Đặc điểm lâm sàng và kết quả can thiệp phẫu thuật vi phẫu u lành tính thanh quản tại BVTW thái Nguyên

Ngày nay, với sự phát triển của công nghệ nội soi việc chẩn đoán xác định bệnh đã trở lên phổ biến, chúng ta có thể đánh giá tổn thương thực thể hạt xơ và u nang dây thanh một cách chính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐỖ TRUNG TOÀN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP PHẪU THUẬT VI PHẪU U LÀNH TÍNH THANH QUẢN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐỖ TRUNG TOÀN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP PHẪU THUẬT VI PHẪU U LÀNH TÍNH THANH QUẢN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng

Mã số: CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Công Hoàng

THÁI NGUYÊN - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các

số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Tác giả

Đỗ Trung Toàn

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám Hiệu trường Đại học Y Dược, các Thầy Cô giáo Bộ môn Tai – Mũi – Họng và các Khoa - Phòng

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Công Hoàng, người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám Đốc, các cán bộ khoa Tai – Mũi – Họng bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi tiến hành nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám Đốc, các cán bộ đồng nghiệp khoa Tai – Mũi – Họng bệnh viện A Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày tháng 11 năm 2019

Đỗ Trung Toàn

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN 1

LỜI CẢM ƠN 4

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu, sinh lý và bệnh lý liên quan đến u lành tính dây thanh 3

1.1.1 Giải phẫu thanh quản 3

1.1.2 Sinh lý phát âm 13

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh của u lành tính thanh quản 18

1.1.4 Chẩn đoán 21

1.2 Các phương pháp điều trị u lành tính thanh quản 27

1.2.1 Các phương pháp điều trị hạt xơ dây thanh 27

1.2.2 Các phương pháp điều trị U nang dây thanh 27

1.2.3 Các phương pháp điều trị Polyp dây thanh 27

1.2.4 Các bước tiến hành kỹ thuật vi phẫu thanh quản 28

1.2.5 Phương pháp phẫu thuật 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 31

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 32

2.3.3 Các nhóm chỉ số nghiên cứu 32

2.3.4 Thiết bị nghiên cứu và các bước tiến hành nghiên cứu 33

2.4 Tiêu chí các phương pháp đánh giá 35

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 36

2.6 Đạo đức nghiên cứu 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh u lành tính của đối tượng nghiên cứu 40

3.3 Kết quả can thiệp phẫu thuật vi phẫu cắt u lành tính thanh quản 45

3.4 Tai biến trong và sau phẫu thuật 50

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 51

4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh u lành tính của đối tượng nghiên cứu 54

4.3 Kết quả vi phẫu thuật u lành tính dây thanh 57

KẾT LUẬN 62

KHUYẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO 64

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang thanh quản 3

Hình 1.2 Khung sụn thanh quản 4

Hình 1.3 Nhóm cơ ngoài 5

Hình 1.4 Cơ nhẫn giáp 6

Hình 1.5 Cơ giáp phễu 7

Hình 1.6 Các cơ nội tại của thanh quản 8

Hình 1.7 Các màng thanh quản 8

Hình 1.8 Cấu trúc vi thể dây thanh 10

Hình 1.9 Cấu tạo dây thanh 11

Hình 1.10 Cấu trúc mô học dây thanh 12

Hình 1.11 Thanh quản bình thường ở tư thế khép khi phát âm và thanh quản bình thường ở tư thế mở khi thở 13

Hình 1.12 Ảnh vi thể hạt xơ dây thanh 19

Hình 1.13 Hình ảnh giải phẫu bệnh lý 20

Hình 1.14 Hạt xơ dây thanh 22

Hình 1.15 U nang dây thanh 22

Hình 1.16 Polyp dây thanh 23

Hình 1.17 Phẫu thuật u lành tính dây thanh 28

Hình 2.1 Bộ nội soi TMH và Bộ vi phẫu thanh quản 33

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo giới 38

Bảng 3.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 39

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 39

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu trước phẫu thuật 40

Bảng 3.5 Đặc điểm khàn tiếng của đối tượng nghiên cứu trước phẫu thuật 40

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng khác của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.7 Mức độ khàn tiếng trước phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.8 Phân bố u lành tính thanh quản theo các thể 42

Bảng 3.9 Vị trí u lành tính thanh quản 42

Bảng 3.10 Tính đối xứng của u lành tính thanh quản 43

Bảng 3.11 Hình dáng thanh môn trước phẫu thuật 43

Bảng 3.12 Đặc điểm bờ tự do dây thanh trước phẫu thuật 44

Bảng 3.13 Tình trạng niêm mạc dây thanh trước phẫu thuật 44

Bảng 3.14 So sánh sự rối loạn giọng trước phẫu quan đánh giá cảm thụ chủ quan 45

Bảng 3.15 Mức độ khàn tiếng của bệnh nhân sau 1 tuần phẫu thuật 45

Bảng 3.16 Hình dáng thanh môn của bệnh nhân sau phẫu thuật 46

Bảng 3.17 Tình trạng niêm mạc dây thanh của bệnh nhân sau phẫu thuật 47

Bảng 3.18 Bờ tự do dây thanh của bệnh nhân sau phẫu thuật 47

Bảng 3.19 So sánh mức độ khàn tiếng của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật theo cảm thụ chủ quan 48

Bảng 3.20 Tình trạng thanh môn pha đóng trước và sau phẫu thuật 48

Bảng 3.21 Đặc điểm bờ tự do dây thanh trước và sau phẫu thuật 49

Bảng 3.22 Tình trạng niêm mạc dây thanh của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật 1 tuần 49

Bảng 3.23 So sánh sự rối loạn giọng của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật qua cảm thụ chủ quan 50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm đối tương nghiên cứu theo nhóm tuổi 38 Biểu đồ 3.2 Kết quả điều trị theo cảm thụ chủ quan 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhu cầu giao lưu, giao tiếp là vô cùng trong đời sống của mỗi cá nhân, cộng đồng Ngôn ngữ lời nói ngày càng trở nên phong phú, sinh động Thanh quản với các dây thanh âm và khoang miệng có vai trò quan trong trong diễn cảm, âm điệu giọng nói Các bệnh lý thanh quản ngày càng phổ biến, trong đó hạt xơ dây thanh là bệnh lý phổ biến và đứng hàng đầu chiếm 58,0%, tiếp đến

là polyp chiếm 26,0% và u nang dây thanh chiếm 16,0% [1]

U lành tính dây thanh là những tổn thương lành tính ở dây thanh được

hình thành do hậu quả của những chấn thương trong quá trình phát âm, gặp

ở nhiều lứa tuổi khác nhau, gặp ở cả hai giới nam và nữ, đặc biệt hay gặp ở những người có nghề nghiệp phải nói nhiều hoặc âm lượng lớn như giáo

viên, ca sĩ, bán hàng Bệnh mang tính chất lành tính không ảnh hưởng tới

sức khỏe nhưng làm ảnh hưởng tới giọng nói, chủ yếu là nói khàn, không rõ

âm sắc, chóng mệt và lâu dần dẫn đến mất giọng gây khó khăn cho bệnh nhân khi giao tiếp trong đời sống xã hội [2],[3]

Hạt xơ, polyp và u nang dây thanh ảnh hưởng trực tiếp tới sức căng, sự rung của dây thanh, sự khép của thanh môn, vì vậy sẽ ảnh hưởng tới chất lượng của giọng nói [2], [3], [4]

Trên thế giới, việc phát hiện, điều trị hạt xơ và u nang dây thanh đã đạt được rất nhiều tiến bộ Hạt xơ dây thanh là tổn thương lành tính ở dây thanh, được mô tả đầu tiên bởi Turek vào năm 1868 và sau đó đã được nhiều tác giả ở nhiều nước nghiên cứu như: Garde, Frankel, Giraad, Mayoux…[22], [27], [33]

Tác giả Hollinger đưa ra định nghĩa về tổn thương lành tính thanh quản vào năm 1951 Đến năm 1958 Salco lần đầu tiên đã dùng kính hiển vi phẫu thuật của Zeiss để khám và phẫu thuật tổn thương thanh quản [50] Năm 1981 Muler đã dùng phổ âm để đánh giá khả năng phục hồi phát âm của dây thanh sau mổ [1]

Ngày nay, với sự phát triển của công nghệ nội soi việc chẩn đoán xác định bệnh đã trở lên phổ biến, chúng ta có thể đánh giá tổn thương thực thể hạt

xơ và u nang dây thanh một cách chính xác như: Nội soi ống cứng, nội soi ống mềm, soi hoạt nghiệm thanh quản

Tại Việt Nam, năm 2005 tác giả Trần Thái Sơn đã sử dụng chương trình PRAAT để số hóa âm học và đưa ra những nhận xét về sự thay đổi chất thanh

ở bệnh nhân bị sẹo hẹp thanh quản [35] Đỗ Anh Hòa đã nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và đánh giá kết quả vi phẫu cắt u lành tính thanh quản tại khoa Tai - Mũi - Họng Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa [10] Nguyễn Ngọc

Hà đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của hạt xơ dây thanh trẻ em [7] Năm 2010, Trần Việt Hồng đã nghiên cứu về lâm sàng và kết quả vi phẫu thanh quản người lớn qua nội soi ống cứng [14]

Hiện nay tại Thái Nguyên, có 2 bệnh viện đã và đang ứng dụng phẫu thuật vi phẫu thanh quản vào điều trị u lành tính thanh quản, tuy nhiên việc chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật vẫn

cần được nghiên cứu tiếp tục Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc

điểm lâm sàng và kết quả can thiệp phẫu thuật vi phẫu u lành tính thanh quản tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” nhằm đáp ứng hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng u lành tính dây thanh đã được vi phẫu thuật tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về giải phẫu, sinh lý và bệnh lý liên quan đến u lành tính dây thanh

1.1.1 Giải phẫu thanh quản

Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí nằm giữa hạ họng và khí quản, trước các đốt sống cổ C3, C4, C5 chức năng của thanh quản

là bảo vệ đường hô hấp, dẫn khí và phát âm

Thanh quản giống như một ống rỗng bị thắt ở giữa và phình ra ở đoạn trên và dưới, lỗ trên của thanh quản được bảo vệ bởi thanh thiệt, lỗ dưới liền với khí quản bởi sụn nhẫn, ở phần tư dưới của ống này có một chỗ hẹp tạo bởi hai dây thanh ở hai bên (tầng thanh môn) Ở tầng trên thanh môn có hai nẹp nhỏ hơn dây thanh và nằm song song với dây thanh mang tên là băng thanh thất, khoảng giữa dây thanh và băng thanh thất gọi là buồng thanh quản Thanh môn là chỗ hẹp nhất của thanh quản, từ thanh môn trở xuống lòng thanh quản dần dần mở rộng ra, đoạn này được gọi là hạ thanh môn liên tiếp với khí quản

Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm các sụn liên kết với nhau bằng các khớp, các cơ, các màng, các dây chằng, bên trong được lót bởi niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của hạ họng và khí quản [10], [11]

* Các sụn của thanh quản

Thanh quản được cấu tạo nên bởi các sụn: Sụn thanh thiệt, sụn giáp, sụn nhẫn, sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm

Sụn thanh thiệt (nắp thanh môn): Là một sụn đơn hình chiếc lá, đầu

dưới dính vào góc sụn giáp ở vị trí tiếp nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa bằng dây chằng giáp móng

giác gắn với nhau ở bờ trước và lồi lên ở đường giữa gọi là lồi thanh quản, ở phía trên hai mảnh cách xa nhau tạo nên khuyết giáp trên, ở phía dưới có một khuyết nhỏ gọi là khuyết giáp dưới, bờ sau của hai mảnh kéo dài lên trên và xuống dưới tạo lên các sừng lớn và sừng bé của sụn giáp

Sụn nhẫn: Có hình một cái nhẫn gồm cung sụn nhẫn ở phía trước, mặt sụn nhẫn ở phía sau, bờ trên mặt sụn nhẫn có một mặt khớp để tiếp giáp với sụn phễu

Sụn phễu: Có hai sụn phễu khớp với bờ trên mặt sụn nhẫn, sụn phễu có

hình tháp gồm ba mặt, một đỉnh và một đáy, đỉnh sụn phễu cong ra sau và vào trong khớp với sụn sừng, mặt sau của sụn phễu có chỗ bám của cơ liên phễu ngang và chéo

Sụn sừng: Là một sụn nhỏ nằm trên đỉnh sụn phễu

Sụn chêm: Là đôi sụn nằm trong nếp phễu thanh thiệt trước sụn sừng,

sụn này khi có khi không

* Các cơ của thanh quản

Các cơ của thanh quản được chia làm hai nhóm cơ: Nhóm cơ ngoài và nhóm cơ trong

Nhóm cơ ngoài:

1 Cơ hai bụng 4 Cơ giáp móng 7 Xương móng

2 Cơ hàm móng 5 Sụn giáp 8 Cơ vai móng

3 Cơ trâm móng 6 Cơ ức giáp 9 Cơ ức móng

Nhóm này bám từ mặt ngoài thanh quản rồi đi lên bám vào mỏm trâm,

xương móng hoặc đi xuống bám vào xương ức, xương bả vai… Nhóm này có nhiệm vụ cố định thanh quản tại chỗ, đưa khối thanh quản lên hoặc xuống theo

nhịp nuốt và một số động tác khi phát âm [5],[37]

Nhóm cơ trong:

Nhóm này tham gia trực tiếp vào quá trình phát âm, và được chia làm ba loại: Cơ căng dây thanh, cơ mở thanh môn, cơ khép thanh môn [2],[11],[17]

 Cơ căng dây thanh: Gồm cơ nhẫn giáp và cơ giáp phễu dưới

+ Cơ nhẫn – giáp: Gồm hai bó thẳng và xiên, tác dụng kéo sụn giáp về phía trước và xuống dưới làm dây thanh bị kéo căng về phía trước

Hì nh 1.5 Cơ giáp phễu [5]

 Cơ mở thanh môn:

+ Cơ nhẫn - phễu sau: Đi từ mặt sau sụn nhẫn tới mấu cơ của sụn phễu, tác dụng quay sụn phễu ra ngoài xung quanh trục đứng thẳng làm cho hai mấu thanh xa nhau và thanh môn mở ra

 Cơ khép thanh môn: Gồm hai cơ

+ Cơ nhẫn – phễu bên: Đi từ bờ trên và trước của sụn nhẫn đến mấu cơ của sụn phễu, tác dụng kéo mấu cơ về phía trước làm cho sụn phễu quay về phía trong xung quanh trục đứng thẳng, mấu thanh hai bên khít lại gần nhau và thanh môn đóng lại

+ Cơ liên phễu: Nối hai sụn phễu bên phải và bên trái, tác dụng kéo hai sụn phễu lại gần nhau làm đoạn sau của thanh môn khít lại

Trương lực của các cơ khép thanh môn mang tính trội hơn các cơ mở

là vì thanh quản ngoài chức năng hô hấp và phát âm còn đảm nhiệm một chức năng quan trọng đó là chức năng bảo vệ không cho dị vật rơi vào đường thở dưới [17]

Hì nh 1.6 Các cơ nội tại của thanh quản [37]

A Nhìn bên B Sau khi cắt mảnh sụn giáp C Nhìn sau

1 Cơ nhẫn giáp 2 Cơ phễu nắp 3 Cơ phễu chéo 4 Cơ phễu ngang

5 Cơ nhẫn phễu sau 6 Cơ nhẫn giáp 7 Cơ nhẫn phễu bên

* Các màng của thanh quản

Màng giáp móng: Là màng căng từ bờ trên sụn giáp đến bờ trên và sừng

lớn xương móng Phần giữa dầy là dây chằng giáp móng giữa, hai bên mỏng hơn là dây chằng giáp móng bên có nhánh trong của dây thần kinh thanh quản trên và bó mạch thanh quản trên chọc qua Sau màng giáp móng là khoang giáp móng thanh thiệt

Màng tứ giác: Có bốn bờ

 Bờ trên là nếp phễu thanh thiệt

 Bờ dưới là băng thanh thất

 Bờ trước bám vào góc sụn giáp và hai bên của sụn thanh thiệt

 Bờ sau bám vào sụn sừng và sụn phễu

Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp

Nón đàn hồi: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dây thanh, phần trước nón

rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên tạo nên dây chằng thanh âm

* Niêm mạc thanh quản

Thanh quản liên tiếp ở trên với họng, phía dưới là khí quản Do đó ống thanh quản cũng được lót bởi cùng một loại niêm mạc đường hô hấp đó là lớp niêm mạc biểu mô trụ có lông chuyển có nhiều tuyến nhầy và nang Lympho bạch huyết, riêng bờ tự do của dây thanh thì niêm mạc có cấu trúc biểu mô lát tầng không sừng hóa

Cấu tạo dây thanh

Dây thanh được cấu tạo bởi cơ giáp phễu, là một cơ quan quan trọng nhất trong các cơ phát âm của thanh quản và là thành phần chính của dây thanh Nó là bộ phận di động có thể khép mở hay rung động, tương ứng với chiều dài khe thanh môn Cấu trúc mô học dây thanh từ nông vào sâu gồm các lớp [18], [29], [30], [31]

 Lớp niêm mạc

 Lớp dưới niêm mạc

 Lớp cơ dây thanh

Mỗi lớp có đặc tính cơ học khác nhau đảm bảo cho sự rung động của dây thanh

Hì nh 1.9 Cấu tạo dây thanh [5]

Lớp niêm mạc: Phần trên và phần dưới diện tiếp xúc của dây thanh là

biểu mô trụ có lông chuyển, ở phần tiếp xúc của hai dây thanh là biểu mô lát tầng không sừng hóa với đặc điểm:

- Rất lỏng lẻo, không dính chặt vào tổ chức phía dưới

- Ở 1/3 trước niêm mạc mỏng, 2/3 sau niêm mạc dầy hơn [29]

Lớp dưới niêm mạc: Gồm 3 lớp

- Lớp nông là khoảng Reinke

- Lớp giữa tạo nên một đoạn của dây chằng thanh âm

- Lớp sâu là thành phần chính của dây chằng thanh âm

Lớp nông và niêm mạc phủ trên lớp nông là yếu tố căn bản đảm bảo chuyển động sóng rung của niêm mạc dây thanh

Hì nh 1.10 Cấu trúc mô học dây thanh [37]

giả thì cơ dây thanh gồm 3 loại thớ đi theo 3 chiều khác nhau

- Các thớ sợi song song từ sau ra trước, đi từ sụn phễu tới sụn nhẫn

- Các thớ sợi chéo từ sụn giáp ra bám vào dây chằng của dây thanh đó là

Động mạch: Cấp máu cho thanh quản được quy vào hai vùng

- Vùng thanh môn và thượng thanh môn do động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trạng trên, là nhánh của động mạch cảnh ngoài

- Vùng hạ thanh môn do động mạch thanh quản dưới xuất phát từ động mạch dưới đòn

Tĩnh mạch: Hệ thống tĩnh mạch quy về tĩnh mạch giáp trạng trên và tĩnh

mạch giáp trạng dưới

Thần kinh

Thanh quản được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh X: Dây thần kinh thanh quản trên, dây thần kinh quặt ngược (dây thần kinh hồi quy) Cả hai dây thần kinh này đều có các nhánh vận động và cảm giác

Dây thần kinh thanh quản trên: Là dây cảm giác cho toàn bộ thanh

quản và vận động cơ giáp nhẫn

Dây thần kinh quặt ngược: Chi phối vận động cho tất cả các cơ còn lại

của thanh quản (trừ cơ giáp nhẫn) và chi phối cảm giác cho vùng niêm mạc thanh quản nằm phía dưới hai dây thanh

và thanh quản bình thường ở tư thế mở khi thở [5]

1.1.2.1 Luồng thở khi phát âm

Luồng thở trong sinh lý phát âm là một hiện tượng chủ động, vì có huy động thêm các cơ bụng khi phải nói to, nói mạnh, chủ động cả về thời gian khi phải phát âm ngắn hay dài, chủ động cả về khối lượng hơi thở ra tùy thuộc vào động tác phát âm mạnh hay yếu Luồng hơi thở ra là động lực chính của phát âm Nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản người ta đã thấy rõ rằng luồng hơi thở ra là động lực cần thiết để duy trì các rung động của dây thanh

1.1.2.2 Hiện tượng rung của dây thanh

* Âm cơ bản với tư thế phát âm

Âm cơ bản phát ra ở thanh quản do sự rung của hai dây thanh đồng thời với luồng hơi đi qua Để được như vậy ban đầu hai dây thanh từ tư thế doãng thở sẽ chuyển sang tư thế phát âm, cụ thể là: Hai dây thanh khép lại (do cơ liên phễu và nhẫn – phễu bên), đồng thời hai dây thanh căng lên (do

cơ giáp nhẫn và cơ giáp phễu) Hình dạng dây thanh có thể biến đổi có lúc dầy, lúc mỏng, khi căng nhiều, khi căng ít tùy theo yêu cầu của phát âm chính là nhờ hai cơ này [37], [43]

Để giải thích cơ chế phát âm của dây thanh từ trước tới nay chúng ta đã phải dựa vào các thuyết chính sau đây:

* Thuyết cổ điển về cơ đàn hồi của Ewald

Sự rung động của dây thanh tạo ra do sự mất thăng bằng trương lực của dây thanh khi khép và áp lực của không khí ở hạ thanh môn Khi nói hai dây thanh khép lại, không khí ở hạ thanh môn đè vào hai dây thanh làm thanh môn

hé mở, một phần nhỏ không khí thoát lên trên và hai dây thanh lại khép trở lại

do lúc này áp lực không khí ở hạ thanh môn giảm và do sự đàn hồi của dây thanh thực chất là sự thay đổi độ căng của cơ giáp - phễu, sau đó áp lực không khí ở hạ thanh môn tăng trở lại, thanh môn lại hé mở [8], [21]

Như vậy, theo thuyết này âm thanh phát ra phụ thuộc vào không khí ở hạ thanh môn, độ căng của cơ giáp phễu và độ khít của hai dây thanh khi phát âm

Thuyết của Ewald không giải thích được hiện tượng bệnh nhân vẫn phát

âm được khi cơ dây thanh bị mất lực đàn hồi

* Thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson

Bằng máy đo điện thế đặt trên dây thần kinh quặt ngược, năm 1950 Husson đã chứng minh những luồng thần kinh liên tiếp đi từ não xuống chỉ huy

cơ giáp phễu, làm cơ này co theo nhịp kích thích của các xung động thần kinh của dây hồi quy

Thuyết thần kinh của Husson đã nêu được vai trò của thần kinh từ não đi xuống nhưng chưa đầy đủ được thể hiện ở chỗ: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng dây thần kinh quặt ngược chỉ chuyển tải được những luồng điện thần kinh

có nhịp độ dưới 500 chu kỳ / giây, với những luồng điện kích thích trên 1000 chu kỳ / giây thì dây thần kinh quặt ngược bị co cứng, trơ ỳ không hoạt động được Trong khi dây thanh có thể rung đến tần số trên 3000 Hz Đồng thời thuyết này cũng chưa giải thích được sự phát âm không thành tiếng ở những người đã được mở khí quản [5], [8], [21]

* Thuyết sóng rung niêm mạc của Perello - Smith

Kế thừa những thành tựu của các học thuyết trước đó, kết hợp với sự phát triển của các phương tiện điện tử thăm khám đo lường, các nhà khoa học đã bổ xung và giải thích sự rung của dây thanh bằng thuyết sóng rung của niêm mạc

Perello và Smith đã dùng máy soi hoạt nghiệm và máy chụp hình cực nhanh để ghi lại hoạt động của dây thanh trong quá trình phát âm, và họ đã thấy được có sự xuất hiện những làn sóng trượt của niêm mạc ở trên lớp đệm của hai dây thanh đi từ phía dưới hạ thanh môn đi lên phía trên qua thanh môn

Sóng niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong sinh lý phát âm, vì vậy khi tổn thương ở niêm mạc dây thanh (phù nề, viêm cấp, viêm

mạn tính, polype, hạt xơ dây thanh….) đều ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng của giọng nói

* Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod

Theo các tác giả vấn đề nằm ở chỗ: Cơ dây thanh thuộc loại cơ không phối nhịp, nó khác hẳn với cơ vân thông thường có thể co bóp mỗi nhịp theo từng luồng thần kinh chỉ huy Vì cơ dây thanh không giống như cơ vân cả về cấu tạo cơ và khớp thần kinh cơ

Cơ dây thanh hoạt động theo kiểu dao động con lắc khi duy trì một biến thiên điện thế trên màng sợi cơ Các biến thiên điện thế sẽ do dây thần kinh quặt ngược mang tới, dây thần kinh quặt ngược không chuyển nhịp dao động

mà chỉ chuyển lực điện thế và nó sẽ tức khắc gây rung động cho cơ dây thanh Tần số rung động này không phụ thuộc vào tần số kích thích của dây thần kinh quặt ngược mà phụ thuộc vào khối lượng và tính chất đàn hồi của dây thanh nên dây thanh ở người có thể rung động tới những âm tần cao 1000, 1500,

2000, 4000 chu kỳ/giây Điều này được chứng minh cụ thể khi soi hoạt nghiệm dây thanh

Trong phát âm tần số thấp, toàn bộ dây thanh rung động có độ căng vừa phải Trong phát âm tần số cao, chỉ một phần dây thanh phía trước rung động, với độ căng dây thanh rất lớn [5], [8], [21]

* Thuyết cơ đàn hồi – khí động học

Ngày nay thuyết này được thừa nhận rộng rãi, người ta cho rằng âm thanh được tạo ra do sự tương tác giữa áp lực khí động học và các đặc tính cơ học của thanh quản

Quá trình phát âm bắt đầu ở thì thở ra, cơ liên phễu làm hai sụn phễu tiến sát lại gần nhau, cơ nhẫn phễu bên làm mấu thanh sụn phễu quay vào trong làm thanh môn khép lại ở tư thế phát âm Luồng hơi từ phổi đi lên gặp vật cản làm tăng dần áp lực không khí hạ thanh môn cho tới khi thanh môn mở ra, ngay lập tức áp lực không khí hạ thanh môn giảm xuống, hai dây thanh lại trở

về đường giữa Khi dây thanh trở về tư thế phát âm, áp lực không khí hạ thanh môn lại tăng lên và chu kỳ phát âm lại lặp lại [5], [8], [21]

Có 5 yếu tố đảm bảo tạo thanh bình thường:

- Luồng hơi đầy đủ: Các bệnh lý ở phổi làm giảm luồng hơi sẽ ảnh hưởng đến quá trình tạo âm

- Hoạt động đóng của dây thanh: Dây thanh phải khép đủ để luồng không khí đi qua tạo nên rung động, nếu thanh môn khép không kín sẽ tạo nên tiếng ồn

- Đặc tính rung của dây thanh: Dây thanh rung động theo chiều ngang, chiều dọc và chuyển động sóng rung niêm mạc Theo Thuyết thân vỏ cho rằng phần vỏ (gồm niêm mạc, lớp nông và lớp giữa của màng đáy) và phần thân (gồm lớp màng đáy, cơ dây thanh) của dây thanh rung động không đồng thời với nhau, phần thân giúp dây thanh khép lại ở tư thế phát âm, luồng không khíđược đẩy lên từ phổi gây ra sự rung động của phần vỏ và phát ra âm thanh

- Hình dáng của dây thanh

- Sự điều chỉnh chiều dài và độ căng của dây thanh

Hình dáng, chiều dài và độ căng của dây thanh khác nhau tùy thuộc vào tạo ra âm trầm hay âm cao Khi tạo ra âm trầm thì cơ giáp phễu co làm toàn bộ dây thanh co lại thành một khối ngắn hơn và dày hơn, dây thanh trùng hơn Khi tạo ra âm cao, cơ nhẫn giáp hoạt động làm dây thanh giãn ra dài hơn, mỏng hơn và dây thanh căng hơn [5], [8], [21]

Hạt xơ và u nang dây thanh gây ảnh hưởng đến các yếu tố tạo thanh bình thường này

Quá trình điều tiết rung thanh có sự tham ra của các bộ phận cộng hưởng

âm (gồm tiền đình thanh quản, họng, miệng, hốc mũi xoang) và các bộ phận cấu âm (gồm môi, lưỡi, răng) Thanh quản chỉ phát ra những âm thô sơ nguyên thủy, thông qua các bộ phận cộng hưởng, cấu âm chúng được biến đổi thành

các âm vị, âm tiết hoàn chỉnh của tiếng nói [25]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh của u lành tí nh thanh quản

1.1.3.1 Hạt xơ dây thanh

Hạt xơ dây thanh là tổn thương lành tính ở dây thanh, có tính chất đối xứng hai bên, nằm ở điểm nối 1/3 trước và 2/3 sau của dây thanh

Hạt xơ dây thanh gồm 1 nhân xơ, ngoài là biểu mô quá sản Có thể 1 bên dây thanh hoặc 2 bên dây thanh đối xứng nhau Khi phát âm chúng chạm vào nhau, nên còn gọi là hạt hôn nhau (kiss nodule) Bệnh thường gặp ở người lớn, cũng có thể gặp ở trẻ em Nguyên nhân do lạm dụng giọng nói và viêm thanh quản

Từ trước tới nay đã có rất nhiều quan điểm khác nhau về cơ chế hình

thành hạt xơ dây thanh

Từ thập kỷ 80 trở lại đây, dưới sự phát triển của công nghệ hiện đại, các nhà khoa học đã ứng dụng nó vào nghiên cứu cơ chế hình thành hạt xơ dây thanh, họ đã dùng kính hiển vi điện tử để quan sát về siêu cấu trúc của dây thanh và những thay đổi của mô với các chấn thương Đến nay người ta đều thống nhất rằng hạt xơ dây thanh là kết quả do các vi chấn thương phát âm, xảy

ra trong quá trình sửa chữa tổn thương [22], [24]

Quá trình hình thành hạt xơ dây thanh luôn khởi đầu bằng sự phù nề trong lớp đệm dưới niêm mạc Vi chấn thương cấp xảy ra từ một lực quá mức trong quá trình phát âm có thể gây ra sự thay đổi về tình trạng mạch máu với các trạng thái như xung huyết, giãn mạch, và đứt vỡ của vi tuần hoàn, dẫn đến phù nề, ứ dịch trong lớp đệm và có thể hình thành các vi huyết khối Vi chấn thương lặp đi lặp lại lâu dài sẽ dẫn đến việc tổ chức hóa tổn thương bởi mô xơ

và thoái hóa trong [22], [24]

Có thể chia sự phát triển hạt xơ dây thanh thành 3 giai đoạn:

- Quá trình viêm với sự gia tăng mạch máu và tích tụ protein

- Quá trình sưng nề tại chỗ trên bờ tự do của dây thanh, biểu hiện bằng

sự dày lên màu xám nhạt hoặc trong mờ Trong giai đoạn này dây thanh có thể hồi phục trong vòng 24 – 48 giờ nếu chấn thương được loại trừ

- Quá trình tổ chức hóa bởi mô xơ, biểu hiện bằng màu xám hoặc trắng Thông qua quá trình nghiên cứu người ta thấy rằng chỉ có phần niêm mạc dây thanh ở 2/3 trước là tham gia nhiều vào chuyển động sóng rung, còn 1/3 sau ít tham gia vào chuyển động sóng rung Bằng soi hoạt nghiệm dây thanh người ta đã nhận thấy lực rung động và lực va chạm có cường độ lớn nhất tại điểm nối giữa 1/3 trước và 2/3 sau của dây thanh Điều này giải thích

vị trí của hạt xơ dây thanh thường nằm ở điểm nối giữa 1/3 trước và 2/3 sau dây thanh [31]

Biểu mô lát tầng có tăng sản sừng hóa nhẹ Lớp đệm có phù, có chỗ thoái hóa hyalin, có thâm nhập tế bào viêm mạn

Biểu mô lát tầng có tăng sản sừng hóa nhẹ Lớp đệm có phù, có chỗ thoái hóa hyalin, có thâm nhập tế bào viêm mạn

1.1.3.2 U nang dây thanh

U nang dây thanh là tổn thương lành tính ở dây thanh nằm trong khoảng

Reinke, ngoài cơ dây thanh và dưới lớp biểu mô U nang: màu trắng đục ngay

dưới lớp biểu mô, bên trong chứa chất nhầy quánh, thường ở dây thanh thường mọc ở bờ tự do dây thanh Thành phần là tổ chức xơ, có thể lẫn tổ chức mỡ, mạch máu

Chấn thương lặp đi lặp lại do lạm dụng giọng dẫn đến hình thành nang, nang nhầy thứ phát do tắc nghẽn ống tuyến, dịch ứ đọng lại hình thành nang Nang biểu bì bẩm sinh do sót lại mảnh biểu bì trong khoảng Reinke

Dây thanh đối diện sẽ tổn thương do sự va chạm của khối nang trong quá trình phát âm Nang có xu hướng phát triển gây cản trở sự rung động dây thanh, teo dây thanh dẫn đến rối loạn giọng

Ảnh vi thể u nang dây thanh Biểu mô lát tầng không sừng còn nguyên vẹn, lớp đệm bị phù có thâm nhiễm tế bào viêm

1.1.3.3 Polyd dây thanh

- Polyp có cuống ở bờ tự do hoặc mặt dây thanh, khi bệnh nhân thở, thanh môn mở ra polyp có thể thõng xuống phía dưới dây thanh, khi khám khó phát hiện

- Là những u nhỏ trong lòng thanh quản do phù nề, thoái hoá niêm mạc hoặc do quá sản của tổ chức biểu mô hay tổ chức liên kết tạo thành, to bằng hạt gạo, hạt đậu xanh hoặc hạt ngô Màu hồng nhạt, trong lòng mềm hoặc màu trắng xơ cứng Mọc ở dây thanh hoặc băng thanh thất

- Polyp có thể có cuống hoặc không có cuống Bệnh polyp (polypose), polyp thường lan tràn trên diện rộng thanh quản, cắt bỏ đi thường dễ mọc lại

- Nếu polyp cứng ở bờ tự do dây thanh, có thể như dị vật gây ra một vết lõm ở dây thanh bên đối diện Niêm mạc xung quanh chân polyp thường xung huyết

Polyp có cuống ở bờ tự do hoặc mặt dây thanh, khi bệnh nhân thở, thanh môn mở ra polyp có thể thõng xuống phía dưới dây thanh, khi khám khó phát hiện Khi phát âm polyp bật lên mặt trên dây thanh nên trong lúc khám bảo bệnh nhân thở xen kẽ với phát âm "ê" hoặc "i" cho dễ quan sát [25], [53]

1.1.4 Chẩn đoán

1.1.4.1 Triệu chứng cơ năng

- Khàn tiếng là triệu chứng chính, mức độ khàn tiếng tùy thuộc vào kích thước của hạt xơ và u nang, mức độ hở của khe thanh môn

- Nói mệt: Bệnh nhân thường mau mệt, thấy hụt hơi khi nói do mất hơi qua khe thanh môn bị hở và thường không nói được câu dài [3],[13]

- Bệnh nhân có thể khàn tiếng liên tục hoặc từng đợt

1.1.4.2 Triệu chứng thực thể

* Hạt xơ dây thanh

- Hình ảnh hạt xơ dây thanh: Hình gai hoa hồng hoặc hạt lúa mỳ đối xứng, nằm ở vị trí nối tiếp 1/3 trước và 2/3 sau trên bờ tự do dây thanh

- Khe hở thanh môn: Bình thường khi phát âm thanh môn đóng kín, ở bệnh nhân bị hạt xơ dây thanh thì thanh môn không đóng kín, tạo ra khe hở thanh môn hình đồng hồ cát, khe nhỏ ở 1/3 trước, khe lớn ở 2/3 sau, phần chạm nhau chính là hai hạt xơ ở hai bên dây thanh

Hì nh 1.14 Hạt xơ dây thanh [22]

* U nang dây thanh

- Soi thanh quản thường khối nang một bên màu trắng đục hoặc xám, vàng căng mọng

- Nang nhầy thường nằm ở bờ tự do dây thanh Nang biểu bì thường nằm trên bề mặt dây thanh [52]

* Polyp dây thanh

Là những u nhỏ trong lòng thanh quản do phù nề, thoái hoá niêm mạc hoặc do quá sản của tổ chức biểu mô hay tổ chức liên kết tạo thành

- U to bằng hạt gạo, hạt đậu xanh hoặc hạt ngô

- Màu hồng nhạt, trong lòng mềm hoặc màu trắng xơ cứng

- Mọc ở dây thanh hoặc băng thanh thất

- Polyp có thể có cuống hoặc không có cuống Bệnh polyp (polypose), polyp thường lan tràn trên diện rộng thanh quản, cắt bỏ đi thường dễ mọc lại

- Nếu polyp cứng ở bờ tự do dây thanh, có thể như dị vật gây ra một vết lõm ở dây thanh bên đối diện Niêm mạc xung quanh chân polyp thường xung huyết

* Papilloma – HPV

Papilloma là tình trạng tổn thương thanh quản có dạng nhiều u nhú nhỏ ở thanh quản Bệnh gây ra bởi virus HPV (Human Papilloma Virus), thường hay gây bệnh ở cổ tử cung, âm đạo Virus Papilloma có thể đã lan truyền từ người này qua người khác do những tiếp xúc trực tiếp như trẻ sinh ra

nuốt phải nước ối có chưa HPV từ mẹ, hay sex bằng miệng)

- Bệnh này ở trẻ em chiếm đa số

- Papilloma thường hay tái phát nếu như cắt bằng kéo, máy máy bào mô

dù trước đó tổn thương được lấy đi gần như hoàn tòan

- Ở một số trường hợp papilloma có thể lan rộng ra khỏi thanh quản đến lỗ mở khí quản, phế quản, phổi

Điều trị Papilloma

Hiện nay chưa có phương pháp điều trị nào là đáng tin cậy cho papilloma

- Cắt bỏ papilloma là phương pháp điều trị chính giúp kiểm soát sự lan rộng

của papilloma Nên nhớ rằng sự tái phát trở lại của papilloma là quy luật thông thường cho dù trước đó việc cắt papilloma được gọi là triệt để

- Tại bệnh viện Tai Mũi Họng Sài Gòn từ 2007 đã tiến hành phẫu thuật cắt papilloma thanh quản cho người bệnh bằng sóng Radio cao tần, kết quả rất khả quan, nhiều trường hợp không còn bị papilloma tái phát, đóng được lỗ mở khíquản phải đeo hàng chục năm, thở thông qua đường mũi Hiện nay việc điều trị Papilloma đang tiếp tục nghiên cứu, nhằm đưa ra phương pháp điều trị tối ưu

* U nhú thanh quản

Bệnh u nhú tái phát ở đường hô hấp (thường được gọi là bệnh u nhú thanh quản) là một thương tổn lành tính ở thanh quản và khí quản Bệnh u nhú thanh quản có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em

Nguyên nhân: Có rất nhiều giả thuyết về bệnh sinh của u nhú như:

- Kích thích cơ học

- Yếu tố nội tiết: Sự thay đổi nội tiết tố trong cơ thể

- Siêu vi: vi khuẩn, virus

Yếu tố nguy cơ: Ba yếu tố chính được đề cập nhiều nhất: con đầu lòng, mẹ trẻ,

sinh theo đường tự nhiên Ngoài ra còn có các yếu tố khác:

- Trẻ gầy yếu, phát triển chậm

- Môi và ngón tay luôn tím tái nhẹ

- Có khi một bội nhiễm ở đường thở có thể gây khó thở rõ rệt, có khi nguy kịch

- Soi thanh quảng trực tiếp: Khối u ở dây thanh mềm, mọng, hồng nhạt Thành khối lùi xùi hay thành chùm gồm nhiều khối nhỏ, khối u che lấp một phần hay toàn bộ thanh môn gây khó thở ít hoặc nhiều

Ở người lớn

- Khối u luôn khu trú và thường ở một bên, do đó chỉ gây khàn tiếng, khó phát

âm mà không hoặc ít gây khó thở

- Soi thanh quản trực tiếp, làm sinh thiết để chẩn đoán xác định

Điều trị u nhú thanh quản

Thông thường, để đảm bảo kết quả cao nhất, người ta thường phối hợp một phương pháp điều trị phẫu thuật và một phương pháp điều trị hỗ trợ hay cùng lúc nhiều phương pháp điều trị

- Điều trị ngoại khoa: vi phẫu thuật cắt u nhú, mở khí quản

- Điều trị nội khoa: dùng các thuốc tác động trên hệ thống miễn dịch của cơ thể hoặc tác động trên siêu vi HP

Tiên lượng và biến chứng

Biến chứng: Quan trọng nhất là biến chứng suy hô hấp cấp, có thể gây tử vong

Ngoài ra là các biến chứng do bội nhiễm phổi gây áp xe phổi, thậm chí gây nhiễm trùng huyết

Tiên lượng

- Thể lành tính có thể khỏi một cách tự nhiên hoặc sau vài lần cắt, thể này chỉ

có nguy cơ để lại di chứng khàn tiếng do sẹo dính

- Thể xâm lấn không chỉ để lại di chứng về chức năng như khàn tiếng nặng, khó thở do sẹo hẹp mà còn ảnh hưởng đến tính mạng do suy hô hấp cấp hoặc

do nhiễm trùng nặng

1.2 Các phương pháp điều trị u lành tính thanh quản

1.2.1 Các phương pháp điều trị hạt xơ dây thanh

- Điều trị nội khoa: Giai đoạn đầu có thể điều trị bằng nghỉ giọng, dùng thuốc toàn thân và tại chỗ, đồng thời tìm nguyên nhân để điều trị như: (lạm dụng giọng, trào ngược, dị ứng….) kết hợp với liệu pháp chỉnh giọng theo một quy trình nhất định để thay đổi thói quen phát âm thường cho kết quả tốt

- Phẫu thuật: Hạt xơ to, xơ hóa và thoái hóa trong ảnh hưởng xấu tới chất giọng thì phải can thiệp phẫu thuật lấy bỏ hạt xơ với kỹ thuật:

+ Lấy bỏ tổ chức xơ

+ Đặt lại hai mép niêm mạc dây thanh [46], [59]

1.2.2 Các phương pháp điều trị U nang dây thanh

Điều trị ngoại khoa được chỉ định cho u nang dây thanh với kỹ thuật:

- Lấy toàn bộ khối u nang dưới niêm mạc

- Đặt lại hai mép niêm mạc dây thanh

Các tổn thương lành tính nói chung đều nằm trong khoảng Reinke do đó mọi can thiệp phẫu thuật chỉ giới hạn ở lớp này tránh tổn thương dây chằng và lớp cơ dây thanh tạo nguy cơ hình thành sẹo dây thanh

Sau phẫu thuật bệnh nhân được nghỉ giọng 7 - 10 ngày, điều trị nội khoa toàn thân, tại chỗ, và các bệnh lý phối hợp bao gồm: Chống dị ứng, điều trị trào ngược dạ dày thực quản… [46], [55]

1.2.3 Các phương pháp điều trị Polyp dây thanh

Điều trị ngoại khoa được chỉ định cho polyp dây thanh với kỹ thuật:

- Lấy toàn bộ khối polyp

- Đặt lại hai mép niêm mạc dây thanh

Các tổn thương lành tính nói chung đều nằm trong khoảng Reinke do đó mọi can thiệp phẫu thuật chỉ giới hạn ở lớp này tránh tổn thương dây chằng và lớp cơ dây thanh tạo nguy cơ hình thành sẹo dây thanh

Sau phẫu thuật bệnh nhân được nghỉ giọng 7 - 10 ngày, điều trị nội khoa toàn thân, tại chỗ, và các bệnh lý phối hợp bao gồm: Chống dị ứng, điều trị trào ngược dạ dày thực quản…

Có nhiều phương pháp:

- Soi thanh quản gián tiếp cắt polyp bằng kìm Frankel đối với polyp có cuống nhỏ Hiện nay phương pháp này ít được sử dụng

- Soi thanh quản trực tiếp cắt bỏ polyp bằng dụng cụ vi phẫu thanh quản

- Soi thanh quản treo (soi thanh quản trực tiếp có cần treo giữ ống soi)

Có thể thực hiện dưới hình thức : Cắt bỏ polyp dưới nội soi ống cứng vi phẫu thuật (vi phẫu) gây mê nội khí quản [47], [59]

1.2.4 Các bước tiến hành kỹ thuật vi phẫu thanh quản

Bước 1: Vô cảm

Gây mê nội khí quản ống nhỏ (ống nội khí quản 6.5 + tê tại chỗ Lidocain gell), trường hợp khối u nhỏ, đáy lưỡi không quá dày có thể gây tê tại chỗ Nếu

u to, có khó thở, cần chọc hút giảm thể tích trước khi gây mê

Bước 2: Tư thế người bệnh

Người bệnh được đặt theo tư thế nằm, đầu ngửa, có kê gối dưới vai

Bước 3: Kỹ thuật

- Dùng bộ soi thanh quản treo bộc lộ rõ thanh quản dưới sự giám sát của ống nội soi (optic 0 độ) hoặc kính hiển vi

- Hút sạch đờm rãi bộc lộ u hoặc hạt xơ dây thanh

- Dùng bộ vi phẫu thanh quản Karlt - Storz lấy bệnh tích qua nội soi theo phương pháp Zeitels : rạch tối thiểu, không xâm lấn vào mô bình thường, bảo tồn lớp đệm và dây chằng thanh âm

- Dùng dụng cụ vi phẫu lấy bỏ khối u dưới niêm mạc

- Đặt lại lớp niêm mạc dây thanh theo bình diện giải phẫu

- Kiểm tra và cầm máu kỹ bằng Adrenalin

- Rút ống vi phẫu, kết thúc phẫu thuật

Ghi hình các thao tác phẫu thuật

Xét nghiệm giải phẫu bệnh mô bệnh lý sau phẫu thuật

1.2.5 Phương pháp phẫu thuật

Mục tiêu phẫu thuật: theo Zeitels năm 2003 Mục tiêu phẫu thuật lấy đi các bệnh tích cần thiết nhưng cần phải bảo tồn các mô bình thường

Kỹ thuật vi phẫu thuật:

* Bảo tồn lớp đệm nông, không làm tổn thương cấu trúc sâu của dây

thanh vì hầu hết tổn thương lành tính dây thanh đều nằm ở bề mặt biểu mô, lớp đáy Các lớp nông này có tính chất đàn hồi và rung động trong khi phát âm

- Tổn thương hoặc cắt bỏ lớp đệm nông sẽ làm biểu mô dính vào các cấu trúc sâu của dây thanh và giới hạn rung động gây nên giọng khàn và ngắt quãng

- Vì vậy để đảm bảo tốt việc bảo tồn lớp đệm nông có thể chích dung dịch mặn đẳng trương ở mặt phẳng lớp đệm nông nhằm giới hạn lớp cần phẫu tích

* Bảo tồn dây chằng thanh âm: dây chằng thanh âm là thành phần của

lớp đệm giữa và sâu chứa các sợi keo rất chắc, chịu trách nhiệm truyền tải hoạt

động của các cơ dây thanh đến niêm mạc phía trên tạo nên chức năng rung của dây thanh, vì vậy làm tổn thương hoặc cắt bỏ dây chằng sẽ hình thành các vết sẹo tế bào làm giới hạn rung động dây thanh gây nên khàn tiếng, mệt nói khi phát âm

* Nguyên tắc phẫu thuật rạch tối thiểu, nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của các chất protein ở trong và ngoài tế bào dây thanh

* Tránh làm lành vết thương thứ phát: phủ biểu mô lên bất kỳ lớp sâu nào bị bộc lộ (quá trình hóa hạt, sẹo hóa hoặc cả hai làn cản trở sự rung động dây thanh)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán u

lành tính thanh quản đồng ý phẫu thuật lấy bỏ u lành tính thanh quản

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả các bệnh nhân mắc bệnh u lành tính thanh quản đã được chẩn đoán, có chỉ định phẫu thuật và đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Những người mắc bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh hen suyễn

- Những bệnh nhân có các dị tật khác kèm theo không đủ điều kiện cho phẫu thuật

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tai – Mũi – Họng, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 04 năm 2018 đến tháng 09 năm 2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp mô tả và can thiệp lâm sàng Phương pháp mô tả được áp dụng nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh của u nang và hạt

xơ dây thanh dưới niêm mạc trên những bệnh nhân được điều trị Phương pháp nghiên cứu can thiệp được áp dụng là can thiệp lâm sàng bằng kỹ thuật vi phẫu thanh quản

Thiết kế nghiên cứu mô tả được áp dụng là mô tả chùm ca bệnh

Thiết kế nghiên cứu can thiệp được áp dụng là can thiệp ngoại khoa, không có nhóm đối chứng so sánh trước và sau can thiệp