Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân xơ cứng bì khu trú tại bệnh viện da liễu trung ương năm 2017

Các biểu hiện ở da chủ yếu trong XC KT như rối loạn sắc tố, cứng da, ngứa, các tổn thương đầu chi xơ cứng, sẹo, teo nhỏ, giãn mạch quanh móng, loét, hoại tử.....Khoảng 10% bệnh nhân XC K

Trang 1

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

LÊ THỊ HÒE

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN

XƠ CỨNG BÌ KHU TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

DA LIỄU TRUNG ƢƠNG NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2018

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Trang 2

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Hà Nội – 2018

LÊ THỊ HÒE

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN

XƠ CỨNG BÌ KHU TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

DA LIỄU TRUNG ƯƠNG NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH2012.Y

Người hướng dẫn: ThS.BSNT: ĐINH HỮU NGHỊ

TS.BS: BÙI THỊ THU HOÀI

Trang 3

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Liên chuyên khoa Khoa Y dược Đại học Quốc Gia Hà Nội

- Bệnh viện Da liễu Trung Ương

Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành khóa luận

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới ThS.BSNT Đinh Hữu Nghị và TS.BS Bùi Thị Thu Hoài là những người thầy mẫu mực trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong bộ môn Da liễu, các thầy cô và các anh chị ở phòng khám chuyên đề các bệnh tự miễn Bệnh viện Da liễu Trung Ương, đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận

Cuối cùng xin gửi lời biết ơn tới bố mẹ, toàn thể gia đình và bạn bè, những người thân yêu đã khích lệ tinh thần, giúp đỡ tôi về mọi mặt để yên tâm học tập

Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm2018

Sinh viên

Lê Thị Hòe

Trang 4

DANH MỤC VIẾT TẮT

ANA Antinulear antibody ANA (Kháng thể kháng nhân)

Anti Topo-I Anti Topoisomerase I

BVDLTW Bệnh viện Da liễu Trung ương

CD Cluster of differentiation

CRP C-reactive protein (Protein phản ứng C)

DNA Deoxyribonucleic acid

ds-DNA Double-stranded Deoxyribonucleic acid

ECDS En coup de sabre (Vết chém của kiếm)

ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay

Hep-2 Human larynx epithelioma cancer cell (Tế bào ung thư thanh

quản người) ICAM Intercellelae adhesion molecule

Th Lympho T helper (Lympho T hỗ trợ)

TGF Tranforming growth factor

UVA Ultraviolet reaction A (Tia tử ngoại A)

UVB Ultraviolet reaction B (Tia tử ngoại B)

VCAM Vascular cell adhesion molecule

Trang 5

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu mô học, sinh lý học da người 3

1.1.1 Giải phẫu mô học da người 3

1.1.1.1 Thượng bì 3

1.1.1.2 Trung bì 5

1.1.1.3 Hạ bì 6

1.1.2 Sinh lý học da người 6

1.1.2.1 Chức phận bảo vệ 7

1.1.2.2 Chức phận điều hòa thân nhiệt 7

1.1.2.3 Chức phận bài tiết 7

1.1.2.4 Chức phận chuyển hóa 8

1.1.2.5 Chức phận thu nhận cảm giác 8

1.1.2.6 Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin) 9

1.1.2.7 Chức năng miễn dịch 9

1.1.2.8 Chức phận tạo ngoại hình và chủng tộc 9

1.2 Tổng quan tài liệu về xơ cứng bì khu trú 9

1.2.1 Lịch sử 9

1.2.2 Dịch tễ học 10

1.2.3 Sinh bệnh học 10

1.2.3.1 Cơ chế tổn thương mạch máu 11

1.2.3.2 Cơ chế kích hoạt tế bào lympho T và Cơ chế làm thay đổi sản sinh của mô liên kết 11

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng của xơ cứng bì khu trú 12

1.2.4.1 Phân loại 12

1.2.4.2 Tiến triển tổn thương da 14

1.2.4.3 Biểu hiện lâm sàng của các thể xơ cứng bì khu trú 14

1.2.4.4 Biểu hiện cơ quan khác 16

Trang 6

1.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng 17

1.2.5.1 Các tự kháng thể trong huyết thanh 17

1.2.5.2 Các bất thường về huyết thanh khác 18

1.2.5.3 Chẩn đoán hình ảnh 18

1.2.5.4 Mô bệnh học 18

1.2.6 Biến chứng của bệnh 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Thời gian nghiên cứu 21

2.3 Địa điểm nghiên cứu 21

2.4 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.4.2 Cỡ mẫu 22

2.4.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 22

2.4.3.1 Xây dựng bệnh án nghiên cứu: xem phần phụ lục 22

2.4.3.2 Chọn hồ sơ 22

2.4.3.3 Thu thập số liệu 23

2.4.4 Xử lý và phân tích số liệu 23

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 23

2.6 Hạn chế của đề tài 23

Chương 3 KẾT QUẢ 24

3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 24

3.1.1 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nhóm tuối 24

3.1.2 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo giới 24

3.1.3 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nơi ở 25

3.1.4 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nghề nghiệp 25

3.1.5 Phân bố bệnh theo tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu 26

3.1.5.1 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo thời gian mắc bệnh 26

3.1.5.2 Thời gian từ khi bắt đầu có triệu chứng đến khi chẩn đoán bệnh 26

3.1.5.3 Tiền sử gia đình ở bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 27

3.1.6 Tác nhân kích thích bệnh 27

3.1.7 Triệu chứng toàn thân 27

Trang 7

3.1.8 Triệu chứng cơ năng 28

3.1.9 Tổn thương da 28

3.1.9.1 Tổn thương ban đầu 28

3.1.9.2 Biểu hiện lâm sàng 29

3.1.9.3 Phân loại tổn thương 30

3.1.9.4 Biểu hiện của bệnh trên da 31

3.1.10 Tổn thương cơ quan khác 31

3.2 Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của xơ cứng bì khu trú 32

3.2.1 Thay đổi huyết học 32

3.2.2 Xét nghiệm miễn dịch 32

3.2.3 Kết quả giải phẫu bệnh 34

BÀN LUẬN 35

1 Đặc điểm lâm sàng 35

1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 35

1.2 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp và địa dư 35

1.3 Thời gian chẩn đoán bệnh của bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 36

1.4 Yếu tố kích thích bệnh 37

1.5 Tiền sử bản thân và gia đình 37

1.6 Tổn thương da 38

1.6.1 Tổn thương ban đầu 38

1.6.2 Phân loại theo thể lâm sàng 38

1.6.3 Triệu chứng cơ năng 39

1.6.4 Đặc điểm tổn thương 39

1.6.5 Vị trí và phân bố tổn thương trong xơ cứng bì khu trú 39

1.6.6 Đặc điểm tổn thương các cơ quan khác trong xơ cứng bì khu trú 40 2 Đặc điểm cận lâm sàng 41

2.1 Rối loạn huyết học 41

2.2 Các tự kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 41

2.3 Kết quả giải phẫu bệnh 42

KẾT LUẬN 43

KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

Trang 8

DANH MỤC BẢNG

ảng 1.1 Phân loại theo Peterson và cộng sự năm 1995 12

ảng 1.2 Phân loại xơ cứng bì khu trú theo Laxer và Zulian 13

ảng 3.1 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nhóm tuối 24

ảng 3.3 Tiền sử gia đình ở bệnh nhân xơ cứng bì khu trú 27

ảng 3.4 Tác nhân kích thích bệnh 27

ảng 3.5 Triệu chứng cơ năng của xơ cứng bì khu trú 28

ảng 3.6 Tổn thương ban đầu 28

ảng 3.7 Biểu hiện lâm sàng 29

ảng3.8 Tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương các cơ quan ngoài da 31

ảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi về huyết học 32

ảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn tự kháng thể 32

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các giai đoạn tiến triển của tổn thương da trong xơ cứng bì khu trú 14

Hình 1.2 Hình ảnh tổn thương dạng mảng, BN Nguyễn Thị N, 46 tuổi 16

Hình 3.1 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo giới 24

Hình 3.2 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nơi ở 25

Hình 3.3 Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nghề nghiệp 25

Hình 3.4 Thời gian chẩn đoán bệnh 26

Hình 3.5 Phân loại tổn thương 30

Hình 3.6 Biểu hiện trên da 31

Hình 3.7 Rối loạn tự kháng thể ở dạng dải 33

Hình 3.8 Rối loạn tự kháng thể ở dạng mảng 33

Hình 3.9 Rối loạn tự kháng thể ở dạng lan tỏa 34

Trang 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ cứng bì (XCB) là một bệnh đã được biết đến từ thời cổ đại

Thuật ngữ XCB – scleroderma, theo tiếng Hy lạp thì scleros là xơ cứng, được định nghĩa ở 2 mức độ:

Đại thể cho thấy sự không co giãn được của da

Vi thể cho thấy sự kết đặc các sợi collagen của da [4]

Tình trạng bệnh có biểu hiện dày da đã được mô tả từ những năm 400 trước công nguyên Bệnh được Hyppocrate (460-370 BC) mô tả trường hợp

“một bệnh nhân người Athen có da dầy và không thể cấu lên được” [2, 6] Vào năm 1847, bác sĩ người Pháp Gintrac đặt tên bệnh là “sclerodermie” Người đầu tiên mô tả bệnh một cách chi tiết là Thomas Addison (1854) và chỉ

ra như hội chứng có biểu hiện sẹo [45] Năm 1924, Matsui mô tả mô bệnh học điển hình của Scleroderma, bao gồm tăng collagen và dày thành mạch máu trong da

Xơ cứng bì là bệnh thuộc nhóm bệnh tổ chức liên kết tự miễn, bệnh được chia thành 2 nhóm là xơ cứng bì hệ thống (ảnh hưởng đến nhiều cơ quan) và xơ cứng bì khu trú (ảnh hưởng đến da) Xơ cứng bì khu trú (XC KT) là bệnh da tự miễn ít gặp ệnh biểu hiện quá trình viêm đặc biệt, tổn thương chủ yếu ở trung bì và mô dưới da, đôi khi ảnh hưởng đến cân, cơ và xương bên dưới Nếu như trong xơ cứng bì hệ thống (XC HT) tổn thương hầu hết các cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, cơ xương khớp thì XC KT tổn thương chủ yếu ở da Tuy XC KT ít ảnh hưởng đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, tàn tật [9] Các biểu hiện ở da chủ yếu trong XC KT như rối loạn sắc tố, cứng

da, ngứa, các tổn thương đầu chi (xơ cứng, sẹo, teo nhỏ, giãn mạch quanh móng, loét, hoại tử ) Khoảng 10% bệnh nhân XC KT có tổn thương gây biến dạng, co cứng đáng kể hoặc làm giảm sự tăng trưởng, gây khó khăn trong các hoạt động cá nhân [25]

Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của XC KT còn chưa rõ Các nghiên cứu trên thế giới về bệnh cũng còn rất ít Ở Việt Nam mới chỉ có 1 nghiên cứu của Ths SNT Nguyễn ích Ngọc về đặc điểm lâm sàng, cận

Trang 10

lâm sàng của bệnh và hiệu quả điều trị của thuốc methotrexat và tacrolimus

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017

2 Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của bệnh xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017

Trang 11

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu mô học, sinh lý học da người [1, 3, 25]

Da là một trong những cơ quan lớn, chiếm tới khoảng 6% trọng lượng

cơ thể Một người trưởng thành nặng 60kg thì trọng lượng của da khoảng 4kg Nếu tính cả hạ bì và mô mỡ trọng lượng da khoảng 15kg Da người lớn có độ dày từ 1,5 – 4mm; diện tích 1,5m2 – 1,8m2 – 2m2

Da bao bọc toàn bộ diện tích mặt ngoài cơ thể, gồm ba lớp chính: Lớp biểu mô trên mặt gọi là biểu bì, lớp mô liên kết phía dưới gọi là chân bì, phía dưới lớp chân bì là lớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo hơn chân bì gọi là hạ bì Ở nhiều vùng, lớp này chuyển thành mô mỡ dưới da Hạ bì nối một cách lỏng lẻo với các màng ở dưới sâu, màng cơ (cân), màng xương Da cũng có thể tiếp nối với niêm mạc môi, mũi, mi mắt, âm hộ, bao quy đầu, hậu môn

Ở da còn có các thành phần phụ thuộc da: Lông, các tuyến, móng

1.1.1 Giải phẫu mô học da người [1, 3, 25]

Da người có ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì

a) Lớp đáy (stratum basale) hay còn gọi là lớp cơ bản, lớp sinh sản (basal cells)

Là lớp sâu nhất của thượng bì, gồm một lớp tế bào hình trụ nằm sát ngay phía trên màng đáy Nhân hình bầu dục nằm chính giữa Nguyên sinh chất ưa kiềm chứa những hạt melanin

Rải rác, xen giữa những tế bào cơ bản có những tế bào sáng, tế bào có tua Đó là tế bào sắc tố (melanocyte), tế bào này sản xuất ra sắc tố (tế bào sắc

tố chiếm khoảng 5 – 10% tổng số tế bào đáy) Tế bào sắc tố có nhiều nhất ở mặt và những vùng tiếp xúc với ánh sáng và là nguồn gốc các mào thần kinh

Trang 12

Ngoài ra ở lớp đáy còn tìm thấy tế bào Meckel Các tế bào này có liên quan chặt chẽ với các sợi tận cùng của thần kinh da và dường như có vai trò cảm giác Giữa những tế bào đáy có những cầu nối gian bào (desmosome) Tế bào đáy liên kết chặt chẽ với màng đáy bằng nửa cầu nối gian bào (hemidesmosome)

Lớp đáy sản xuất ra những tế bào mới thay thế tế bào cũ đã biệt hóa, tạo nên sự đổi mới của thường bì Nhìn chung phải mất 4 tuần (28 ngày) tế bào đáy sẽ dần dần biệt hóa tới lớp sừng Một số bệnh nhân như vảy nên, vảy phấn, quá trình biệt hóa từ tế bào đáy đến tế bào sừng nhanh hơn (khoảng 3 tuần)

b) Lớp gai (stratum spinosum)

Lớp gai (hay còn gọi là lớp nhày, lớp malpighi, lớp tế bào vảy) Lớp gai

là lớp tế bào hình đa diện, do các tế bào di chuyển dần lên mà thành Nguyên sinh chất bắt màu toan, nhân hình bầu dục có hốc sáng Các tế bào gai nằm sát nhau, nối với nhau bằng cầu nối gian bào Cầu nối này con gọi là các gai (spinosum), làm cho thượng bì vững chắc, làm cho da không bị ngấm nước từ môi trường bên ngoài vào cơ thể, không bị thoát nước từ cơ thể ra ngoài, chống lại các tác nhân có hại của môi trường (sinh học, cơ học, lý học, hóa học)

c)Lớp hạt (stratum granulosum)

Lớp tế bào hạt (granular cells) gồm bốn hàng tế bào dẹt hơn tế bào gai Nhân tế bào sáng hơn và có hiện tượng đang thoái hóa (hư biến) Nhân dẹt hẳn do nhân bị phân hủy bởi các men thủy phân Các chất nhiễm sắc bị vón cục, nhân sáng có nhiều hạt Nguyên sinh chất chứa nhiều hạt keratohyalin do

mỡ và sợi tơ keratinn (tonofibril) tạo thành Giữa các tế bào lớp hạt cũng có những cầu nối gian bào nhưng ngắn hơn và to hơn so với cầu nối ở lớp gai Lớp hạt là lớp tế bào thượng bì cuối cùng còn nhân và cầu nối

d) Lớp sáng (stratum lucidum)

Lớp sáng nằm giữa lớp hạt và lớp sừng gồm 2 – 3 hàng tế bào rất dẹt nằm song song với mặt da Các tế bào ở lớp sáng không có nhân, không có nguyên sinh chất, chỉ có những sợi Lớp sáng chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân Các vùng da khác không có lớp sáng

Trang 13

e) Lớp sừng (stratum corneum)

Lớp tế bào sừng (hory cells) là lớp ngoài cùng của thượng bì, dày khoảng 1 micromet Lớp sừng là kết quả cuối cùng của sự biệt hóa các tế bào lớp thượng bì Tế bào sừng là những tế bào dẹt không có nhân chứa đầy những mảnh sừng và mỡ chồng chéo lên nhau tạo nên một màng bảo vệ cơ thể không bị nước thấm vào, tránh những tác dụng của môi trường bên ngoài cũng như mất nước từ bên trong cơ thể Ở những vùng da khác nhau, lớp sừng dày, mỏng khác nhau Thí dụ ở lòng bàn tay, bàn chân thì lớp sừng dày hơn ở những vùng da khác ình thường những tế bào sừng phía ngoài tách rời và bong ra liên tục tạo nên những vảy nhỏ như phấn, quện với mồ hôi và chất bã tạo thành ghét

1.1.1.2.Trung bì

Trung bì gồm các lớp

a) Trung bì nông (papillary dermis): đó là lớp nuôi dưỡng Trên bề mặt có những gai nhô lên còn gọi là nhú bì hay gai bì (papille) ăn sâu vào thượng bì Các gai do tổ chức liên kết non tạo nên, ở đó có nhiều mao mạch Các nhú bì

có chiều cao và độ lớn khác nhau tùy theo vùng da Da ở da lòng bàn tay, bàn chân các nhú có khi cao tới 0,2mm, ở da mặt thì lớp nhú rất mỏng

b) Trung bì chính thức hay còn gọi là trung bì sâu (reticular dermis)

lý học, hóa học từ bên ngoài Sợi keo tập trung chủ yếu ở trung bì sâu, một ít

ở nhú bì, nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi, quanh mạch máu

 Sợi chun (elastic fiber) (hay còn gọi là sợi đàn hồi): là những sợi rất mỏng, nhẵn có phân nhánh lượn sóng, bắt nguồn từ sợi keo, bắt màu đen khi nhuộm bạc, bắt màu nâu khi nhuộm accin

Trang 14

 Sợi lưới: tạo thành mạng lưới mỏng bao quanh mạch máu, tuyến mồ hôi, cấu trúc giống sợi keo

 Sợi liên võng (reticulum fiber): là dạng đặc biệt của sợi tạo keo, tập trung ở trung bì nông, phần phụ của da, mạch máu

 Thần kinh: Ở da có hai loại thần kinh:

 Thần kinh não tủy có vỏ myêlin, có nhánh đi riêng

 Thần kinh giao cảm không có vỏ myêlin chạy trong các bao mạch máu

1.1.1.3 Hạ bì (subcutaneous layer)

Hạ bì nằm giữa trung bì và cân cơ hoặc màng xương Đó là tổ chức đệm biết hóa thành tổ chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách bởi những vách, nối liền với trung bì trong đó những mạch máu, thần kinh phân nhánh lên phía trên

Độ dày của hạ bì tùy thuộc vào thể trạng từng người Đây là kho dự trữ mỡ lớn nhất của cơ thể, có chức năng điều hòa nhiệt

1.1.2 Sinh lý học da người [3, 25]

Da người không chỉ là một vỏ bọc cơ thể đơn thuần mà là một cơ quan

có nhiều chức năng quan trọng đối với đời sống con người

Da có nhiệm vụ: che chở, bảo vệ cơ thể chống lại những tác động có hại cho cơ thể về sinh học, lý học, hóa học Da còn làm nhiệm vụ hấp thu, dự trữ và chuyển hóa các chất, bài tiết các chất bảo vệ da (chất bã), đào thải các

Trang 15

chất độc, thu nhận cảm giác, điều hòa thân nhiệt, cân bằng nội môi Ngoài các chức phận riêng biệt nói trên, da còn liên quan mật thiết đến các bộ phận khác trong cơ thể, là nơi phản ánh tình trạng các cơ quan nội tạng, các tuyến nội tiết, những biểu hiện nhiễm độc, nhiễm trùng và dị ứng

Da người có 8 chức phận sau

1.1.2.1 Chức phận bảo vệ

Do có cấu trúc biệt hóa không ngừng của các lớp tế bào thượng bì, những vi khuẩn ký sinh trên da luôn bị đẩy lùi, đào thải ra ngoài cùng tế bào sừng Một số men tổng hợp tại da có tác dụng diệt hoặc ngăn cản vi khuẩn phát triển như lysozym có tác dụng diệt khuẩn, leucotaxin có tác dụng kích thích khả năng thực bào của bạch cầu; men tăng sinh bạch cầu, men tổng hợp huy động kháng thể

Nhờ có cấu trúc chặt chẽ của lớp Malpighi, nhờ có các sợi keo, sợi liên kết làm cho da có tính chất dẻo dai, đàn hồi nên da có thể chịu đựng được áp lực của môi trường (da chịu được một áp lực 1,8kg/1m2) chống lại chấn thương từ ngoại cảnh, ngăn cản vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể

Lớp sừng của da ngăn cản không cho ánh sáng có bước sóng 200nm xuyên qua da, lớp trung bì ngăn cản bức xạ ánh sáng có bước sóng 340 – 700nm đi qua trung bì xuống hạ bì

1.1.2.2 Chức phận điều hòa thân nhiệt

Da điều hòa nhiệt độ, giữ cho thân nhiệt ở mức hằng định nhờ hai cơ chế: ra mồ hôi và phản ứng vận mạch

Khi nhiệt độ bên ngoài hoặc thân nhiệt tăng cao do bị nhiễm trùng hoặc một lý do nào đó, cơ thể phản ứng bằng cách giãn mạch máu dưới da để tăng cường thoát nhiệt, tuyến mồ hôi tăng bài tiết, tăng bốc thoát hơi nước để giảm nhiệt độ (cứ 1 lít mồ hôi được bài tiết và bốc hơi sẽ làm tiêu hao 540 calo)

Khi nhiệt độ bên ngoài xuống thấp, các mạch máu dưới da sẽ co lại giảm tỏa nhiệt trên da

1.1.2.3 Chức phận bài tiết

a) Bài tiết mồ hôi

Tùy theo vùng cơ thể khác nhau mà số lượng tuyến mồ hôi khác nhau

Ở lòng bàn tay bàn chân có 620 cái/cm2

da; ở đùi có 120 cái/cm2 da Toàn bộ

Trang 16

cơ thể có 2,5 triệu tuyến mồ hôi Các vùng cơ thể khác nhau bài tiết số lượng

mồ hôi khác nhau Thân mình bảo đảm bài tiết 50% số lượng mồ hôi Hai chi dưới 25%, 2 chi trên và đầu 25% Các vùng da khác nhau cường độ bài tiết

mồ hôi cũng khác nhau (ở trán, lưng, giữa ngực, có cường độ bài tiết mồ hôi cao nhất, ở tứ chi và các nơi khác thấp hơn)

Ngoài nhiệm vụ tham gia điều hòa nhiệt, mồ hôi còn có nhiệm vụ đào thải các chất cặn bã, chất độc hại cho cơ thể

b) Bài tiết chất bã

Da luôn luôn có bài tiết chất bã Chất bã làm da không thấm nước, ngăn cản

sự bốc hơi nước, làm da mềm mại, giúp cho da chống lại vi khuẩn, vi nấm

Chất bã làm cho da mềm mại, lông tóc mượt; móng tay, móng chân bóng Nếu chất bã giảm bài tiết sẽ làm da thô ráp, dễ bong vảy Bài tiết nhiều chất bã sẽ là làm cho da nhờn, lỗ chân lông giãn rộng, nhiều trứng cá Chất bã

có tác dụng chống nhiễm trùng, nhưng một khi thành phần chất bã bị rối loạn, bài tiết chất bã quá mức sẽ thu hút vi khuẩn gây bệnh xâm nhập lên da

1.1.2.4 Chức phận chuyển hóa

Da giữ vai trò quan trọng trong hệ thống cân bằng nước, điệng giải Da giữ 9% nước của cơ thể (trong cơ thể nước chiếm 64%) Nếu dùng thuốc lợi tiểu liên tục, nước ở các bộ phận khác trong cơ thể không thay đổi, nhưng nước ở da sẽ giảm 10%

Da là nơi chứa nhiều NaCl nhất cơ thể Nếu tiêm dung dịch NaCl đẳng trương da sẽ giữ 20-70% số lượng nước Khi ăn nhạt, lượng muối ở da sẽ giảm 60% Khi dùng thuốc lợi niệu muối sẽ giảm 42%

Dưới tác dụng của tia cực tím, cholesterol dưới da được chuyển hóa thành vitamin D cần thiết cho hấp thụ calci ở xương Da tham gia quá trình chuyển hóa đạm, đường, mỡ Ở da có các men amylase, cholinesterase, lipase, acginase, tyrosinose Ở da có các vitamin như: aneurin, lactoflavin, acid penthotenic, acid nicotinic, pyridoxin, biotin, cabolamin, vitamin C, A, D

1.1.2.5 Chức phận thu nhận cảm giác

Cảm giác sờ mó, đụng chạm được phát hiện nhờ tiểu thể (hạt) Messener và Pacini Các tiểu thể này phân bố không đều ở khắp cơ thể tập trung nhiều nhất ở lòng bàn tay Tiếp nhận cảm giác tỳ đè là các hạt (tiểu thể) Golgi và Mazzoni

Trang 17

Cảm giác nóng được tiếp nhận do tiểu thể Rufini Cảm giác lạnh dược tiếp nhận do tiểu thể Krause ở trung bì Toàn bộ da có 30.000 điểm nóng; 250.000 điểm lạnh Vùng nhạy cảm nhất với cảm giác nóng lạnh là vú, ngực, bụng, mũi, tai

Cảm giác đau do tận cùng các dây đảm nhiệm Trên diện tích 12,5mm2

ở mu bàn tay có 16 điểm đau nhưng chỉ có 2 điểm sờ mó Khả năng thu nhận cảm giác đau nói chung không đối xứng trên cơ thể Có người nửa cơ thể bên phải nhạy cảm với cảm giác đau hơn bên trái hoặc ngược lại

Cảm giác ngứa:

Ngứa là một cảm giác làm cho người ta phải gãi Khi gãi sẽ làm dập nát tế bào giải phóng histamin Histamin tiết ra sẽ làm giảm ngứa, nhưng khi tiết ra quá mức sẽ làm ngứa tăng lên và trở thành vòng luẩn quẩn càng gãi càng ngứa

1.1.2.6 Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin)

Đây là hai chức phận đặc biệt của tế bào thượng bì Chất sừng, sắc tố giúp bảo đảm toàn vẹn và lạnh mạnh của da, chống lại các tác động có hại của sinh học (vi khuẩn, vi nấm, virus), cơ học, lý học và hóa học

1.1.2.7 Chức năng miễn dịch

Ở da có nhiều tế bào có thẩm quyền miễn dịch như tế bào Langerhans;

tế bào lympho T Khi có kháng nguyên (vi khuẩn, vi nấm, virus) đột nhập vào

da, tế bào langerhans xuất hiện bắt giữ kháng nguyên, trình diện kháng nguyên với tế bào Lympho có thẩm quyền miễn dịch Tế bào sừng tiết ra interferon

1.1.2.8 Chức phận tạo ngoại hình và chủng tộc

Mỗi chủng tộc khác nhau có màu da khác nhau Da người góp phần tạo

ra hình hài của chúng ta

1.2 Tổng quan tài liệu về xơ cứng bì khu trú

Trang 18

một phụ nữ trẻ bởi một bác sĩ người Ý là Carlo Curzio Đến năm 1847, bác sĩ người Pháp Gintrac đã đặt tên bệnh là “sclérodermie” Tuy nhiên Thomas Addison được coi là người đầu tiên mô tả bệnh xơ cứng bì khu trú (morphea) một cách chi tiết vào năm 1854, mà theo ông thì như là hội chứng có biểu hiện sẹo của Alibert [45].Năm 1924, Matsui mô tả hình ảnh mô bệnh học điển hình của xơ cứng bì, bao gồm tăng collagen và dày thành mạch máu trong da

và vào năm 1930, O’Leary và Nomland đã mô tả tỉ mỉ các điểm khác nhau giữa XCBHT với XCBKT [40]

1.2.2 Dịch tễ học

Mặc dù xơ cứng bì khu trú (Morphea) từ lâu đã được thừa nhận như là một vấn đề được định nghĩa rõ ràng, có rất ít nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ của XCBKT được công bố trên thế giới Tại Mỹ, một trong những nghiên cứu

có giá trị nhất là nghiên cứu tại Olmsted, Minnesota, trong giai đoạn từ năm

1960 đến 1993, cho ra kết quả là 27 người mắc trên 1 triệu dân mỗi năm, nhưng tăng dần theo từng năm Theo nghiên cứu này, 56% bệnh nhân có tổn thương da dạng mảng bám, 20% dạng dải, 13% dạng kết hợp, và 11% tổn thương sâu [10]

Tỷ lệ XCBKT tăng theo tuổi, với 500 người mắc trên một triệu dân ở tuổi 18 và 2200 trên một triệu dân ở tuổi 80 [33] Bệnh phổ biến ở phụ nữ hơn

ở nam giới với tỉ lệ mắc khoảng 2,6/1, với ngoại lệ là XCBKT dạng dải biểu hiện ở cả hai giới như nhau

Trong nghiên cứu ở Olmsted nói trên, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân bị XCBKT không khác biệt đáng kể so với tỷ lệ sống chung của dân số, vì vậy đây không phải là một bệnh nguy hiểm tới tính mạng Tuy nhiên,11% bệnh nhân có tàn tật nhiều mức độ Đây là mối quan tâm đặc biệt vì tình trạng tàn tật chủ yếu xảy ra ở XCBKT dạng dải, và dạng này thường khởi bệnh trước

18 tuổi (ở khoảng hai phần ba bệnh nhân) [10]

1.2.3 Sinh bệnh học

Cho đến nay, căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của XC KT còn chưa

rõ ràng Cơ chế bệnh sinh của XC KT chủ yếu được rút ra từ các nghiên cứu về xơ cứng bì hệ thống (với giả thiết cho rằng hai rối loạn này xuất phát từ nguyên nhân giống nhau) [12] Nếu thực hiện xét nghiệm mô bệnh

Trang 19

học trên chỉ một tổn thương da đơn độc thì không một kết quả mô bệnh học nào có thể phân biệt được XC KT hay XC HT Hơn nữa tổn thương da của

cả hai bệnh tiến triển theo theo những bước khá tương đồng, do đó theo một

số tác giả, cả hai bệnh này đều có chung một số đặc điểm về bệnh sinh, mô bênh học

Hiện tại, quan niệm về cơ chế bệnh sinh của XCBKT bao gồm 3 yếu tố

có quan hệ chặt chẽ với nhau là: Tổn thương mạch máu, tế bào lympho T bị kích hoạt và sự thay đổi sản sinh mô liên kết

1.2.3.1 Cơ chế tổn thương mạch máu

Một đặc điểm rất đáng chú ý là trên các mẫu mô bệnh học của XCBKT người ta quan sát thấy hiện tượng giảm các mao mạch Những nghiên cứu trên XCBHT có cho thấy tổn thương mạch xuất hiện từ rất sớm, thậm chí còn

là tác nhân chính gây ra biểu hiện bệnh Sinh thiết tổn thương XC KT có thể thấy giảm số lượng mao mạch ở da, bất thường thành mạch máu, tổn thương tế bào nội mô, viêm quanh mạch và tăng hoạt động của nguyên bào sợi quanh mạch Từ đó gợi ý vai trò của rối loạn chức năng mạch máu trong sự phát triển của XC KT [36, 38]

Các mạch máu bị tổn thương là các mao mạch và tiểu động mạch có đường kính từ 50-500 micron Một giả thiết cho rằng, cơ chế bệnh sinh của

XC KT có tổn thương ở lớp nội mạc mạch máu trong giai đoạn viêm gây kích thích sản xuất cytokin có vai trò tăng biểu lộ các phân tử kết dính mạch máu bao gồm ICAM-1, VCAM-1, E-selectin [19, 26, 36] Tổn thương biểu hiện ban đầu là sự dính các phân tử và tổn thương sưng phù lớp

tế bào nội mô, sau đó là sự dày lên của lớp đáy ,viêm quanh mạch và tăng hoạt động của nguyên bào sợi quanh mạch

1.2.3.2 Cơ chế kích hoạt tế bào lympho T và Cơ chế làm thay đổi sản sinh của mô liên kết

Tế bào lympho T bị kích hoạt kéo theo sự tiết ra hàng loạt các Cytokin, làm ảnh hưởng tới việc sản sinh collagen tuýp I, II, III của các nguyên bào sợi Leroy đã tách các nguyên bào sợi từ mô của các bệnh nhân ra và đã quan sát thấy sự tăng sinh các collagen và một số các protein liên kết khác, tình trạng này thậm chí kéo dài nhiều tuần liền Chính kết quả nghiên cứu này đã gợi lên thắc mắc cơ chế nào làm kích hoạt các nguyên bào sợi hoạt động

Trang 20

mạnh như vậy Các dữ liệu cho tới thời điểm này đều ủng hộ giả thuyết việc tăng hoạt động một cách bất thường của các nguyên bào sợi là do sự điều hòa của các tế bào xung quanh [23]

Hiện nay dữ liệu từ các nghiên cứu [7, 13, 21, 48] đều cho thấy tế bào

T trợ giúp tuýp 2 có tiết ra một số các cytokin có vai trò làm tăng hoạt động sản xuất collagen của các nguyên bào sợi, cụ thể như interleukin (IL)-4, IL-

13, TGF-β, trong khi tế bào T trợ giúp tuýp 1 tiết ra các TGF-α và TGF-γ có tác dụng ức chế nguyên bào sợi

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng của xơ cứng bì khu trú

1.2.4.1 Phân loại [4]

Hiện nay, chưa có sự thống nhất trong phân loại XCBKT Các phân loại được sử dụng chủ yếu bao gồm:

Phân loại Mayo [30]

Peterson và cộng sự đã chia XC KT thành 5 nhóm Phân loại này đã được chấp nhận và sử dụng rộng rãi

Bảng 1.1 Phân loại theo Peterson và cộng sự năm 1995

Trang 21

Phân loại Padua

Trong hội nghị Padua (Italy) năm 2004, theo Laxer và Zulian XC KT được chia làm 4 nhóm [25, 43]

Bảng 1.2 Phân loại xơ cứng bì khu trú theo Laxer và Zulian Thể lâm sàng Lâm sàng

Dạng mảng

Nông Một hoặc nhiều tổn thương hình tròn/oval

giới hạn ở thượng bì và trung bì

Sâu

Một hoặc nhiều tổn thương hình tròn hoặc oval tổn thương bao gồm cả mô dưới da, cân hoặc cơ

Dạng dải

Thân mình/chi Tổn thương tiên phát ở mô dưới da, có/ không

có tổn thương da, trung bì, cân hoặc cơ

Đầu

Vết chém, teo nửa mặt tiến triển, tổn thương dạng dải ở mặt (có thể tổn thương ngay sát trên xương)

Dạng lan tỏa

Mảng lan tỏa

≥ 4 mảng tại ít nhất 2 vị trí của 7 vùng giải phẫu

Dạng xơ cứng toàn

bộ

Tổn thương dạng mảng ở phần lớn cơ thể (không có ở ngón tay và ngón chân), tổn thương sâu ở da, mô dưới da, cơ, xương;

không có tổn thương nội tạng

Dạng hỗn hợp Phối hợp các týp ở trên: ví dụ: dải- mảng

Trang 22

1.2.4.2 Tiến triển tổn thương da [25]

Hình 1.1 Các giai đoạn tiến triển của tổn thương da trong xơ cứng bì khu trú [5]

iểu hiện đầu tiên của tổn thương da trong XC KT là mảng đỏ, đôi khi biểu hiện như sưng tấy đỏ Sau đó các mảng xơ cứng kém phát triển hình thành tại trung tâm của tổn thương, bao quanh bởi đường viền đỏ hoặc tăng sắc tố (giai đoạn viêm) Đau hoặc ngứa có thể xảy ra trước những biểu hiện

da đầu tiên Mảng xơ cứng phát triển ở trung tâm, biến thành một màu trắng bóng khi những tổn thương lan rộng với biểu hiện xung quanh tăng sắc tố (giai đoạn xơ cứng) Có sự mất dần các nang lông, gây ra chứng rụng tóc, lông Qua nhiều tháng hay năm, mảng da xơ cứng mềm dần và teo đi với sự giảm hoặc tăng sắc tố (giai đoạn teo)

1.2.4.3 Biểu hiện lâm sàng của các thể xơ cứng bì khu trú

a) Xơ cứng bì khu trú dạng mảng [4, 8, 25, 29]

Đây là dạng phổ biến nhất của XCBKT

Bệnh học Dấu hiệu lâm sàng

Tổn thương viêm tối thiểu

Trang 23

Biểu hiện là tổn thương hình tròn hoặc oval hơi cao, ban đỏ hoặc tím, thường lan rộng ra ngoại vi diễn biến theo từng giai đoạn đã nói ở trên Ban tổn thương thường không có triệu chứng gì nên dễ bị bệnh nhân bỏ sót Tổn thương chưa lan rộng đủ để chẩn đoán xơ cứng bì khu trú dạng lan tỏa (Bảng 2) Bệnh nhân với XCBKT dạng mảng nên được theo dõi chặt chẽ, bởi vì cả XCBKT dạng dải và dạng lan tỏa đều có thể bắt đầu bằng tổn thương dạng mảng

Dạng giọt là 1 thể của dạng mảng với thương tổn nhỏ hơn <10 mm đường kính, thường ở thân mình

Teo da của Pasini và Pierini cũng được xem là di chứng của tổn thương

da do XCBKT dạng mảng

b) Xơ cứng bì khu trú dạng dải

XCBKT dạng dải thường ảnh hưởng tới các chi và mặt, nhưng có thể xảy ra ở thân mình (nơi nó thường bị phân loại nhầm là dạng mảng) Sự xuất hiện cùng lúc nhiều tổn thương dạng dải không phải là hiếm Các nghiên cứu gần đây cho rằng XCBKT dạng dải có thể chạy dọc theo các đường Blaschko [22] XCBKT dạng dải có thể tổn thương ở trung bì, mô dưới da, cơ hoặc thậm chí trên các xương ở dưới, gây ra các dị dạng đáng kể Viêm tủy xương cũng đã được báo cáo trên bệnh nhân dạng dải [11]

Dạng vết chém (En coup de sabre - ECDS) là một dạng XCBKT thành dải ảnh hưởng ở đầu và cổ Tổn thương thường xuất hiện ở trán, có thể lan tới tận da đầu (gây rụng tóc), lông mày, mũi và môi Thương tổn biểu biện là dải teo da, tăng sắc tố, giống như vết chém của kiếm Ngoài ra có thể gặp thương tổn ở vùng thái dương và cằm XCBKT dạng vết chém có thể ảnh hưởng tới mắt và hệ thống thần kinh trung ương

c) Xơ cứng bì khu trú dạng lan tỏa [4, 8, 25, 29]

XCBKT dạng lan tỏa thường nặng hơn các dạng khác của XC KT, đặc trưng bởi tổn thương da lan rộng với nhiều mảng cứng, tăng sắc tố và thường

có teo cơ Tiêu chuẩn chẩn đoán là có ít nhất 4 tổn thương trên 3cm đường kính (dù là dạng dải hay dạng mảng) tại ít nhất 2 vị trí trong 7 vị trí giải phẫu (đầu và cổ, chi trên phải, chi trên trái, thân trước, thân sau, chi dưới phải, chi dưới trái) Khác với XCBHT, XCBKT không có biểu hiện xơ cứng đầu cực hoặc xơ cứng ngón Thay vào đó, tổn thương thường ban đầu xuất hiện ở thân mình và lan dần ra ngoại vi, trừ ở ngón tay, ngón chân ra

Trang 24

d) Xơ cứng bì khu trú dạng sâu [4, 8, 25, 29]

XCBKT dạng sâu là tổn thương xuống tận trung bì, mô dưới da, cân và

cơ Tổn thương chủ yếu ở lớp sâu của trung bì, và mỡ dưới da (phần lớn các trường hợp), biểu hiện là một hay một vài mảng hình cung không rõ ràng và thường đối xứng Da cảm giác dày và lún sâu xuống tận cân và cơ Dấu hiệu

“lòng máng” (ép xuống) có thể xuất hiện trên gân và dây chằng Tổn thương XCBKT dạng sâu có thể nằm ở tất cả các thể của XCBKT, đặc biệt là XCBKT dạng dải và dạng lan tỏa hoặc xảy ra đơn độc

Hình 1.2 Hình ảnh tổn thương dạng mảng, BN Nguyễn Thị N, 46 tuổi [4]

1.2.4.4 Biểu hiện cơ quan khác

Các biểu hiện cơ quan khác gặp ở 22%-56% bệnh nhân XCBKT [5, 10,

12, 13, 23, 28, 44, 46] Các biểu hiện thường gặp là

- Cơ xương khớp

Tổn thương khớp và cơ bao gồm (đau khớp, đau cơ, bệnh thần kinh

và hội chứng ống cổ tay) (12%) và có thể không liên quan với tổn thương

da [12, 14]

Tổn thương da có thể gây giới hạn tầm vận động, chiều dài chi, biến dạng xương và khớp (gặp trong 45%-56% XCBKT dạng dải) Bệnh nhân có tổn thương chạy qua khớp là có nguy cơ cao nhất [5, 46]

Trang 25

XC KT sâu thường để lại các dị tật đáng kể: yếu cơ, co cứng cơ, chi dài không đều, viêm tủy xương

- Thần kinh và mắt

Một nghiên cứu lớn đa trung tâm trên 750 bệnh nhân XCBKT có 168 trường hợp có biểu hiện ngoài da, trong đó biểu hiện thần kinh chiếm 17,1% bao gồm cơn động kinh, đau đầu, viêm mạch máu não, bệnh lý thần kinh ngoại biên, dị dạng mạch máu Biến chứng mắt chiếm 8,3%, thường là bất thường phần phụ (mi mắt, lông mi), ngoài ra có thể gặp viêm mạch máu, khô mắt, tăng nhãn áp [12]

Bệnh lý thần kinh và biến chứng mắt thường gặp trong XCBKT dạng dải, đặc biệt ở bệnh nhân có tổn thương dạng vết chém (ECDS) và dạng teo nửa mặt tiến triển [12, 14, 39]

- Nha khoa

XCBKT ở mặt có thể gây bất thường nha khoa như khớp cắn lệch, mất răng, teo lưỡi và tuyến nước bọt

- Hiện tượng Raynaud

Có thể có hiện tượng Raynaud, mặc dù dấu hiệu này thường liên quan đến XCBHT Zulian và cộng sự đã báo cáo có khoảng 2% trong 750 trẻ XCBKT có hội chứng Raynaud [12, 14, 39]

- Rối loạn tự miễn dịch khác

Cả người lớn (10,6%) và trẻ em (12-23,8%) bị XCBKT có tiền sử gia đình bị các bệnh tự miễn cao hơn người bình thường Khoảng 2%-5% trẻ bị XCBKT có kèm theo bệnh tự miễn khác (bạch biến, đái tháo đường typ 1, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Grave và viêm loét đại tràng) [13, 23] Leitenberger và cộng sự đã báo cáo khoảng 30% trong số 123 người lớn bị XCBKT có kèm theo bệnh tự miễn dịch khác [23]

1.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng

1.2.5.1 Các tự kháng thể trong huyết thanh

Các tự kháng thể đã được phát hiện ở bệnh nhân XCBKT bao gồm ANA, kháng thể kháng DNA chuỗi đơn, kháng DNA chuỗi kép, kháng thể kháng histon, kháng thể kháng topoisomerase IIα, antiphospholipid,

Trang 26

anticentromere, anti-Scl-70 và yếu tố dạng thấp (MMP-1) [14, 16, 34, 37, 39] Kháng thể kháng nhân ANA dương tính ở khoảng 39%-80% bệnh nhân XCBKT và phổ biến hơn ở thể dải hoặc thể lan tỏa [5, 23, 24, 37]

1.2.5.2.Các bất thường về huyết thanh khác

Tăng bạch cầu ái toan, tăng gammaglobulin máu và tăng tốc độ máu lắng/protein C phản ứng (CRP) có thể xảy ra trong giai đoạn hoạt động của bệnh ở bất kì dạng nào của XCBKT, đặc biệt là ở XCBKT thể sâu Một số quan sát cho thấy mức độ tăng bạch cầu ái toan tương quan với mức độ hoạt động bệnh Khoảng 6%-50% bệnh nhân XC KT có tăng bạch cầu ái toan [9]

Số lượng bệnh nhân XC KT có tăng thông số viêm trong nghiên cứu của Zulian ở nhóm có biểu hiện cơ quan nội tạng cao hơn nhóm bệnh nhân chỉ có

biểu hiện da [12]

1.2.5.3 Chẩn đoán hình ảnh

MRI sẽ cho thấy một hình ảnh toàn diện về độ rộng, độ sâu của tổn thương, cũng như hoạt động bệnh MRI là công cụ rất hữu hiệu trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương sâu dưới da (XCBKT dạng sâu) Phương pháp này cũng có thể dùng để đánh giá đáp ứng điều trị tuy nhiên hiện tại chưa được công nhận là thường quy [15, 16]

Siêu âm cũng là một công cụ rất nhạy để đánh giá hoặc theo dõi sự dày

tổ chức, mất cơ và mô mỡ dưới da, hoặc các thay đổi cấu trúc khác Hoạt động của bệnh có thể liên quan tới mức độ tăng tín âm và cản âm [35]

độ sâu mà tổn thương lan tới Trong hầu hết các trường hợp, những thay đổi

về hình thái học được thấy rõ nhất ở ranh giới giữa lớp hạ bì và mỡ dưới da Các mẫu xét nghiệm mô học phải bao gồm chất béo dưới da và điều quan trọng cần lưu ý là mẫu xét nghiệm sinh thiết được lấy từ đường rìa viêm hay

từ chỗ xơ hóa ở giữa

Trang 27

Ở chỗ rìa viêm, có thể quan sát thấy thay đổi của mạch máu bằng kính hiển vi quang học Các thành mạch biểu hiện phù các tế bào nội mô Các mao mạch và các tiểu động mạch bị bao quanh bởi một cấu trúc thâm nhiễm gồm các các tế bào T CD4 là chủ yếu, đôi khi có thể gặp bạch cầu ái toan, các tế bào plasma và các tế bào mast

Ở các giai đoạn sau, cấu trúc thâm nhiễm tế bào viêm sẽ dần biến mất hoàn toàn, ngoại trừ một số vùng mỡ dưới da Lớp biểu bì nhìn bên ngoài có thể bình thường, nhưng các mạng mạch- thần kinh có thể đã biến mất, để lại một cấu trúc thượng bì- trung bì không có mạch, thần kinh

Không còn quan sát thấy hiện tượng phù tổ chức vào thời điểm này nữa Mao mạch và các mạch máu nhỏ giảm đáng kể về số lượng, và các bó collagen được sinh ra dày đặc lấp đầy các cấu trúc Các tuyến mồ hôi bị teo đi

và bị "bẫy" trong lớp trung bì dày lên Lớp hạ bì ở dưới bị đồng nhất và hyaline hóa

XCBKT dạng sâu ảnh hưởng chủ yếu tới các mô sâu dưới da Sau giai đoạn viêm, hiện tượng xơ cứng và hyalin hóa lan sâu xuống mô bên dưới Tổn thương mô bệnh học ở các lớp sâu là tiêu chuẩn bắt buộc trong XCBKT

dạng sâu nhưng cũng hay gặp ở dạng dải và dạng lan tỏa

1.2.6 Biến chứng của bệnh [4, 25, 29]

Khoảng 20% bệnh nhân XCBKT ở độ tuổi trẻ em và thiếu niên, với tỉ

lệ nữ/ nam là 2,6:1, thời gian bệnh khởi phát trung bình là 7 năm Các biến dạng và các triệu chứng cơ năng (mệt mỏi, đau và ngứa) liên quan đến XCBKT làm ảnh hưởng đến phát triển tâm lý và thể chất, gây giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, nhất là trẻ em

Riêng XCBKT dạng dải gây hậu quả nghiêm trọng hơn do 2/3 số bệnh nhân dưới 18 tuổi khi bệnh tiến triển, hơn nữa, nó còn gây ra biến chứng chậm phát triển của chi bị tổn thương Vì vậy nếu không điều trị nó có thể dẫn tới hậu quả hạn chế vận động thậm chí liệt vĩnh viễn chi tổn thương

Với XCBKT dạng lan tỏa, bệnh tiến triển lan từ thân mình ra ngoại vi,

có xu hướng gây tàn tật vĩnh viễn do teo cơ ở dưới tổn thương và co rút các khớp bị ảnh hưởng Ngoài ra teo nha chu có thể gặp nhưng chỉ có ít ảnh hưởng lên thực quản và phổi

Trang 28

Xơ cứng toàn bộ có nguy cơ ung thư tế bào gai do loét mạn tính

Xơ cứng da có thể gây biến dạng đáng kể, và gây giới hạn thông khí phổi, khó nuốt

Xơ cứng dạng mảng ở tay hoặc chân có thể gây hội chứng khoang, bọng nước và loét

Những bệnh nhân đến khám khi đã có biến chứng trên và không có tổn thương tạng nặng nề, đều có thể nghĩ tới chẩn đoán XC KT, hoặc bệnh nhân

có biểu hiện lâm sàng tổn thương trên da (dày da, rối loạn sắc tố, viêm đỏ, teo da ) kèm theo có bằng chứng mô bệnh học đều được chẩn đoán xác định XCBKT

Trang 29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định xơ cứng bì khu trú tại bệnh viện Da liễu Trung ương trong năm 2017 theo các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn phải đảm bảo thỏa mãn các yêu cầu sau đều được xét điều kiện chọn mẫu nghiên cứu

1 Đã được chẩn đoán xác định là xơ cứng bì khu trú: theo các tiêu chuẩn về lâm sàng (biểu hiện tổn thương da như viêm đỏ, giãn mạch, dày da,

xơ cứng, rối loạn sắc tố ) và cận lâm sàng (đã có bằng chứng tổn thương xơ cứng bì trên mô bệnh học, có hoặc không kèm theo các dấu ấn miễn dịch ANA, dsDNA, Anti Topo-I, )

2 Đến khám, điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương từ 1-1-2017 đến 31-12-2017

3 Hồ sơ phải có đủ các mục:

 Hành chính (họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, )

 Các triệu chứng lâm sàng: toàn thân, cơ năng, thực thể

 Cận lâm sàng

4 Bệnh nhân đồng ý cung cấp thông tin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không khẳng định được XCBKT

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2017 đến tháng 5/2018

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Da liễu Trung ương

Trang 30

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng số liệu hồi cứu

2.4.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

Tổng số 100 bệnh nhân

2.4.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.4.3.1 Xây dựng bệnh án nghiên cứu: xem phần phụ lục

2.4.3.2 Chọn hồ sơ

Hồ sơ cần đầy đủ các tiêu chuẩn về hành chính, lâm sàng và cận lâm sàng

+ Hành chính: tuổi, giới, nghệ nghiệp, nơi ở, tuổi khởi phát, thời gian mắc

bệnh

+ Lâm sàng: các dấu hiệu triệu chứng trong tiền sử cũng như hiện tại về triệu

chứng toàn thân (sốt, gầy sút, mệt mỏi…), triệu chứng cơ năng (ngứa, đau…), biểu hiện ở da và các cơ quan khác

+ Cận lâm sàng: Bệnh nhân XC KT đến khám được làm xét nghiệm:

- Sinh thiết da, nhuộm HE (theo quy trình của ệnh viện Da liễu Trung Ương)

- Sinh hóa máu: theo thường quy của ệnh viện Da liễu Trung Ương

- Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu, chỉ số hemoglobin

- Tốc độ máu lắng

- Tổng phân tích nước tiểu để xác định chỉ số protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, trụ niệu

- HBsAg, anti-HCV với những bệnh nhân có tăng enzym gan

- XQ, siêu âm nếu nghi ngờ tổn thương xương và nội tạng

- Xét nghiệm ANA bằng phương pháp Hep-2: theo thường quy của ệnh viện Da liễu Trung Ương

- Xét nghiệm ANA, ds DNA và anti Topo-I bằng phương pháp ELISA: Theo thường quy của ệnh viện Da liễu Trung Ương

Trang 31

2.4.3.3 Thu thập số liệu

 Công cụ nghiên cứu:

Sử dụng bảng kiểm, máy móc: máy siêu âm, xét nghiệm huyết học, sinh hóa…

 Cách thu thập thông tin: thực hiện theo quy trình sau:

 Chọn mẫu: là tất cả các bệnh án được chẩn đoán XC KT khi ra viện thỏa mãn tiêu chuẩn lâm sàng (tổn thương da dạng xơ cứng bì) và cận lâm sàng (bằng chứng giải phẫu bệnh và miễn dịch học, huyết học, hóa sinh )

 Bệnh án nghiên cứu: các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất về : tên, tuổi, giới, nghệ nghiệp, tiền sử, các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng

 Lấy số liệu từ các xét nghiệm đã thực hiện

+ Điền các thông tin trên vào bảng kiểm (bệnh án nghiên cứu)

2.4.4 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 23.0 Thống kê bao gồm tần số và tỷ lệ được tính toán cho các biến số và chỉ số quan tâm

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

 Đề tài phải được thông qua Bệnh viện Da liễu Trung Ương

 Luôn bảo vệ đối tượng nghiên cứu: đặt quyền lợi, sự an toàn và bảo mật cho đối tượng nghiên cứu lên hàng đầu

 Giải thích rõ ràng mục đích, lợi ích của nghiên cứu cho tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu Các thông tin thu thập được sẽ được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích của nghiên cứu này theo đúng quy định của pháp luật

 Chỉ tiến hành nghiên cứu trên đối tượng nghiên cứu khi đã được sự chấp thuận của đối tượng nghiên cứu

Định dạng
Số trang	62
Dung lượng	1,6 MB