế ấNhi m acid lacticễ

c ch c nh tranh men alpha-glucosidase, gi m h p thu

Tăng men gan, r i lo n ố ạ tiêu hoá: đ y b ng, sôi ẩ ụ

b ng, tiêu ch y ụ ả

S d ng : u ng ngay khi b t đ u b a ănử ụ ố ắ ầ ữ

C CH MEN ALPHA-GLUCOSIDASE

Thiazolidinediones (TZDs)

“Glitazones”

Suy tim giai đo n III, IV theo NYHA.ạ

Tác d ng ph :ụ ụ

Phù, tăng cân

Gi m dung tích h ng c u và huy t s c tả ồ ầ ế ắ ốTăng men gan (có th h i ph c) ể ồ ụ

Gãy xương ko do ch n thấ ương

Th n tr ng khi s d ng:ậ ọ ử ụ

Loãng xươngThi u máu c tim, suy tim các m c đế ơ ứ ộ

Ki m tra AST, ALT m i 2 tháng m t l n trong ể ỗ ộ ầnăm đ u tiên, sau đó n u bình thầ ế ường s ki m ẽ ể tra m i ỗnăm m t l n.ộ ầ

Theo dõi cân n ng b nh nhân và các tri u ch ng ặ ệ ệ ứsuy tim

Nhóm GLP1- c ch DDP4 ứ ế

Glucagon

GLP-1 GIP

Pancreas

Intestine

Rapid inactivation (≤2 min)

GLP-1 and GIP inactive métabolites

DPP- 4

GLP-1 is quickly inactivated in situ by

the enzyme DPP- 4

Blood glucose

Thu c liên quan GLP-1 ố

DPP-4=dipeptidyl-peptidase-4; GLP=glucagon-like peptide-1

Drucker Curr Pharm Des 2001; Drucker Mol Endocrinol 2003

GLP-1 bài tiết bất thường ở ĐTĐ típ 2 GLP-1 tự nhiên có half-life ngắn

• sitagliptin

• vildagliptin

Thuốc viên

Không gây h ĐH, tr khi dùng v i SUKhông gây h ĐH, tr khi dùng v i SUạạ ừừ ớớ

ThThườường khi th t b i đi u tr v i 2 thu c viên.ng khi th t b i đi u tr v i 2 thu c viên.ấ ạấ ạ ềề ị ớị ớ ốố

Tiêm 1-2 l n m i ngày, Tiêm 1-2 l n m i ngày, ầầ ỗỗ

ThThườường tác d ng ph tiêu hóa: ói ng tác d ng ph tiêu hóa: ói ụụ ụụ

An tòan lâu dài ch a rõAn tòan lâu dài ch a rõưư

Đ t ti n.Đ t ti n.ắ ềắ ề

Thu c c ch DPP- 4 ố ứ ế

Thu c c ch DPP- 4 ố ứ ế

DPP- 4 Inhibitors

Gi m HbA1c: 0.5 - 0.8 % Gi m HbA1c: 0.5 - 0.8 % ả ả

Không nh h Không nh h ả ả ưở ưở ng cân n ng ng cân n ng ặ ặ

Không gây h ĐH, tr khi v i SU Không gây h ĐH, tr khi v i SU ạ ạ ừ ừ ớ ớ

Thu c viên u ng, dung n p t t Thu c viên u ng, dung n p t t ố ố ố ố ạ ố ạ ố

Dùng 1-2 l n m i ngày Dùng 1-2 l n m i ngày ầ ầ ỗ ỗ

An tòan lâu dài ch a rõ An tòan lâu dài ch a rõ ư ư

Đ t ti n Đ t ti n ắ ề ắ ề

Thu c : Sitagliptin (Zanuvia) Vidagliptin (Galvus) ố

Thu c : Sitagliptin (Zanuvia) Vidagliptin (Galvus) ố

Linagliptine (Trajenta) Saxagliptine ( Onglyza)

Thu c nhóm c ch SGLT-2 ố ứ ế

(Gliflozin)

Gi m đ ả ườ ng huy t ế

Gi m HbA1c ả

Gi m cân ả

Gi m huy t áp ả ế

- Tác d ng : Gi m đ ng huy t, HbA1c.Tác d ng : Gi m đ ng huy t, HbA1c.ụụ ảả ườườ ếế

- Không h H, gi m cân , gi m HAKhông h H, gi m cân , gi m HAạ Đạ Đ ảả ảả

hospitalization

PHỐI HỢP THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT UỐNG

Nguyên tắc:

1 Không phối hợp hai thuốc cùng nhóm

2 Thường phối hợp tối đa 3 loại thuốc, không nên phối hợp 4 loại, nếu không hiệu quả nên chuyển sang tiêm insuline

3 Phải theo dõi đường huyết cẩn thạän

4 Tôn trọng đúng chỉ địnhvà chống chỉ định

Tác dụng của insulin:

- Tăng sự thu nạp và chuyển hoá glucose ở các mô cơ, mỡ

- Tăng sự chuyển đổi glucose thành glycogen tại gan

- Giảm sự tân sinh đường

- Ức chế sự ly giải mô mỡ và sự phóng thích acid béo từ mô mỡ

- Kích thích sự tổng hợp protein và ngăn chặn

sự ly giải protein ở cơ

Đ tinh khi t c a insulin: ộ ế ủ

- Là thành ph n proinsuline có trong m t tri u ầ ộ ệ

ph n insuline (ppm: part per million - ph n tri u) ầ ầ ệ

INSUNOVA R

Insulin

Thay theá Amino Acid

Aspart Asn Aspartica

cid Lys Thr

Glulisine Asn Lys Pro Glu Thr

acid

rapid-acting

long-acting

Insulin analogue- tác d ng nhanh ụ

Insulin analogue- tác d ng nhanh ụ

Insulin analogue- td ng dài ụ

Ký hiệu Nồng độ

1 lọ Insulin có 10 mL

Nồng độ và ký hiệu insulin

BÚT TIÊM INSULIN : 1 ống có 3mL, lọai 100UI

Loại insuline Bắt đầu tác dụng

(giờ) Đỉnh tác dụng (giờ) Tác dụng kéo dài (giờ) Tác d ng r t nhanh ác d ng r t nhanh ụ ụ ấ ấ

Phân loại insuline:

- Đái tháo đường type 2 suy gan, suy thận

- Đái tháo đường type 2 phẫu thuật hoặc nhiễm trùng, bệnh lý cấp tính khác…

Cách sử dụng insulin:

- Liều bắt đầu : 0,25-0,5 đơn vị /kg cân nặng/

ngày.

- Thay đổi liều mỗi 3-5 ngày, mỗi lần chỉ thay đổi 3-5 đơn vị.

- Không tiêm quá 40 đơn vị một lần.

- Nếu ăn nhiều hơn chích thêm 5 đơn vị

- Vận động nhiều : giảm liều insulin hoặc ăn thêm

- Phải dùng ống tiêm phù hợp với nồng độ thuốc

- Nên thay đổi vị trí tiêm chích.

- Nơi tiêm thuốc phải sạch, không cần phải lau

bằng cồn

Insulin tác d ng nhanh REGULAR ụ

Insulin tác dụng bán chậm: NPH

Insulin tác dụng 2 pha

Bài tiết insulin sinh lý

2 mũi insulin mixtard /ngày

Phác đồ 4 mũi insulin/ngày

4 mũi insulin / ngày

 Đái tháo đường type 2 thất bại với thuốc viên hạ đường huyết.

- thêm NPH, Glargin + thu c h đ ng huy t u ngthêm NPH, Glargin + thu c h đ ng huy t u ngốố ạ ườạ ườ ế ốế ố

- Thay th insulin hồn tồn +/- metformin.Thay th insulin hồn tồn +/- metformin.ếế

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự kiểm soát ĐH của Insulin :

- Sai lầm trong điều trị

- Yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu insulin

- Yếu tố làm tăng nhu cầu insulin

- Yếu tố làm giảm nhu cầu insulin

Tác dụng phụ cuả insuline:

- Hạ đường huyết

- Tăng đường huyết phản ứng (hiện tượng Somogyi)

- Loạn dưỡng mỡ tại nơi tiêm

- Đề kháng insuline do kháng thể

- Dị ứng insuline

Kết luận

 Bệnh ĐTĐ là bệnh lý diễn tiến

 Kiểm sóat tốt ĐH nhằm giảm thiểu biến chứng cấp và mạn bệnh ĐTĐ

 Cần phải kiểm soát tốt cả ĐH và các rối lọan đi

kèm

 Chọn lựa và phối hợp thuốc điều trị tùy theo mức đường huyết, bệnh lý kèm, biến chứng và đáp ứng bệnh nhân…

Khuyến cáo điều trị ĐTĐ type 2 của IDF 2012CH N THU C H Đ CH N THU C H Đ Ọ Ọ Ố Ố Ạ ƯỜ Ạ ƯỜ NG HUY T NG HUY T Ế Ế

H ƯỚ NG D N C A H I N I TI T LÂM SÀNG HOA KỲ 2013 Ẫ Ủ Ộ Ộ Ế