Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ từ 24 tháng đến 72 tháng (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Tự kỷ (Autism) là một rối loạn phức tạp về phát triển thần kinh (neurodevelopmental disorder) ở mức độ từ nhẹ đến nặng, khởi phát sớm từ khi trẻ còn nhỏ (thường trước 3 tuổi) và diễn biến kéo dài với biểu hiện đặc trưng là khiếm khuyết về tương tác xã hội, ngôn ngữ, giao tiếp và hành vi định hình, rập khuôn, sở thích thu hẹp [16]. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tỉ lệ tự kỷ gia tăng một cách đáng lo ngại [32]. Theo trung tâm Kiểm soát và phòng bệnh (CDC) năm 2007 tại Mỹ tỉ lệ tự kỷ là 1/150 trẻ (6,6‰), nhưng đến năm 2018, tỉ lệ này là 1/59 trẻ (khoảng 1,7%) [49], [107],[124]. Ở các nước đang phát triển tỉ lệ tự kỷ ước tính khoảng 1,5% dân số [124]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu dịch tễ mới nhất về tự kỷ tại 8 tỉnh thành đại diện toàn quốc công bố năm 2019, tỉ lệ mắc tự kỷ ở trẻ 18-30 tháng là 0,758% [31]. Hiện nay, nguyên nhân của tự kỷ chưa được xác định rõ ràng, được cho rằng rất phức tạp từ sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm di truyền, sinh học và môi trường. Tager-Flusberg H (2016) phân tích các nghiên cứu trên trẻ sinh đôi và phân tích gen đã cho rằng: tự kỷ liên quan đến yếu tố di truyền hoặc yếu tố môi trường hoặc tương tác giữa gen-môi trường [196]. Theo nhiều tác giả, tự kỷ có tính di truyền cao, nhưng môi trường và sự tương tác giữa gen và môi trường cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọng của tự kỷ [124],[172]. Do đó, việc xác định được các yếu tố nguy cơ là nhiệm vụ, mặc dù luôn là thách thức, là mục tiêu trong tương lai của dịch tễ học tự kỷ [124], với mong muốn có thể đưa ra những khuyến cáo quan trọng cho phòng bệnh, giảm tỉ lệ mắc tự kỷ. Mặc dù có sự nỗ lực nghiên cứu phối hợp của nhiều lĩnh vực như y tế, giáo dục…cho đến nay, tự kỷ vẫn được xác định là một khuyết tật tồn tại suốt cuộc đời, không có khả năng điều trị khỏi hoàn toàn [16],[149]. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã chứng minh, trẻ mắc tự kỷ nếu được phát hiện, can thiệp sớm và tích cực trước tuổi đi học, sẽ mang lại cho trẻ tự kỷ cơ hội hòa nhập với xã hội, đồng thời cải thiện chất lượng sống, giảm bớt gánh nặng cho trẻ cùng gia đình và xã hội [25],[32]. Vì vậy, rất lợi ích nếu trẻ ở lứa tuổi 24-72 tháng được quan tâm, đặc biệt phát hiện sớm ở lứa tuổi 24-35 tháng dựa trên cơ sở được nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của tự kỷ, để trẻ có cơ hội được can thiệp sớm. Các chiến lược can thiệp sớm cho trẻ tự kỷ ngày càng phát triển với nhiều phương pháp tiếp cận mới đã mang lại những thay đổi đáng kể cho trẻ tự kỷ ở nhiều quốc gia trên thế giới và Việt Nam. Cùng với xu hướng chung tại Việt Nam, Thái Nguyên - một trung tâm chính trị, kinh tế, văn hóa của khu vực miền núi phía Bắc Việt Nam, là một trong số ít các tỉnh thành bắt đầu có sự nhận thức và quan tâm tích cực đến trẻ em mắc tự kỷ trong thập kỷ gần đây. Năm 2014, nghiên cứu khảo sát tự kỷ ở lứa tuổi từ 16-60 tháng tại cộng đồng tỉnh Thái Nguyên ghi nhận tỉ lệ là 0,45% [12]. Thực tế trẻ tự kỷ tại Thái Nguyên chưa được phát hiện sớm, chưa được chẩn đoán xác định tại tỉnh, nhưng số trẻ mắc tự kỷ sau khi được chẩn đoán tại Hà Nội đã được tiếp cận dịch vụ can thiệp, điều trị ở bệnh viện và các trung tâm của địa phương ngày càng gia tăng nhanh chóng. Tuy nhiên, kết quả can thiệp còn nhiều hạn chế, chưa có sự kết hợp đa chyên ngành và chưa có các nghiên cứu đánh giá về lĩnh vực này nhằm nhìn nhận một cách khách quan, hướng đến những thay đổi để đạt được hiệu quả can thiệp tốt hơn cho trẻ tự kỷ tại Thái nguyên. Thực tế nêu trên cho thấy việc tăng cường nhận biết các dấu hiệu lâm sàng nhằm phát hiện sớm, chẩn đoán sớm, đánh giá kết quả can thiệp, đồng thời tìm các yếu tố nguy cơ giúp cho tuyên truyền, tư vấn phòng mắc tự kỷ tại Thái Nguyên trở thành vấn đề rất cần được quan tâm nghiên cứu. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ 24-72 tháng tuổi 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ đến rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi 3. Đánh giá kết quả can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi

Ở các nước đang phát triển tỉ lệ tự kỷ ước tính khoảng 1,5% dân số [124] Tại ViệtNam, theo nghiên cứu dịch tễ mới nhất về tự kỷ tại 8 tỉnh thành đại diện toàn quốc công

bố năm 2019, tỉ lệ mắc tự kỷ ở trẻ 18-30 tháng là 0,758% [31]

Hiện nay, nguyên nhân của tự kỷ chưa được xác định rõ ràng, được cho rằng rấtphức tạp từ sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm di truyền, sinh học và môi trường.Tager-Flusberg H (2016) phân tích các nghiên cứu trên trẻ sinh đôi và phân tích gen đãcho rằng: tự kỷ liên quan đến yếu tố di truyền hoặc yếu tố môi trường hoặc tương tácgiữa gen-môi trường [196] Theo nhiều tác giả, tự kỷ có tính di truyền cao, nhưng môitrường và sự tương tác giữa gen và môi trường cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọngcủa tự kỷ [124],[172] Do đó, việc xác định được các yếu tố nguy cơ là nhiệm vụ, mặc

dù luôn là thách thức, là mục tiêu trong tương lai của dịch tễ học tự kỷ [124], với mongmuốn có thể đưa ra những khuyến cáo quan trọng cho phòng bệnh, giảm tỉ lệ mắc tự kỷ.Mặc dù có sự nỗ lực nghiên cứu phối hợp của nhiều lĩnh vực như y tế, giáo dục…cho đến nay, tự kỷ vẫn được xác định là một khuyết tật tồn tại suốt cuộc đời, không cókhả năng điều trị khỏi hoàn toàn [16],[149] Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã chứngminh, trẻ mắc tự kỷ nếu được phát hiện, can thiệp sớm và tích cực trước tuổi đi học, sẽmang lại cho trẻ tự kỷ cơ hội hòa nhập với xã hội, đồng thời cải thiện chất lượng sống,giảm bớt gánh nặng cho trẻ cùng gia đình và xã hội [25],[32] Vì vậy, rất lợi ích nếu trẻ

ở lứa tuổi 24-72 tháng được quan tâm, đặc biệt phát hiện sớm ở lứa tuổi 24-35 tháng dựatrên cơ sở được nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của tự kỷ, để trẻ có cơhội được can thiệp sớm Các chiến lược can thiệp sớm cho trẻ tự kỷ ngày càng phát triển

với nhiều phương pháp tiếp cận mới đã mang lại những thay đổi đáng kể cho trẻ tự kỷ ởnhiều quốc gia trên thế giới và Việt Nam.

Cùng với xu hướng chung tại Việt Nam, Thái Nguyên - một trung tâm chính trị,kinh tế, văn hóa của khu vực miền núi phía Bắc Việt Nam, là một trong số ít các tỉnhthành bắt đầu có sự nhận thức và quan tâm tích cực đến trẻ em mắc tự kỷ trong thập kỷgần đây Năm 2014, nghiên cứu khảo sát tự kỷ ở lứa tuổi từ 16-60 tháng tại cộng đồngtỉnh Thái Nguyên ghi nhận tỉ lệ là 0,45% [12] Thực tế trẻ tự kỷ tại Thái Nguyên chưađược phát hiện sớm, chưa được chẩn đoán xác định tại tỉnh, nhưng số trẻ mắc tự kỷsau khi được chẩn đoán tại Hà Nội đã được tiếp cận dịch vụ can thiệp, điều trị ở bệnhviện và các trung tâm của địa phương ngày càng gia tăng nhanh chóng Tuy nhiên, kếtquả can thiệp còn nhiều hạn chế, chưa có sự kết hợp đa chyên ngành và chưa có cácnghiên cứu đánh giá về lĩnh vực này nhằm nhìn nhận một cách khách quan, hướng đếnnhững thay đổi để đạt được hiệu quả can thiệp tốt hơn cho trẻ tự kỷ tại Thái nguyên Thực tế nêu trên cho thấy việc tăng cường nhận biết các dấu hiệu lâm sàng nhằmphát hiện sớm, chẩn đoán sớm, đánh giá kết quả can thiệp, đồng thời tìm các yếu tốnguy cơ giúp cho tuyên truyền, tư vấn phòng mắc tự kỷ tại Thái Nguyên trở thành vấn

đề rất cần được quan tâm nghiên cứu

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ 24-72 tháng tuổi

2 Xác định một số yếu tố nguy cơ đến rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi

3 Đánh giá kết quả can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

- -LÊ THỊ KIM DUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ

KẾT QUẢ CAN THIỆP TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ

TỪ 24 THÁNG ĐẾN 72 THÁNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - NĂM 2021

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

- -LÊ THỊ KIM DUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ

KẾT QUẢ CAN THIỆP TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ

THÁI NGUYÊN - NĂM 2

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AAP American Academy of Pediatrics (Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ)

ABA Applied Behavior Analysis (Phân tích hành vi ứng dụng)

ABC Autism Behavior Check-list (Bảng kiểm hành vi tự kỷ)

ASQ Ages and Stages questionnaires (Bộ câu hỏi theo tuổi và giai đoạn)

AD Asperger Disorder (Rối loạn Asperger)

ADOS Autism Diagnostic Observation scale (Thang quan sát chẩn đoán tự kỷ)ASDs Autism Spectrum Disorders (Rối loạn phổ tự kỷ)

BVCH&PHCN Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng

CARS The Childhood Autism Rating Scale (Thang đánh giá mức độ tự kỷ ở trẻ em)

CDC Centers for disease control and prevention (Trung tâm phòng chống

dịch bệnh)

CDD Chidhood Disintergrative Disorder (Rối loạn bất hòa nhập tuổi ấu thơ)

CHAT Check - list for Autism in Toddlers (Bảng kiểm sàng lọc tự kỷ ở trẻ nhỏ)

CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

The Denver Developmental Screening Test II (Trắc nghiệm Denver II)

DIR/Floortime Developmental, Individual difference, Relationships-based (Phương

pháp “Dựa trên sự phát triển, sự khác biệt cá nhân và các mối quan hệ”)

DQ Developmental Quotient (Chỉ số phát triển)

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV (Sổ tay chẩn

đoán và thống kê những rối loạn tâm thần, xuất bản lần thứ IV)DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV-Text

Revision (Sổ tay chẩn đoán và thống kê những rối loạn tâm thần, xuấtbản lần thứ IV)

DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (Sổ tay chẩn

đoán và thống kê những rối loạn tâm thần, xuất bản lần thứ 5)

ESDM Early Start Denver Model (Mô hình can thiệp sớm Denver)

GARS Gilliam Autism Rating Scale (Thang đánh giá tự kỷ của Gilliam)

HFA High Funtion Autism (Tự kỷ chức năng cao)

ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems-10 (Bảng thống kê, phân loại quốc tế về các bệnh và những vấn

đề liên quan đến sức khỏe, sửa đổi lần thứ 10)

IQ Intelligent Quotient (Chỉ số thông minh)

RR Relative Risk (Nguy cơ tương đối)

PDD Pervasive Developmental Disorders (Rối loạn phát triển lan tỏa)

PDD-NOS Pervasive Developmental Disorders-Not Otherwise Specified (Rối loạn

phát triển lan tỏa - không đặc hiệu)PECS Picture Exchange Communication System (Hệ thống giao tiếp bằng trao

đổi tranh)

TEACCH Treatment and Education of Autistic and related Communication

handicapped Children (Trị liệu và giáo dục cho trẻ tự kỷ có khó khăn vềgiao tiếp)

M-CHAT Modifier Checklist for Autism in Toodlers (Bảng kiểm sàng lọc tự kỷ ở

trẻ nhỏ có sửa đổi)

MCHAT-23 Modifier Check - list Autism in Toddle (Bảng kiểm sàng lọc tự kỷ ở trẻ

nhỏ có sửa đổi – 23 câu hỏi)

SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

Ở các nước đang phát triển tỉ lệ tự kỷ ước tính khoảng 1,5% dân số [124] Tại ViệtNam, theo nghiên cứu dịch tễ mới nhất về tự kỷ tại 8 tỉnh thành đại diện toàn quốc công

bố năm 2019, tỉ lệ mắc tự kỷ ở trẻ 18-30 tháng là 0,758% [31]

Hiện nay, nguyên nhân của tự kỷ chưa được xác định rõ ràng, được cho rằng rấtphức tạp từ sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm di truyền, sinh học và môi trường.Tager-Flusberg H (2016) phân tích các nghiên cứu trên trẻ sinh đôi và phân tích gen đãcho rằng: tự kỷ liên quan đến yếu tố di truyền hoặc yếu tố môi trường hoặc tương tácgiữa gen-môi trường [196] Theo nhiều tác giả, tự kỷ có tính di truyền cao, nhưng môitrường và sự tương tác giữa gen và môi trường cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọngcủa tự kỷ [124],[172] Do đó, việc xác định được các yếu tố nguy cơ là nhiệm vụ, mặc

dù luôn là thách thức, là mục tiêu trong tương lai của dịch tễ học tự kỷ [124], với mongmuốn có thể đưa ra những khuyến cáo quan trọng cho phòng bệnh, giảm tỉ lệ mắc tự kỷ.Mặc dù có sự nỗ lực nghiên cứu phối hợp của nhiều lĩnh vực như y tế, giáo dục…cho đến nay, tự kỷ vẫn được xác định là một khuyết tật tồn tại suốt cuộc đời, không cókhả năng điều trị khỏi hoàn toàn [16],[149] Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã chứngminh, trẻ mắc tự kỷ nếu được phát hiện, can thiệp sớm và tích cực trước tuổi đi học, sẽmang lại cho trẻ tự kỷ cơ hội hòa nhập với xã hội, đồng thời cải thiện chất lượng sống,giảm bớt gánh nặng cho trẻ cùng gia đình và xã hội [25],[32] Vì vậy, rất lợi ích nếu trẻ

ở lứa tuổi 24-72 tháng được quan tâm, đặc biệt phát hiện sớm ở lứa tuổi 24-35 tháng dựatrên cơ sở được nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của tự kỷ, để trẻ có cơhội được can thiệp sớm Các chiến lược can thiệp sớm cho trẻ tự kỷ ngày càng phát triển

với nhiều phương pháp tiếp cận mới đã mang lại những thay đổi đáng kể cho trẻ tự kỷ ởnhiều quốc gia trên thế giới và Việt Nam.

Cùng với xu hướng chung tại Việt Nam, Thái Nguyên - một trung tâm chính trị,kinh tế, văn hóa của khu vực miền núi phía Bắc Việt Nam, là một trong số ít các tỉnhthành bắt đầu có sự nhận thức và quan tâm tích cực đến trẻ em mắc tự kỷ trong thập kỷgần đây Năm 2014, nghiên cứu khảo sát tự kỷ ở lứa tuổi từ 16-60 tháng tại cộng đồngtỉnh Thái Nguyên ghi nhận tỉ lệ là 0,45% [12] Thực tế trẻ tự kỷ tại Thái Nguyên chưađược phát hiện sớm, chưa được chẩn đoán xác định tại tỉnh, nhưng số trẻ mắc tự kỷsau khi được chẩn đoán tại Hà Nội đã được tiếp cận dịch vụ can thiệp, điều trị ở bệnhviện và các trung tâm của địa phương ngày càng gia tăng nhanh chóng Tuy nhiên, kếtquả can thiệp còn nhiều hạn chế, chưa có sự kết hợp đa chyên ngành và chưa có cácnghiên cứu đánh giá về lĩnh vực này nhằm nhìn nhận một cách khách quan, hướng đếnnhững thay đổi để đạt được hiệu quả can thiệp tốt hơn cho trẻ tự kỷ tại Thái nguyên Thực tế nêu trên cho thấy việc tăng cường nhận biết các dấu hiệu lâm sàng nhằmphát hiện sớm, chẩn đoán sớm, đánh giá kết quả can thiệp, đồng thời tìm các yếu tốnguy cơ giúp cho tuyên truyền, tư vấn phòng mắc tự kỷ tại Thái Nguyên trở thành vấn

đề rất cần được quan tâm nghiên cứu

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ 24-72 tháng tuổi

2 Xác định một số yếu tố nguy cơ đến rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi

3 Đánh giá kết quả can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm tự kỷ

Thuật ngữ “Autism” có nguồn gốc từ từ “Autos” - tiếng Hi Lạp có nghĩa là “tựthân” dùng để mô tả những bệnh nhân có biểu hiện cô lập, rút lui khỏi xã hội [51].Chứng tự kỷ thực sự được công nhận vào năm 1943 bởi Leo Kanner (1894-1981)

- một bác sĩ tâm thần tại Bệnh viện Johns Hopkins, Hoa Kỳ Kanner cho rằng: “Tự kỷ

là sự rút lui cực đoan của một số trẻ em từ lúc mới bắt đầu cuộc sống, triệu chứng đặcbiệt của bệnh là một sự hiếm thấy, đó là sự rối loạn từ cội rễ, là sự không có khả năngcủa những trẻ này trong việc thiết lập các mối quan hệ bình thường với những ngườikhác và hoạt động một cách bình thường với các tình huống từ lúc chúng bắt đầu cuộcsống”[118]

Những thay đổi trong quan điểm về các dạng rối loạn kiểu tự kỷ có thể nhận thấytrong lịch sử của hai hệ thống phân loại rối loạn tâm thần quốc tế Đó là: Bảng thống kê,phân loại quốc tế về các bệnh và những vấn đề liên quan đến sức khỏe (ICD) do Tổ chức

Y tế Thế giới công bố và Sổ tay chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần (DSM) của Hộitâm thần học Mỹ Trong những phiên bản đầu tiên, ICD chưa đề cập đến vấn đề tự kỷ;còn ở phiên bản DSM-I (1952), DSM-II (1968), tự kỷ được cho là một dạng tâm thầnphân liệt Lần tái bản thứ 10 của ICD (1992) và các lần tái bản thứ III và IV của DSM đãdựa trên quan điểm hiện đại cho rằng tự kỷ là một trong các dạng rối loạn về phát triển ởtrẻ em [40],[208] Theo DSM-IV, “Rối loạn tự kỷ” nằm trong nhóm “Rối loạn pháttriển lan tỏa (Pervasive Developmental Disorder)” với 5 dạng chính là: (1) Rối loạn

tự kỷ (Autistic Disorder), (2) Rối loạn Asperger (Asperger Disorder ), (3) Rối loạnthoái triển tuổi ấu thơ (Chidhood Disintergrative Disorder ), (4) Hội chứng Rett (RettDisorder), (5) Rối loạn phát triển lan tỏa - không đặc hiệu (Pervasive DevelopmentalDisorder - Not Otherwise Specified) [40]

Cùng với quá trình nghiên cứu về “tự kỷ”, các nhà khoa học nhận thấy có sự pháttriển khá đa dạng các biểu hiện “tự kỷ” và điều đó hướng họ đến một thuật ngữ có phạm

vi mô tả lớn hơn, có thể bao gồm nhiều dạng tự kỷ Vì lí do này thuật ngữ “rối loạn phổ tựkỷ” (Autism Spectrum Disorders - ASDs) ra đời vào những năm 70 và 80 của thế kỷ XX.Người có quan điểm nổi bật là Lorna Wing Năm 1996, Lorna Wing đã sử dụng thuật ngữ

“Autistic Spectrum” (phổ tự kỷ) [207] Sau đó, thuật ngữ này đã bắt đầu được sử dụngtrong các bài viết về tự kỷ, tuy chưa được công nhận chính thức [83],[106],[111] Năm

2013, tại phiên bản DSM-5, “rối loạn phổ tự kỷ” chính thức được sử dụng và không còn

xu hướng phân chia các dạng khác nhau, với một tiêu chí chẩn đoán chung [42] Cũngtheo phiên bản phân loại mới này, tự kỷ (Autism) là một rối loạn phức tạp về phát triểnthần kinh (neurodevelopmental disorder) với biểu hiện đặc trưng là khiếm khuyết vềtương tác xã hội, ngôn ngữ, giao tiếp và hành vi định hình, rập khuôn, sở thích thu hẹp,mức độ từ nhẹ đến nặng, khởi phát sớm từ khi trẻ còn nhỏ (thường trước 3 tuổi) và diễnbiến kéo dài trong suốt cuộc đời [42]

Trong phạm vi nghiên cứu của mình, chúng tôi hướng đến đối tượng trẻ mắc rối

loạn phổ tự kỷ, sử dụng ngắn gọn với thuật ngữ là “Tự kỷ”.

1.2 Dịch tễ học tự kỷ

1.2.1 Tỉ lệ mắc

Trên thế giới tỉ lệ mắc tự kỷ tăng lên nhanh chóng Theo trung tâm kiểm soát vàphòng bệnh (CDC) của Mỹ năm 2007, tỉ lệ tự kỷ tại Mỹ là 1/150 trẻ (6,6‰), nhưng đếnnăm 2018, tỉ lệ này là 1/59 trẻ [49],[124] Atladottir H.O và cs nghiên cứu trên tất cả trẻsinh ra ở Đan Mạch, Phần Lan, Thụy Điển và Tây Úc, từ năm 2007-2011, nhận thấy tỉ lệhiện mắc tự kỷ đã vượt quá 1% ở Phần Lan và Thụy Điển, 1,5% ở Đan Mạch; tỉ lệ hiệnmắc gia tăng theo độ tuổi [45] Erskine và cs (2016) trong một báo cáo tổng quannghiên cứu trên toàn cầu về gánh nặng bệnh tật do rối loạn tâm thần kinh ở trẻ 5-17tuổi nhận định tỉ lệ tự kỷ lên tới 16,1% [80] Ở Việt Nam, chứng tự kỷ mới được quantâm trong vài thập niên gần đây Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy

số lượng trẻ được chẩn đoán và điều trị tự kỷ ngày càng nhiều, số trẻ tự kỷ đến khámnăm 2007 tăng gấp 50 lần so với năm 2000, số trẻ đến điều trị tự kỷ năm 2007 tănggấp 33 lần so với năm 2000; xu thế mắc tự kỷ tăng nhanh từ 122% lên đến 268% tronggiai đoạn 2004-2007 so với năm 2000 [2] Tại thành phố Hồ Chí Minh, nếu năm 2000chỉ có 2 trẻ đến Bệnh viện Nhi đồng 1 khám và điều trị chứng tự kỷ, thì năm 2008 sốtrẻ đến khám là 324, tăng hơn 160 lần [19] Cho đến nay, Việt Nam chưa có số liệudịch tễ về tỉ lệ trẻ em mắc tự kỷ trên phạm vi toàn quốc Hiện tại mới chỉ có một số ítnghiên cứu dịch tễ được công bố như nghiên cứu sàng lọc 6.583 trẻ từ 18 đến 24 tháng

tuổi của tác giả Nguyễn Thị Hương Giang và cs tại Thái Bình (2012), cho thấy tỉ lệ mắc

tự kỷ là 0,46%; trong nghiên cứu sàng lọc 7.316 trẻ em từ 18 đến 60 tháng tuổi tại TháiNguyên của Phạm Trung Kiên, tỉ lệ mắc tự kỷ là 0,45%; Nguyễn Thị Hoàng Yến nghiêncứu tại một số tỉnh phía Bắc khác thấy tỉ lệ mắc tự kỷ trẻ em dao động trong khoảng 0,4-0,5% [2],[12],[32] Nghiên cứu dịch tễ mới nhất về tự kỷ tại Việt Nam đã công bố tỉ lệmắc tự kỷ ở trẻ 18-30 tháng khu vực phía bắc Việt Nam là 0,752% [105] và 8 tỉnh thànhtrong toàn quốc là 0,758% [31] Số trẻ em mắc tự kỷ được phát hiện ngày càng nhiều vàđiều này đang là thách thức lớn đối với nhiều quốc gia, từ những nước phát triển như

Mỹ, đến các nước đang phát triển như Việt Nam [19],[167] Một câu hỏi được nhiềungười đặt ra: tại sao tự kỷ lại gia tăng nhanh chóng như vậy? Các nhà chuyên gia tronglĩnh vực y học cho rằng, một phần do sự thay đổi về tiêu chuẩn chẩn đoán [124],[189].Ngoài ra, theo Hyman, S.L và cs (2020), có thể sự gia tăng thực sự của tỉ lệ mắc tự kỷliên quan đến các yếu tố nguy cơ sinh học khác [107] Như vậy, có thể còn nhiềunguyên nhân khác dẫn đến tỉ lệ tự kỷ gia tăng một cách rõ rệt cần được nghiên cứuthêm

1.2.2 Về giới tính

Theo hầu hết các số liệu nghiên cứu trên thế giới, tự kỷ gặp nhiều ở trẻ nam hơntrẻ nữ Theo Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh (CDC) của Mỹ năm 2014, tự kỷ phổbiến hơn ở trẻ nam (1/42) so với trẻ nữ (1/189) [167] Số liệu mới nhất về dịch tễ học tự

kỷ của Kristen Lyall và cs (2017) cho thấy tỉ lệ tự kỷ ở trẻ nam/trẻ nữ là 4/1 [124].Tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, ở Việt Nam tỉ lệ trẻ nam mắc

tự kỷ nhiều hơn trẻ nữ ở tất cả các nghiên cứu, dao động từ 3,7/1 đến 7,1/1 [2],[12],[32].Tuy nhiên, một nghiên cứu trên quy mô lớn đã phát hiện ra rằng trẻ nữ bị tự kỷ thường

có khiếm khuyết lớn hơn trẻ nam bị tự kỷ, thể hiện ở khả năng giao tiếp xã hội, khả năngnhận thức và ngôn ngữ thấp hơn, thích ứng kém hơn và có nhiều hành vi nặng hơn [87] Nghiên cứu của Song, L và cs (2020) cho rằng, tình trạng thiếu vitamin D gặp phổ biến

ở trẻ tự kỷ, mà vitamin D có tác dụng làm tăng nồng độ estrogen, estrogen rất quantrọng cho sự phát triển não bộ; điều này có thể giải thích tại sao nam giới có nguy cơmắc tự kỷ cao gấp 4-5 lần so với nữ giới [192] Một số tác giả đưa ra giả thuyết rằng trẻ

nữ có thể có một kiểu hình tự kỷ khác với trẻ nam Điều này cho thấy có thể nhiễm sắc

thể giới tính liên quan đến rối loạn phổ tự kỷ Alaerts và cs (2016), Smith và cs (2019)nghiên cứu sự khác biệt về tổ chức vỏ não ở nam và nữ mắc tự kỷ dựa trên hình ảnh cộnghưởng từ chức năng (Functional Magnetic Resonance Imaging-fMRI đã tìm thấy sự khácnhau về kết nối chức năng (Seed - to - voxel) trong não của trẻ tự kỷ nam và nữ, điều nàydẫn đến sự khác biệt về giới tính ở trẻ tự kỷ [35],[190]

1.3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Đánh giá về nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ với trẻ được chẩn đoán tự kỷ luôn

là yêu cầu được các nhà khoa học đặt ra Tuy nhiên, cho đến nay nguyên nhân của tự kỷvẫn chưa được xác định rõ ràng và còn nhiều tranh luận [107] Theo Masi và các cs(2017), Cheng J và các cs (2019) nguyên nhân của tự kỷ thường được cho là do di truyền

kết hợp với yếu tố môi trường [65],[144] Tordjman và cs (2014), Tager-Flusberg H

(2016) cho rằng nguyên nhân của tự kỷ rất phức tạp, liên quan đến yếu tố di truyền hoặcyếu tố môi trường hoặc tương tác giữa gen-môi trường [196] Bae và cs (2015) cho rằngcác nguyên nhân di truyền của tự kỷ làm thay đổi phát triển của não [47] Theo các nghiêncứu về dịch tễ học tự kỷ, có thể chia ra các nhóm nguy cơ chính như sau [2],[91],[196]

đa quốc gia trên trẻ em ở Đan Mạch, Phần Lan, Thụy Điển, Israel và Tây Úc của Bai D

và cs (2019) về các yếu tố di truyền, môi trường với tự kỷ nhận thấy tỉ lệ di truyền liênquan đến tự kỷ trung bình (95% CI: 80,8% (73,2%-85,5%), các ước tính cụ thể theoquốc gia là từ 50,9% (25,1%-75,6%) (Phần Lan) đến 86,8% (69,8%-100,0%)(Israel) Đối với các quốc gia Bắc Âu, ước tính các tác động của di truyền liên quan đến

tự kỷ dao động từ 81,2 - 82,7% [48]

* Gen gây tự kỷ: có nhiều gen đóng góp vào nguyên nhân của tự kỷ [16], [158].

Nghiên cứu của Pinto D và các cs (2010) cho rằng có khoảng 5 hoặc 6 gen chính vàkhoảng 30 gen phụ có liên quan đến phát triển rối loạn phổ tự kỷ [166] Các phương phápgiải trình tự thế hệ tiếp theo (Next Generation Sequencing - NGS) đã cách mạng hóa việcphát hiện gen tự kỷ, đóng góp đáng kể vào dữ liệu di truyền chức năng, liên kết các độtbiến thường liên quan đến tự kỷ với các gen liên quan đến tự kỷ [79],[180]

* Bất thường về gen: Muhler R và cs (2004) nhận thấy: khoảng 10-15% các

trường hợp bị tự kỷ của các nghiên cứu trong hai mươi năm qua có liên quan đếnnhững bất thường về gen [155] Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Trang và cs(2018) cho kết quả kiểu gen CT+TT của đa hình C677T và AC+CC của đa hình genA1298C có nguy cơ (OR) cao hơn kiểu gen bình thường với tỉ lệ tương ứng là 5,69 và11,0 [29] Hiện nay các nhà nghiên cứu nhận thấy khiếm khuyết di truyền ở hơn 100locus gen, hàng trăm biến thể số bản sao (CNVs) và đa hình nucleotide (SNV) (SNPs)liên quan đến khoảng 20% trường hợp tự kỷ [125],[213],[79]

* Không có đột biến gen cụ thể nào được xác định là duy nhất đối với tự kỷ, có sự

chồng chéo di truyền đáng kể giữa tự kỷ và các rối loạn phát triển thần kinh khác, bao gồm khuyết tật trí tuệ, động kinh, tâm thần phân liệt [107] Khoảng 10% trẻ tự kỷ được xác định là có hội chứng Down, hội chứng nhiễm sắc thể X dễ gãy, xơ cứng củ hoặc các rối loạn về di truyền và nhiễm sắc thể khác [183],[204] Các nghiên cứu cho rằng

nhiễm sắc thể giới tính X, gen Neuroligin ở vị trí Xq13 liên quan đến tự kỷ Có khoảng10% trẻ nam mắc tự kỷ liên quan đến nhiễm sắc thể X dễ gẫy (Fragile X) [73]

* Sinh đôi cùng trứng: Bằng chứng ấn tượng nhất chứng tỏ di truyền đóng một vai

trò quan trọng trong nhiều trường hợp mắc tự kỷ xuất phát từ những cặp sinh đôi cùngtrứng (những trẻ có gen giống nhau) Tick B và cs (2016) trong một nghiên cứu phântích tổng hợp các nghiên cứu sinh đôi trên 6413 cặp sinh đôi tự kỷ và không tự kỷ tạiAnh, nhận thấy 98% trường hợp đồng mắc tự kỷ cặp sinh đôi cùng trứng, trong khi ở trẻ

sinh đôi khác trứng, tỉ lệ này là 53-67%, ước tính di truyền từ 64-91% Đây là bằng

chứng mạnh mẽ cho giả thuyết nguyên nhân di truyền gây ra tự kỷ [198]

* Anh/chị/em ruột: vai trò của di truyền trong tự kỷ được cung cấp thêm bằng

chứng qua kết quả của các nghiên cứu: cặp cha mẹ có 1 trẻ tự kỷ thì nguy cơ sinh ra trẻ

thứ hai bị tự kỷ cao hơn so với cặp cha mẹ có trẻ phát triển bình thường Theo số liệucủa Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh (CDC) của Mỹ năm 2014 nếu cha mẹ có con

tự kỷ thì nguy cơ từ 2% đến 18% con thứ hai cũng bị ảnh hưởng, những trẻ này có thể

bị tự kỷ hoặc có vấn đề liên quan đến tự kỷ [167] Điều này có nghĩa là những đứa trẻnày có thể có một vài gen chứ không phải là toàn bộ gen liên quan đến tự kỷ ở anh/chị/

em ruột [9]

Việc xác định được nguyên nhân di truyền ở trẻ tự kỷ là rất quan trọng Bác sĩ cần

tư vấn di truyền cho gia đình trẻ tự kỷ theo nguyên nhân cụ thể đã được xác định Vớinhững trường hợp không được xét nghiệm hoặc đã xét nghiệm nhưng không xác địnhđược nguyên nhân, thì việc tư vấn cho gia đình có trẻ tự kỷ về tỉ lệ mắc tự kỷ ở nhữngđứa trẻ sinh tiếp sau theo các nghiên cứu ước tính như sau: Đối với cặp vợ chồng có 1con mắc tự kỷ không rõ nguyên nhân, có thể ước tính tỉ lệ mắc tự kỷ ở trẻ tiếp theo làkhoảng 10% (khoảng 4-14%), nếu một cặp vợ chồng đã có ≥2 trẻ mắc tự kỷ không rõnguyên nhân (vô căn), khả năng trẻ tiếp theo mắc tự kỷ có thể lên tới 32% đến36% Tuy nhiên, ngoài nguy cơ mắc tự kỷ thì anh/chị/em của trẻ mắc tự kỷ còn có thể

có nguy cơ rối loạn ngôn ngữ từ 20-25% và các rối loạn phát triển thần kinh và tâmthần khác [107]

1.3.2 Tuổi của cha/mẹ

Có khá nhiều nghiên cứu xác định được tuổi của cha và mẹ liên quan đến tự kỷ ởcon [2],[55],[152] Nhìn chung, những trẻ được sinh ra từ những bà mẹ lớn tuổi (trên

35 tuổi) có nguy cơ mắc tự kỷ và những bệnh lý thần kinh cũng chiếm tỉ lệ cao hơn,nguy cơ tăng dần khoảng 5 năm, rõ rệt nhất ở tuổi 40-45 [74] Năm 2019, Bolte S và

cs xem xét những yếu tố môi trường liên quan đến bệnh nguyên của tự kỷ, đã đưa racảnh báo: Tuổi mẹ tăng lên 10 tuổi khi sinh con có liên quan đến nguy cơ mắc tự kỷcao hơn 18% và giảm 10 tuổi ở tuổi cha khi sinh con thì có liên quan đến việc giảm26% nguy cơ mắc tự kỷ ở con [55] Trong một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số từ

5 quốc gia (Đan Mạch, Israel, Na Uy, Thụy Điển và Tây Úc) trên 30.902 trẻ tự kỷ, cácnhà khoa học nhận thấy tuổi của mẹ cao và sự gia tăng tuổi của mẹ có liên quan đếntăng nguy cơ của tự kỷ sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu: bà mẹ 40-49 tuổi cónguy có sinh con mắc tự kỷ cao gấp 1,15 lần so với bà mẹ 20-29 tuổi; nguy cơ này đối

với người cha từ 50 tuổi trở lên là 1,66 lần cao hơn so với người cha 20-29 tuổi Nguy

cơ mắc tự kỷ không chỉ giới hạn ở việc tuổi của cha và/hoặc tuổi mẹ cao, mà còn ở sựchênh lệch nhiều (chênh lệch từ 10 tuổi trở lên) về tuổi đời giữa cha và mẹ [182].Nguy cơ gắn với độ tuổi có thể do sự tiếp xúc lâu dài của cha mẹ với các yếu tố môitrường, hóa chất độc hại [39] Tuổi mẹ cao đối với nguy cơ mắc tự kỷ không chỉ liênquan đến biến đổi nhiễm sắc thể trong trứng tăng lên theo độ tuổi hoặc di truyền, màcòn liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh mạn tính cao hơn, nhiều biến chứng sản khoa hơn[152] Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để giải thích thêm về mối liênquan này [210]

1.3.3 Do tổn thương não

Tổn thương não xảy ra vào các giai đoạn trước, trong và sau sinh có thể gây tự kỷ

đã được chứng minh: Các tế bào của hệ thống mô thần kinh ở trẻ tự kỷ không có sự kếtnối với các phần riêng biệt của não, do đó các vùng này sẽ hoạt động độc lập Hoạtđộng bất thường của tế bào thần kinh trong và xung quanh các vùng não riêng (vùngviền, vùng cá ngựa và hạch nhân tiểu não) gây ảnh hưởng đến hành vi xã hội và cảmxúc Bất thường thể trai, thân não và thùy trán có liên quan đến tự kỷ Tiểu não, vùngviền, hồi hải mã và hạch nhân tiểu não của trẻ tự kỷ nhỏ hơn và có nhiều tế bào tậptrung dày đặc với đặc điểm không bình thường Krishnan A và cs (2016) cho rằng hìnhdạng não bộ của những người bị tự kỷ khác với những người không bị tình trạng này.Đây là 1 phát hiện có thể giúp chúng ta hiểu rõ hơn về nguyên nhân gây ra một số khókhăn về nhận thức có liên quan với rối loạn Mặt khác, những người bị tự kỷ có ít sựbất đối xứng trong não bộ hơn so với những người không mắc tự kỷ Phát hiện này gợi

ý rằng hai bên não của trẻ tự kỷ không phân chia nhiệm vụ theo cùng một cách [123].Lisiecka D.M và cs (2016) nhận thấy não bộ của trẻ tự kỷ có sự phát triển quá mức, do

đó thay đổi tính linh hoạt của toàn bộ hệ thống thần kinh [135] Ecker C và cs (2014),Lainhart J.E (2015) đã chứng minh có sự khác biệt trong cấu trúc và chức năng củanão trẻ tự kỷ [75],[127] Sự khác biệt trong dẫn truyền thần kinh Serotonin cao hơn ởmột số người tự kỷ gây ảnh hưởng đến hệ thống não và thần kinh [2] Những nghiêncứu về các chất thần kinh có tác dụng dẫn truyền thông tin vào não đã xác định đượccác hormone như chất Oxypecin có ảnh hưởng từ rất sớm tới sự phát triển của não

Trong nghiên cứu khác, Ameis S.H và cs (2015) nhận thấy liên kết giữa các kết nốikhông điển hình và tổ chức vỏ não trong hệ thống thần kinh có liên quan đến khiếmkhuyết hành vi kết hợp với tự kỷ [39]

Gần đây, đã có các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh về cấu trúc não và chất trắng, với

hi vọng có thể giúp làm sáng tỏ các triệu chứng thần kinh liên quan đến hành vi của trẻ tự

kỷ, từ đó giúp cho vấn đề can thiệp, điều trị trẻ tự kỷ đạt hiệu quả tốt hơn [124]

1.3.3.1 Các yếu tố nguy cơ trước sinh

Khi mẹ mang thai bị các bệnh hoặc trong các tình trạng sau có thể là yếu tố nguy

cơ mắc tự kỷ ở con:

- Mẹ nhiễm virus (cúm, sởi, rubella, cytomegalovirus), sốt kéo dài và nhiễmtrùng trong thời kỳ mang thai, con sẽ có nguy cơ bị tự kỷ [3] Một số nghiên cứu chothấy rằng khi vi khuẩn, virus xâm nhập vào cơ thể con người, bạch cầu và các loại tếbào khác được kích hoạt và giải phóng ra các cytokin gây viêm, đáng chú ý nhất là cácInterleukin (IL-1, Il-6) Các cytokin được đưa đến hệ thống thần kinh trung ương, kíchthích tổng hợp prostaglandin dẫn đến sốt Một số nghiên cứu khác cũng đã tìm thấy IL-

2, Il-6, Il-8 có thể di chuyển qua hàng rào rau thai để vào thai nhi Cytokin kích thích sựtăng sản xuất các chất dẫn truyền thần kinh như trong não và ảnh hưởng đến quá trìnhphát triển não bộ Ngoài các giả thuyết về cytokin, giả thuyết về các kháng thể từ mẹ

có thể chống lại các mô não của thai nhi cũng đã được đề xuất như là một cơ chế kíchhoạt miễn dịch của mẹ có thể dẫn đến những bất thường phát triển thần kinh [32],[157],[158]

- Mẹ có các tình trạng sau: mắc đái tháo đường, tiền sản giật, suy giáp trạng, béophì, bị stress, nghiện thuốc phiện, nghiện rượu, nghiện thuốc lá nặng, tiếp xúc nhiều vớithuốc trừ sâu, các loại hóa chất gây độc thần kinh khác, dùng thuốc chống động kinh,thalidomide được cho là có liên quan đến tự kỷ ở con, tuy nhiên cơ chế về vấn đề đó vẫnchưa thực sự sáng tỏ [2],[16],[43],[55],[158]

- Mẹ bị rối loạn tâm thần: Jokiranta E và cs (2013) nghiên cứu rối loạn tâm thầncủa cha mẹ và tự kỷ nhận thấy rối loạn tâm thần của người mẹ và cha đều liên quanđến tất cả các mức độ tự kỷ Mối liên quan rõ nhất được tìm thấy giữa cha mẹ rối loạntâm thần phân liệt của và tự kỷ ở con [112]

- Tự kháng thể ở mẹ: Fox-Edmiston E và cs (2015) đã tìm ra mối tương quan giữa

sự hiện diện của các tự kháng thể của mẹ và rối loạn chức năng thần kinh ở trẻ sơsinh Mặc dù quá trình đặc hiệu của các tự kháng thể chống lại não không rõ ràng và các

cơ chế gây bệnh chi tiết hiện vẫn chưa được xác định, nhưng nghiên cứu này sẽ là gợi ýcác phương pháp can thiệp y khoa cho trẻ tự kỷ trong tương lai [84]

- Sử dụng công nghệ sinh sản và/hoặc kĩ thuật hỗ trợ sinh sản (ART:Assisted

Reproductive Technology): Một số kĩ thuật được sử dụng trong quy trình ART như:kích thích nội tiết tố, lấy trứng, thụ tinh trong ống nghiệm (IVF: In Vitro Fertilization),tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI: Intracytoplasmic Sperm Injection ) có thểliên quan đến tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh và nhẹ cân Liu L và cs (2017) trong nghiêncứu phân tích tổng số 11 nghiên cứu (3 nghiên cứu đoàn hệ và 8 nghiên cứu có đốichứng) cho thấy việc sử dụng ART có liên quan đến nguy cơ mắc tự kỷ cao hơn (RR =1,35, 95%CI: 1,09-1,68, p = 0,007) [137]

1.3.3.2 Yếu tố nguy cơ trong sinh

Nhiều nghiên cứu ghi nhận nguy cơ của tự kỷ trong khi sinh như: đẻ non, can thiệpsản khoa (mổ đẻ, foorcep, giác hút) ngạt, chấn thương sọ não, cân nặng thấp <2500gr, trẻ

là con thứ nhất trong gia đình [55],[151]

Trong nghiên cứu tổng hợp từ 40 nghiên cứu khác đã kiểm tra 60 yếu tố chu sinh

và sơ sinh, Gardener H (2011) cho thấy các yếu tố liên quan đến nguy cơ tự kỷ là cácbất thường khi sinh con của mẹ (chấn thương, sinh nhiều-đa thai, xuất huyết) và cácbất thường khi sinh của con (suy hô hấp do hít phân xu, nhẹ cân, đẻ non, dị tật bẩmsinh, Apgar dưới 5 điểm, ăn kém, thiếu máu sơ sinh) [95] Michelle và cs (2017) chorằng những trẻ đẻ non, nhẹ cân là yếu tố nguy cơ của chứng tự kỷ [151]

1.3.3.3 Yếu tố nguy cơ sau sinh

Đa số các nghiên cứu nhận thấy các yếu tố nguy cơ sau sinh với tự kỷ là: vàng da

sơ sinh bệnh lý (do bất đồng nhóm máu ABO hoặc Rh), thiếu oxy não, thiếu máu sơsinh, chấn thương, mắc các bệnh nặng (bỏng, viêm não, xuất huyết não, co giật ở trẻ [2],[95],[151] Một số nghiên cứu cho rằng 8-14% trẻ tự kỷ có liên quan đến co giật, cókhoảng 32% trẻ tự kỷ có biểu hiện bất thường về điện não đồ và điều này bổ sung thêmminh chứng về bất thường chức năng của não bộ [2],[9] Nghiên cứu của Pacheva I và

cs (2019) về động kinh ở trẻ em bị rối loạn phổ tự kỷ, nhận thấy 26/59 trẻ bị động kinh(chiếm 44,4%) và có mối tương quan giữa tần suất động kinh và mức độ khuyết tật trítuệ (co giật thường xuyên hơn tương quan với khuyết tật trí tuệ nặng hơn) [160]

1.3.4 Yếu tố môi trường

Vitamin D: Vitamin D có tác động trực tiếp vào sự phát triển não bộ và ảnh

hưởng đến các protein tham gia trực tiếp trong học tập, trí nhớ, điều khiển các động cơ

và hành vi xã hội Khá nhiều nghiên cứu cho rằng tình trạng thiếu hụt một số vi chấtdinh dưỡng có thể là căn nguyên dẫn tới tự kỷ, đặc biệt là tình trạng thiếu hụt vitamin

D [54],[57],[121],[146] Theo các tác giả thì thiếu vitamin D được xem như một giảthuyết về căn nguyên của bệnh, thiếu hụt vitamin D của mẹ có liên quan đến việc tăngnguy cơ phát triển tự kỷ ở trẻ sơ sinh, tỉ lệ mắc tự kỷ tăng cao ở trẻ em sinh ra từ các

bà mẹ bị giảm nồng độ vitamin D khi mang thai đã được coi là bằng chứng kinh điểncho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ vitamin D và tự kỷ [168] Cannell JJ vàmột số các tác giả khác cho rằng trong điều kiện môi trường thiếu hụt vitamin D, cóthể dẫn đến đột biến ADN và gia tăng nguy cơ mắc tự kỷ, mối liên hệ giữa tự kỷ vớicác vùng thiếu ánh sáng mặt trời, tỉ lệ tự kỷ tăng ở các vùng và mùa thiếu ánh sángmặt trời [57] Nồng độ vitamin D dưới 75 nmol/L (ở bà mẹ khi mang thai và ở trẻ) cóthể là yếu tố nguy cơ mắc tự kỷ [146] Tuy nhiên, trong một nghiên cứu gần đây của

Principi, N và cs (2019) lại cho rằng các dữ liệu hiện có không hỗ trợ đầy đủ cho giảthuyết rằng vitamin D có thể là một yếu tố góp phần vào nguyên nhân của tự kỷ [168].

Ngoài vitamin D, sự thiếu hụt canxi cũng được một số nghiên cứu đề cập tới.

Nghiên cứu Nguyễn Thị Hương Giang nghiên cứu trên 251 trẻ tự kỷ từ 18 tháng đến

36 tháng thấy tỉ lệ trẻ có canxi máu thấp có 71/125 trẻ (chiếm 56,8%) [2]

Một số nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết rằng vitamin A đóng một vai trò trong cơchế phát triển tự kỷ Nghiên cứu của Liu X và các cs (2016) cho thấy thiếu vitamin A làchứng thiếu vi chất dinh dưỡng phổ biến ở trẻ tự kỷ [138]

Nghiên cứu của Bjørklund G (2013), Sayehmiri F (2015) lại cho thấy có sự tươngquan đáng kể giữa nồng độ Zn/Cu và sự phát triển tự kỷ Nồng độ Zn/Cu có thể được

đề cập như là một nguyên nhân gây bệnh rối loạn phổ tự kỷ [54],[184]

Theo Sabri H và cs (2012), thiếu sắt là phổ biến ở trẻ em mắc chứng tự kỷ, có bằngchứng đáng kể về vai trò quan trọng của sắt trên nhận thức, hành vi và phát triển [178] Trong nghiên cứu thuần tập ca bệnh có đối chứng của Levine S.Z và cs (2018)trên 45.300 trẻ, nhận thấy các mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa việc bổ sungvitamin của mẹ trước và/hoặc trong khi mang thai và giảm nguy cơ rối loạn phổ tự kỷ

ở trẻ được quan sát [132] Nghiên cứu ở Hoa Kỳ và Na Uy cho thấy giảm nồng độ axitfolic ở mẹ trong giai đoạn trước khi sinh có thể là yếu tố nguy cơ mắc tự kỷ của consau này, khi mẹ được bổ sung axit folic có thể giảm 40% chứng tự kỷ ở con [124] Theo nghiên cứu của Gong Zi-Li và cs (2014), thiếu magie có liên quan đến chứng

tự kỷ ở trẻ em [99] Khi tổng hợp 22 nghiên cứu, trong đó có 13 nghiên cứu mù đôi vàkiểm soát giả dược cho thấy khi kết hợp magie và vitamin B6 mang lại lợi ích điều trịcho gần 50% số trẻ em bị rối loạn phổ tự kỷ [99]

1.3.4.2 Hóa chất và ô nhiễm môi trường

Theo các nhà nghiên cứu, người mẹ tiếp xúc với môi trường bị ô nhiễm trướckhi sinh có thể là yếu tố nguy cơ đối với tự kỷ ở con Các yếu tố gây ô nhiễm môitrường được cho là có liên quan đến tự kỷ bao gồm: thủy ngân, chì, asen, NO2,methylene clorua Rossignol và cs (2014) trong nghiên cứu đánh giá một cách có hệthống cho kết quả gần một nửa (19/40) nghiên cứu tìm thấy ở trẻ tự kỷ có ít nhất mộtkim loại có nồng độ cao hơn so với nhóm chứng Khoảng 40% các nghiên cứu về

thủy ngân và chì đã báo cáo các kim loại này có sự liên quan với tự kỷ, trong khi đódưới 1/3 các nghiên cứu cho thấy cadmium và nhôm có liên quan với tự kỷ[176] Trong thập kỷ vừa qua, ở Hoa Kỳ đã có hơn 11 nghiên cứu báo cáo được xuấtbản đều cho thấy việc tiếp xúc với không khí ô nhiễm trước khi sinh của mẹ là mộtyếu tố nguy cơ gây tự kỷ ở con; các nghiên cứu này tập trung vào chất độc không khícòn được gọi là chất nguy hiểm gây ô nhiễm không khí như NO2, PM10 và một sốkim loại (cadmium, chì, thủy ngân) cùng các dung môi khác như clo, các hạt bụi dầudiesel Tuy nhiên, để khẳng định chắc chắn về các yếu tố nguy cơ này, các nghiêncứu đều cho rằng cần phải có thêm những thiết kế nghiên cứu khác với nguồn dữ liệuđáng tin cậy hơn nữa [124] Theo Kristen L và cs (2016), một số hóa chất có thể vượtqua hàng rào rau thai và hàng rào máu não, tích tụ trong não đang phát triển do đó sẽtác động làm gián đoạn sự phát triển bình thường của hệ thần kinh của trẻ, gây nêncác triệu chứng bệnh lý thần kinh, trong đó có tự kỷ [124] Nghiên cứu củaKalkbrenner A.E và cs (2014) nhận thấy rằng việc tiếp xúc nhiều với hóa chất trongquá trình mang thai và sau khi sinh của mẹ có thể là yếu tố nguy cơ của chứng tự kỷ

ở con [116] Pelch K.E và cs (2019) trong nghiên cứu tổng hợp từ 54 nghiên cứu dịch

tễ học về hóa chất môi trường và tự kỷ nhận thấy các yếu tố liên quan đến tự kỷ baogồm các vật chất hạt, thủy ngân, hóa chất, thuốc trừ sâu, ô nhiễm không khí khôngđặc hiệu là các yếu tố liên quan đến tự kỷ [163]

Như vậy, có nhiều bằng chứng cho thấy yếu tố môi trường là một trong cácnguyên nhân của tự kỷ Sự liên quan giữa yếu tố môi trường đã được phát hiện và tự

kỷ có thể đóng góp trong vấn đề can thiệp bằng cách giảm các phơi nhiễm với các yếu

tố môi trường [163]

1.3.4.3 Rượu và thuốc lá

Từ lâu, người ta đã nhận ra rằng lối sống và thói quen sử dụng chất gây nghiện của

mẹ và gia đình ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi và trẻ sơ sinh, có nghiên cứu chỉ

ra rằng cả hút thuốc và sử dụng rượu trong thai kỳ đều có liên quan đến các rối loạn thầnkinh, tâm thần và phát triển thần kinh, tự kỷ, tăng động giảm chú ý Tuy nhiên, Bolte S

và cs (2019) trong nghiên cứu tổng hợp từ các nghiên cứu theo dõi thuần tập ca bệnh có

đối chứng về nguy cơ tự kỷ thông qua tiêu thụ rượu trực tiếp, nhận thấy lượng tiêu thụrượu ở mức độ nhẹ đến trung bình của mẹ không là nguy cơ mắc tự kỷ cho con [55].

1.3.4.4 Cách chăm sóc và giáo dục trẻ

Trước đây, yếu tố môi trường gia đình được đề cập đến khá nhiều trong giả thuyết

về nguyên nhân tự kỷ, đó là tình trạng thiếu giao tiếp giữa cha/mẹ với con cái và thiếugiao tiếp xã hội Thậm chí, ở những thập kỷ 60, “bà mẹ tủ lạnh” còn được cho là nguyênnhân gây ra tự kỷ Tuy nhiên, trẻ có thể đã mắc tự kỷ nhưng chưa được chẩn đoán sớm,gia đình lại ít quan tâm dẫn đến sự phát triển của trẻ nên trẻ sẽ chậm hơn nhiều hơn so vớimột trẻ tự kỷ được quan tâm và can thiệp sớm Tuy nhiên, với các bằng chứng khoa học

về yếu tố di truyền, tổn thương não đã được chứng minh, thì yếu tố môi trường gia đìnhkhông phải là nguyên nhân gây tự kỷ [2]

1.3.5 Sự tác động qua lại của các yếu tố

Mặc dù di truyền là yếu tố quan trọng, tuy nhiên điều này không giải thích được

vì sao tỉ lệ tự kỷ lại gia tăng đáng kể như hiện nay [104] Thêm vào đó, nếu cho rằng

tự kỷ chỉ do di truyền thì tất cả các trường hợp sinh đôi cùng trứng cũng đều bị ảnhhưởng, tuy nhiên thực tế người ta không thấy điều này xảy ra Như vậy, sự tương tácgiữa các gen hoặc giữa gen và môi trường có thể là yếu tố liên quan đến tự kỷ, [2],[9],[129] Các nghiên cứu đã xác định có hơn 10 gen nằm trên các nhiễm sắc thể 1, 2,

3, 5p, 5q, 6, 7, 13q, 15, 16, 17, 19q, X cùng phối hợp cùng với sự tác động của môitrường gây nên tự kỷ [92] Ngày nay, vấn đề tương tác giữa gen và môi trường đangđược rất nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới quan tâm và các nhà nghiên cứu nhậnthấy rằng dịch tễ học di truyền của tự kỷ rất phức tạp [124],[167] Các nghiên cứucho thấy cả gen và môi trường có liên quan đến sự phát triển của tự kỷ, điều này cóthể do gen tự kỷ cùng với các tác nhân môi trường như: phơi nhiễm bởi môi trườngđộc hại, virus, nhiễm độc trong khi mẹ mang thai dễ dẫn đến nguy cơ tự kỷ ở con Cóthể trẻ mắc tự kỷ thứ phát đã có tố chất gen tự kỷ nhưng chưa bộc lộ ra thành tự kỷcho đến khi có tác động của môi trường [43] Nghiên cứu của Frazier T.W và cs(2014) trên 568 cặp song sinh tự kỷ nhận thấy, các yếu tố môi trường và tương tácgiữa gen và môi trường đóng góp vào nguyên nhân của tự kỷ [86] Một số gen liênquan đến tự kỷ có thể tương tác bởi các chất gây ô nhiễm môi trường, bao gồm thuốc

trừ sâu, kim loại nặng và nhiều hóa chất khác trong thực phẩm, mỹ phẩm hoặc sảnphẩm gia dụng Tương tác giữa gen/môi trường trong tự kỷ đã được phân tích bằng

206 gen nhạy cảm với tự kỷ [61]

Nhìn chung, hiện nay nguyên nhân của tự kỷ vẫn chưa được xác định rõ ràng,

cơ chế bệnh sinh phức tạp Tự kỷ liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó cónhững yếu tố chính như: di truyền, cha mẹ lớn tuổi, tổn thương não ở giai đoạn chusinh, yếu tố môi trường và sự tác động qua lại giữa các yếu tố

1.4.2 Dấu hiệu nhận biết sớm tự kỷ ở trẻ em

Theo nhiều nhà nghiên cứu, phát hiện sớm là khi trẻ tự kỷ được phát hiện ở độ tuổitrước 3 tuổi Sớm nhất có thể phát hiện khi trẻ 6 tháng tuổi Những trẻ được khẳng địnhchẩn đoán là tự kỷ trước 18 tháng tuổi thường là những trường hợp tự kỷ điển hình TheoOzonoff S (2015), độ nhạy của chẩn đoán lâm sàng tự kỷ tương đối thấp ở trẻ 18-24tháng, với gần một nửa mẫu không được chẩn đoán cho đến khi trẻ được 36 tháng tuổi[159] Như vậy, các biểu hiện lâm sàng đặc trưng tự kỷ ở 18-24 tháng tuổi tiếp tục duy trìđến sau 3 tuổi, do đó các nhà lâm sàng nên phát hiện ra và chẩn đoán sớm ở 24-36 thángtuổi Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã tiến hành áp dụng phát hiện sớm và can thiệp chotrẻ dưới 3 tuổi mắc tự kỷ và ghi nhận hiệu quả rõ rệt [32],[138] Các nghiên cứu tại ViệtNam cũng bước đầu xác định rõ việc phát hiện sớm tự kỷ đóng vai trò rất quan trọng vớicác mục tiêu: giúp thiết lập một chương trình can thiệp sớm nhất cho trẻ; quyết định sựthành công của can thiệp sớm nhất cho trẻ; giúp gia đình trẻ định hướng và có cơ hội tốtnhất trong việc lựa chọn các dịch vụ can thiệp sớm nhất sẵn có tại Việt Nam phù hợp vớihoàn cảnh kinh tế, địa lý [2],[25],[32]

Những dấu hiệu nhận biết sớm tự kỷ ở trẻ em là:

(1) Trẻ từ 0-6 tháng tuổi:

- Thờ ơ với âm thanh (cảm giác như bị điếc)

- Hành vi bất thường: tăng động (kích động, khó ngủ, khóc nhiều, khó dỗ dành,hay bị cơn đau quặn bụng do đầy hơi, khó chịu không lý do) hoặc trẻ thờ ơ, yên lặng,dường như thích ở một mình, ít đòi hỏi cha mẹ chăm sóc

- Khả năng tập trung kém: không chú ý hoặc tập trung như các trẻ cùng tuổikhác Ít hoặc không nhìn vào mặt người đang nói chuyện

- Bất thường về vận động và trương lực: Tăng trương lực, giảm hoạt động, tư thếbất thường không thích hợp khi được bế [2],[32]

(2) Trẻ từ 6-12 tháng

- Phát triển các hành vi bất thường: chơi một mình, chơi với các ngón tay và bàn tay

ở trước mặt, sử dụng đồ vật một cách bất thường như gãi, cào hay cọ xát

- Không chú ý đến người khác

- Không phát âm hoặc rất ít

- Bất thường về vận động: cơn giảm hoặc tăng trương lực, giảm hoạt động hoặchoạt động quá mức

- Ít hoặc không sử dụng kỹ năng giao tiếp không lời (vẫy tay chào/tạm biệt, chỉtay) [2],[32]

(3) Trẻ trên 12 tháng

- Khiếm khuyết về các kỹ năng giao tiếp và xã hội

- Đáp ứng với âm thanh: mất hoặc không đáp ứng với âm thanh

- Giao tiếp không lời: không có hoặc giảm kỹ năng giao tiếp không lời (giao tiếp

bằng mắt, cử chỉ tay chân, biểu lộ nét mặt khi vui buồn, gật lắc đầu) Giao tiếp bằng

mắt bất thường (có thể quay đi, tránh không nhìn chăm chú, ánh mắt đờ đẫn trốngvắng hoặc tránh không nhìn khi giao tiếp)

- Giao tiếp bằng lời nói: Trẻ không hoặc ít phát ra âm thanh, không cười thànhtiếng, không nói, chậm nói hoặc nói kém Có trường hợp nói được nhưng ít chủ độngnói, gặp người lạ không nói

- Hoạt động xã hội và chơi: Hoạt động theo nhóm giảm; khó tham gia các trò

chơi Kỹ năng chơi nghèo nàn, rập khuôn, thờ ơ Trẻ say mê một số đồ chơi, một sốhoạt động khác thường (ánh sáng đèn quảng cáo, âm thanh của chương trình quảngcáo trên vô tuyến và âm nhạc).

- Hành vi bất thường: Tự đánh mình, đánh người khác, cử động khác thường taychân (vẫy tay, vê xoắn tay, đi kiễng chân), tự kích thích mình (hét lên, vẩy tay, chạyvòng tròn, sờ bộ phận sinh dục) [2],

(4) Năm dấu hiệu cờ đỏ phát hiện sớm tự kỷ của Mỹ

Viện Hàn lâm Thần kinh học của Mỹ và Hướng dẫn thực hành của Hiệp hộiThần kinh trẻ em về sàng lọc và chẩn đoán tự kỷ (Filipek PA, 2000) đã khuyến cáo vàđưa ra các dấu hiệu cờ đỏ báo động tự kỷ như sau [82]

- Không bập bẹ khi 12 tháng, không biết dùng chỉ tay ra hiệu bằng ngón trỏ vàokhoảng 12 tháng

- Không biết nói từ đơn khi 16 tháng

- Không biết đáp lại khi được gọi tên

- Không nói được câu có hai từ khi 24 tháng

- Mất kỹ năng ngôn ngữ hoặc xã hội ở bất kỳ độ tuổi nào

1.4.3 Thiếu hụt về kỹ năng tương tác xã hội

Thiếu hụt về kỹ năng tương tác xã hội là vấn đề cơ bản của tự kỷ Đối với trẻ tự

kỷ thì khả năng giao tiếp không lời được ghi nhận là suy giảm hoặc hạn chế một cách

rõ rệt Giao tiếp không lời (Giao tiếp phi ngôn ngữ) là cách gửi và nhận thông điệp từnhững gì mà trẻ thể hiện ra bên ngoài trong quá trình giao tiếp Trẻ tự kỷ ít hoặc không

có giao tiếp bằng mắt, thường không chủ động trong giao tiếp mắt-mắt với người đốidiện, không chú ý đến sự thu hút của cha mẹ, hoặc nếu có thì trẻ chỉ nhìn vào đối tượngtrong thời gian rất ngắn với biểu hiện ít thích thú (trong khi đó ở trẻ bình thường ngay từkhi được 2 tháng tuổi đã có thể quan sát được kỹ năng này, trẻ sẽ nhìn theo ánh mắt cha

mẹ, nếu cha mẹ rời mắt khỏi trẻ và nhìn vào vật khác) Đây là những biểu hiện sớm củakhiếm khuyết này ở trẻ tự kỷ [110]

Bên cạnh đó, trẻ tự kỷ thường không có những cử chỉ điệu bộ giao tiếp nhưkhông biết chìa tay xin mà hay kéo tay người khác, không biết gật lắc đầu, không biếtchỉ tay (dùng ngón trỏ để chỉ vào đối tượng mong muốn); về chức năng giao tiếp, chỉ

tay là để yêu cầu cái gì đó ngoài tầm với của trẻ; về chức năng xã hội, chỉ tay là đểbình luận hay hướng sự chú ý hoặc để chia sẻ Ở trẻ bình thường, hành động chỉ tayyêu cầu thường xuất hiện khi trẻ được 12-14 tháng tuổi, trong khi chỉ tay trẻ nhìn qualại giữa đối tượng và cha mẹ để chắc chắn cha mẹ hiểu được mong muốn của trẻ Hầuhết trẻ tự kỷ không có được kỹ năng chỉ tay ở lứa tuổi này Không có hành động chỉtay ở trẻ 18-24 tháng là một dấu hiệu chỉ điểm mạnh của tự kỷ [64].

Ngoài ra, trẻ tự kỷ còn ít đáp ứng với gọi tên Ở trẻ bình thường khi được 8-10tháng, hầu hết trẻ sẽ quay đầu lại một cách phù hợp về phía người gọi tên mình Trẻ tự

kỷ thường không như vậy, khiến cha mẹ phải gọi to, vỗ tay hoặc vỗ nhẹ vào vai củatrẻ Cha mẹ có thể lo lắng con mình bị điếc, tuy nhiên nếu để ý kỹ hơn sẽ thấy trẻ nhưđiếc khi được gọi tên nhưng lại rất thính tai với những âm thanh quảng cáo Cũng vìđiều này, hiện nay để đánh giá một cách toàn diện trẻ tự kỷ cần phải phối hợp chặt chẽvới các nhà lâm sàng Nhi khoa và Tai Mũi Họng để loại trừ các bệnh lý thực thể củaTai Mũi Họng ảnh hưởng đến chức năng nghe và nói [32],[134]

Bên cạnh đó, trẻ tự kỷ thường không làm theo hướng dẫn, không chơi tương tácvới trẻ cùng tuổi, không mỉm cười đáp lại, không để ý đến thái độ và không đáp ứng traođổi chia sẻ tình cảm với người khác [16],[32]

Các nhà nghiên cứu đều nhận thấy rằng thiếu hụt kỹ năng tương tác xã hội là rấtphổ biến ở trẻ tự kỷ, khó khăn phát triển mối quan hệ bạn bè (trẻ không biết khởixướng hoạt động chơi, không biết làm quen và thể hiện cảm xúc chia sẻ với bạn,không biết chơi lần lượt)

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai (2013), cho kết quả 100% trẻ tự kỷ rất íthoặc không đáp ứng với gọi tên và không biết dùng ngón trỏ để chỉ, không quan tâm

và chơi với trẻ cùng lứa tuổi; 98,6% trẻ tự kỷ rất ít hoặc không nhìn vào mắt cha mẹkhi chơi, tiếp xúc, cảm xúc thờ ơ, không có cử chỉ điệu bộ và không biết khoe vớingười khác [15] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang (2012), Thành Ngọc Minh

và cs (2013) cũng cho kết quả tương tự [2],[18]

Sự khác nhau giữa phát triển kỹ năng xã hội và phát triển chung là một trongnhững tiêu chuẩn rất quan trọng Sự khác nhau khó nhận ra trong năm đầu, nhưng chúngtrở nên rõ hơn khi trẻ khoảng 18 đến 24 tháng tuổi Thiếu hụt tương tác xã hội sẽ làm

giảm rất nhiều khả năng giao tiếp ở trẻ tự kỷ, làm trẻ tự kỷ khó hòa nhập với các bạn khiđến trường Trẻ luôn muốn mọi nhu cầu của mình phải được đáp ứng ngay lập tức Nếukhông được trẻ sẽ chống đối một cách quyết liệt Vì vậy mà sự tương tác của trẻ chỉdừng lại ở mức yêu cầu chứ không phải để bày tỏ cảm xúc hay chia sẻ kinh nghiệm [23,88] Vì vậy, cha mẹ và người chăm sóc trẻ cần đặc biệt lưu ý những vấn đề này để kịpthời phát hiện những bất thường trong quá trình phát triển của con em mình.

1.4.4 Những biểu hiện bất thường về ngôn ngữ giao tiếp

Không nói hoặc chậm nói: Chậm nói là khả năng ngôn ngữ của trẻ chậm và kém

hơn so với các mốc phát triển ngôn ngữ của lứa tuổi đó ở trẻ phát triển bình thường, làdấu hiệu phổ biến nhất ở trẻ tự kỷ Nhiều nghiên cứu cho thấy hầu hết trẻ tự kỷ đềuchậm phát triển ngôn ngữ so với tuổi [2],[16],[23] Trong một số các nghiên cứu, có đếntrên 90% cha mẹ nhận thấy con họ không nói được như những đứa trẻ khác hoặc đã nóiđược nhưng sau một thời gian lại dừng phát triển, mất dần ngôn ngữ đã nói và tiến triểnthành không nói nữa Đa phần cha mẹ và người chăm sóc trẻ nhận thấy sự bất thườngkhi trẻ ở độ tuổi 18 đến 24 tháng hoặc sớm hơn Một số trẻ đã nói được nhưng tới 18đến 24 tháng lại không nói hoặc nói ít, phát âm vô nghĩa [120] Không nói hoặc chậmnói là dấu hiệu mà cha mẹ hay đưa trẻ đến khám nhất vì dấu hiệu này dễ nhận thấy, dễ

đo lường khi so sánh với trẻ cùng tuổi Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang và cs(2012) cho thấy 100% trẻ tự kỷ có dấu hiệu chậm nói [2]

Giai đoạn hình thành và phát triển ngôn ngữ của trẻ tự kỷ trước 18 tháng có thể cóbất thường như: im lặng một cách không bình thường hoặc ít phát âm Ngược lại một sốtrẻ lại tạo ra sự phát âm không bình thường, thay vì tiếng gừ gừ trong họng và bập bẹkhi hóng chuyện và giao tiếp, trẻ có thể phát ra hàng loạt âm thanh lạ trong thời gian dài,lặp lại nhiều lần như tiếng rít, la hét một cách bất thường hay cười vô cớ Bập bẹ bìnhthường hay bắt đầu từ 6 tháng tuổi, trẻ bình thường bập bẹ phù hợp với lời nói của cha

mẹ hoặc người chăm sóc như tạo được cuộc hội thoại, ví dụ như khi được cha mẹ gọitên hoặc chào hỏi thì trẻ mỉm cười, ngừng bập bẹ, khi cha mẹ không hội thoại nữa thì trẻtiếp tục bặp bẹ Còn trẻ tự kỷ liên tục phát âm và không hiểu lời nói của cha mẹ, nên hộithoại chồng chéo nhau Ở trẻ lớn tuổi hơn sẽ cố gắng chủ động hội thoại, còn trẻ tự kỷkhông làm được điều này Các bất thường về tiền ngôn ngữ được Nguyễn Thị Thanh

Mai và cs (2013) ghi nhận trong nghiên cứu của mình, có 96-98,6% cha mẹ nhận thấytrẻ không hiểu lời và trẻ tự phát những âm thanh vô nghĩa, kỳ quặc [15].

Sử dụng ngôn ngữ bất thường: đối với trẻ tự kỷ có khả năng nói được, thường thấy

ngôn ngữ bất thường như nói nhại lời, nghi thức, không đúng chức năng giao tiếp Trẻ

có thể lặp lại âm thanh ngay sau khi được nghe chúng hoặc có khi sau một khoảng thờigian như vài giờ, vài ngày, hoặc lâu hơn nữa Nhại lời ngay lập tức là kiểu nhại lời đầutiên thường xuất hiện ở trẻ, trẻ lặp lại một số lời nói mà trẻ nghe được Điều này chothấy trẻ có khả năng nghe và giữ lời nói đó trong bộ nhớ ngắn hạn Nhại lời có trì hoãn:xuất hiện khi trẻ lặp lại một số đoạn đối thoại đã nghe trong quá khứ (trẻ có thể lặp lại âmthanh đã được nghe sau một khoảng thời gian như vài giờ, vài ngày, thậm chí vài tuần sauđó) Một số trẻ lặp lại một cách máy móc đến từng chi tiết một vài câu nói trong chươngtrình quảng cáo hay có trẻ có thể thuộc trôi chảy các câu chuyện, bài hát, đoạn văn, bàibáo hay nhưng không hiểu ý nghĩa của nó [16],[23] Một số trẻ thường chỉ nói theo quảngcáo, hát thuộc lòng, đếm số, đọc chữ cái, hát nối từ cuối câu, đọc thuộc lòng bài thơ, hoặcchỉ nói khi có nhu cầu cần thiết như đòi ăn, đòi đi chơi Ngôn ngữ thường thụ động, chỉbiết trả lời mà không biết hỏi, không biết kể chuyện, không biết khởi đầu hội thoại (bắtđầu một hội thoại thông qua chức năng khởi xướng các yêu cầu đối với người tham giahội thoại) và duy trì hội thoại (giữ cho cuộc trò chuyện được tiếp diễn), không biết bìnhphẩm Giọng nói khác thường như cao giọng, thiếu diễn cảm, nói nhanh, ríu lời, không rõràng [16],[110]

Thiếu hụt kỹ năng chơi đa dạng, bắt chước mang tính xã hội phù hợp với tuổi.

Chơi giả vờ là bắt chước hành động và âm thanh từ sinh hoạt hàng ngày và tưởngtượng tình huống liên quan đến những hoạt động hàng ngày này Chơi giả vờ cho phéptrẻ em sử dụng tính sáng tạo và trí tưởng tượng của trẻ theo những cách mới Trẻ tự kỷthường không biết chơi giả vờ mang tính xã hội hoặc trò chơi có luật như trẻ cùng tuổi,một số nghiên cứu cho rằng thiếu hoặc chậm phát triển kỹ năng chơi giả vờ là một yếu

tố đáng tin cậy để phát hiện tự kỷ [2],[88] Các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy trẻ tự

kỷ không biết chơi giả vờ chiếm tỉ lệ cao [2],[15]

1.4.5 Những biểu hiện bất thường về hành vi định hình, rập khuôn, ý thích thu hẹp

Hành vi định hình: là những hành vi lặp đi lặp lại, không điển hình, không chức

năng Biểu hiện bất thường về hành vi định hình như: đi nhón gót, quay tròn người,ngắm nhìn tay, nhìn nghiêng, lắc lư người, cho tay vào miệng, nhảy chân sáo, chạy đichạy lại, nhảy lên nhảy xuống [88] Theo Kaner, hành vi định hình là biểu hiện điểnhình của trẻ tự kỷ, trẻ có những hành vi rập khuôn, lặp đi lặp lại như: thích đi lại trongphòng, vặn xoắn các ngón tay và bàn tay Nói đi, nói lại một vài từ không đúng ngữcảnh Thích đến những nơi quen thuộc, thích chạy lăng xăng và quay tròn Những trẻkhác nhau, sở thích về các hành vi rập khuôn, định hình khác nhau [23],[118] Nghiên cứucủa Trần Thị Ngọc Hồi (2014), ghi nhận về đặc điểm rối loạn hành vi định hình nhận thấyhầu hết trẻ tự kỷ có hành vi rập khuôn, động tác định hình (91,1%); 86,1% trẻ có những

cử động cơ thể vô nghĩa; 78% được ghi nhận có các hành vi kỳ quặc khó hiểu [8]

Những thói quen rập khuôn: Những thói quen rập khuôn thường gặp như: Thích

xoay tròn đồ vật như là quay bánh xe, quay đồ chơi, thích chơi các đồ chơi phát ra tiếngđộng, thích gõ đập đồ chơi, nhìn các thứ chuyển động, đi về theo đúng một đường, ngồiđúng một chỗ, nằm đúng một vị trí, đóng mở cửa nhiều lần, giở sách xem lâu, luôn bócnhãn mác, thích bật tắt các nút điện hay điện tử, bật tắt các công tắc liên tục, hay bấm vitính, bấm điện thoại, thường xuyên chuyển đồ chơi từ tay này sang tay khác, tháo rời đồvật tỉ mỉ hoặc xếp thành hình khối [8],[88] Nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Hồi (2014),nhận thấy hầu hết trẻ tự kỷ có hành vi rập khuôn (91,1%) [8]

Những ý thích thu hẹp: ý thích thu hẹp liên quan đến cảm giác, đặc biệt là cảm giác

da Trẻ tự kỷ thường có những ý thích thu hẹp như: cuốn hút nhiều giờ xem ti vi quảngcáo hoặc chỉ xem duy nhất một chương trình yêu thích, luôn cầm nắm một thứ trong taynhư bút, que tăm, giấy, chai lọ, đồ chơi có màu ưa thích hoặc có độ cứng mềm khác nhau.Một số trẻ khác lại có sở thích chơi đặc biệt với thú bông hoặc chăn gối nhồi bông hoặcthích các vật cứng như bút bi, đèn pin [16],[110] Thành Ngọc Minh và cs (2013), nhậnthấy 58,3% trẻ tự kỷ cuốn hút quá mức vào đồ vật [18]

Nhiều trẻ tự kỷ không có phản ứng phòng vệ với nguy hiểm Ngược lại một sốtrẻ lại sợ hãi lo lắng quá mức trong những tình huống bình thường Trẻ tìm kiếm sự

an toàn trong môi trường ít biến đổi và thường chống đối lại với sự thay đổi bằngcách ăn vạ, ném phá các thứ, cáu gắt, la hét, kêu khóc, khó dỗ dành, tự cắn, đập đầu,đánh vào đầu làm đau mình hoặc đánh người khác [64] Nhiều nghiên cứu cũng cho

thấy phản ứng quá mức với sự thay đổi và hành vi tự gây thương tích thường gặpnhững trẻ tự kỷ mức độ nặng [8] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang (2012)cho thấy 70,5% trẻ kém thích nghi với sự thay đổi [2].

Một số trẻ có khả năng đặc biệt như có trí nhớ thị giác không gian và trí nhớ máymóc rất tốt gắn liền với sự quan tâm thích thú quá mức như nhớ và quan tâm đặc biệt đếncác con số, số điện thoại, nhớ các chủng loại xe ô tô, nhớ vị trí nơi chốn đã từng qua, họcthuộc lòng nhiều bài hát, đọc số chữ rất sớm, làm toán cộng rất nhanh, bắt chước thao tácvới đồ vật rất tốt nên dễ nhầm tưởng là trẻ quá thông minh [6],[16],[32]

1.4.6 Thoái lùi

Hầu hết trẻ tự kỷ biểu hiện các bất thường từ trước 12 tháng, nhưng cũng có một

số trẻ phát triển bình thường đến sau 12 tháng, trẻ đạt được các mốc kỹ năng và xã hộithích hợp, nhưng sau đó dần mất đi các kỹ năng này, đầu tiên là thoái lùi về ngôn ngữsau đó là các kỹ năng tương tác xã hội Thoái lùi xảy ra ở 20-49% các trường hợp tự

kỷ, trẻ ít nói dần sau đó ngừng nói, giảm giao tiếp mắt, giảm các cử chỉ như chỉ tay,vẫy tay Thoái lùi thường xảy ra ở trẻ 15-24 tháng, đặc biệt là 18-21 tháng Theo một

số nghiên cứu trẻ phát triển bình thường cho đến khi thoái lùi, nhưng nghiên cứu dọctrong thời gian gần đây nhận thấy trẻ có suy giảm nhẹ về ngôn ngữ và xã hội trước khibiểu hiện thoái lùi Tuy nhiên mất khả năng ngôn ngữ không phải đặc trưng của tự kỷ,bởi biểu hiện này có thể xảy ra ở hội chứng Rett và các rối loạn thần kinh khác Mấtkhả năng nói kết hợp với động kinh là đặc trưng của hội chứng Landau-Kleffer, nhưng

ở hội chứng này sự thoái lùi muộn hơn (thường bắt đầu từ 3-7 tuổi) và không kết hợpvới mất giao tiếp mắt hay kỹ năng xã hội Điện não đồ khi ngủ là chìa khóa để chẩnđoán hội chứng này (điện não đồ có thể bình thường khi trẻ đang thức, nhưng khi ngủthì thường xuất hiện các cơn động kinh, có một số trường hợp cơn động kinh chỉ xuấthiện khi ngủ) [59],[88]

1.4.7 Các biểu hiện kèm theo

Bên cạnh những triệu chứng trên, trẻ tự kỷ đồng thời thường có những rối loạn kháckèm theo như tăng động, hung tính, xung động, tự làm đau, tự kích thích, rối loạn ăn uống, rốiloạn ngủ [8],[145] Các nhà nghiên cứu đều cho rằng những rối loạn này là tăng biểu hiệnstress ở cha mẹ và người chăm sóc trẻ và làm giảm hiệu quả can thiệp trẻ tự kỷ [8],[108]

Rối loạn xử lý giác quan Rối loạn xử lý giác quan có thể là nguyên nhân gây ra

khó khăn trong học tập và phát triển ở một số trẻ em Rối loạn xử lý giác quan là mộtrối loạn phát triển mới được Hội Thần kinh, Âm ngữ trị liệu Mỹ đề xuất và ghi nhậngặp gần như 100% ở trẻ tự kỷ nặng Do đó, khi can thiệp tự kỷ, nhất là tự kỷ nặng,không thể không can thiệp điều hòa giác quan cùng với các can thiệp khác (gọi là canthiệp đa phương thức) Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho rằng rối loạn cảm giác, giácquan có liên quan đến những bất thường trong hành vi thích ứng của trẻ cũng như cáchành vi định hình, thu hẹp, rập khuôn được cho là các biểu hiện đặc trưng gặp trong tự

kỷ Rối loạn xử lý giác quan gồm 4 dạng: rối loạn kiểu khuôn mẫu/rối loạn kiểu phânbiệt/rối loạn mắt-tư thế và mất thực dụng vận động Rối loạn vận động khuôn mẫu lànhững chuyển động tùy ý, lặp đi lặp lại, rập khuôn, không hoạt động (thường là nhịp

điệu) Rối loạn mắt-tư thế thường thấy ở trẻ em mắc chứng tự kỷ trong việc xử lý cảm

xúc trên khuôn mặt có thể ảnh hưởng đến việc kiểm soát các hoạt động tư thế cơ thểcủa chúng, chuyển động của mắt có tác động đến sự lắc lư của cơ thể Một số nghiêncứu chỉ ra rằng trẻ em tự kỷ có sự lắc lư tư thế lớn hơn đáng kể (chính xác hơn là theohướng giữa-bên) so với nhóm chứng khi chỉ nhắm mắt, cho thấy rằng đầu vào bằnghình ảnh có thể quan trọng hơn sự chú ý để có được sự ổn định tư thế [101] Mất thựcdụng vận động được cho là có liên quan đến vấn đề vận động tinh của trẻ, trẻ khókhăn, vụng về trong lĩnh vực vận động tinh tế thích ứng cũng như sử dụng dụng cụtrong sinh hoạt như chải đầu, đánh răng, viết… Những khó khăn về giác quan là mộtđặc điểm thường gặp trong rối loạn phổ tự kỷ và được đưa vào DSM-5 như một biểuhiện trong tiêu chí chẩn đoán “các kiểu hành vi, sở thích hoặc hoạt động bị hạn chế,lặp đi lặp lại Có khoảng 40-80% trẻ em bị khuyết tật phát triển thần kinh được ướctính gặp khó khăn trong xử lý giác quan và khoảng 60-95% trẻ mắc rối loạn phổ tự kỷ

có sự khác biệt trong quá trình xử lý các giác quan [113] Trong một nghiên cứu kháccho thấy rối loạn này gặp ở khoảng 80-90% các trường hợp tự kỷ và tác động bất lợicủa nó đã được chứng minh đối với sự phát triển của trẻ em và cuộc sống của ngườitrưởng thành [93] Những người bị rối loạn xử lý giác quan bị suy giảm phản ứng, xử

lý và tổ chức thông tin cảm giác ảnh hưởng đến việc tham gia vào các hoạt động vàthói quen hàng ngày trong cuộc sống Những rối loạn này đặc biệt khó hiểu và khó

chẩn đoán do thực tế là một hoặc nhiều hệ thống giác quan có thể bị ảnh hưởng cùngnhau (thị giác, thính giác, xúc giác, khứu giác, vị giác, tiền đình, khả năng nhận biết vàtương tác)

Do cảm nhận thế giới trên hoặc dưới ngưỡng nên nhiều trẻ có rối loạn Nhữngbiểu hiện của rối loạn xử lý giác quan có thể là: quá nhạy cảm hoặc kém nhạy cảm.Quá nhạy cảm: trẻ sợ mùi vị, sợ ánh sáng (che mắt hoặc chui vào một góc tối), bịt taikhi nghe tiếng động, ghét tiếng ồn, thính tai với âm thanh của nhạc quảng cáo, sợ cắttóc, sợ gội đầu, không thích ai sờ vào người, đi nhón gót Kém nhạy cảm: trẻ giảmcảm giác đau, thích được ôm giữ chặt, thích gõ hoặc ném các thứ tạo ra tiếng động,thích nhìn vật chuyển động hoặc vật có màu sắc (ví dụ: quạt trần quay, biển quảng cáonhấp nháy), thích quay tròn người) Thành Ngọc Minh (2018), nhận thấy rối loạn điềuhòa cảm giác là triệu chứng gặp phổ biến ở trẻ tự kỷ, khoảng 77,7% số trẻ tự kỷ có ítnhất 1 loại rối loạn cảm giác, rối loạn này có liên quan đến mức độ nặng, các vấn đềhành vi và suy giảm nhận thức ở trẻ tự kỷ [17]

1.4.8 Các rối loạn khác kèm theo

Rối loạn tăng động: là bệnh lý khá phổ biến ở trẻ tự kỷ, biểu hiện là trẻ luôn ngọ

ngoạy, hoặc không thể ngồi yên, chân tay luôn hoạt động, không chịu ở yên một vị trí,chạy nhảy không biết mệt, leo trèo ở những nơi không thích hợp, có những trẻ nóiđược thì nói nhiều quá mức, trẻ khó tham gia vào các trò chơi yên tĩnh Rối loạn tăngđộng kết hợp với tự kỷ sẽ gây khó khăn và làm giảm hiệu quả can thiệp trẻ tự kỷ [108].Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang (2012) thấy 80,9 % trẻ có biểu hiện tăngđộng; 70,5% trẻ kém thích nghi với sự thay đổi [2]

Rối loạn ăn uống: Nhiều trẻ ăn uống khó khăn như ăn không nhai, chỉ nuốt chửng,

ăn một số thức ăn nhất định, dễ nôn, ăn những thứ không phải đồ ăn Rối loạn ăn uốngđược cho là có liên quan đến rối lọan về giác quan cũng như vận động của các cơ vùngmôi miệng, hầu họng, nhưng cũng có thể do liên quan đến những rối loạn về sinh hóa,miễn dịch của hệ thống các hóa chất trung gian trong niêm mạc tế bào ruột Tuy nhiêncho đến nay, các cơ chế này mới chỉ dừng lại ở mức độ giả thuyết [173] Vũ ThươngHuyền (2014), nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương thấy 53,1% trẻ tự kỷ có rốiloạn ăn uống, so với nhóm trẻ bình thường chỉ 10% có vấn đề về ăn uống [14] Nghiên

cứu của Trần Thị Ngọc Hồi (2014), nhận thấy rối loạn ăn uống chiếm tỉ lệ cao nhấttrong số các rối loạn hành vi đi kèm (chiếm 57%), trong đó 68,7% trẻ có kiểu ăn uốngchọn lọc quá mức và cứ 10 trẻ tự kỷ thì có 1 trẻ có hành vi ăn cả những thứ không phải

là đồ ăn (ví dụ: ăn tóc, ăn giấy, ăn vôi tường, ăn các dây cao su), tỉ lệ trẻ có hành vi ănkhông nhai chỉ nuốt theo nghiên cứu này là 59,4% [8] Nghiên cứu của Maskey M và cs(2013) có đến 64,3% trẻ tự kỷ có vấn đề về ăn uống [145] Peverill S và cs (2019),nghiên cứu về vấn đề nuôi dưỡng ở trẻ em bị rối loạn phổ tự kỷ, nhận thấy các vấn đề ănuống có mối tương quan cao với các vấn đề hành vi chung hơn là mức độ nghiêm trọngcủa triệu chứng tự kỷ [165]

Rối loạn giấc ngủ: trẻ khó vào đầu giấc ngủ, thường thức chơi khuya, khó ngủ,

trằn trọc, lăn lộn lâu không ngủ, thức muộn thậm chí thường xuyên đến giữa đêm mớingủ Một số ít trẻ có cơn quấy khóc, kích thích vào giữa giấc ngủ hoặc thức dậy chơimột mình giữa giấc Nghiên cứu của Đoàn Thị Ngọc Hoa và cs (2017), trong nghiêncứu “Khảo sát đặc điểm giấc ngủ của trẻ tự kỷ”, nhận thấy tỉ lệ có ít nhất 1 vấn đề rốiloạn giấc ngủ là 81,2%, cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng là trẻ không mắc tự kỷ(35,9%) [7] Maskey M và cs (2013) với tỉ lệ rối loạn giấc ngủ là 51,6% [145]

Rối loạn cảm xúc: Trẻ tự kỷ gặp phải trở ngại trong tiến trình kết nối làm bạn với

những trẻ khác, trẻ thường mất nhiều thời gian để hiểu được cảm giác của người khác,hoặc bộc lộ sự quan tâm đến người khác, trẻ khó khăn trong thể hiện cảm xúc củamình Ngưỡng cảm xúc của trẻ tự kỷ có ranh giới không rõ ràng giữa chuyện buồn,chuyện vui [23] Nét mặt của trẻ lúc buồn, vui đều giống nhau Theo Gonzalez M.R và

cs (2016), trẻ tự kỷ thường có kèm theo rối loạn cảm xúc và rối loạn cảm xúc gây ảnhhưởng tiêu cực đến hiệu quả can thiệp Rối loạn cảm xúc bao gồm: rối loạn lo âu (gồmrối loạn ám ảnh cưỡng bức và rối loạn căng thẳng sau chấn thương) và rối loạn tâmtrạng (rối loạn lưỡng cực, trầm cảm và rối loạn tâm thần) [100]

Bệnh lý về thần kinh: Trẻ tự kỷ có những vấn đề về thần kinh như: chứng nhức

đầu dữ dội, đau nửa đầu, động kinh Theo nhiều nghiên cứu, trẻ tự kỷ có một tỉ lệkhoảng 20-35% có kèm theo động kinh, những trẻ tự kỷ ở mức độ nặng có xu hướngxảy ra động kinh với tỉ lệ cao hơn so với trẻ tự kỷ ở mức độ nhẹ và vừa Ewen J.B và

cs (2019), nghiên cứu về động kinh và tự kỷ nặng trên 6.975 trẻ em, nhận thấy mức độ

nghiêm trọng của triệu chứng tự kỷ dự đoán nguy cơ mắc bệnh động kinh tăng lên

[81] Nghiên cứu của Cloete L.G và cs (2019) cho thấy so với các bé gái trong dân số nói chung, các bé gái bị động kinh dường như có nguy cơ cao hơn được chẩn đoán mắc tự kỷ/tăng động giảm chú ý [69] Vì vậy, trong những năm gần đây, vấn

đề về thần kinh, đặc biệt là động kinh ở trẻ tự kỷ đã nhận được sự quan tâm chú ýnhiều hơn của các bác sĩ lâm sàng [46]

Rối loạn tiêu hóa: trẻ ăn dễ nôn, táo bón hoặc ỉa lỏng, viêm dạ dày-ruột, trào ngược dạ dày-thực quản Nghiên cứu của Srikantha P và cs (2019) cho thấy có mối

tương quan giữa những thay đổi trong quần thể vi khuẩn khác nhau và một số chấtchuyển hóa của vi khuẩn và những thay đổi hành vi ở trẻ tự kỷ [193] Một số nghiêncứu trước đây báo cáo có vi khuẩn ruột bất thường ở trẻ em mắc tự kỷ, gây các triệuchứng tiêu hóa như táo bón, tiêu chảy, khó tiêu, đau bụng Trong nghiên cứu phân tíchtổng hợp từ 15 nghiên cứu về các triệu chứng tiêu hóa trong tự kỷ cho kết quả: tỉ lệ

mắc các triệu chứng tiêu hóa cao hơn ở trẻ mắc tự kỷ so với trẻ đối chứng, tỉ lệ tiêu

chảy cao hơn (OR = 3,63; 95% CI: 1,82-7,23), táo bón (OR = 3,86; 95% CI: 6,71) và đau bụng (OR = 2,45; 95% CI: 1,19-5,07) [148], các triệu chứng tiêu hóatương quan với mức độ nghiêm trọng của tự kỷ [63] Những rối loạn về cảm giác vànhững triệu chứng tiêu hóa đi kèm được đề cập như là nguyên nhân của những khókhăn trong ăn uống của trẻ tự kỷ [90]

2,23-Bệnh lý về hô hấp: Những vấn đề về hô hấp hay xảy ra ở trẻ tự kỷ bao gồm: dị

ứng, hen phế quản, bệnh lý về tai mũi họng (viêm tai giữa, viêm VA, viêm mũi dị ứng)

và những nhiễm trùng về hô hấp khác [46]

Bệnh lý khác: người lớn tự kỷ có nguy cơ tiểu đường, viêm khớp, bệnh lý mạch

vành và ung thư cao hơn so với người khác [46]

Theo một số nghiên cứu, tỉ lệ tử vong tăng đáng kể trong chứng tự kỷ (cao gấp

3 đến 10 lần so với tỉ lệ tử vong chung) và nguyên nhân tử vong chủ yếu do bệnh lý

về thần kinh, hô hấp, tiêu hóa [147] Vì vậy, những rối loạn và những vấn đề thực thểNhi khoa kèm theo với tự kỷ rất cần thiết được quan tâm, theo dõi trong quá trìnhcan thiệp, điều trị trẻ tự kỷ

Lâm sàng của tự kỷ là một bức tranh đa dạng Tuy vậy, biểu hiện lâm sàng chính

đặc trưng ở 3 lĩnh vực: tương tác xã hội; ngôn ngữ giao tiếp; hành vi định hình, rậpkhuôn, ý thích thu hẹp Đồng thời đi kèm theo nhiều rối loạn như: rối loạn cảm giác,cảm xúc, tăng động, rối loạn giấc ngủ cùng với các triệu chứng bệnh lý ở nhiều cơquan như thần kinh, tiêu hóa, hô hấp.

1.5 Phân loại và chẩn đoán tự kỷ

Hiện nay trên thế giới có 2 hệ thống chẩn đoán và phân loại rối loạn các rối loạntâm thần là: phân loại bệnh quốc tế ICD (International Classification of Diseases) và

sổ tay chẩn đoán và thống kê những rối loạn tâm thần DSM (Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders)

1.5.1 Phân loại: Dựa vào các tiêu chí khác nhau, có thể phân loại tự kỷ như sau:

1.5.1.1 Phân loại theo thể lâm sàng

* Theo ICD-10 và DSM-IV

Phân loại theo thể lâm sàng có sự thay đổi theo thời gian Ban đầu, tự kỷ được coi làmột trong những rối loạn phát triển lan tỏa (Pervasive Developmental Disorder, PDD),[16],[40],[42],[208] Theo tiêu chuẩn của ICD-10 [208] và DSM-IV [40],[50] rối loạnphát triển lan tỏa được chia làm 5 thể: Rối loạn tự kỷ, Rối loạn Asperger, Rối loạn Rett,rối loạn thoái triển tuổi ấu thơ (Chidhood Disintergrative Disorder), Rối loạn phát triểnlan tỏa không đặc hiệu (PDD-NOS: Pervasive Developmental Disorders - Not OtherwiseSpecified)

Tên gọi Rối loạn phổ tự kỷ được sử dụng chung cho tất cả các rối loạn thuộc phổ

tự kỷ thay vì các tên gọi với từng loại rối loạn như trong phiên bản trước [42]

1.5.1.2 Phân loại theo mức độ nặng- nhẹ

* Theo DSM-IV-TR: hướng đến phân loại theo mức độ xuất hiện triệu chứng đầy đủ(điển hình) hay không đầy đủ (không biệt định) chia các phân loại lâm sàng như Rốiloạn tự kỷ; Rối loạn phát triển lan tỏa không biệt định; hoặc theo mức độ phát triển

ngôn ngữ (Hội chứng Asperger với phát triển ngôn ngữ bình thường) Các nhà lâmsàng thường sử dụng thang lượng giá tự kỷ ở trẻ em (Child Autism Rating Scale -CARS) [2],[25],[32],[169] để phân loại mức độ nặng-trung bình và nhẹ ứng dụngtrong thực hành can tư vấn cha mẹ và can thiệp.

* Theo DSM-5:

DSM-5 thay đổi phân loại mức độ tự kỷ thành 3 mức độ như sau: (1) Đòi hỏi sự

hỗ trợ tối đa; (2) Đòi hỏi sự hỗ trợ tích cực; (3) Đòi hỏi sự hỗ trợ cần thiết [42].

Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam, DSM-5 vẫn chưa được sự đồng thuận của các nhàkhoa học để sử dụng chính thức trong thực hành lâm sàng cũng như trong nghiên cứu

1.5.2 Chẩn đoán xác định tự kỷ

Việc chẩn đoán xác định tự kỷ nên thận trọng vì nếu chẩn đoán quá mức sẽ gây rấtnhiều những lo lắng cho gia đình, nhưng nếu bỏ sót sẽ làm mất cơ hội can thiệp sớm chotrẻ [16] Theo Hyman, S.L.và cs (2020), ở thời điểm trước 3 tuổi, có khoảng trên 80%trẻ em được chẩn đoán mắc tự kỷ một cách chính xác sau khi đánh giá toàn diện trẻ; tuynhiên, có thể khó chẩn đoán tự kỷ ở trẻ dưới 3 tuổi nếu các biểu hiện của triệu chứng tự

kỷ là nhẹ, đặc biệt nếu trẻ có khả năng nhận thức ở mức độ từ trung bình trở lên [107].Corsello, C.M và cộng sự (2012) cho rằng có thể chẩn đoán xác định tự kỷ ở trẻ từ 24tháng tuổi và khi chẩn đoán cần được thực hiện bởi các nhà chuyên khoa có kinhnghiệm [70] Theo các nhà nghiên cứu, để chẩn đoán trẻ tự kỷ một cách chính xác nhấtcần có sự tham gia của đội ngũ đa ngành, bao gồm: Bác sĩ tâm thần Nhi khoa, cán bộtâm lý, bác sĩ Nhi khoa, bác sĩ Tai Mũi Họng, theo các bước như sau [19],[32],[107]

1.5.2.1 Bước 1: Sàng lọc rối loạn phát triển của trẻ theo tuổi và giai đoạn

Đánh giá sự phát triển của trẻ theo tuổi và giai đoạn là cách tốt nhất để phát hiệncác rối loạn phát triển trẻ em, nhằm kiểm tra xem sự phát triển hiện tại của trẻ cótương ứng với tuổi thực hay không Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy

of Pediatrics - AAP) khuyến cáo rằng tất cả trẻ em cần được sàng lọc rối loạn pháttriển trong các lần thăm khám Nhi khoa toàn diện ở các thời điểm khi trẻ được 9 tháng,

18 tháng, 24 hoặc 30 tháng; có thể sàng lọc thêm nếu trẻ có nguy cơ cao về các vấn đề

về phát triển do đẻ non hoặc cân nặng khi sinh thấp [156] Một số bộ công cụ đangđược áp dụng để đánh giá sự phát triển của trẻ trên thế giới và ở Việt Nam [32]

- Bộ câu hỏi theo tuổi và giai đoạn (Ages and Stages questionnaires- ASQ)

Bộ câu hỏi theo tuổi và giai đoạn được xây dựng dựa trên các mốc phát triển bìnhthường của trẻ Đây là bộ câu hỏi về sự phát triển của trẻ từ 2 tháng tuổi đến 6 tuổi,ASQ được coi như tiêu chuẩn vàng để sàng lọc sự phát triển cho trẻ ASQ theo dõi sựphát triển của trẻ ở 5 lĩnh vực: giao tiếp, vận động thô, vận động tinh, cá nhân xã hội

và giải quyết vấn đề, từ đó phát hiện các điểm mạnh cũng như các lĩnh vực mà trẻ cần

hỗ trợ, phát hiện sớm rối loạn phát triển và rối loạn phổ tự kỷ Hiện nay đây là bộ công

cụ phổ biến đang được áp dụng để sàng lọc rối loạn phát triển của trẻ [2],[32],[156]

- Trắc nghiệm (test) Denver (The Denver Developmental Screening Test - DDST) (Phụ lục 2):

Trắc nghiệm Denver là một trong những test đánh giá sàng lọc và theo dõi sự phát triểntâm lí-vận động cho trẻ em từ sơ sinh đến 6 tuổi Năm 1967, test Denver I được nhómcác bác sĩ và các nhà tâm lý học thuộc Trường Đại học của trung tâm Y học DenverColorado (Mỹ) hoàn thành test Denver II Test Denver dùng để đánh giá các lĩnh vựcphát triển: cá nhân/xã hội; vận động tinh thích ứng; ngôn ngữ; vận động thô [85] Năm

2000, Khoa Tâm thần, Bệnh viện Nhi Trung ương nghiên cứu và chuẩn hoá testDenver II Test Denver II là bộ công cụ được sử dụng sàng lọc và theo dõi sự phát triểncủa trẻ trong các nghiên cứu về tự kỷ tại các bệnh viện lớn ở Việt Nam Từ đó đến nay

đã có nhiều đơn vị khác trong nước tiếp tục triển khai thực hiện Test này như mộtcông cụ rất hữu ích cho việc đánh giá các vấn đề về tâm vận động của trẻ

1.5.2.2 Bước 2: Sàng lọc phát hiện tự kỷ

Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo tất cả trẻ em cần được sàng lọc đặc biệt về

tự kỷ ở các thời điểm trẻ được 18 tháng, 24 tháng, có thể sàng lọc thêm nếu trẻ có nguy cơcao mắc tự kỷ như khi trong gia đình có cha/mẹ/anh/chị/em ruột mắc tự kỷ hoặc khi trẻ cómột số triệu chứng của tự kỷ [156] Theo Ozonoff S (2015), sàng lọc tự kỷ nên làm nhiềulần trong những năm đầu đời [159]

Một số công cụ thường dùng để sàng lọc phát hiện trẻ tự kỷ bao gồm:

- Bảng kiểm sàng lọc tự kỷ ở trẻ nhỏ có sửa đổi (Modifier Checklist for Autism in Toodlers - M-CHAT) (Phụ lục 3): Để bổ sung vào bộ câu hỏi CHAT, năm 2001 Robin,

Fein, Barton và Green đã bổ sung thêm 14 câu hỏi thuộc các lĩnh vực rối loạn vậnđộng, quan hệ xã hội, bắt chước và định hướng, bộ câu hỏi bổ sung này có tên là M-

CHAT [175] Bảng kiểm này được thiết kế đơn giản với 23 câu hỏi, chỉ mất 5-10 phút

để thực hiện và cho điểm Bảng kiểm này đã được sử dụng ở nhiều nước trên thế giớitrong đó có Việt Nam [2],[32],[94]

- Bảng kiểm sàng lọc tự kỷ trẻ nhỏ M-CHAT R/F (Modifier Check-list Autism in Toddler M-CHAT 20, 2009): Hiện nay tại một số nước, sử dụng bảng kiểm M-CHAT-

R/F được điều chỉnh năm 2009 trên cơ sở M-CHAT bởi chính tác giả Robins, Fein, &Barton (2001), nhằm sàng lọc trẻ tự kỷ 16-30 tháng tuổi Bản M-CHAT-R/F bao gồm

20 câu và có thể hoàn thành chỉ trong 2 phút

M-CHAT R/F là công cụ được Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) và

tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng, đặc biệt ở những nơi chưa có sẵnđội ngũ chuyên môn được đào tạo chuyên sâu [156],[212] Ở Việt Nam, bộ công cụnày đang là xu hướng mới trong sàng lọc tự kỷ trẻ em hiện nay [32]

1.5.2.3 Bước 3: Chẩn đoán xác định tự kỷ và chẩn đoán mức độ nặng của tự kỷ

Một số công cụ để chẩn đoán xác định:

- Tiêu chuẩn DSM-IV (Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorder-IV)

[41],[40] (Phụ lục 4)

Hiện nay, tiêu chuẩn DSM-IV vẫn là công cụ chính thức để chẩn đoán xác định

tự kỷ ở trẻ em Việt Nam cũng như trên thế giới trong các lĩnh vực nghiên cứu và ứngdụng về tự kỷ [26],[105]

- Tiêu chuẩn DSM-5 (Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorder-5)

Một số nghiên cứu cho thấy chẩn đoán tự kỷ ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ dựa vào cáctiêu chuẩn của DSM-IV và ICD-10 có thể bị nhầm Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng tự

kỷ theo DSM-5 chính thức đưa vào sử dụng tháng 5/2013 với một số thay đổi nhằm đápứng nhu cầu nghiên cứu và thực tiễn Điểm nổi bật trong phiên bản này gồm: (1) Thaytên gọi rối loạn phát triển lan tỏa (PDDs) bằng tên gọi rối loạn phổ tự kỷ (ASDs), (2)Tên gọi ASDs cũng được sử dụng chung cho tất cả các rối loạn thuộc phổ tự kỷ thay vìcác tên gọi với từng loại rối loạn như trong phiên bản trước, (3) Gộp nhóm khiếmkhuyết về giao tiếp và tương tác xã hội làm một, theo đó sẽ có hai nhóm tiêu chí chẩnđoán thay vì ba như trong DSM-IV, (4) Bổ sung triệu chứng thiểu hoặc cường cảm giác,(5) Các tiêu chí chẩn đoán cũng sẽ hẹp hơn so với các phiên bản trước kia [42]

Ngoài những bộ công cụ kể trên, một số bộ công cụ khác cũng được sử dụng

để chẩn đoán là [103],[169]:

Chẩn đoán tự kỷ qua quan sát (Autism Diagnostic Observation scale - ADOS)Thang đánh giá tự kỷ của Gilliam (Gilliam Autism Rating Scale - GARS)

Bảng kiểm hành vi tự kỷ (Autism Behavior Check-list - ABC)

Công cụ lượng giá mức độ nặng-nhẹ của tự kỷ.

- Thang đánh giá mức độ tự kỷ ở trẻ em (The Childhood Autism Rating Scale - CARS) (Phụ lục 5): Thang đánh giá tự kỷ trẻ nhỏ (CARS) là một công cụ chuẩn mực, được thiết

kế đặc biệt bởi Schopler và cs vào năm 1980 [186] Trong số các công cụ đánh giá tự kỷ,CARS được kết hợp giữa thực hành và nghiên cứu CARS được sử dụng hữu ích cho việctheo dõi định kỳ của trẻ tự kỷ; đánh giá hiệu quả điều trị và thu thập các thông tin nhằm hỗtrợ ước tính tỉ lệ hiện mắc của tự kỷ và đánh giá kết quả chức năng (đặc biệt là thông tin vềcan thiệp và cung cấp dịch vụ) CARS được xây dựng cho trẻ từ 21 tháng tuổi trở lên.Randall M và cs (2018) trong nghiên cứu về các công cụ chẩn đoán tự kỷ ở tuổi mẫugiáo trên 21 bộ phân tích báo cáo các công cụ hoặc đoàn hệ khác nhau của trẻ em từ 13

ấn phẩm, nhận thấy ADOS là thang có độ nhạy cao nhất, còn CARS là thang có độ đặchiệu cao nhất [169] Thang CARS đánh giá trên 15 lĩnh vực Mỗi lĩnh vực sẽ được chođiểm từ 1 đến 4 Mức độ tự kỷ được tính theo tổng số điểm của 15 lĩnh vực đó

Theo thang đánh giá mức độ tự kỷ CARS, dựa vào kết quả điểm số được phânlàm 3 loại: Từ 15 - 30 điểm: không tự kỷ; Từ 31 - 36 điểm: tự kỷ nhẹ và vừa; Từ 37 - 60điểm: tự kỷ nặng Hiện nay thang CARS vẫn được dùng để phân loại, theo dõi mức độ

tự kỷ ở rất nhiều các nghiên cứu trong và ngoài nước [32],[121],[169] Trong điều kiện

ở Việt Nam hiện nay, đa số các nghiên cứu, các bệnh viện, các cơ sở giáo dục đặc biệtđều sử dụng thang CARS để đánh giá mức độ của tự kỷ [23],[25],[26],[32] Nghiêncứu phân tích tổng hợp của Moon và cs (2019) về độ chính xác của thang đánh giá tự

kỷ ở trẻ em cho thấy: thang CARS ở mức giới hạn 30 điểm và DSM-IV có độ nhạytương ứng là 0,86 và 0,71; độ đặc hiệu tương ứng là 0,79 và 0,75[153]

1.6 Can thiệp và điều trị trẻ tự kỷ

1.6.1 Mục tiêu và nguyên tắc của can thiệp cho trẻ tự kỷ

Nghiên cứu tổng hợp của Hyman, S.L và cs (2020) chỉ ra rằng: mục tiêu của việccan thiệp cho trẻ em mắc tự kỷ là: (1) giảm thiểu những thiếu sót cốt lõi (Giao tiếp,

tương tác xã hội và các hành vi, sở thích thu hẹp hoặc lặp đi lặp lại) và các khuyết tật cóliên quan; (2) tối đa hóa sự độc lập về chức năng bằng cách tạo điều kiện học tập và tiếpthu các kỹ năng thích ứng; (3) loại bỏ, giảm thiểu hoặc ngăn chặn các hành vi có vấn đề

có thể ảnh hưởng đến việc can thiệp trẻ [107]

Sau khi có chẩn đoán và đánh giá toàn diện, mỗi trẻ cần được lên một kế hoạchcan thiệp càng sớm càng tốt, bao gồm sự kết hợp chặt chẽ giữa gia đình, các chuyên gianhư bác sĩ Nhi khoa, bác sĩ Tâm thần, cán bộ tâm lý, cán bộ trị liệu ngôn ngữ, phục hồichức năng, giáo viên giáo dục đặc biệt [16],[32],[34] Có nhiều biện pháp can thiệp chotrẻ tự kỷ đã được biết đến và thực hành trong nhiều năm qua, tuy nhiên các bằng chứngkhoa học đều chỉ ra rằng can thiệp toàn diện, đa ngành, với vai trò quan trọng của ngànhgiáo dục, bao gồm giáo dục đặc biệt, âm ngữ trị liệu, hoạt động trị liệu, phối hợp sửdụng thuốc và các can thiệp về y tế điều trị các rối loạn và bệnh lý kèm theo, giúp trẻphát triển được các kỹ năng, hòa nhập cộng đồng [25],[32],[107] Hiện nay, các nhàkhoa học đều thống nhất các nguyên tắc can thiệp cho trẻ tự kỷ như sau:

- Can thiệp càng sớm càng tốt, ngay khi nghi ngờ các dấu hiệu tự kỷ chứ khôngđợi đến khi có chẩn đoán xác định

- Chương trình can thiệp diễn ra liên tục, hàng ngày, tích cực, lên kế hoạch mộtcách hệ thống và được thiết kế cho riêng từng trẻ

- Can thiệp tập trung vào khiếm khuyết cốt lõi

- Can thiệp liên ngành

- Can thiệp cần xuất phát từ điểm mạnh và tận dụng sở thích, sở trường của trẻ

- Có sự tham gia tích cực của gia đình (bao gồm tham vấn, huấn luyện gia đình cácphương pháp can thiệp)

- Khuyến khích các cơ hội tương tác với trẻ bình thường cùng lứa tuổi Đánh giáđịnh kỳ và theo dõi diễn biến từng cá nhân theo mục tiêu cần đạt [2],[32],[107],[110],

1.6.2 Can thiệp sớm

Can thiệp là một quá trình tác động vào cuộc sống trẻ nhỏ bị khuyết tật và giađình nhằm thay đổi xu hướng và hệ quả của khuyết tật hay sự chậm phát triển “Việccan thiệp phải được tiến hành trên từng cá nhân nhưng phải kết hợp điều chỉnh hoặcphối hợp giữa các dịch vụ, chiến lược, kĩ thuật hoặc những đồ dùng cần thiết để giúp